Post on 09-Mar-2019
SOSIALISASI
VEDIKA(VERIFIKASI DIGITAL KLAIM)
LATAR BELAKANG
1. Rencana Strategis BPJS Kesehatan tentang Manajemen Klaim tahun 2020 dilaksanakan elektronik klaim.
2
4. Keluhan FKRTL : Belum jelasnya waktu verifikasi
Banyaknya berkas klaim yang ditolak karena
berkas tidak lengkap dan koding tidak sesuai
Terjadinya proses bolak-balik berkas antara
Rumah Sakit dan verifikator
Berkas klaim yang dikembalikan tidak
terdokumentasi dengan baik
Terjadi benturan antara verifikator dengan
petugas Rumah Sakit akibat perbedaan
pendapat.
2. Peningkatan Jumlah Klaim Yang akan menyebabkan peningkatan
jumlah verifikator yang akan berdampak
pada peningkatan beban Operasional
BPJS Kesehatan
3. Kejelasan tugas dan fungsi
VerifikatorPenempatan Verifikator di Rumah Sakit
menyebabkan verifikator melaksanakan
sebagian kegiatan Rumah Sakit seperti
penanganan keluhan.
Verifikator mencoret Resume Medis &/ Laporan Operasi
Verifikator tidak melakukan konfirmasi
Verifikator mengancam penundaan klaim
Verifikator memasuki ranah medis
Proses verifikasi membutuhkan waktu yang lama
Keluhan Rumah Sakit
Posisi verifikator di Rumah Sakit menyebabkan kontak yang intens antara
verifikator dengan petugas RS dan Dokter Spesialis sehingga menimbulkan
bermacam kejadian dan membangun persepsi yang berbeda
Menurunkan Kepuasan Faskes terhadap BPJS Kesehatan3
Merasa terancam dan lingkungan kerja kurang
nyamanMerasa tidak dipercaya
Jumlah Klaim yang terus meningkat
Verifikasi yang terburu-buru karena target waktu penyelesaian
klaim
Keluhan Verifikator BPJS Kesehatan
4
5
VEDIKA (Verifikasi Digital Klaim)
Bukan sekedar perubahan bisnis proses, namun merupakan perubahan bisnis model, sebagai solusi untuk merespon kondisi percepatan
pertumbuhan beban klaim
Target Efisiensi SDM dan Sapras, optimal penggunaan IT Sistem,Perencanaan Pembayaran Klaim yang baik
KEPUASAN FASKES
KESINAMBUNGAN BPJS KESEHATAN
Penerbitan SEP Verifikasi klaim
APLIKASI VEDIKA
6
Existing
Aplikasi VIDI
Aplikasi Vclaim
VEDIKAPenerbitan SEPPenagihan KlaimSemua proses approval &
legalisasi oleh RS
Aplikasi SEP3.5.1
Verifikasi Klaim
Aplikasi verifikasi menggunakan logik regulasi, kaidah koding, temuan SPI dan warning warning lain untuk
melakukan filtering proses verifikasi
Aplikasi di RS
Aplikasi di KC
Semua Proses mulai dari Eligibilitas sd FPK dalam satu aplikasi
Note. Aplikasi terus berkembang sesuai perkembangan regulasi, trend kodifikasi dan TL temuan SPI
Proses Aproval dan legalisasi (cth. Obat, alkes) dilakukan oleh
Verifikator
Tahapan Implementasi Vedika menggunakan Aplikasi Vclaim dan VIDI
7
KCSasaran RS
RS Baru Bekerja Sama
Langsung VEDIKA
Rs yang sudah bekerjasama dan baru kontrak VEDIKA menggunakan alur no 1
Terima Kasih
Kartu Indonesia Sehat
Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong
@BPJSKesehatanRIFanpage:
BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan bpjskesehatan@bpjskesehatan_ri
www.bpjs-kesehatan.go.id
Server Down
• Server di kantor pusat down di jam pelayanan sehingga
melumpuhkan aplikasi Vclaim yang akan berdampak pada
terhambatnya penerbitan SEP. atau koneksi internet di suatu
daerah tidak bagus.
Penerbitan SEP manual
• KC menginstruksikan untuk penerbitan SEP
manual : Syarat bahwa akan segera dilakukan
penerbitan SEP begitu server kembali bagus.
Jika ada nomer kartu yang perlu dikonfirmasi eligibilitasnya saat
jaringan down?
