Post on 13-Jan-2016
description
SOLUNUM SİSTEMİNİN ACİL SORUNLARI
Dr. İnci GÜLMEZ
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları, Kayseri
Sunuş Planı
• Solunum sisteminin acil semptomları
• Acil solunum sistemi hastalıkları / solunum sistemi hastalıklarının atakları
• Olgu sunuları (interaktif)
Öğrenim Hedefi
• Acil solunum semptomlarını tanımlamak
• Semptomlara uygun müdahalede bulunmak
• Acil solunum sistemi hastalıklarında yaklaşım
• Kronik hastalıkların akut ataklarında yaklaşım
Solunum sisteminin acil sorunlarıDispne
• Kişinin solunum yaptığının farkında olmasıdır
• İleri durumda hava açlığı, göğüste sıkışıklık hissi ve yardımcı solunum kaslarının devreye girmesi söz konusu
• Acil servise en sık başvuru nedenlerinden biri ( tüm başvuruların %10’ u)
Solunum sisteminin acil sorunlarıDispne
• Kesin mekanizması bilinmemekte
• Solunum merkezleri:• Santral merkez: Medulla oblongata
• Periferik kemoreseptörler:Karotid ve aortik body
• Mekano reseptörler:Diyafram ve iskelet kasları
• Nefes darlığının hissedilmesi bu dengelerin bozulması sonucu bir yada daha fazla mekanizmanın oluşması ile ortaya çıkmaktadır
Solunum sisteminin acil sorunlarıDispne
• Solunum işinde artma söz konusu:• Akciğer direncinde artış: Hava yolu direnci
• Compliansta azalma: Restriktif
• Solunum tetiklenmesinde artış: Hipoksemi, asidoz
• Solunum tetiklenmesinde azalma: SSS olayları
Ayırıcı tanı
Organ-sistem Hayatı tehdit eden (Hemen Müdahele)
Acilde tanı konup tedavi edilmeli
Acilde tedavi gerekmeyen
Solunum sistemi Hava yolu obstrüksiyonu
Spontan pntrx Plevral effüzyon
Pulmoner emboli Astma atağı
KOAH atağı
neoplazm
Nonkardiaködem Dekomp. Korpul
Pnomoni
Anafilaksi Aspirasyon KOAH
Pnomoni(ağır)
Ayırıcı Tanı
Kardiak Hayatı tehdit Acilde tedavi Acilde tedavi gerekmeyen
Akut akciğer ödemi
Perikardit KKY
MI Kapak hastalıkları
Kardiak tamponad
KMP
Solunum eforunda artış ile birlikte
Organ-sistem Hayatı tehdit Acilde tedavi Acilde tedavi gerekmeyen
Batın Organ rüptürlerine sekonder hipotansiyonla birlikte
Gebelik
İnflamatuar yada infektif proçese sekonder(A.Pankr v.s)
Asit
Obezite
Organ-sistem Hayatı tehtid Acilde tedavi Acil dışında tedavi
Psikojenik
Hiper vent. Send.
Somatizasyon
Panik atak
Metabolik/endo Toksik madde Renal yetm Ateş
Diabetik ketoas Elektrolit imbo.
Metabolik asido
Troid hast
İnfeksiyon Epiglottitis Pnomoni(ağır) Pnomoni
Kosta kırığı
Travmatik Tansiyon pntrx.
Kardiak tamp.
Flail chest
Basit pntrx.
Diyafram rüpt
Kosta kırığı
Hematolojik CO zehirlenmes Anemi
Solunum eforunda azalma nedeniyle dispne
Organ-sistem Hayatı tehdit Acilde tedavi Acill dışında tedavi
Nöromuskuler sistem hastalıkları
CVH
İntrakranial nedenler
Organofosfat zehirlenmesi
MS
Gullien Barre
ALS
Polimiyozitis
Porfiria
Hastaya yaklaşım
• Neden ne olursa olsun dispne yakınması olan tüm hastalar tedavi odasına alınmalı
• Pulse oksimetri
• Kardiak monitör takılmalı
• Oda havasında SaO2 %92 ve daha düşük
• Nazal kanül yada maske ile O2 verilmeli
• Hasta stabilize edilmeye çalışılmalı
Solunum sisteminin acil sorunlarıDispne tanısal yaklaşım
• Subjektif bir semptom
• Akut bir olay mı?
