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Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 1
Terrorisme biologique et Terrorisme biologique et chimiquechimique
Partie 2: agents biologiquesPartie 2: agents biologiques
SPF Santé publiqueConseil Supérieur d’Hygiène
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 2
Bioterrorisme: aspects historiquesBioterrorisme: aspects historiques 330 a.C. – les Perses, les Grecs et les Romains 330 a.C. – les Perses, les Grecs et les Romains
contaminent sources en territoires ennemis avec des contaminent sources en territoires ennemis avec des carcasses d'animaux carcasses d'animaux
400 a.C. – les Scythes trempent la pointe de leurs 400 a.C. – les Scythes trempent la pointe de leurs flèches dans les cadavres et le sang mélangé à des flèches dans les cadavres et le sang mélangé à des excrémentsexcréments
1344: les Tatares catapultent les corps de victimes de 1344: les Tatares catapultent les corps de victimes de la peste au-dessus des murs de Kaffa la peste au-dessus des murs de Kaffa
1763: les soldats britanniques propagent la variole dans 1763: les soldats britanniques propagent la variole dans les populations natives d'Amérique au moyen de linges les populations natives d'Amérique au moyen de linges contaminéscontaminés
1930 - 1945: expériences japon aires contre les russes 1930 - 1945: expériences japon aires contre les russes et les chinois: utilisation d’agents biologiques et les chinois: utilisation d’agents biologiques
1984: Oregon: une secte infecte des "salades-bars" avec 1984: Oregon: une secte infecte des "salades-bars" avec la Salmonelle (751 victimes) la Salmonelle (751 victimes)
1995: Guerre du Golfe: Iran et armes biologiques1995: Guerre du Golfe: Iran et armes biologiques 2001: bacille du charbon dans le courrier en Amérique2001: bacille du charbon dans le courrier en Amérique
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 3
Agents bioterroristes potentielsAgents bioterroristes potentiels bactériensbactériens
charboncharbon brucellosebrucellose choléracholéra peste pulmonairepeste pulmonaire tularémietularémie fièvre Qfièvre Q
virauxviraux variolevariole fièvres fièvres
hémorragiques hémorragiques viralesvirales
toxinestoxines BotuliqueBotulique Staph Entero-BStaph Entero-B ricinericine T-2 mycotoxinesT-2 mycotoxines
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 4
Pourquoi ces agents?Pourquoi ces agents? infectieux via aérosolinfectieux via aérosol les agents restent stables après les agents restent stables après
aérosolisation aérosolisation la population est sensible à la la population est sensible à la
contamination contamination grandes morbidité et mortalité grandes morbidité et mortalité transmission de personne à personnetransmission de personne à personne
variole, peste, fièvres hémorragiques viralesvariole, peste, fièvres hémorragiques virales diagnostic et traitement difficiles diagnostic et traitement difficiles précédemment développés pour la guerre précédemment développés pour la guerre
biologique biologique
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 5
Gastro-intestinale
Papule vésiculeoedème + escarre
guérisonShock toxique
et décès
Méningitehémorragique
Cutanée
Inhalation
Lymphadénitetrachéobronchique
Médiastinite, Pneumonie (cyanose,oedème pulmonaire)
1 - 6 jours
apparitionbrutale
50%
20%(en absence de traitement)
24 - 36 hrs
Maladie du Charbon: évolutionMaladie du Charbon: évolution
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 6
Diagnostic de la Maladie du CharbonDiagnostic de la Maladie du Charbon frottis (contenu d'une vésicule, d’un frottis (contenu d'une vésicule, d’un
exsudat, d’escarres) ou biopsie d'une exsudat, d’escarres) ou biopsie d'une lésion cutanée lésion cutanée
radiologie typique (CT thorax)radiologie typique (CT thorax) culture d’expectorations: non justifiée culture d’expectorations: non justifiée culture frottis de nez ? (~ justifiée en culture frottis de nez ? (~ justifiée en
fonction du type d'exposition !)fonction du type d'exposition !) hémoculturehémoculture cultures des faeces (formes gastro-cultures des faeces (formes gastro-
intestinales) intestinales) PCR, immunofluorescence & PCR, immunofluorescence &
immunohistochimieimmunohistochimie
Charbon: Cas 4 / 19 Octobre 2001Charbon: Cas 4 / 19 Octobre 2001
Charbon: formes cutanéesCharbon: formes cutanéesescarres escarres noirâtres noirâtres
