Post on 10-Nov-2015
description
SINDROAMELE TUBULUI DIGESTIV
INFERIOR
DIAREEA SI CONSTIPATIA
Inervatia intestinului
Intrinseca (sist. nervos enteric): plexuri mienteric (motilitate), submucos (secretie, absorbtie, flux sanguin), mucos. Neurotransmitatori: VIP, Acetilcolina, opioizi, Serotonina, Noradrenalina, NO
Extrinseca- moduleaza functiile motorie si secretorie
Parasimpatic (vag)- actiune excitatorie. Neurotransmitatori: ach, substanta P
Simpatic- actiune excitatorie pe sfinctere, relaxanta in rest
Motilitatea colonului
Contractii segmentare, de scurta durata
Contractii propulsive, de amplitudine inalta
Contractiile in masa (apar de cateva ori pe zi)
Mecanismele defecatiei
Controlata de parasimpatic (nn pelvieni si rusinosi)
Relaxarea muschiului puborectal -- indreptarea unghiului rectoanal
Relaxarea sfincterului anal intern (reflex)
Relaxarea voluntara a sfincterului anal extern
CONSTIPATIA
Definitie frecventa si consistenta scaunelor
efortul la defecatie
senzatia de evacuare incompleta sau de obstructie.
Afecteaza 2-20% din populatia occidentala
Mai frecventa la femei, copii, varstnici, sedentari
Clasificare Constipatia primara
Constipatia cu tranzit lent
Tulburarile de evacuare
Sindrom de intestin iritabil
Constipatia secundara
Boli endocrine si metabolice
Boli neurologice
Boli recto-anale
Iatrogenic
Dieta
Constipatia cu tranzit lent
Mai frecventa la femei tinere
Alterari ale inervatiei colonice sau ale musculaturii intrinseci colonice
Tulburarile de evacuare
Dificultatea sau inabilitatea evacuarii materiilor fecale din rect
Consecinta unei tulburari functionale (disfunctia de planseu pelvin) sau organice (rectocel, prolaps rectal , maladie Hirschprung)
Lipsa coordonarii muschilor abdominali, rectoanali si ai planseului pelvin
Constipatia secundara
Medicamente (opiacee, anticolinergice, antidepresive, calciu, antiparkinsoniene)
Boli colo- si anorectale (neoplasm colonic, stricturi, fisuri anale)
Boli metabolice (diabet, hipotiroidie, hipercalcemie, hipopotasemie, uremie)
Neuro- si miopatii (Parkinson, amiloidoza, scleroza multipla, sclerodermie, traume/ tumori spinale)
Dieta
Evaluare
Istoric, ex. fizic
Teste de laborator- probe de sange, irigografie, endoscopie
Examinare fiziologica- manometrie, defecografie, timp de tranzit colonic, test de expulzie a balonului
DIAREEA
>3 scaune/ zi
scaune moi
>200 gr materii fecale/zi
Cronica- peste 4 saptamani
Trebuie diferentiata de incontinenta si de pseudodiaree (volume mici de materii fecale)
Prevalenta- 5% (in tarile vestice)
Cauza importanta de mortalitate in tarile subdezvoltate
Diaree secretorie
Datorata tulburarilor de transport al electrolitilor
De obicei prin reducerea absorbtiei Na si prin cresterea secretiei HCO3 si Cl
Nu se remite la stoparea ingestiei de alimente
Cauze
Infectii- prin enterotoxine (preformate sau formate ulterior)
Infectii virale/ parazitare
Tumori endocrine- secretie VIP, calcitonina, serotonina, prostaglandine; mastocitoza
Scaderea suprafetei absorbtive- rezectii, sprue, IBD (si mec. osmotic)
Motilitate anormala- diabet, vagotomie, sclerodermie, IBD (si mec. osmotic)
Laxative- fenolftaleina, bisacodyl, antrachinone (senna), alte medicamente sau toxice
Absenta pompelor de ioni (sindroame congenitale- clorhidroree congenitala)
Suprapopulare bacteriana
Polipi vilosi/ neoplasm colonic
Malabsorbtie de acizi biliari
Ischemie- ateroscleroza, iradiere
Medicamente si toxice asociate cu diareea