• Daha önce nefes darlığı öyküsü var mı?
Tanısal yaklaşım( Hastanın stabilizasyonu sağlandı/ kritik tanı dışlandı ise)
• Hikaye: Daha önce öykü var– Dispnenin süresi:Kronik/ progressif dispneli hastada
akut atak; Kardiak, KOAH,Mitral Stenoz– Tekrarlayan ataklar:Astma,allerjen inh,psikojenik
Daha önce öykü yokPulmoner emboli, Sp.pntrx, pnomoni
Dispne ile birlikte ağrı;PTE, MI
Ağrı hareket yada solunumla artıyorsa: kas- iskelet orijinli, plörezi, sp.pntrx
Tanısal yaklaşım(Hastanın stabilizasyonu sağlandı/ kritik tanı dışlandı ise)
Ortopne ile birlikte dispne– KKY, KOAH, Noromusküler hast
Karın şişkinliği - ortopne ile birlikte dispne– Asit, obezite, gebelik, diyafragma elevasyonu
(ventilasyonun yatarken daha az efektif olması)
Travma öyküsü ile birlikte dispne– Kosta kırığı, flail chest, hemotoraks, pntrx
kardiak tamponat
Fizik muayeneMuayene Fizik bulgular İhtimaller
Vital Bulgular Takipne
Hipopne
Taşikardi,takipne
Hipotansiyon
Ateş
Pnomoni,pntr,PTE
İntrakranial nedenler,ilaç/
toksin alınımı
PTE,travmatik nedenler
Tansiyon pntrx
Pnomoni, PTE
Fizik muayeneMuayene Fizik bulgular İhtimal
Genel Görünüm Kaşeksi, kilo kaybı
Obezite
Gebelik
Fıçı göğüs
Havayı koklar gibi(Sniffing poz.)
Elleri ile dayanarak nefes alma
Malignite,edinsel immun yetmezlik, mikobakteriyel enfeksiyonlar
Hipoventilasyon, sleep apne,PTE
PTE
KOAH
Epiglottitis
KOAH, Astma
Muayene Fizik bulgular İhtimal
Deri/ tırnak Sigara lekesi
Çomak parmak
Solukluk
Kas kaybı
Ekimoz
Sub kutan amfizem
Deri dök., rash
KOAH,malignit, infeksiyon
Kr. Hipoksi (IPF), intrakardiak şant,pulmoner-vasküler anomaliler
Anemi
Nöromuskuler hast
Göğüs duvarında ise:kosta kırığı, pntrx
Diffüz:trombositopenkr. Str.kull.,antikuag. kull
Kosta kırığı,pntrx,trakeobronşial zed.
Allj.reaksiyon,infeksiyon
Solunun sıkıntısı varmı? pulse oksimetriSS>24 veya<8, yardımcı sol.kaslarını hayır O2 desteğiKullanıyor mu?, şuur değişikliği var mı? Hikaye,FM
Evet
Pulse oksimetri ve destek oksijenDamar yolu aç,kardiyak monitörizasyon
Solunum yapabiliyor mu?hayır ventilasyon desteği ET entübasyon, MV
Evet
Hikaye, FM, Akciğer grafisi
Raller, Akc.gr. Wheezing, astma öyküsü KOAH öyküsü Göğüs ağrısı + (interstisyel Patern)
Akciğer ödemi Astma atak KOAHatak PTE,Anjina
Pnomoni,plörezi,pntr
Hemoptizi
• Masif hemoptizi ( 24 saatte 200-600ml)
• Hava yollarında tıkanma söz konusu olabileceğinden acil müdahale
Masif Hemoptizi
• Kanama diyatezi, • Behçette görülen pulmoner arter
anevrizmaları, • Bronşektazi, • Fungus topu, • Akciğer kanserleri,
Masif Hemoptizi
• Ağır pnomoniler , • Tüberküloz (Rasmussen anevrizmaları)• Vaskülitler, • Alveolar hemoraji, • Arteriyo-venöz malformasyonlar • Travma yönünden değerlendirilmeli
Hemoptizi
• Mutlak yatak istirahatı• O2 saturasyonunu % 95'in üzerinde tutacak
şekilde oksijen verilmelidir. • Damar yolu açık tutulmalı,• Hipotansif olgularda IV kristalloid verilmelidir. • Kan grubu ve kan temini sağlanmalı; Hb 10gr/dl
altında kan replasmanı • Kuagulopatili hastalara taze donmus plazma
verilmelidir.
