SUPLEMENTACIJA U TRUDNOĆISUPLEMENTACIJA U TRUDNOĆI

Verica Ivanovskispecijalista ginekologije-akušerstva

Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta SrbijeInstitut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije

ZDRAVI LJUDI 2000.CILJEVICILJEVI

(Public Health Service)

• Produžavanje životnog veka bez bolesti

• Smanjenje nejednakosti pristupa korisnikazdravstvenim radnicima

• Poboljšanje korišćenja preventivnih usluga

INDIKATORI opšteg zdravstvenog stanja ljudiopšteg zdravstvenog stanja ljudi

(Public Health Service)

3 indikatora posvećena PREVENTIVNOM3 indikatora posvećena PREVENTIVNOM AKUŠERSTVU (od ukupno 18)

1. mesto: SMRTNOST ČNOVOROĐENČADI

14. mesto: MALA POROĐAJNA TEŽINA

16. mesto: PRENATALNI NADZOR PRVOG TRIMESTRAPRVOG TRIMESTRA

ZDRAVO POTOMSTVOZDRAVO POTOMSTVO• Osnovni uslov je ZDRAVA MAJKA

• Sastavni deo prenatalne zaštite je zaštita zdravlja majke.

• Uobičajeno je da se indikator zdravlja poistovećuje sa stanjem uhranjenosti

• Uhranjenost trudnice je pod uticajem

1. genetskih1. genetskih2. socijalnih3. kulturelnih4. ekonomskih i5. ličnih faktora

Barkerova hipoteza”fetal origins” hypothesis

• Adaptacija fetusa na ograničeno snabdevanjeAdaptacija fetusa na ograničeno snabdevanje nutrientima

• Programirane promene fiziologije i• Programirane promene fiziologije imetabolizma uslovljavaju adultne bolesti

k b l- koronarna bolest- moždani udar- dijabetes- hipertenzijahipertenzija

“PLASTICITY”“PLASTICITY”

Bateson i Martin (1999.) sugerišu “plasticity”

Majka daje “vremensku prognozu” nerođenom detetu, radi adaptacije na nepovoljne uslove, plod na taj signal reaguje smanjujući veličinu tela ili menjajući metabolizam.

B i d t tBriga o zdravom potomstvu

či j.... započinjepre rođenja... pre rođenja...

Ishrana trudniceIshrana trudnice

• Telesna masa na rođenju - direktno zavisi od ukupnog unosa kalorijaukupnog unosa kalorija

• Ishrana koja obezbeđuje dovoljan kalorijski d k d j ži jkunos za adekvatno napredovanje težine majke,

sadrži i dovoljno minerala da spreči njihov nedostatak,pod uslovom korišćenja jodirane soli.p j j

Značaj ishrane u trudnoćiZnačaj ishrane u trudnoći

Uticaj na ishod trudnoće Uticaj na postnatalniUticaj na ishod trudnoće Uticaj na postnatalni razvoj deteta

• trajanje gestacije• fetalni rast • kognitivni razvoj• fetalni rast• urođeni defekti

kl ij

kognitivni razvoj• krvni pritisak• gojaznost• preeklampsija ... • gojaznost• atopijske bolesti

Fe i trudnoćaFe i trudnoćaPOTREBE:

• Plod i posteljica 300 mg Fe• Ekspanzija Hb trudnice 500 mgp j g• Rutinski gubici tokom trudnoće 200 mg

u k u p n o 1000 mg--------------------------------------------------------

obezbeditiunos apsorpcija neto apsorpcijaunos apsorpcija neto apsorpcija

10000 mg /cela trudnoca 10% 1000 mg/cela trudn.~ 40mg/d 10% ~ 4 mg/d potrebe - prva polovina trudnoce 3-4mg/d

- druga polovina trudnoce 6-7mg/d

FOLATIFOLATI• U namirnicama (lisnato povrce, jagode,citrusi,sušene ( p , j g , ,

mahunarke) se nalaze uglavnom - Triglutamati (pteroil-triglutamat) i- Heptaglutamati (pteroil-heptaglutamat)

(pteroilpoliglutamati)• Razgrađuje ih u crevima pankreasna konjugaza na

monoglutamate (folna kiselina)F l ki li d k j ( d kt ) i j i 4• Folna kiselina se redukuje (reduktaza), primajuci 4 vodonikova atoma i nastaje aktivna forma folne kiseline – TETRAHIDROFOLNA KISELINA -THF

Folna kiselinaP il l i k ki liPteroilglutaminska kiselina(Pteroilmonoglutamat PGA)• ( g )

THF-ulogaTHF uloga

• Prenos i ugradnja C1 jedinica metabolizmaPrenos i ugradnja C1 jedinica metabolizmaMetil, formil, metilen...

