Post on 17-Feb-2019
Sindromi da malassorbimento e conseguenti manifestazioni del
cavo orale dott. Andrea TaddioRicercatore UniversitarioUCO Pediatria IRCCS Burlo GarofoloUniversità degli Studi di Trieste
Il sottoscritto Andrea Taddio
DICHIARA
che negli ultimi 2 anni non ha
avuto alcun rapporto di
finanziamento con soggetti
portatori di interessi commerciali
in campo sanitario
Dal greco “nemo”: sbucciare, erodere, scorticare …
Malattia multisistemica: malassorbimento, infezioni, difetto immunitario, scarsa igiene, denutrizione….
MALASSORBIMENTO MALNUTRIZIONE GRAVE
Sindrome di Plummer-Vinson
Storicamente legata a carenza marziale e predisposizione genetica
Ora rara
Rischio di sviluppare cancro esofageo
Cheilite angolare
Associata a infezione locale, eventi irritativi locali e deficit nutrizionali
(Ferro, Vitamine B soprattutto)
Recurrent aphthous ulcers today: a review of the growing knowledge
The condition is classified as minor, major, and herpetiform on the basis of ulcer size and number.
Attacks may be precipitated by local trauma, stress, food intake, drugs, hormonal changes and vitamin and trace element deficiencies.Local and systemic conditions, and genetic, immunological and microbial factors all may play a role in the pathogenesis of recurrent aphthous ulceration (RAU). However, to date, no principal cause has been discovered.
Although RAU may be a marker of an underlying systemic illness such as coeliac disease, or may present as one of the features of Behcet's disease, in most cases no additional body systems are affected, and patients remain otherwise fit and well
pain, recurrence, self-limitation of the condition, and destruction of the epithelium seem to be the ultimate outcomes.
There is no curative therapy to prevent the recurrence of ulcers, and all available treatment modalities can only reduce the frequency or severity of the lesions.
Recurrent aphthous ulcers represent a very common but poorlyunderstood mucosal disorder. It is estimated that at least 1 in 5 individuals has at leastonce been afflicted with aphthous ulcers
Diagnosi differenziale delle ulcere orali ( Nelson 18^ edizione)
ComuniAftosi ricorrente ( Canker sore) piccole, doloroseTraumatiche “dentista”
HFM disease dolore,lingua,mani e piediHerpangina dolore,palato molleStomatogenigivite erpetica vescicole mucocutanee
Chimiche/fisiche alcali,farmaci (FANS)cibi caldi
RareNeutropenia ciclica dolorose,necroticheBehcet /Crohn associate /febbreSifilide assenza di dolore
Trieste, clinica pediatrica ambulatori di :(gastroenterologia,allergologia,reumatologia,generale )
37 casi consecutivi afferiti per afte orali ricorrenti (5 anni)
Avevano gia’ fatto :
-emocromo / indici di flogosi : 37-AGA/EMA/tTG : 28-Ig : 15-sottopopolazioni linfocitarie : 14-Eco addome (ultma ansa) : 8-Scintigrafia leucociti : 4
-steroidi topici : 30-Dieta eliminazione : 11-DSCG : 1-sterodi sistemici : 3
-Celiachia 1-Behcet 2-Crohn 1-Neutropeniaciclica 1
-”trauma” 1
-???????? 31
(3 con VES/PCR altee risposta OK
alla Budesonide x os)
Il pediatra di fronte all’aftosi ricorrente
2 Le afte accompagnano ( incostantemente) episodi di febbre ricorrente/periodica e vengono riferite a
richiesta ( PFAPA ? Altra febbre periodica? )
1. Le afte hanno alta ricorrenza , sono disturbanti e non sono accompagnate da febbre (malocclusione ? celiachia?)
3.Le afte si accompagnano alla febbre(persistente/ricorrente) e vengono presentate come
parte rilevante del problema (Behcet? Crohn? )
Prevalenza della celiachia in soggetti con aftericorrenti ( > 4 episodi anno) : 2-5%
Storia di afte ricorrenti in soggetti con Celiachia : 25-60%
Storia di afte ricorrenti nella popolazione generale : 25 %
Afte e celiachia : troppo rumore ?