Hemoptizi• Masif hemoptizide, kanayan akciğer tahmin
edilebiliyorsa karsı taraftaki akciğere kanın kaçmasını engellemek amacıyla kanayan akciğer alta gelecek şekilde dekubit pozisyonunda yatırılmalıdır.
• Öksürük baskılanması için kodein veya diğer opioidler kullanılmalı,
• Gerekirse endotrakeal entübasyon geniş çaplı (8.0 mm) uygulanmalıdır.
• Bronşial arter embolizasyonu yada endobronşial müdahale için ilgili bölümlerle görüşülmelidir
Göğüs AğrısıAyırıcı tanı
• Plöretik tipte• Epidemik plöredina (Coxaci virus
enfeksiyonuna bağlı)• Kostokondirit (tietze sendr.) • Pnomoni ve parapnomonik plörezi • PTE • Pnomotoraks, • Malign hastalıkların göğüs duvarı ve plevra
invazyonu
Göğüs AğrısıAyırıcı tanı
• Toraks travmalarına bağlı kosta kırıkları, yumuşak doku zedelenmeleri
• Kollajen doku hastalıkları ve FMF’in plevra tutulumu
• Dressler Sendromu ( Postkardiyak injuri),
Göğüs AğrısıAyırıcı tanı
• Retrosternal ağrısı olan hastalarda • Akut koroner sendrom ve perikardit , • Aort diseksiyonu • Akut trakeit • GÖR• Diyafragma hernisi
Göğüs AğrısıAyırıcı tanı
• Sırta vuran ağrılarda ;• Safra kesesi, • Pankreas hastalıkları, • Akalazya • Ayrıca; Splenik fleksura sendromu,
Panik atak
Acil solunum sistemi hastalıklarıPTE
• Destek tedavisi
Oksijen
Pulmoner hipertansiyon ted
Hipotansif , şok tablosunda: vazoreaktif ted(dobutamin)
İdrar çıkışı takibi
Acil solunum sistemi hastalıkları PTE
Antikuagulan tedaviEnoksiparin
Tinzaparin
1 mg/kg SC her 12 saatte veya 1.5 mg/kg SC gün
175U/kg/ gün
Klasik heparin
İlk bolus: 80Ü/kg IV daha sonra 18 U/kg/saat IV4- 6. saatte aPTT ölçümü , buna göre heparin dozunu ayarlayın
aPTT düşük ise: infüzyonu %10 artırınaPTT yüksek ise (kontrol değerden >2.5 kat), infüzyonu %10 azaltın
aPTT çok yüksek ise (>100 sn), infüzyonu 1 saat durdurun, devamında %10 azaltın
Yağ Embolisi
• Uzun kemik kırıklarında, protez veya yağ aldırma • Non-trombotik emboli• Dispne , takipne, şuur bulanıklığı, peteşial kanamalar,
koma ve trombositopeni eşlik edebilir• Öykü, FM’ de supraklavikuler peteşiler, konjiktival
kanama, idrarda ve/ veya balgamda yağ globülinlerinin görülmesi tanı koydurucu
• Tedavi: Destek tedavisi ve steroidler?
