Κακώσεις Κακώσεις Σπονδυλικής ΣτήληςΣπονδυλικής Στήλης

σε σε ΑθλητέςΑθλητές

ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΠΚΑΣ Καθηγητής Ορθοπαιδικής

Κίνητρα

•Καλή φυσική κατάσταση•Ανταγωνιστικότητα•Κοινωνική καταξίωση

ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΣ

•ΑΤΟΜΙΚΑΣΤΙΒΟΣΥΓΡΟΣ ΣΤΙΒΟΣ

• ΚΑΤΑΔΥΣΕΙΣ• ΚΟΛΥΜΒΗΣΗ • ΙΣΤΙΟΠΛΟΪΑ

SKIWATER SKIΑΡΣΗ ΒΑΡΩΝΓΥΜΝΑΣΤΙΚΗ

Κ.Λ.Π.

Αγωνίσματα

•ΟΜΑΔΙΚΑΠΟΔΟΣΦΑΙΡΟBASKET-BALLVOLLEY-BALLWATER-POLOΠΥΓΜΑΧΙΑΠΑΛΗAMERICAN FOOTBALL

Κ.Λ.Π.

Αγωνίσματα

•ΜΕΙΚΤΑΙΣΤΙΟΠΛΟΪΑΚΩΠΗΛΑΣΙΑΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΕΝΗ ΚΟΛΥΜΒΗΣΗΑΓΩΝΕΣ ΜΗΧΑΝΟΚΙΝΗΤΩΝ

Κ.Λ.Π.

Αγωνίσματα

Αναπτυσσόμενες Δυνάμεις – Ροπές

επί της Σπονδυλικής

Στήλης

ΓΥΜΝΑΣΤΙΚΗ

ΥΠΕΡΕΚΤΑΣΗ - ΣΤΡΕΨΗ ΣΤΡΕΨΗ

Άλμα εις ύψος

ΥΠΕΡΕΚΤΑΣΗ ΣΤΡΕΨΗ

Άλμα επί κοντό

ΥΠΕΡΕΚΤΑΣΗΥΠΕΡΚΑΜΨΗ ΣΤΡΕΨΗ

Άλμα εις μήκος

ΣΤΡΕΨΗ - ΥΠΕΡΕΚΤΑΣΗ - ΥΠΕΡΚΑΜΨΗ

ΑΡΣΗ ΒΑΡΩΝ

ΚΑΘΕΤΕΣ ΦΟΡΤΙΣΕΙΣ

ΚΑΜΨΗ ΥΠΕΡΕΚΤΑΣΗ Ο.Μ.Σ.Σ.

ΜΕΓΑΛΟΥ ΜΕΓΕΘΟΥΣ ΚΑΘΕΤΕΣ – ΣΤΡΟΦΙΚΕΣ ΦΟΡΤΙΣΕΙΣ

ΠΑΛΗ

ΣΤΡΟΦΙΚΕΣ ΚΑΤΑΠΟΝΗΣΕΙΣ

ΙΣΤΙΟΣΑΝΙΔΑ

ΥΠΕΡΕΚΤΑΣΗ - ΣΤΡΕΨΗ

RAFTING

KAYAK

ΣΤΡΟΦΙΚΕΣ – ΚΑΘΕΤΕΣ ΚΑΤΑΠΟΝΗΣΕΙΣ

ΚΩΠΗΛΑΣΙΑ

ΚΑΜΨΗ – ΕΚΤΑΣΗ – ΣΤΡΕΨΗ

ΚΑΤΑΔΥΣΗ

ΥΠΕΡΕΚΤΑΣΗΟ.Μ.Σ.Σ.

ΥΠΕΡΚΑΜΨΗΟ.Μ.Σ.Σ.