Il 33% dei celiaci hanno storia di Afte orali ricorrenti, ma……
….anche il 24% dei controlli sani… !
Bucci et al, Acta Paediatr. 2006
Il pediatra di fronte all’aftosi ricorrente
2 Le afte accompagnano ( incostantemente) episodi di febbre ricorrente/periodica e vengono riferite a
richiesta ( PFAPA ? Altra febbre periodica? )
1. Le afte hanno alta ricorrenza , sono disturbanti e non sono accompagnate da febbre (malocclusione ? celiachia?)
3.Le afte si accompagnano alla febbre(persistente/ricorrente) e vengono presentate come
parte rilevante del problema (Behcet? Crohn? )
Alberto,2 anni 8 mesi
- dai 13 mesi febbreogni 20 gg
-ogni episodio dura 4-5 ggindici di flogosi elevatista molto male ma poca obiettivita’ (gola rossa)
-antibiotici non efficaci
-una dose di “cortisone”decapita la febbre ma gliepisodi si avvicinano
-tonsillectomia risolutiva
Sindrome PFAPA
Periodic
Fever
Aftous stomatitis
Pharingitis
Adenitis
Diagnosi :Risposta al cortisone/tonsillectomia
Nicolo’, 2 anni 8 mesi
-dai 6 mesi febbreogni 20gg
-Indici di flogosi elevati,linfoadenite l.c., doloreaddominale, per 4-5 gga volte diarrea, aftosi
-antibiotici non efficaci
-”cortisone efficace” ma episodi molto piu’ ravvicinati
-tonsillectomia inefficace
VES 108, PCR 16, GB 24000IgA 42, IgM 512, IgG 722
IgD 42mg% ( VN < 100 )maAcido Mevalonico urine +++durante le crisi
Gene MVK :Mutazione 803T>C/1129G>A
Sindrome iper IgD
Il pediatra di fronte all’aftosi ricorrente
2 Le afte accompagnano ( incostantemente) episodi di febbre ricorrente/periodica e vengono riferite a
richiesta ( PFAPA ? Altra febbre periodica? )
1. Le afte hanno alta ricorrenza , sono disturbanti e non sono accompagnate da febbre (malocclusione ? celiachia?)
3.Le afte si accompagnano alla febbre(persistente/ricorrente) e vengono presentate come
parte rilevante del problema (Behcet? Crohn? )
MORBO
DI CROHN
RETTOCOLITE
ULCEROSAColite Indetermin.
MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA INTESTINALE (M.I.C.I.)
Incidenza: 20-30/100.000/anno30% casi
pediatrici
Bechet
90-92 93-95 96-98 99-01
IBD 5.2 5.6 7.7 10.5
Crohn 1.7 3.5 5.6 8.4
RCU 3.3 1.8 1.9 1.8
CI 0.2 0.4 0.2 0.4
Changing pattern of Inflammatory Bowel Disease in children
in northern Stockholm Hildebrand H, GUT 2003
Incidenza per 100.000/anno/<16 anni
Prevalenza da 42 a 56 /100.000
Incidenza da 9.5 a 11.4/100.000
0-4 anni =+5%/anno, p<0.03
5-9 anni =+7.6%/anno p<0.0001
Le MICI e il Pediatra ( Crohn > RCU )
Aumento incidenza
Molte facce e…ritardo diagnostico
Specificita’ pediatrica
FILIPPO ,una storia che comincia a 8 anni
Afte orali ricorrenti, dolorose
A volte con febbre
Ingravescenti per estensione e durata
Alimentazione sempre piu’ disturbata
FILIPPO 12 anni ,quando lo vediamo
Storia “pesante” di stomatite aftosa
Diarrea muco ematica Dolori addominali , da 2 settimane
Pallido, magro
VES 80, PCR 19 mg%,albuminemia 2.5g%
E’ un M. di Crohn “patocco”
Presentazione clinica di esordio in 174 casi di MICI Clinica Pediatrica di Trieste
n°casi
Diarrea/
”colite”
Extraintestinali
/ NO diarrea
< 2
anni
Crohn 132 69( 1 con artrite )
63 ( peso 51, FUO 9,
“anoressia mentale”5,
SPA 5, m.perianale 14,
afte orali 3 )
5
RCU 119 63(1 con
artralgie)
6 Colangite 5
Pioderma 1
6
Colite
Indet.