Acilde müdahele gereken ağır pnomoni
• Solunum sayısı > 30 / dk • Multi-lober, bilateral, veya % 50'den fazla
infiltrasyon • Sistolik kan basıncı < 90 mmHg • Diastolik kan basıncı < 60 mmHg • Vazopressör gereksinimi olan• PaO2 / FiO2 oranı < 250• Idrar çıkışı < 20 mL/saat • Ventilatuar destek
Yoğun Bakım Birimine Yatış Kriterleri
• Majör: MV gerektiren solunum yetmezliği yada PaO2/FiO2<200mmHg, Septik şok tablosu
• Minör: PaO2/FiO2<300mmHg, konfüzyon, KB:S<90mm Hg,D:<60mmHg
• SS>30/dk
• İdrar miktarı<20ml/h yada 80ml/4h veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği
• Akciğer grafisinde bilateral veya multilober tutulum,48 h içinde opasitede %50 den fazla artış
ARDS
• Alveolar epitelyum ve vasküler endotelyumda hasarlanma sonrası artan permeabilite
• Plazma ve inflamatuar hücrelerin interstisyum ve alveolar alana göçü
• Mortalitenin yüksek
ARDS
Tanı kriterleri • ARDS’ye yol açabilecek bir neden: Sepsis-
SIRS, ağır travma, multipl transfüzyon, boğulayazma, inhalasyon injurisi, aşırı doz narkotik, salisilat, trisiklik antidepresan alımı, akut pankreatit gibi nedenler
• FM’ de raller, volüm yüklenmesine ait bulgular
ARDS
Tanı kriterleri
• Akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltrasyon ( Erken dönemde bazen akciğer grafisi bulguları normal yada çok hafif olabilir)
• AKG’ da hipoksemi, erken dönemde solunumsal alkaloz, geç dönemde gelmişse solunumsal asidoz
• PaO2/FiO2 ‘nin 200’ün altında olması
ARDSAcil hastaya yaklaşım
• Hemodinamik monitörizasyon• Pulse – oksimetre takibi ve ventilasyon desteği
başlanmalıdır• Barotravma riskini unutmadan oksijenizasyonu
sağlayabilecek PEEP basıncı uygulanmalı• Bir miktar permisif hiperkapniye izin verilmeli, • Gerekirse pH<7.1 olanlarda bikarbonat infüzyonu
yapılmalı• Yoğun bakım ünitelerinde farklı ventilasyon
destekleri de sağlanabilmektedir.• Alta yatan nedenin tedavisi yapılmalıdır
Solunum sistemi hastalıklarının ataklarıAstım Atağı
• Astımlı hastalarda nefes darlığı, öksürük, hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması
• Bu yakınmaların bir/birkaçının birlikte giderek artması
• Solunum fonksiyonlarında bozulmaların oluşması
Solunum sistemi hastalıklarının ataklarıAstım Atağı
• Tetikleyen faktör belirlenmeli
• Halen kullandığı tedavi ve uyumu
• Son 12 ay içinde astım krizi ve hastaneye yatış sıklığı
• Astım krizi nedeniyle entübasyon öyküsü sorgulanmalı
• PEF ölçümü yapalım
Solunum sistemi hastalıklarının ataklarıAstım Atağı
• Şuandaki krizin semptom süresi:
- İki günden daha uzun süren semptomlar varsa tedaviye yanıt güçleşecektir!
• Üç saatten daha kısa süre semptomatik olanlarda ise ağır kriz olabilir ama tedaviye daha iyi yanıt verecektir
Solunum sistemi hastalıklarının ataklarıAstım Atağı
• Gerçekten astım mı?
• Ayırıcı tanı: KOAH alevlenme, KKY, PTE, Üst hava yolu hastalığı, Panik atak ve hiper ventilasyon sendromu, Akut bronşit, Pnomoni
Orta AtakOrta Atak
ASTIM ATAĞINDA BASAMAK TEDAVİSİ
Hafif AtakHafif Atak
Ağır AtakAğır Atak
Wheeze Ekspiryum Ekpiryum İnspiryum
sonunda boyunca Ekspiryum
Nabız <100/dak 100-120/dak >120 dak
PEF >%80 %60-80 <60SaO2 >%95 %95-91 <%91
Kısa Etkili 2-4 puf ilk saat 2-4 puf veya neb Neb ile 20 dk.’da2-Agonist 20 dk.’da bir; ile ilk hafif gibi; 2,5 veya 0,15-0,3
sonra 4-6 st.te sonra 1-4 saatte mg/kg sürekli
Prednisolon 0,5mg/kg/g oral 0,5 mg/kg/gün 1-2 mg/kg/günveya eşdeğeri oral veya i.v. i.v.
Oksijen Erişkin SaO2 Erişkin SaO2 %90 %90, çocuk >%95 çocuk >%95
Astım Atağı Tedavisi
• Salbutamol nebül: 2. 5-5 mg her 20 dak. bir saat süresince,
• Daha sonra 2.5-10 mg her 1-4 saatte • Ağır ataklı hastalarda10-15 mg 70 ml SF
içerisine konularak devamlı nebulizasyon (PEF<200L/dk) yöntemi de denenebilir.
• İpatropium bromid kombine preparatları (2002 NAEPP uzlaşı raporunda ağır ataklarda) uygulanabilir.