ΚΟΛΥΜΒΗΣΗ

• ΕΛΕΥΘΕΡΟ

• ΠΡΟΣΘΙΟ

• ΥΠΤΙΟ

• ΠΕΤΑΛΟΥΔΑ

ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΥΠΕΡΕΚΤΑΣΕΩΝ& ΣΤΡΟΦΙΚΩΝ ΚΑΤΑΠΟΝΙΣΕΩΝ

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ

ΣΤΗΛΗΣ ΕΠΙ

ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ

Κακώσεις Αυχενικής Μοίρας

Σπονδυλικής Στήλης

Μηχανισμοί κακώσεων

Βίαιη– Κάμψη– Έκταση – Κάθετη πρόσκρουση

Κακώσεις Α.Μ.Σ.Σ.Δίκη μαστιγίου

(Whiplash injury)

Whiplash injury + κάταγμα οδοντοειδούς αποφύσεως Α2 – (συριγγομυελία)

Whiplash injury + κάκωση μεσοσπονδυλίου δίσκου

• Πόνος• Περιορισμός της

κινητικότητας• Νευρολογικές

διαταραχές

Κλινικά ευρήματα

Κάταγμα – εξάρθρημα

Νευρολογικές διαταραχές

• Νευραπραξία• Ατελής τετραπληγία• Πλήρης τετραπληγία

Διάμετρος Σπονδυλικού σωλήνα

Σπονδυλικό σώμα< 1

Προδιαθεσικοί παράγοντες• Συγγενής στένωση του σπονδυλικού σωλήνα• Εκφυλιστικής αιτιολογίας στένωση του

σπονδυλικού σωλήνα

Νευραπραξία

Παθοφυσιολογία της κάκωσης του

νωτιαίου μυελού

Νωτιαίος μυελός – Αυχενική μοίρα

Προσθία νωτιαία αρτηρία

Cord 1. Central –grey matter –cells

a. Anterior = 1o motorb. Posterior – 1o sensory

2. Peripheral – tractsa. Lateral spinothalamic

i. Pain and temperatureii. Antero-lateral

b. Lateral corticospinali. Motorii. Mid lateral

c. Posterior columnsi. Proprioception, deep pressure, vibrationii. Posterior 1/3 of cord

d. Orientation (medial peripheral)i. Arms, thoracic, legs, sarcal ii. Medial portion of tracts = most proximal

function (arms)iii. Peripheral portion of tracts = most distal

function

• Pathophysiology of spinal cord injury

Tator, 1996; Fehlings, 1999; Slucky, 1999; Giraldi, 1999; Ramer 2000

Πρωτοπαθής βλάβη

• Πρωτοπαθής κάκωση του Νωτιαίου μυελού

– εξ’ αντιτυπίας – από συμπίεση

• Κάκωση σε:– νευρικά κύτταρα, – περιβλήματα των νευραξόνων– αιμοφόρα αγγεία

Δευτερογενής βλάβη• «Χείμαρος» αυτοκαταστροφικών βιοχημικών γεγονότων

που διαρκούν ώρες ή ημέρες και επεκτείνονται πέραν της περιοχής του αρχικού τραυματισμού

• Ανεξάρτητοι ή αλληλοεπηρεαζόμενοι μηχανισμοί Vascular

• Reduced blood flow• Loss of autoregulation• Neurogenic shock• Hemorrhage• Loss of micro-circulation• Vasospasm• thrombosis

cont.

Δευτερογενής βλάβη

Electrolyte shifts• Increased intracellular

calcium• Increased extracellular

potassium• Increased sodium

permeabilityNeurotransmitter accumulation

• Serotonin• Catecholamines• Extracellular glutamate

(leads to exitotoxicity)

Arachidonic acid releaseFree radical formationEicosanoid productionLipid peroxidationEdogenous opioid releaseInflammationLoss of energy metabolism (decreased ATP)

Συντηρητική αντιμετώπιση

• Αυχενικός κηδεμόνας• Φαρμακευτική αγωγή• Φυσικοθεραπεία • Προοδευτική επάνοδος

στις αθλητικές δραστηριότητες

Διάσωση του

Νωτιαίου Μυελού

Α. Αντιμετώπιση

• Ανοξαιμίας• Οιδήματος• Βλαβών – διαταραχών της

κυτταρικής μεμβράνης

Σχήματα θεραπευτικής αγωγής

• NASCIS I• - //- II• -//- III

Β. Χορήγηση κορτικοστεροειδών

Methylprednizolone a) 30mg/kg bolus b) 5,4 mg/kg/h x 23 h

-// - X 47 h

-// - X 71 h

Γ. Μέτρα διάσωσης της ακεραιότητος του νωτιαίου μυελού – ριζών - νεύρων

Rizulole

• Is a sodium channel blocking agent• It is reported to have

neuro protecting properties for blocking voltage-sensitve sodium channels whose persistent activation (excitotoxicity) has been demonstrated to have deleterious effects on neural tissue.