12 4 (anemia 3,FUO 1,
artrite /SPA 2, afte 1,
m.perianale 1 )
2
Bechet 9 0 9 ( afte orali 9, cute 4,
Uveite 3, artrite 2, genitale 2
)
5% come segnoprincipaled’esordio
100% come segnoprincipaled’esordio
La bocca nel m. di Crohn del bambino
(Pittock S et al, J .Pediatrics, 2001 )
-Alterazioni nel 48% dei casi
-Associazione con lesioni esofagee
-Granulomi
-Acciottolato romano “
-Ulcera lineare
-Perdita a stampo
-Genigivo stomatite
Trieste, clinica pediatrica ambulatori di :(gastroenterologia,allergologia,reumatologia,generale )
37 casi consecutivi afferiti per afte orali ricorrenti (5 anni)
Avevano gia’ fatto :
-emocromo / indici di flogosi : 37-AGA/EMA/tTG : 28-Ig : 15-sottopopolazioni linfocitarie : 14-Eco addome (ultma ansa) : 8-Scintigrafia leucociti : 4
-steroidi topici : 30-Dieta eliminazione : 11-DSCG : 1-sterodi sistemici : 3
-Celiachia 1-Behcet 2-Crohn 1-Neutropeniaciclica 1
-”trauma” 1
-???????? 31
(3 con VES/PCR altee risposta OK
alla Budesonide x os)
Roberto 10 anni , Behcet corticodipendente : …mal di pelle, mal di budelle…
Artralgia / zoppia sinovite anca
Talidomide 2 mg/kg :•Remissione (anche artrite e colite )•Stop cortisone (Follow up 4 anni)•Ricade se sospende talidomide (0.5mg/kg)
Due anni di “cortisone”
Intestinal involvement in children with Bechet DiseaseMarchetti F et al , Lancet 2002
9 casi (corticodipendenza/resistenza)
6 Interessamento intestinale (silente come regola)
Immunoscintigrafia utile
Talidomide efficace ( “dentro e fuori l’intestino”)
Le ulcere orali dolorose tipiche della m. di Bechet
Qualita’ di vita compromessa
APREMILAST :
•Inibisce la fosfodiesterasi-4 ( aumenta cAMP)•Riduce livello citochine pro-infiammatorie
•Sperimentazione favorevole in malattie infiammatorie
Marco, 11 anni
8 anni :Diagnosi di m di Crohn ileo colico e perianale
Malattia mal controllata (dieta elementare, steroidi,azatioprina)
14 anni : tumefazione dura/fissurazioni labbra
Granulomatosi orofaciale in M di Crohn
Remissione della malattia in TALIDOMIDE
Distinguishing orofacial granulomatosis from Crohn’s disease :two separate entities ? Campbell et al Inflamm Bowel Dis , 2011
207 casi di granulomatosi orofaciale
44 (22%) con morbo di Crohn
Morbo di Crohn piu’ frequente se :
-ulcere/afte orali-coinvolgimento solco buccale-indici di flogosi elevati
L’eta’ non conta ma nei bambini :• la diagnosi di OFG in genere precede quella di m. di Crohn• frequente associazione con malattia perianale
Martino , 10 anniLabbroni da un annoBenessereArriva con la diagnosi di OFG
In dieta senza latte da un anno (!?)