Astım Atağı Tedavisi• Teofilin: Yükleme dozu:6 mg/kgIV 20-30 dk
Infüzyon; 0.5-0.7 mg/kg/ saat• Ağır atakta I.V magnezyum sülfat 2g/ 20 dk
infüzyon• İnhale kortikosteroid; 90-120 dk içinde solunum
fonksiyonlarında düzelme Henüz deneysel çalışmalar nonspesifik vazokonstrüksiyon yoluyla olduğu ve bu etkinin antienflamatuar etkiden çok daha erken başladığı düşünülmekte
Astım Atağı Tedavisi• İntravenöz lökotrienler (ör montelukast 7 mg)
yaklaşık 10 dk içinde hızlı bronkodilatasyon (faz III çalışmaları), Oral verilmesinden ise 90 dk. sonra yararlı etkisi başlamakta (akut astımda yeri araştırılıyor)
• Heliox: Helyum-02 (80:20 yada 70:20) ağır ataklarda dramatik yararı olmakta Ancak hala küçük çalışmalar halinde
• Epinefrin:0.01 mL/kg SC; maksimum: 0.3-0.5 mL (0.3-0.5 mg) 1:1000'lik
Astım Atağı Tedavisi
• Entübasyona kadar gidebilecek ağır ataklı hastalarda bu tedavilerin tümü (inhale betamimetik, inhale ipatropium bromid, İV ve inhale kortikosteroid, teofilin ,IV magnezyum sülfat, parenteral terbutalin, heliox, IV veya oral montelukast ) birlikte kullanılabilir.
• Her şeye rağmen %5-10 olgunun yatırılması gerekebilir
Astımda yatış kriterleri
• Üç gün içinde yeniden acil servise başvuru• Tedaviden sonra subjektif düzelmenin
olmaması• PEFR'nin olması gerekenin % 50'sinden düsük• Tedavi sonrasında PEFR'de baslangıç
degerinin %15'inden fazla yükselme olmaması, veya mutlak degerin < 200 L/dk,
Astımda yatış kriterleri
• Tedaviden sonra FEV1'de >500 mL yükselmesinin olmaması veya mutlak degerin < 1.6 L olması
• Bilinç durumunda degisiklik (letarji, ajitasyon, yorgunluk ve konfüzyon)
• Tedaviden sonra hiperkarbinin gerilememesi• Pnömotoraks varlıgı
KOAH Atak
• Dispne
• Balgam miktarında artış
• Balgam pürülansında artış
• Pulmoner hipertansiyon – kor pulmonale ‘nin dekompanse olması
Alevlenmenin Şiddeti• PEF:100lt/dk altında veya FEV1 1lt’nin altında
ağır (Ağır hastaların yapması mümkün olmayabilir)
• Oda havasında;PaO2<60mmhg ve/veya SaO2<%90 ( hastanın solunum yetmezliğinde olduğu)
• PaO2<50mmHg, PaCO2>70 mmHg ve PH<7.30 ise hasta yoğun bakım koşullarında izlenmeli, yaşamı tehdit edici atak
• P-a grafi: pnomoni,pnomotoraks,PTE vs ayırıcı tanısında
• Balgam gram boyası
KOAH AtakAcil servis
• Öncelikle yapılması gereken; O2,
• Bronkodilatörler: İpatropium bromid kombine preparatlar,teofilin,pulmoner hipertansiyona yönelik tedavi
• Magnezyum
• Solunum kas yorgunluğu olan hastalarda ventilatör (BİPAP) desteğidir.
KOAH AtakAcil servis (Noninvaziv ventilatör)
• Ağır dispne: SS: 25/ dk üzerinde
• Orta-ağır asidoz: PH<7.35
• Orta- ağır hiperkapi: PaCO2 >45 mmHg
KOAH AtakAcil servis
• Antibiyotiklerin kullanımı hala tartışmalı
• Acil serviste balgam yayması bakma olanağı mevcut ise mutlaka değerlendir,
• Mümkün değilse; Anthonisen kriterleri:Balgam miktarında artış, balgamın renginde değişiklik, nefes darlığı
• Antibiyotik başlanmasında fayda var
KOAH AtakAcil servis
• Bakteriyel etkenler içerisinde en sık H. influenzae, S. pneumoniae ve M. Catarrhalis
• Ağır KOAH’ lı ( FEV1<%50) , birlikte kardiak hastalık yada bronşektazi gibi yapısal hastalıkların olduğu, son üç ayda antibiyotik/ steroid kullanan olgularda Gram (-) basillerde düşünülmeli
KOAH AtakYatış kriterleri
• Yürümede güçlük çekme, dispneye bağlı yeme ve uyuma bozukluğu, yardım olmaksızın evde kendine bakamama bulgularının bir / daha fazlası
• Acil servise gelmeden önce önce uzun süreli veya ilerleyen semptomlar
• Bilinç durum değişikliği
• Kötülesen hipoksi, hiperkarbi veya asidoz (pH <7.30)
KOAH AtakYatış kriterleri
• Yüksek riskli komorbid durumlar veya komplikasyonlar
• Cevapsız, yeni veya kötülesen kor pulmonale
• Pulmoner fonksiyonları kötüleştirebilecek invaziv girişim yapılacak olması
• Solunum kaslarında yorgunluk
OLGU-I
• Saat; 18:15
• 54 yaşında kadın hasta
• Nefes darlığı , ağzından kan gelme öyküsü ile acil servise giriş yaptı
SIRASIYLA NE YAPALIM?