• Pembuatan akun Mobile JKN yang bisa diakses oleh FKRTL yang Vedika
untuk mendukung pengecekan eligibilitas peserta (contoh : Anggota
keluarga). Akan dikomunikasikan dengan IT.9
Approval 3 x 24 jam
• SEP yang terlambat
diterbitkan > 3x24 jam akan
memerlukan aproval agar bisa
diterbitkan menggunakan
aproval dari BPJS Kesehatan.
Plan : Approval dilakukan FKRTL
• Rumah sakit akan melakukan input
approval dengan mencantumkan
alasan kenapa sampai menerbitkan
SEP > 3x24 jam.
Bagaimana memantaunya?
• Setiap petugas entry RS akan mendapat login
dan password masing-masing. Ada menu untuk
melihat rekap approval yang berisi user dan
alasan kenapa sampai melakukan approval.
• Sistem akan otomatis membaca hari-hari libur
nasional termasuk hari sabtu dan minggu.
10
Perlakuan pasien KLL
• Pasien masuk FKRTL
dengan penyakit akibat
kecelakaan lalu lintas.
Plan : Sesuai alur penjaminan
pasien KLL
• Pembuatan SEP dengan
memberikan ceklist penjamin lain
dalam hal ini Jasa Raharja pada
aplikasi Vclaim.
Apa perbedaan yang mendasar?
• Klaim ceklist KLL (maupun COB) maka akan terdrop dan tidak
ikut verifikasi biaya (pembedaan perlakuan belum ada)
akan berkoordinasi dengan IT untuk fitur verifikasi jika ada
ceklist penjamin lain.11
Perekaman fingerprint pasien
Hemodialisa
• Pasien HD pada FKRTL akan
melakukan rekaman sidik jari
pada kunjungan pertama dan
melakukan cek sidik jari untuk
memastikan eligibilitas di
kunjungan berikutnya.
Plan : Verifikator memastikan
langsung perekaman
• Hari pertama penggunaan aplikasi
Vclaim, verifikator standby untuk
memastikan FKRTL menginput
dengan benar penerapan
fingerprint hemodialisa.
Bagaimana jika jari tidak bisa digunakan untuk
merekam? Atau sidik jari tidak terbaca?
• Koordinasikan dengan IT pusat mengingat kasus
yang terjadi minimal. Harapannya akan dibuat
excuse bagi si pasien setelah diyakini
kebenarannya tidak bisa melakukan perekaman
sidik jari
• Kasus tersebut agar disertai dengan surat
keterangan medis terkait kondisi klinis yang
menyebabkan gagal rekam finger print.
12
Legalisasi Kacamata dan alkes
• Legalisasi kacamata yang selama ini diinput di
aplikasi lupis dan memerlukan NPP petugas BPJS
Kesehatan.
Plan : Pengalihan fungsi legalisasi ke Optik/RS
• Bagaimana yg berjalan saat ini ?
• Next —> FKRTL akan memberikan lembar nama optik yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan kemudian mengarahkan pasien langsung ke Optik.
Optik akan ditambah login lupis selain fungsi penagihan (FPK) juga fungsi
legalisasi.
Bagaimana dengan NPP dan login untuk melakukan
legalisasinya?
• Akan dilakukan Change Request. Permintaan pembuatan
login legalisasi untuk Optik/RS dimana NPP diisi oleh
kode faskes/kode lain yang ditentukan IT
13
Memulangkan Pasien
• Pasien yang masih status rawat
di rumah sakit sebelumnya dan
belum diupdate tgl pulang,
maka tidak bisa dibuatkan SEP di
rumah sakit saat ini.
Plan : Updating tanggal pulang
• FKRTL yang menggunakan
aplikasi Vclaim tetap bisa
membuat SEP
Bagaimana cara memantau kesesuaiannya?
• Aplikasi Vidi akan terlihat riwayat
pelayanan pasien tidak hanya di 1 RS namun
seluruh RS, sehingga akan tampak irisan
tanggal jika RS tidak benar dalam
menginput tanggal pulang/penyalahgunaan
kartu oleh peserta.14
Denda Pelayanan
• Pasien yang menunggak dan
mendapatkan pelayanan RITL
akan terkena denda pelayanan.
Plan : Blanko denda pelayanan
diagnosa awal disiapkan FKRTL
• FKRTL memberikan LIP diagnosa
awal untuk dibawa ke KC untuk
dientry denda pelayanan.
15