liseré liseré rougeâtre rougeâtre typiquetypique
armarm neckneck
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 9
Charbon: mesuresCharbon: mesures traitementtraitement
fluoroquinolonesfluoroquinolones doxycyclinedoxycycline combinaison lors d'une atteinte pulmonairecombinaison lors d'une atteinte pulmonaire
prophylaxieprophylaxie fluoroquinolonesfluoroquinolones doxycyclinedoxycycline vaccination: vaccination: si approvisionnement suffisant, elle peut si approvisionnement suffisant, elle peut
raccourcir la durée de la prophylaxie antibiotiqueraccourcir la durée de la prophylaxie antibiotique
hygiènehygiène lavages, rincages à l'eau de javel lavages, rincages à l'eau de javel pas de transmission de personne à personnepas de transmission de personne à personne
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 10
Peste: évolution de la maladiePeste: évolution de la maladie
Inhalation
Sepsis Secondaire
Coagulation intravasculaire( APTT)
Enzymes hépatiques
méningite tardive
6%
Pneumonie fulminante
Fièvre, VRS syndrome
apparitionbrutale
Réaction leukémoïde
Bacilles Gram nég. dans les expectorations
Fièvre, frissons erythème
Bubon douloureux1 - 10 cm
stridor, cyanose,toux productive,infiltrats bilatéraux
Pharyngite2 –3 j
2-10 jrs
24 h
9%
Sepsis Primaire
Insuffisance respiratoire et collapsus circulatoire
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 11
Peste pulmonaire: Peste pulmonaire: prévention des cas secondairesprévention des cas secondaires
les cas secondaires sont probables et les cas secondaires sont probables et vraisemblablesvraisemblables mesures de protection standards mesures de protection standards
(+ contacts et protection contre aérosol) (+ contacts et protection contre aérosol) pendant au moins 48 h, jusqu'à ce que pendant au moins 48 h, jusqu'à ce que la culture des expectorations se la culture des expectorations se négative, ou que le diagnostic de peste négative, ou que le diagnostic de peste pulmonaire soit exclupulmonaire soit exclu
désinfecter l'environnement à désinfecter l'environnement à l'eau de javel l'eau de javel
pas de vaccin disponible pas de vaccin disponible prophylaxie des contacts avec prophylaxie des contacts avec
doxycylcine, fluoroquinolone, doxycylcine, fluoroquinolone, ou chloramphénicolou chloramphénicol
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 12
TularémieTularémie durée d'incubation: 1 -14 joursdurée d'incubation: 1 -14 jours six formes cliniques (~ mode d'inoculation six formes cliniques (~ mode d'inoculation
et de l'endroit)et de l'endroit) pneumonie ou pharyngite sont les plus pneumonie ou pharyngite sont les plus
vraisemblables vraisemblables d'autres formes possiblesd'autres formes possibles
diagnostic au moyen de l'hémoculture, diagnostic au moyen de l'hémoculture, coloration des expectorations et des coloration des expectorations et des frottis, sérologie, immunofluorescence et frottis, sérologie, immunofluorescence et -histochimie-histochimie
traitement: gentamycine, doxycycline, traitement: gentamycine, doxycycline, fluoroquinolones fluoroquinolones
13
TularémieTularémie image typique image typique
épaississement épaississement homogène homogène
ganglions lymphatiques ganglions lymphatiques ipsilatéraux ipsilatéraux
phénomène de cavitation phénomène de cavitation
glandulaire – adénopathie nécrotique
ulcéro-glandulaire
oculo-glandulaire
ulcère
bactériémie
Tularémie: autres formes cliniquesTularémie: autres formes cliniques
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 15
Fièvre aiguë avec pleuropneumopathie Durée + 2 semaines
Conjonctive
Tularémie: inflammation et nécroseTularémie: inflammation et nécrose
Inhalation
apparitionbrutale
infiltrats, râles
syndrome néphrotique
Atteinte hépatique modérée
Rhabdomyolyse
Nécrose des septa alvéolaires et cavitation
Papule, ulcèrelésions cutanées
adénopathies
Pseudomembrane oropharyngéale
50% atteinte pulmonaire secondaire
7 - 10 jours
2 - 10 jours
Fièvre, frissons, céphalée
Sepsis
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 16
Tularémie: mesuresTularémie: mesures traitementtraitement
fluoroquinolonesfluoroquinolones doxycyclinedoxycycline streptomycine, gentamycinestreptomycine, gentamycine
prophylaxie des contactsprophylaxie des contacts pas nécessairepas nécessaire
hygiènehygiène lavages, rinçages à l'eau de javel lavages, rinçages à l'eau de javel pas de transmission de personne à personnepas de transmission de personne à personne