1. Öykü ve fizik muayene
2. Kan grubu
3. Kardiyak monitörizasyon
4. Pulse oksimetri
5. Damar yolunu açalım
6. SaO2 %92’ nin altında ise oksijen desteği
7. Kan basıncı ölçümü
A. (3,7,5,1,2,4,6)
B. (2,6,3,1,7,4,5)
C. (4,6,7,5,3,2,1)
• Saat;18:25
• Öyküsünde yaklaşık bir saat önce göğsünde hışırtı olduğu
• Arkasında öksürükle birlikte yaklaşık bir tas dolusu( hastanın tarifinden tasın iki su bardağı kadar aldığı anlaşılıyor) kan geldiği
• 20-25 yıldır nefes darlığı olduğu
• İlk kez balgamında kan geldiği
• Sorgulayınca yeni gelin iken! Verem geçirdiği , üç ay hastanede yattığı öğreniliyor, nefes darlığı bu hastalıktan sonra başlamış
• Fizik muayene:
TA:90/60 mmHg N:102/dk ritmik SS:24/dk
Hasta korkulu, ancak şu anda solunum sıkıntısı yok
Her iki hemitoraksta tek tük ronküs, bibaziller raller, sağ üst zonda suflan solunum işitiliyor
S2 sert
Batın obez
1. Hemen nazotrakeal aspirasyon yapalım
2. Oksijen desteğine devam edelim
3. Beta- mimetik yada kombinasyon preparatı ile nebülizatör tedavisi yapalım
1. Hemen nazotrakeal aspirasyon yapalım
2. Oksijen desteğine devam edelim
3. Beta- mimetik yada kombinasyon preparatı ile nebülizatör tedavisi yapalım
• Saat; 19:00
• Hb: 14.2 gr/d BK:9200/mm
• Trb:264000/mm3 BUN:16 mg/dl Kr:0.6mg/dl
• SaO2 : 2L/ dk ‘ dan O2 alırken %94
• P-A akciğer grafisi çekiliyor
• 30 mg kodein verildi
AYIRICI TANIDA SIRASIYLA NELER DÜŞÜNELİM?
1. Tüberküloz bronşektazi
2. Kronik bronşit zemininde ASYE
3. Reaktivasyon tüberkülozu
4. PTE
5. Aspergilloma
6. Skar karsinoma
A. (1,4,5,2,3,6)B. (3,5,1,2,6,4)C. (2,4,3,6,1,5)
• Saat; 19:30
• Hastanın hemoptizisi yeniden başladı, ancak fazla değil tükrükle karışık
• Hemodinami stabil
• Oksijenizasyon iyi
• Alınan balgam örneği sonucu: hemoptizili balgam, PK(+), hakim mikroorganizma yok
Ayırıcı tanıda en muhtemel durum ne olabilir?
1. Tüberküloz bronşektazi
2. Kronik bronşit zemininde ASYE
3. Reaktivasyon tüberkülozu
4. PTE
5. Aspergilloma
6. Skar karsinoma
Ayırıcı tanıda en muhtemel durum ne olabilir?