5-metilTHF 10-formilTHF 5-10-metilenTHFmetilacija sinteza sintezametilacija sinte a sinte a- proteina -purina -timina iz- lipida (adenin i guanin) uracila

i t DNK i RNK- biogenih amina sinteza DNK i RNK- DNK inh.protoonkogena- reguliše-snižava homocistein

FOLATI-ulogaFOLATI uloga

• Pomažu produkciju i izgradnju novih ćelijaPomažu produkciju i izgradnju novih ćelija• Preveniraju promene u DNA• Neophodni za stvaranje DNA i RNA• Neophodni za stvaranje DNA i RNA• Neophodni za stvaranje Er i prevenciju

anemijeanemije• Centralna uloga u sintezi nukleinskih

kiselina(tokom embriogeneze i fetalnogkiselina(tokom embriogeneze i fetalnog razvoja)

• Metabolizam homocisteina• Metabolizam homocisteina

THF:iz histidina nastaje 5-formiminoTHF, a iz serina, hid k i tilTHFhidroksimetilTHF;

Hiperhomocysteinemia –trombogeni f kefekat

• U povišenoj koncentraciji toksičan zaU povišenoj koncentraciji toksičan za kardiovaskularni sistem

• Aterogeng• Modifikuje apolipoproteine• Oksidativno oštećuje LDLOksidativno oštećuje LDL• Oštećuje endotel koji gubi vazodilatativna svojstva• Inhibira antikoagulanse• Inhibira antikoagulanse• Aktivira prokoagulante( FV i tkivni faktor)

Lista namirnica koje sadrže folate

V t h Mik i( ) D t b %

j

Vrsta hrane Mikrogrami(g) Dnevne potrebe %

Doručak obogaćenim žitaricama ¾ šolje

400 100

Juneća jetra, pečena oko 85g

185 45

Spanać, smrznut,š

100 25obaren ½ šoljeSpanać, svež,1 šolja 60 15

Brokoli, smrznut, 50 12, ,baren, 1/2šoljeSok od pomorandže, 3/4šolje

35 8,7

Jaje, sveže, celo 25 6

Lista preporučenog dnevnog unosa folata

za decu i za odrasle

Uzrast(godine)

Muške i ženske osobe

Trudnoća(g/dnevno)

Dojenje(g/dnevno)

(g dnevno)

1-3 150 / /

4-8 200 / /

9-13 300 / /9 13 300 / /

14-18 400 600 500

19+ 400 600 500

Loš folatni status majke-uzroci-

1. Povećane potrebe : trudnoća,dojenje,hemolizap , j j ,

2. Poremećaj apsorpcije : celijakija,malabsopcija usled j p p j j j , p jresekcije creva,Mb Crohn,Colitis ulcerosa, alkoholizam, bolesti jetre,dijaliza,

3 U t b l k l i k t ti i3. Upotreba lekova: oralni kontraceptivi, antikonvulzanti, metformin, neki diuretici, metotrexat barbituratimetotrexat, barbiturati

Posledice nedostatka folata u trudnoćiPosledice nedostatka folata u trudnoći

• DEFEKT NEURALNE TUBE (DNT), druga urodjena mana po učestalostiurodjena mana po učestalosti

• Izostaje zatvaranje neuralne cevi(3.i 4.nedelja trudnoće)trudnoće)

• Incidenca 1,4 – 2/1000 novorođene dece• Nastaje usled:specifičnog režima• Nastaje usled:specifičnog režima

ishrane,hipertermije, hiperglikemije,izlaganje teratogenima, nedostatku nutrienatateratogenima, nedostatku nutrienata

DNT-različite formeDNT različite forme

• Spina bifida occultaSpina bifida occulta• Spina bifida cystica

i l• Meningocele• Myelomeningocele• Lipomeningocele• EncephaloceleEncephalocele• Anencephaly

Enzimi i spina bifidaEnzimi i spina bifida

• 5-10, metilenTHFreduktaza (C677T)5 10, metilenTHFreduktaza (C677T)MTHFR

• 5-10, metilenTHFreduktaza (A1298C)

• Metionin sintetaza (A66G).......................................................................