RILUTEK - Greece

Rho antagonists (Cethrin)

• Is a protein therapeutic that blocks signaling form myelin debris present at the site of injury in the injured spinal cord.

• Cethrin promotes regeneration of cut axons and remodeling of damaged circuits.

• Cethrin is delivered topically during decompression surgery.

Greece (-)

Cellular Transplantation Therapies

• The rationale for cell transplantation treatments are to provide the injured tissue with : Growth promoting factors Cell replacements Structural elements Myelinating units

Garcia Alias G, J. Neurosci. Res. 2004

• Reconstructive and regenerative experimental cellular

strategies containing:– Embryonic or adult stem cells or tissue– Genetically modified fibroplasts– Olfactory ensheathing cells– Bone marrow stromal cells– Neural stem cells– Activated macrophages

• All of them have been reported with varying degrees of recovery in different models of SCI

Garcia Alias G, J. Neurosci. Res. 2004

Barakat DJ, et al Cell Transpl. 2005

Αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού-νευρικών ριζών και

σταθεροποίηση της τραυματισμένης περιοχής

Χειρουργική θεραπεία

Οπισθία ανάταξη και σταθεροποίηση

Προσθία αποσυμπιεση

Προσθιο- Οπισθία σταθεροποίηση

Κάκωση – Εκφύλισητου

μεσοσπονδυλίου δίσκου της

αυχενικής μοίρας

Επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες μετά από κάκωση της αυχενικής Μ.Σ.Σ.

• Είδος κακώσεως• Ύπαρξη νευρολογικών διαταραχών• Παθολογοανατομικό υπόστρωμα• Εφαρμοσθείσα θεραπευτική αγωγή

Παράμετροι

Κακώσεις Θωρακικής – Οσφυϊκής μοίρας

Σπονδυλικής Στήλης

Συντηρητική αντιμετώπιση

Χειρουργική αντιμετώπιση

Κακώσεις Οσφυϊκής μοίρας

Σπονδυλικής Στήλης

Επαναλαμβανόμενες στρέψεις του κορμού προκαλούν αυξημένη

καταπόνηση της Ο.Μ.Σ.Σ.

ΕΚΦΥΛΙΣΜΕΝΟΣ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΣ ΔΙΣΚΟΣΕΚΦΥΛΙΣΜΕΝΟΣ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΣ ΔΙΣΚΟΣ

ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΤΟΥ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ

Σπονδυλική Σπονδυλική διάρθρωσηδιάρθρωση

Μεσοσπονδύλιο Μεσοσπονδύλιο τρήματρήμα

Μύες Μύες

Επακάνθιος Επακάνθιος σύνδεσμοςσύνδεσμος

Ιερολαγόνιος Ιερολαγόνιος άρθρωσηάρθρωση

Η ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗ

ΥΠΕΡΕΚΤΑΣΗ

ΤΗΣ

Ο.Μ.Σ.Σ.

ΠΡΟΚΑΛΕΙ

ΚΑΚΩΣΗ

ΤΩΝ

ΟΠΙΣΘΙΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΩΝ

ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ

Το «ΠΡΟΣΘΙΟ» και

Η «ΠΕΤΑΛΟΥΔΑ»

ΠροκαλούνΕΚΤΑΣΗ της ΟΣΦΥΪΚΗΣ

Μ.Σ.Σ.

Κάκωση των σπονδυλικών διαρθρώσεων – ισθμών

Σπονδυλόλυση

ΣπονδυλολίσθησηGoldstein J. et al. An. J Sports Med. 1991

Το «ΕΛΕΥΘΕΡΟ» και

To «ΥΠΤΙΟ»

Αυξάνουν την

ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΟΣΦΥΪΚΗΣ Μ.Σ.Σ.