Antibiotice Citostatice Prostaglandine AINS Beta blocanti, chinidina, miofilin Preparate din plante Colchicina Diuretice (furosemid) Metformin Metale grele, organofosforice Intoxicatii cu ciuperci, toxine din alimente de origine
marina
Diareea osmotica
Apare in cazul ingestiei in exces de substante osmotic active sau in absenta unui echipament enzimatic necesar digestiei zaharurilor
Se remite la intreruperea alimentatiei orale
Cauze
Ingestia de substante slab absorbite- magneziu, manitol, laxative osmotice (polietilenglicol, lactuloza)
Deficit de dizaharidaze (lactaza)- dobandita sau congenitala
Insuficienta pancreatica
Fistule digestive Diaree de cauza virala
Cauze frecvente de diaree
Diaree acuta
Infectii- bacterii, virusuri, paraziti
Intoxicatii
Medicamente
Diaree cronica 1. Diaree apoasa
Diaree osmotica
Diaree secretorie Infectii: E Coli enteropatogen, Vibrio Cholerae,
rotavirus, HIV, Norwalk, Giardia
IBD, diverticulita
Medicamente si toxice
Tulburari de motilitate- vagotomie, neuropatie diabetica, intestin iritabil
Sindroame congenitale
Boli endocrine- Addison, hipertiroidie, tumori
Neoplasm colonic
2. Diaree inflamatorie
IBD
Infectii bacteriene si parazitare invazive- TBC, Yersinia, amibiaza, E Coli enteroinvaziv, Shigella
Ulceratii virale- CMV, herpes simplex
Colita ischemica
Colita de iradiere
Limfom si cancer intestinal (ulcerate)
3. Steatoree
Malabsorbtie- boli ale mucoasei (sprue, Whipple), sindrom de intestin scurt, suprapopulare bacteriana, ischemie
Maldigestie- boli pancreatice
Istoric Modul de debut, durata simptomelor
Caracter continuu/ intermitent, severitate
Context epidemiologic
Aspectul scaunului
Sange- IBD, neoplasm, infectii cu germeni invazivi
Apos
Particule de grasime sau alimente- malabsorbtie, maldigestie, tranzit rapid
Caracter diurn sau nocturn
Incontinenta
Simptome asociate- durere (IBS, IBD, ischemie), febra (infectii, neoplasm, IBD), balonare (malabsorbtie carbohidrati), scadere ponderala (neoplasm, malabsorbtie, ischemie)
Istoric de interventii chirurgicale, radioterapie
Ingestie de medicamente, carbohidrati, laxative
Simptome extradigestive- hipertiroidie, Whipple, diabet, tumori, TBC, IBD
Diaree functionala (IBS)
durata lunga a simptomelor
absenta scaderii ponderale
absenta scaunelor nocturne
ameliorarea durerii abdominale dupa defecatie
alternanta cu constipatia
exacerbarea simptomelor in perioade de stress psihic
Afectiune organica
Durata 4-500 ml/zi
Examen fizic
Severitate- semne de deshidratare
Examenul abdomenului- sensibilitate, zgomote hidroaerice, mase palpabile
Examenul regiunii perianale
Febra- infectii, IBD
Modificari cutanate- dermatita herpetiforma (sprue celiac), urticaria pigmentosa (mastocitoza), hiperpigmentare (Addison), eritem necrolitic migrator (glucagonom), flush (carcinoid), pioderma gangrenosum(IBD)
Nodul tiroidian, adenopatii laterocervicale- carcinom medular tiroidian
Semne de hipertiroidie
Artrita- IBD, Whipple, artrita reactiva (Yersinia)
Adenopatii- SIDA, limfom
Ateroscleroza sistemica- ischemie mezenterica
Boala hepatica cronica (colangita sclerozanta)- asociere cu IBD
Explorare paraclinica
Examenul scaunului- leucocite, grasimi, bacterii, paraziti, osmolaritate, laxative, sange
Teste sanguine uzuale
Explorari radiologice si endoscopice
Teste sanguine specifice
HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA
Sursa hemoragiei este distal de unghiul Treitz
1/3 din cazuri- sediul este intestinul subtire
