Post on 12-Aug-2019
STOP der Erblindung!Wirkungsvolle Therapieoptionen bei Makula -Erkrankungen
Carsten Framme
Framme CKlinik für AugenheilkundeMedizinische Hochschule Hannover
Das Auge
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Makulaerkrankungen führen potentiell zur Erblindung !
Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)
Diabetisches Makulaödem (DME)
Makulaödem bei Gefäßverschlüssen
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Altersabh ängige Makuladegeneration
(AMD)
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Verlauf unbehandelte feuchte AMD
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
#5060
#1833
In vivo Darstellungder retinalen Schichten
Analyse der Reflexionvon Lichtstrahlen anden Netzhautstrukturen
Spectralis-OCT
Ganglienzellen
RPE
Bipolarzellen
Zapfen, Stäbchen
Hartong et al., 2006
Spectral-OCT
Folie von PD Dr. A. Renner
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Feuchte Makuladegeneration
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Intravitreale Injektion mit Anti-VEGF
IgG (Mab)MW 150 KD
FabMW 48 KD
Wirkstoff: Ranibizumab (Lucentis®),
NEJ 2006; 355:1432-1444 12 Injektionen / a
Revolution !
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
1 Mo post Inj.
Therapie mit Anti-VEGF
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Makulaerkrankungen wie AMD oder DME sind
chronische Erkrankungen und benötigen eine chronische medikamentöse Therapie
-> Kontrolle alle 4 Wochen plus/minus Injektion
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
-4
-2
0
2
4
6
8
10
EXCITE: Mittlere Visusänderung
Ranibizumab 0.3 mg 3-monthly (n = 104), 5.7 InjectionsRanibizumab 0.5 mg 3-monthly (n = 88 ), 5.5 InjectionsRanibizumab 0.3 mg monthly (n = 101 ), 11.4 Injections
1 2 3 4 5 126 7 8 11109Day8
Examinations (months)
ET
DR
S L
ette
rs
7.5
6.86.6
8.3
4.93.8
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
SUSTAIN: Mittlere Visusänderung14
12
10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
+ 5.8
+ 3.6
Months
ET
DR
S L
ette
rsRanibizumab 03./0.5 mg monthly (n = 509 ); 5.6 injections
Labelkonforme Wiederbehandlung bei Sehverlust >5 Buchstaben
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Anzahl Injektionen vs. Visusanstieg
0
2
4
6
8
10
0 2 4 6 8 10 12 14
Anchor m140Excite m120
Marina m240
Australia prn150
Pronto prn40
Pier q60
Sailor q1200
Excite q120
Sustain prn513
France prn122
Anzahl der Injektionen
BC
VA
Deutschland: Visusverlust Zielkriterium für WiederbehandlungAnträge für jede Injektion trotz label-konformer Therapie notwendig
Schweiz: Monatliches Injizieren ohne Neuantrag zugelassen und möglichZielkriterium für Wiederbehandlung: OCT !
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
OCT bei AMD: Scan pattern
49 scans
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
PRN-Modifikationen „to keep it practicable“
Loading-Phase:3x 0,5 mg Ranibizumab monatl.
Follow-up Phase:aktive CNV �3x 0,5 mg Ranibizumab monatl.
inaktive CNV �1x 0,5 mg Ranibizumab alle 3 Monate
InselspitalBern
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Mittlerer BCVA Baseline – 3 Jahre: Alle Patienten
months
50
55
60
65
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
n=284 n= 127n=325 n=199
Visual acuitymean ± SE(ETDRS letter)
• 325 patients (age: 78 ± 8 years)• Follow-up: 21 ± 7 months• Visual outcome
• Baseline: 51.6 ± 16.8 ETDRS letter• 12 months : 60.1 ± 17.3 ETDRS letter• 24 months : 61.2 ± 16.9 ETDRS letter• 36 months : 60.2 ± 17.1 ETDRS letter
• Number of injections (total: 3509)• Months 0 - 12: 7.7 ± 2.3 injections• Months 0 -24: 12.6 ± 4.1 injections• Months 0 -36: 17.0 ± 6.5 injections
ANCHOR: predom. classic CNV BCVA + 10.7 letters ETDRSMARINA: min. classic / occult CNV BCVA + 6.6 letters ETDRSReal world: 5% to 15% classic CNV BCVA + 6.8 – 7.2 letters
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
InselspitalBern
Diabetisches Makula ödem und Makula ödem nach Gefäßverschlüssen
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Diabetisches Makulaödem
– Netzhautverdickung und Harte Exsudate im Zentrum
– Frühe Studien (ETDRS): Laser für „Stabilisierung“ und Vermeidung eines schweren Sehverlustes
• Neue Definition?– Foveale Verdickung im SD-OCT – IVT für „Verbesserung“ !