ΣΤΡΕΠΤΙΚΕΣ ΔΥΝΑΜΕΙΣ

ΘΕΤΟΥΝ ΤΟΝ ΙΝΩΔΗ ΔΑΚΤΥΛΙΟ ΤΟΥ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ

ΣΕ ΚΙΝΔΥΝΟGoldstein J. et al. An. J Sports Med. 1991

Σπονδυλόλυση – Σπονδυλολίσθηση

• Φυσιολογικός πληθυσμός 6 – 7%• Γυναίκες γυμνάστριες 11%• Παλαιστές 30%• Αρσιβαρίστες 23%

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Σπονδυλόλυση – Ισθμική Σπονδυλολίσθηση των Αθλητών – Αθλητριών

Συνδυασμός Α. κληρονομικότηταςΒ. περιβάλλοντος

Προδιαθεσικοί Παράγοντες• Οι συγγενείς ανωμαλίες ιερού οστού

&• Οι συγγενείς ανωμαλίες της

αρθρώσεως Ο5-Ι1

Οδηγούν σε αυξημένη καταπόνηση του ισθμού του σπονδύλου

με αποτέλεσμα την πρόκληση κατάγματος εκ κοπώσεως

και στην προοδευτική ολίσθηση του σπονδύλου

Αθλήματα• Κάταγμα του σπονδυλικού ισθμού 570Ν

– In vitro παρασκεύασμα• Άρση βαρών Impact Force 3013 +/- 598 N• Άλμα επί κοντό Compressive Force 8679 +/- 1965 N• Άλμα εις ύψος Shear Force 3304 +/- 1916 N• Γυμναστική Lateral Bending Force 1759 =/- 411 N

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΠΟΝΟΣ

Ακτινοβολία

1. Ο.Μ.Σ.Σ.

2. Γλουτοί

3. Μηροί

4. Ριζιτική Κατανομή

Πόνος• Επιδεινώνεται με τις

αθλητικές δραστηριότητες• Ιδιαίτερα με εκείνες οι

οποίες συνδυάζονται με επαναλαμβανόμενη

Α. αξονική φόρτισηΒ. έκταση

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ

ΕΛΕΓΧΟΣ

-

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ

ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ

C.T. - SCAN

3-D

M.R.I.

Ραδιο – ισοτοπικός Έλεγχος Σκελετού

Tc 99 – MDPμε γ-camera

& 3 - φάσεων

SPECT (single positron emission computed tomography)

Το SPECT χρησιμοποιείται για να επιτευχθεί καλύτερη εντόπιση της οστικής δραστηριότητος εντός του σπονδύλου

PET (positron emission tomography)

PET με τη χρήση 2 – deoxy – 2[F18] fluro – D – glucose έχει το πλεονέκτημα έναντι όλων των άλλων διαγνωστικών μεθόδων της καλύτερης απεικόνισης οιασδήποτε παθολογικής διεργασίας

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• Συντηρητική• Χειρουργική

I. Διακοπή προπονήσεων

II. Συμπτωματική

αντιμετώπιση του άλγους

III. Φυσικοθεραπεία

IV. Ζώνη - Κηδεμόνες

Συντηρητική θεραπεία

ΠΡΟΣΦΑΤΟΣ ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΥΣΗ

α. Συμπτωματική συντηρητική αγωγή

I. Αντιφλεγμονώδη (NSAIDs)• ΜυοχαλαρωτικάΦυσιοθεραπεία• Ισομετρικές ασκήσεις

β. Κηδεμόνας (θερμοπλαστικός) 3 – 6 μήνες

Conservative Treatment for Bony Healing in Pediatric Lumbar

Spondylolysis.

Sakai, Toshinori MD, et al, Spine 2016

Material and Methods• 53 boys and 10 girls with LS • average age: 13.8 years; (range: 6-17 years) • Diagnosis and staging

– very early, – early, – progressive, – terminal

• For all patients except those with terminal-stage pars defect, conservative treatment included – rest, – avoidance of sports, – the use of a thoraco-lumbo-sacral-type trunk brace.