Se poate manifesta ca melena, hematochezie (rectoragie)
10% dintre pacientii cu hematochezie au HDS
Cauze
Diverticuloza
Malformatii arteriovenoase
Colita (IBD, ischemica, radica, infectii)
Tumori benigne/ maligne
Boli anorectale benigne
Diverticul Meckel
Varice rectale
La varstnici predomina diverticulii, neoplasmul si ectaziile vasculare
La tineri- boli infectioase si inflamatorii
SIDA- colita CMV
Sangerare majora- diverticuli, angiodisplazie
Examen fizic- stabilirea severitatii HDI (TA, AV)
Diverticuli Predomina pe colonul stang
Sangerare indolora
Apare la 5% din pacientii cu diverticuloza
Angiodisplazie Leziuni mai frecvente pe colonul drept
Sangerare indolora
Asociere cu IRC
Neoplazii Sangerare redusa cantitativ
Hemoroizi Cantitate mica de sange, neamestecat cu scaunul
Cea mai comuna cauza de hemoragie minora
Diverticul Meckel
Cea mai comuna cauza de hemoragie la pacienti sub 30 de ani
Sangerare acuta si indolora
Colita ischemica
Hemoragie redusa cantitativ, insotita de dureri abdominale
SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL
Sensibilitate viscerala exagerata
Tulburari de motilitate
Infectii
Alterari ale axului SNC- intestin
Factori psihosociali
Criterii de diagnostic- Roma III
Cel putin 3 zile pe luna in ultimele 3 luni cu dureri sau disconfort abdominal asociind cel putin doua din urmatoarele 3 caracteristici
Durere ameliorata de defecatie
Debut asociat cu o schimbare in frecventa scaunelor
Debut asociat cu o schimbare in caracterul scaunelor
Debut cu cel putin 6 luni in urma
Mai frecvent la femei (2:1)
Incidenta maxima in jurul varstei de 30 de ani
Debut >50 ani- rar
Simptome frecvente
>3 scaune/zi sau
DIVERTICULOZA COLONICA Protruzie saculara a mucoasei prin
peretele colonului in ariile slabe ale acestuia (locurile de penetrare a vaselor)
Prevalenta- 5% la 40 de ani, 65% la 80 de ani. Diferentele intre prevalenta la barbati si femei sunt mici
Boala e mai frecventa in tarile dezvoltate
Localizarea pe colonul sigmoid si descendent este mai frecventa in Occident, in Asia este mai comuna localizarea pe colonul drept
In 95% din cazuri este afectat sigmoidul (65% exclusiv)
Cauze- regim sarac in fibre, hipertonie, alterari ale colagenului
75-80% nu devin simptomatici niciodata
In boala necomplicata pot apare dureri abdominale (etaj inferior, ameliorate dupa defecatie), meteorism, tulburari de tranzit
Diverticulita- durere abdominala(>90%), de regula in cadranul inferior stang, febra, greata, voma, constipatie, diaree, disurie. Examen clinic- sensibilitate la palpare, masa palpabila (flegmon)
Diverticulita se poate complica cu abces, fistulizare, peritonita
BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA IDIOPATICA
Boala Crohn, rectocolita ulcerativa, colita microscopica
Crohn- inflamatie transmurala, afectare discontinua, localizare la orice segment al tubului digestiv, tendinta la stenoze si fistule
RCUH- inflamatia mucoasei, leziuni continue, afecteaza doar colonul
Prevalenta cea mai mare- America de Nord, NV Europa
Varf de incidenta la 15-30 de ani
Etiologie necunoscuta- interactiune intre factori genetici, de mediu (microoorganisme, antigene alimentare) si componenta autoimuna
Boala Crohn
Simptome principale- durere abdominala, diaree cronica, scadere ponderala, HDI, febra
Localizare- ileocolonica 40-45%, doar intestin subtire 30-35%, doar colon 20-25%. Afectare perianala- 50%. Tract digestiv superior 1-5%.