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 17
Fièvre Q: évolutionFièvre Q: évolution
Inhalation
Fièvre pendant 3 - 6 jours, malaise, anorexie + céphalée
apparition brutale
Symptômes SNC et raideur de
nuque
Méningite
Tests hépatiques modérément perturbés
Pneumonie primaireatypique modérée
Complications tardives
Ostéomyélite
Endocardite infectieuse chronique (valve aortique)
2 - 14 jours
Chimioprophylaxie & traitement: doxycycline 100 mg bid, au moins pendant 7 jours
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Fièvre Q: radiologieFièvre Q: radiologie
Infiltrats alvéolaires, infiltrats lobaires, segmentaires, ou diffus
Opacité avec un halo (aspect de verre dépoli)
Voloudaki et al. Q Fever Pneumonia: CT Findings. Radiology 2000, 215: 880-883
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 19
Syndromes grippaux: cliniqueSyndromes grippaux: clinique
Tularémie Fièvre Q Influenza
incubation 1 – 10 j 2 – 14 j
durée de la maladies
1 – 3 semaines 2 – 14 j
symptômes principaux
T°, céphalée T° , 3 - 6 j, malaise, anorexie, céphalée
toux, T°,écoulement nasal, anorexie, malaisemyalgie
symptômes connexes
amaigrissement
spécifique toux irritative perturbation de la fonction hépatique
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 20
Conduite en cas d'infection bactérienne Conduite en cas d'infection bactérienne traitementtraitement
fluoroquinolones fluoroquinolones doxycyclinedoxycycline penicillinepenicilline aminoglycosidesaminoglycosides
prophylaxieprophylaxie fluoroquinolonesfluoroquinolones doxycyclinedoxycycline
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 21
Agents bioterroristes potentielsAgents bioterroristes potentiels bactériensbactériens
charboncharbon brucellosebrucellose choléracholéra peste pulmonairepeste pulmonaire tularémietularémie fièvre Qfièvre Q
virauxviraux variolevariole fièvres fièvres
hémorragiques hémorragiques viralesvirales
toxinestoxines BotuliqueBotulique Staph Entero-BStaph Entero-B ricinericine T-2 mycotoxinesT-2 mycotoxines
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 22
Variole: résumeVariole: résume
Inhalation
Replication dans les ganglions régionaux des voies aériennes 12 jours d'incubation
Virémie (phase la plus infectieuse ) Malaise aigu, fièvre, prostration, céphalées
Exanthème sur le visage,bras et mains
Macules & papules Pustules & vésicules
Les croûtes tombent +patient non infectieux
Variole mineure
Variolehémorragique
8 - 10 jours
2 - 3 jours
variants
+ modification de l’état mental
23
Variole: évolution cliniqueVariole: évolution clinique
Inhalation (nez, bouche, muqueuse
pharyngée)
Exanthème sur le visage,bras et mains
Macules & papules Pustules & vésicules
DesquamationStop contagiosité
infection
10-14 jours(moyenne 12)
Réplication ganglions régionaux voies aériennes
Malaise aigu, fièvre, prostration, céphalées, délérium
(correspond à l’infection du derme)
Virémie secondaire (phase la plus infectieuse )
incubation
prodromes
2-3 jours
Réplication système réticulo endothélial (rate, foie, ganglions, moelle…)
Virémie primaire
lésions cutanées
Variole mineure
5- 25%
Formes cliniqueschez les non-vaccinés*
Variole majeure(ordinaire, modifiée, hémorragique, de type plat..)
<1%
Mortalité
* Fenner et al., OMS 1988
3-4 sem
24
Variole vs. varicelleVariole vs. varicelle
incubationincubation 7-17 jours7-17 jours 14-21 jours14-21 jours
prodromesprodromes 2- 4 jours2- 4 jours minimalminimal
distribution distribution centrifugecentrifuge centripètecentripète
progressionprogression synchronesynchrone asynchroneasynchrone
croûtes - formation croûtes - formation 10-14 j post-rash10-14 j post-rash 4-7 j post-4-7 j post-rashrash
croûtes - chutecroûtes - chute 14-28 j post-rash14-28 j post-rash <14 j post-<14 j post-rashrash
Variole Varicelle
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 26
Variole : conduite médicaleVariole : conduite médicale isolement total (éviter aérololisation et les isolement total (éviter aérololisation et les
contacts)contacts) patients sont infectieux dès que la fièvre patients sont infectieux dès que la fièvre
apparaît et jusqu'à ce que toutes les croûtes apparaît et jusqu'à ce que toutes les croûtes soient tombéessoient tombées
avertir immédiatement l'inspection avertir immédiatement l'inspection sanitaire sanitaire
identifier les personnes qui pendant les 17 identifier les personnes qui pendant les 17 derniers jours ont été en contact avec le derniers jours ont été en contact avec le patient indexpatient index