• Follow-up MRI was performed monthly. When the signal changes resolved, CT scans were obtained to assess bony healing.

Results • Three patients dropped out during the study period. • Follow-up rate: 95.2% • 86 instances of LS in 65 laminae

– very early: 36, – early: 16, – progressive: 1 5, – terminal: 19.

• In the very early stage, the bony healing rate was 100%, and average treatment period was 2.5 months (range: 1-7 months).

• In the early stage, the bony healing rate was 93.8%, and average treatment period was 2.6 months (range: 1-6 months).

• In the progressive stage, the bony healing rate was 80.0%, and average treatment period was 3.6 months (range: 3-5 months).

• The average overall recurrence rate was 26.1%. • All patients showing recurrence eventually achieved bony healing.

Conclusion

• High bony healing rates and short treatment periods were observed with conservative treatment in pediatric patients with LS.

• However, the recurrence rates were relatively high. • This issue should be targeted in future studies

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ(REHABILITATION)

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ (ΚΉΛΗ)ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ (ΚΉΛΗ)

ΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗ

ΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΚΑΙ ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ

ΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΟΠΙΣΘΙΑ ΟΣΦΥΙΚΗ ΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΟΠΙΣΘΙΑ ΟΣΦΥΙΚΗ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΣ ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΣ ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑ

ΠΑΛΑΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΥΣΗ

α. Συμπτωματική συντηρητική αγωγή

Ι. ΦάρμακαΙΙ. Φυσιοθεραπεία

β. Χειρουργική θεραπεία

Χειρουργική Θεραπεία• Σπονδυλοδεσία

Α. ΠροσθίαΒ. Οπισθία

Οπισθιοπλάγια σπονδυλοδεσίαμε αυτόλογα οστικά μοσχεύματα

Οπίσθια μεσοσπονδύλιος σπονδυλοδεσίακαι εσωτερική σταθεροποίηση

ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΙΣΘΗΣΗ

• 1ου βαθμού

• 2ου βαθμού

Σπονδυλολίσθηση

Ο αθλητής δύναται να συμμετέχει

σε αγώνες με περιορισμένης εντάσεως ενοχλήσεις

• Προσθία - Οπισθία Σπονδυλοδεσία

• Οπισθία

Χειρουργική Θεραπεία

Επάνοδος σε αθλητικές δραστηριότητες

Μετά τους 6 μήνες

• 3ου βαθμού

• 4ου -//-

• 5ου -//-

Σπονδυλολίσθηση

1. Αποχή από τους αγώνες

2. Χειρουργική Θεραπεία

Επιλογές

Επάνοδος στην Αθλητική Δραστηριότητα

Μετά από οσφυϊκή σπονδυλοδεσία

• Αθλητισμός στο Γυμνάσιο – Λύκειο 80%• Αθλητισμός στο Πανεπιστήμιο 62%• Επαγγελματικός Αθλητισμός 18%

Επάνοδος στην Αθλητική Δραστηριότητα

Μετά από οσφυϊκή σπονδυλοδεσία

• Basketball 59%• Ποδόσφαιρο

37%• Πάλη 29%• Γυμναστική 20%

Επάνοδος στην Αθλητική Δραστηριότητα

Μετά από οσφυϊκή σπονδυλοδεσία

Α. σε λιγότερο από 6 μήνες 4%Β. μετά από 6 μήνες 29%Γ. μετά από 12 μήνες 91%Δ. μεταξύ 18 και 24 μηνών 100%

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Οι αθλητικές δραστηριότητες

αγωνιστικού – πρωταθλητικού

επιπέδου μπορούν να

προκαλέσουν σημαντικές

κακώσεις του μυοσκελετικού

συστήματος

Αθλητικές Δραστηριότητες που συνδυάζονται με

• Υπερέκταση – Υπέρκαμψη &

• Στροφικήκαταπόνηση της Ο.Μ.Σ.Σ.

προκαλούν συχνότατα:

Καταπόνηση – κάκωση του μυοσυνδεσμικού συστήματος

Εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου

Σπονδυλόλυση - Σπονδυλολίσθηση