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Anti-VEGF in DME
Verlauf über 2 Monate – 2 InjektionenFramme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Ranibizumab versus LaserRESTORE; Ophthalmology 2011; 118: 615-62510
Mea
n ch
ange
(±S
E)
in B
CV
A (
lette
rs)
–2
0
2
4
6
8
Ranibizumab 0.5 mg (n=115) Ranibizumab 0.5 mg + Laser (n=118)Laser (n=110)
“Upload”
Month1 3 5 7 9 110 2 4 6 8 10 12
6.4, p=0.0004
6.8, p<0.0001
0.9
P-values vs. Lasercoagulation
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Beispiel-FallRZB stabilisiert langfristig DME
Fall und Bilder von Prof. Gerding, Olten
57jährige PatientinZ.n.5x Ranibizumab monatlich,
danach keine weitere InjektionReduktion von Mikroaneurysmen
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
ETDRS, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
Observe and treat according to
ETDRS guidelines
Ranibizumab monotherapy
DME
Treat according to ETDRS guidelines
Centre involvement
No vision lossVision loss due
to DME
No centre involvement
Expert-Panel EmpfehlungBandello et al.; Eye 2012; ePub January 13
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
1. Luc
2. Luc
Venenverschluß mit Makulaödem –Verlauf unter Anti-VEGF
V 0.2
V 0.6V 0.6
V 0.3V 0.6
Therapie alle 6 Wochen
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Problem
- Medikament Lucentis mit ca. 1000€ Stückpreis teuer
- Label: Re-Injektion bei Visusverlust (ETDRS-Letters)- nicht messbar mit regulären Visusprojektoren- heute: Morphologie vor Funktion !
- aber: OCT keine Kassenleistung
-Jeweils erneute Beantragung bei Re-Injektion-Zeitverlust-Visusverlust (siehe Excite-Studie)-Hoher administrativer Aufwand
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Problem – Administrativer Aufwand vs. Zeit
Prof. Hoerauf – Uni Göttingen
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Lösung des Injektions -Problems
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Standardisierung
- Monatliche Kontrolle inkl. OCT finanziell ermöglichen
- Label-konformes Behandeln ermöglichen
- Keine Anträge für weitere Injektionen- Nachweis durch OCT-Bildgebung
- Injektionen durch Netzhaut-Spezialisten?- keine Injektionen ohne bildgebende Monitoring-Möglichkeiten- ETDRS-Visusmessungen
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
-> Standardisierung: DME / BRVO / CRVO – IVT-Flow
Aktivitäten in
der Poliklinik
Aktivitäten in
der Ambulanz
• „Stabiler Visus“ = Visus stabil über 3 konsekutive Visits• Re-Treatment bei erneut instabilem Visus (immer 2 IVTs)• Grundkontrolle 6mtl. / mit FLA nach 6 und 18 Monaten• * Monat 3: Funduskontrolle abhängig vom Retinopathiegrad
Monat 6 (X)Monat 5 (X)Monat 4Monat 3Monat 2Monat 1Monat 0
Diagnose
Makulaödem
mit fovealer
Beteiligung
3 IVT Termine
für Ambulanz
buchen
1. IVT
(innerhalb einer
Woche in
Ambulanz)
Kurzkontrolle
und 2. IVT
Kurzkontrolle
und 3. IVT
Kurzkontrolle
(+Funduskopie)*
Visusanstieg
seit Baseline?
nein
Kurzkontrolle
Kontrolle
Poliklinik
4. IVT
ja
Grundkontrolle
(in Poliklinik) inkl.
Angio und
ggf. inkl. X. IVT
(MONAT 6 / 18)
oder
Kurzkontrolle
(in Ambulanz)
ggf. inkl. X. IVT
(MONAT XX)
und immer
Stabilitäts-
kriterium
überprüfen
und ggf. IVTs
planen
Kurzkontrolle
Visus stabil?
ja
nein
1-2 IVT‘s
buchen.
1. innerhalb
einer Woche
Visus stabil?
ja
nein
X. IVT
Visus stabil?
nein
ja 1-2 IVT‘s
buchen.
1. innerhalb
einer Woche
Framme et Bayer (Q_Perior)
X. IVT
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Injektions-Manager / Registry
Prof. Hoerauf – Uni Göttingen
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
Schlussfolgerung
- Medikamentöse intravitreale Therapie verhindert Erblindung
- Monitoring und adäquate Re-Injektionen notwendig
- Morphologie vor Funktion
- Refinanzierung des Monitorings (OCT) ungenügend
- Antragssituation verhindert gute Behandlungsergebnisse in Deutschland
Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013
-> Standardisierte und zeitgerechte Behandlung ermöglichen!