Afectare enterala
Diaree: 5-6 scaune/zi, cu sange si puroi. Afectare ileon- diaree apoasa (malabsorbtie saruri biliare) sau steatoree (malabsorbtie grasimi)
Durere abdominala: colicativa sau persistenta, predomina in cadranul drept inferior
Scadere ponderala
Afectare colonica
Diaree: scaune de volum redus, tenesme in cazul afectarii rectului
HDI
Durere abdominala
Afectare perianala: leziuni cutanate (ulcere, abcese), fisuri anale, stenoze, fistule perianale
Afectare digestiva superioara- greata, voma, odinofagie, disfagie, sindrom ulceros
Fistule
Colocolice, enterocolice, enteroenterale- frecvent asimptomatice, posibil malabsorbtie
Coloduodenale, cologastrice- varsaturi fecaloide
Colovaginale- secretii vaginale
Enterovezicale, colovezicale- disurie, infectii, pneumaturie, fecalurie
Enterocutanate
Afectare extraintestinala
Musculoscheletala: artrita pauciarticulara (6%), poliartrita (4%), spondilita, sacroileita, osteoporoza
Mucocutanata: pyoderma gangrenosum eritem nodos , afte bucale
Oculara: (epi)sclerita, uveita- 6%
Hepatobiliara: litiaza 25%, colangita sclerozanta 4%
Renala: calculi oxalat si urat
Tromboze
Colita ulcerativa
Diaree- scaune numeroase, de volum redus. In rectita poate lipsi. Forme severe- sange+puroi+materii fecale
Hemoragie digestiva inferioara- sange separat sau amestecat cu materiile fecale in functie de extensia bolii
Durere- fosa iliaca stanga, periombilical, intensitate redusa
Forme severe: deshidratare, paloare, febra, edeme (hipoproteinemie), dureri intense, abdomen destins, timpanism la percutie
Afectare extraintestinala
Cutanata- eritem nodos , pyoderma gangrenosum
Oculara- 5-8%
Hepatica- colangita sclerozanta 3%
Tromboze
Articulara
afectare asimetrica a articulatiilor mari 5-10%, apare in pusee
Articulatii mici-afectare simetrica, nedeformanta, nelegata de pusee- 5%
Sacroileita- radiologic apare la 15%
Spondilita ankilopoietica- 1-2%
NEOPLASMUL COLONIC
10% din cazurile de cancer
Incidenta 3-35/0000
Rect 20%, rectosigmoid 10%, sigmoid 25%, descendent 5%, transvers 15%, ascendent 25%
Se dezvolta din polipi adenomatosi (95%)
Cancer colorectal sporadic 75%
Cancer colorectal ereditar
In cadrul sindroamelor polipozice- 1%
Cancer ereditar nonpolipozic (Lynch) 5%
Familial- istoric familial de cancer colonic, fara model de transmisie genetica- 20%
Sindroame polipozice gastrointestinale
1. Ereditare
a) Polipi adenomatosi- FAP, Gardner, Turcot
b) Polipi hamartomatosi- Peutz- Jeghers, polipoza juvenila
2. Nonereditare
a) Cronkhite Canada
b) Polipoza hiperplastica
Tabloul clinic al CRC
Colon proximal- simptome tardive- legate de anemie (dispnee, astenie), HDI, disconfort abdominal, masa palpabila
Colon stang- durere colicativa, tulburari de tranzit (constipatie, diaree falsa), rectoragii. Tardiv- durere perineala sau sacrala