1. Tüberküloz bronşektazi
2. Kronik bronşit zemininde ASYE
3. Reaktivasyon tüberkülozu
4. PTE
5. Aspergilloma
6. Skar karsinoma
OLGU-II
• Saat; 17:15
• 50 yaşında erkek hasta
• Ateş, ani başlayan yan ağrısı, çarpıntı, terleme, nefes darlığı şikayeti ile geliyor
Sırasıyla ne yapalım?1. Öykü ve fizik muayene
2. İdrar takibi (saatlik)
3. Kardiyak monitörizasyon
4. Pulse oksimetri
5. Damar yolunu açalım
6. Oksijen desteği ( mümkünse maske ile)
7. Kan basıncı ölçümü
A. (7,5,3,1,4,2,6)
B. (6,5,7,4,3,2,1)
C. (3,1,5,2,6,7,4)
• Saat 17:20
• TA:80/60 mm/hg N:140/ dk, ritmik
• A:39.4 C
• Terleme arttı
• Solunum sıkıntısı var
• Hasta şok tablosuna doğru gidiyor
Ne yapalım
1. Dobutamin 8mc/kg/ dk infüzyon başlayalım
2. Damar yolu açmıştık, SF ile devam edelim
3. Hastayı hemen sevk edelim
Ne yapalım
1. Dobutamin 8mc/kg/ dk infüzyon başlayalım
2. Damar yolu açmıştık, SF ile devam edelim
3. Hastayı hemen sevk edelim
• AKG: PH: 7.47 PaO2:52 mmhg PaCO2:31 mmHg
• Terleme azaldı, hemodinamisi stabilleştirilmeye çalışılıyor
• Öykü: Beş gün önce intrakranial kanama nedeniyle beyin cerrahisinde yatarak tedavi görmüş
• Bir gün önce taburcu olmuş• Taburcu işlemi yapılırken hafif sağ yan ağrısı ve
öksürüğü olmuş• Bir buçuk yıl önce PTE nedeniyle göğüs
hastalıkları kliniğinde yatmış
• Coumadinize edilmiş• Tedavisinin üçüncü ayında yan ağrısı ve ateşi
olmuş• Yeniden yatırılmış, kanında iltihap yüksek ve
ciğer zarında su var denmiş• Endol verilmiş, şikayeti geçmiş, coumadine
devam edeceği söylenmiş• Bir ay öncesine kadar coumadini düzenli
kullanmış• Takibini yapan göğüs hastalıkları uzmanı bir hafta
ilacını kesmesini,iğne vereceğini, tetkik yapacaklarını söylemiş
• Hasta coumadini içerken kendini iyi hissettiğinden ilacı gün aşırı almaya başlamış
• Doktoruna da ilacı kesmek istemediği için gitmemiş
• Beş gün önce sol kol ve bacakta kuvvet kaybı, konuşma bozukluğu ile acilen beyin cerrahisi kliniğine yatırılmış
• Kanamanın coumadinden olduğunu, bir daha bu ilacı içmemesi gerektiğini söylemişler
Ayırıcı tanıda neler düşünelim?
1. Pnomoni
2. PTE
3. Pnomotoraks
4. Akut perikardit
5. Epidemik plöredina
6. Kollajen doku hast, plevra tutulumu
7. Alveolar hemoraji
8. Akut koroner sendrom
• FM: Hasta ağrı nedeniyle derin soluk alamıyor
• Cilt nemli
• Takipneik
• S2 sert, S3?
• Solunum seslerinde azalma
• Sağ bazalde raller
• Hb:12.7gr/dl BK:27000/mm3
• Balgam: örnek alınamadı
• BUN:40mg/dl Kr:1.2mg/dl
• EKG: Sinus taşikardisi
• Troponin: negatif
• D-Dimer çalışılmıyor
Ayırıcı tanıda hangilerini en çok düşünelim?
1. Pnomoni
2. PTE
3. Pnomotoraks
4. Akut perikardit
5. Epidemik plöredina
6. Kollajen doku hast, plevra tutulumu
7. Alveolar hemoraji
8. Akut koroner sendrom
A. (4,6,7)B. (2,5,6)C. (1,8,7)D. (3,5,8)E. (1,2,4)
Hangi tedavi bu hasta için en uygun olur?
1. T-PA
2. Streptokinaz
3. Düşük molekül ağırlıklı heparin
4. Klasik heparin
Hangi tedavi bu hasta için en uygun olur?
1. T-PA
2. Streptokinaz
3. Düşük molekül ağırlıklı heparin
4. Klasik heparin
Demografik sorular
Çalıştığınız kurumda acil koşullarda emboli protokolü ile BT / perfüzyon sintigrafisi bakabiliyormusunuz?
1.Evet
2.Hayır