1965g. Hibbard i Smithells

DNT-poslediceDNT posledice

• MrtvorođenostMrtvorođenost• Neonatalna smrt

j čk• Dojenačka smrt • Ozbiljan životni hendikep

Spina bifida - invaliditet

Rizik za ponovni DNTRizik za ponovni DNT

• High spina bifida 7,8%

• Low spina bifida 0,7%

• Anencephaly 2 2%Anencephaly 2,2%

Fortifikacija hraneFortifikacija hrane

• Od 1996 FDA preporučuje obogaćivanje hrane folnom kiselinomfolnom kiselinom

• Januar 1998: FDA obavezuje na obogaćivanje folnom kiselinom hleba, pahuljica, pirinča, testenina

DNT-prevencijaDNT prevencija

• Perikoncepcijska primena folataPerikoncepcijska primena folata

1 i j j j j1. Primarna: smanjuje pojavu DNT u prvoj trudnoći za 19%.

2. Sekundarna (kod trudnica koje su već rodile ( jdete sa DNT) smanjuje pojavu DNT za 72%.

Preventivne doze folne kiselinePreventivne doze folne kiseline

• Primarna prevencija: 400μg/dnevno( ik ij ki i k(perikoncepcijski i tokom

cele trudnoce)• Sekundarna prevencija: 4 mg/dnevno

(4 nedelje pre koncepcije i tokom prvog ( j p p j p gtrimestra)

Suplementacija DA ili NE?Suplementacija DA ili NE?Aktuelne preporuke o multivitaminskojp p jsuplementaciji zasnovane na RTC i Evidence BasedMedicine (ACOG, RCOG, WHO, Cochrane DataBase):Base):

Nema potrebe za rutinskom suplementacijom sem- Nema potrebe za rutinskom suplementacijom, semu slučaju folata i eventualno preparata gvožđa- Idealan pristup – odabir suplementacije nade p s up od b sup e e c jeindividualnoj osnovi, na osnovu saznanja onutritivnim navikama i nutritivnom statusu svaket d itrudnice

Multivitaminski preparatiMultivitaminski preparati• Preporučuju se kod trudnica u nutritivnom riziku:p j

- blizanačka trudnoća- alkoholizam, narkomanija, pušači, j , p- striktni vegetarijanci- ekonomski neprivilegovane trudnice- ograničen unos hrane zbog straha od gojaznosti- povraćanje, gubitak apetita- upotreba antiepileptika- hemoglobinopatije (hronična hemoliza)

Multipreparatza trudnice u nutritivnom riziku

• Fe 30 – 60 mgFe 30 60 mg• Cink 15 mg• Bakar 2 mg• Bakar 2 mg• Kalcijum 250 mg

Vit D 10 (400IJ)• Vit.D 10 µg (400IJ)• Vit.C 50 mg• Vit.B6 2 mg• Folna kiselina 300(600)µg

Zašto je uprkos ovim preporukama klinička kpraksa u razvijenom svetu drugačija?

- nutritivno kompromitovanu trudnoću je teškodijagnostikovati – suplementacija i lekara i pacijentaj g p j p jčini sigurnijim

- potencijalna korist od rutinske suplementacijeprevazilazi bilo koji rizik koji bi joj se mogaopripisati

- psihološki, čak i placebo efekat suplementacije –trudnica se oseća sigurnom, jer je konzumirala sve štojoj je potrebno za uspešan ishod trudnoćejoj je potrebno za uspešan ishod trudnoće

Zaključak

Zdrava ishrana majke tokom trudnoće povećava j pverovatnoću za: 1. rađanja terminskog, dobro razvijenog

đnovorođenčeta,2. trudnoće i porođaja bez komplikacija,3 j j i ik d k t ži jk l3. smanjuje rizik od prekomerne težine majke posle porođaja,4 obezbeđuje dovoljne količine nutrienata i zaliha4. obezbeđuje dovoljne količine nutrienata i zaliha energije za laktaciju i5. obezbeđuje dugotrajno dobro stanje zdravlja majke j g j j j juključujuči i pripremu za narednu trudnoću.