Martino , 10 anni
“cortisone” al bisogno
Pensiamo al Crohn ma :
-stato nutrizionale perfetto-test della calproctectina fecale negativo-videoendoscopia negativa
Martino …….11 anni
Calproctetina fecale fortemente positiva
Conferma endoscopica e bioptica
Molto bene in Talidomide
Videocapsula :sembra un m.di Crohn
5 casi / 322 diagnosi di MICI 1980-2009 (1,5 %)Eta’ 6-14 anni
Sempre malattia di CrohnAnnuncia la malattia, annuncia la ricaduta intestinale
Calproctectina/videocapsula3 casi interessamento intestinale dopo 1-3 anni
2/5 interessamento esofageo e perianaleTalidomide
PCDAI Scores by Group Over TimePCDAI indicates Pediatric Crohn Disease Activity Index (range of scores, 0-105). Blue lines represent patients with remission; black lines, patients without remission.
Dosa la calproctectina fecale nel sospetto di MICIDosa la calproctectina fecale nel sospetto di MICI
Sensibilita’ / specificita’ > 90%
Risparmio del 30% di colonscopie inutili
Porta a ritardo della diagnosi nel 6% dei casi
Falsi positivi < 1 anno , stipsi, enteriti, celiachia
Benedetta, 12 anni una vecchia conoscenza
Esordio ai 4 mesi ( dalla bocca all’ano)(perforazione palato/fistole)
Corticodipendente/resistenteResistenza a CyA, Azatioprina, …Osteoporosi/fratture spontanee
COLECTOMIA a 3 anni
Infliximab dall’eta’ di 3a ½ (20 dosi) : stop SC, cresce
A 5 a : perforazione setto –Crohn nasaleBene, molto bene in Talidomide
Mutazione gene IL-10 RA
Andrea
5 mesi: osteomileite tibia da Serratia Marcescens
9 mesi: linfoadenite laterocervicale Staph A
10 mesi : diarrea muco-ematica , febbre, aumento VES e PCR, ulcere buccali e ascessi con fistola perianale
Diagnosi: M. di Crohn ma poi….
test NBT positivo ….e’ una CGD (Malattia Granulomatosa Cronica)
Bene con TMO
J Allergy Clin Immunol 2010
-8 casi con Crohn in CGD (tutti AR p47Phox)
-Esordio sintomi tra i 6 mesi e i 5 anni
-Malattia orale (ulcere) e perianale
-Rare le infezioni gravi ( diagnosi di CGD tardiva)
-Cortico dipendenza
-Di regola cattiva risposta a IS ma bene Infliximab ( !?!)
-TMO bene in 3 male in uno
-7% dei casi
-Difficili : Resistenza /mortalita’ / colectomia
-Diagnosi ALV 50% ( “RCU like”)
-Difetto immunologico 30% (IL-10RA, W.A., CGD, SCID )
-Associazioni ( m.autoimmuni)
-Malattia “totale” ( “ Crohn-like “)
Pensare a Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale:
Stomatite aftosa ricorrente e granulomatosi orofaciale come manifestazioni Precoci del M. di Crohn
Calproctectina fecale per la diagnosi non invasiva
Ulcere orali nel lattante pensa a Crohn “monogenico”
Talidomide (particolarmente?) utile nelle MICI conmanifestazioni orofaciali
Lancet. 1991; 30;337(8744):763-4.Dental enamel defects in first-degree relatives of
coeliac disease patients.Mäki M1, Aine L, Lipsanen V, Koskimies S.
La presenza di alterazione dello smalto dentario, sia di tipo discromico sia come picchiettature o solchi trasversali distribuiti simmetricamente e
cronologicamente (e cioè che interessano per prima la cuspide), che interessino i denti definitivi, sono molto sospette di celiachia. La loro patogenesi è
probabilmente dovuta ad un meccanismo autoimmune (anticorpi contro la giunzione tra
smalto e dentina) più che a un danno nutrizionale.
Alteration of face proportions : a novel sign of
undiagnosed Celiac Disease. Ciacci et al ,Dig Liv Dis 2005
Alteration of face proportions : a novel sign of
undiagnosed Celiac Disease. Ciacci et al ,Dig Liv Dis 2005