vaccination (jusqu'à 5 jours après contact) vaccination (jusqu'à 5 jours après contact) ““ROM” (restriction of movement) / ROM” (restriction of movement) /
quarantainequarantaine
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Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 28
Fièvres hémorragiques virales àFièvres hémorragiques virales à virus ARN virus ARN
Apparition brutale, syndrome fébrile
fièvre élevée, myalgie malaise gastro-intestinal
Atteinte systémique, troubles de la coagulation
Progression rapide vers le shock et le décès
Insuffisancerénale
Syndrome respiratoire
Nécrosemajeureorganes
Four Corners Agent
Ebola
Marburg
Hantaan
Lésions oropharyngées
Saignement, écchymoses
Ictère
Fièvre de Lassa
Machupo
Fièvre du Congo
Fièvre jauneDengue (2x)Rift Valley
7 jours
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 29
Agents bioterroristes potentielsAgents bioterroristes potentiels bactériensbactériens
charboncharbon brucellosebrucellose choléracholéra peste pulmonairepeste pulmonaire tularémietularémie fièvre Qfièvre Q
virauxviraux variolevariole fièvres fièvres
hémorragiques hémorragiques viralesvirales
toxinestoxines BotuliqueBotulique Staph Entero-BStaph Entero-B ricinericine T-2 mycotoxinesT-2 mycotoxines
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 30
Toxines: principaux signes cliniquesToxines: principaux signes cliniques
BotuliqueBotulique RicineRicine Entérotoxine Entérotoxine staphylo. Bstaphylo. B
intervalle 12 – 36 hr quelques hr 3 – 12 hr
durée de la maladie
24 – 72 hr 3 jr jusque 4 semaines
symptômesprincipaux
paralysie des nerfs craniens, paralysie flasque descendante
T° brutale, malaise, toux
T°, frissons, céphalée, nausée, toux
symptômesconnexes
convulsions, insuffisance hépatique
spécifiques 3 – 12 hr intervalle après exposition
Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 31
Quand doit on penser à une attaque Quand doit on penser à une attaque aux moyen d’agents biologiques?aux moyen d’agents biologiques?
nombre anormalement élevé de patients avec une nombre anormalement élevé de patients avec une symptomatologie et évolution clinique similaires symptomatologie et évolution clinique similaires
accumulation de diagnostics difficilesaccumulation de diagnostics difficiles symptomatologie inhabituellesymptomatologie inhabituelle antécédent d’exposition identique chez de antécédent d’exposition identique chez de
nombreux patients nombreux patients maladie “tropicale” pour laquelle le vecteur n’est maladie “tropicale” pour laquelle le vecteur n’est
pas présent dans nos régionspas présent dans nos régions infection “inexplicable” chez un individu infection “inexplicable” chez un individu
préalablement en bonne santépréalablement en bonne santé
Problème: diagnostic différentiel lors d’une épidémie “naturelle”
32
image clinique et radiologique d’une pneumonie grave
Pneumonie communautaire
Sepsis à méningocoque (méningococcémie)
Peste pulmonaire
Attitude pratique: Attitude pratique: recherche des syndromes…recherche des syndromes…
image clinique d’une pneumonie avec une Rx thorax négative
Charbon: pneumonie d’inhalation
Rupture d’un anévrysme de l’aorte
Embolie pulmonaire
Peste pulmonaire, fièvre Q, entérotoxine B staphylococcique,
ricine, phosgène, tularémie
fièvre élevée brutale, dyspnée sévère & hypoxémie
Influenza, Adénovirus, Mycoplasme
Enterotoxine B staphylococcique, Fièvre Q
Brucellose
toux sèche et myalgie
Syndrome respiratoire aigu
33
diplopie, atteinte bulbaire , parésie musculaire, sensibilité conservée Botulisme
Myasthénie (Myastenia gravis)
Guillain-Barré
Poliomyélite
Piqûre de tique
encéphalite, épilepsie, atteinte méningée
Encéphalite à virus
Méningite bactérienne
Syndrome neurologique
aigu
Attitude pratique: Attitude pratique: recherche des syndromes…recherche des syndromes…
ulcérationsCharbon Vésicule -> ulcération -> escarre noirâtre avec un oedème important
Tularémie Adénopathie et ulcération (ulcéroglandulaire, oculoglandulaire)
adénopathies Peste (douloureux, consistance ferme)
Tularémie (fluctuant)
DD autres (staphy, strepto, “griffe de chat”)
rash pustulo-vésiculaire, centrifuge, synchrone, Variole
rash hémorragique Fièvres Hémoragiques Virales
Peste (forme septicémique)
Variole (forme hémoragique)
Meningococcémie (syndrome de WF)
Lésions cutanées
Attitude pratique: Attitude pratique: recherche des syndromes…recherche des syndromes…