Post on 22-Dec-2015
description
Deces de cauza odontogena! 25 ani se prezinta
pentru tumefiere cervicala bilaterala, progresiva, cu debut de 3 zile
La ex obiectiv: trismus important, limba proeminenta si usoara disfagie fara dificultati de respiratie
Istoric: dureri de dinti in ultimele 4 luni, fara consulturi stomatologice regulate.
OPT: carii profunde in cadranele inferioare drept si stang cu patologie periapicala asociata.
A W Green, E A Flower & N E New,
British Dental Journal 190, 529 - 530 (2001)
Pacientul este internat pentru indepartarea dintilor cariati si drenaj
Este intubat, incepe tratament antibiotic iv la inductia anesteziei (500 mg amoxicilina + 500 mg metronidazol de 3 ori/zi)
Se extrag dintii cariati si se fac inciziile extra – orale. Nu se evidentiaza puroi franc, dar se lasa drenuri extra-orale.
In urmatoarele 2 zile starea lui se imbunatateste semnificativ si este externat.
Deces de cauza odontogena!
2 zile mai tarziu se reinterneaza
A facut febra si nu a luat tratamentul antibiotic prescris deoarece a avut dificultati la inghitire.
La examenul obiectiv se constata puroi care se dreneaza din plaga.
Se recolteaza hemoculturi: Streptococcus intermedius* sensibil la penicilina
* Grupul Streptococcus milleri :Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus si Streptococcus anginosus
Deces de cauza odontogena!
Drug and parameter
S. intermedius S. constellatus S. anginosus
Penicillin
MIC50 0.06 0.06 0.06
MIC90 0.06 0.25 0.25
Mean 0.037 0.089 0.049
Ampicillin
MIC50 0.12 0.25 0.12
MIC90 0.25 0.5 0.25
Mean 0.14 0.23 0.078
Ceftriaxone
MIC50 0.06 0.25 0.25
MIC90 0.12 0.5 0.5
Mean 0.079 0.23 0.16
Clindamycin
MIC50 0.03 0.06 0.06
MIC90 0.25 0.25 16
Mean 0.060 0.053 0.21
Incepe tratament iv cu penicilina 4x1 mil UI/zi asociat cu metronidazol 3x500mg/zi
Dupa 4 zile starea lui s-a imbunatatit, tumefierea s-a redus si pacientul poate inghiti
Este externat cu recomandari de tratament antibiotic oral si control peste 1 saptamana.
Deces de cauza odontogena!
In ziua in care trebuia sa se prezinte la control este adus de ambulanta pentru ca a prezentat la domiciliu o hemoragie brutala din cavitatea bucala urmata de insuficienta respiratorie.
La internare Hb era 5.8 g%.
Examinarea initiala sugereaza ca hemoragia a fost profunda, din tractul respirator sau digestiv si nu din cavitatea bucala.
In ciuda resuscitarii respiratorii pacientul decedeaza dupa 2 ore.
Deces de cauza odontogena!
La autopsie se constata un abces la radacina gatului care comunica cu situsul operator, intereseaza vena subclavie partial distrusa, hemoragia se insera inapoia pleurei si in cavitatea pleurala producand un hemotorax de 3750ml.
Radiografia pulmonara la internare arata o opacitate dreapta deasupra carenei care post-mortem s-a dovedit a fi colectia sanguina de sub pleura parietala.
Deces de cauza odontogena!
“Acest caz particular subliniază importanța de a lua în serios toate infectiile odontogene și subliniază necesitatea tratamentului precoce si internarii prompte atunci când este necesar .”
Deces de cauza odontogena!
TERMINOLOGIE
Septicemia reprezinta o modalitate evolutiva a unei infectii caracterizta prin:
evolutie clinica aciclica, neregulata , imprevizibila, foarte grava
prezenta unei porti de intrare a microbilor
prezenta unui focar septic primar, in contact cu un vas sanguin, la nivelul caruia germenii se multiplica
bacteriemie
metastaze septice sau focare septice secundare
TERMINOLOGIE* Termeni recomandati de ACCP / SCCM Consensus Conference, Chicago 1992
Definitii utilizate pentru descrierea starii pacientilor cu infectii sistemice
Bacteriemia prezenta de bacterii viabile in sange, evidentiata prin hemoculturi
Septicemia Boala sistemica determinata de diseminarea microbilor prin fluxul sanguin, caracterizata prin prezenta unei porti de intrare, a unui focar septic primar si a metastazelor septice
Sindromul de raspuns
inflamator sistemic
(SIRS)*
Cel putin doua din urmatoarele conditii: - temperatura > 38C sau < 36C
- frecventa respiratorie > 20 resp/min sau PaCO2 < 32 mmHg
- frecventa cardiaca > 90 batai / min - numar de leucocite > 12000/l sau < 4000/l sau >
10% blasti in periferie
Sepsis* SIRS de etiologie microbiana, certa sau probabila
Sepsis sever Sepsis cu unul sau mai multe din urmatoarele semne de hipoperfuzie tisulara:
1)PaO2 / FiO2 < 280 la intubati sau 40 cu masca
2)pH arterial < 7,3
3)diureza < 30 ml/h
4)TA sistolica < 90 mmHg sau scaderea TA sistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de baza cu durata de peste 2h
5)Rezistenta vasculara sistemica < 800 dyn * s * cm-5
6)T protrombina sau T partial de tromboplastina > normal sau nr.
Trombociti < 100 * 109 /l sau scaderea trombocitilor la 50% din cea mai recenta valoare determinata
7)documentarea deteriorarii statusului mental in ultimele 24h
(GCS>11, creste cu >3)
Hipotensiunea TA sistolica < 90 mmHg sau scaderea TA cu peste 40 mmHg in
absenta altor cauze de hipotensiune
Soc septic Sepsis cu hipotensiune care nu raspunde la resuscitarea volemica
necesitand administrare de vasopresoare, plus disfunctii organice
sau semne de hipoperfuzie tisulara ca cele mentionate mai sus
pentru sepsis sever
Soc septic refractar Soc septic cu durata de peste 1h si care nu raspunde la
administrarea de fluide, vasopresoare si inotrope
Sindrom de
disfunctie organica
multipla (MODS)
Disfunctii a doua sau mai multe organe, necesitand interventie
pentru mentinerea homeostaziei
Definitii
Sepsis = SIRS + infectie
Sepsis sever = Sepsis cu disfunctie organica, hipoperfuzie sau hipotensiune
Soc septic = Sepsis cu hipotensiune si anomalii de perfuzie in ciuda unei resuscitari volemice adecvate
Maxillofacial Sepsis: Admission Sheet Patient Details: Date of Admission: …../…../….. Ward: 62/HDU/ITU Temperature: <36° or >38° Pulse Rate: >90 Respiratory Rate: >20 White Cell Count: <4 or >12 Tick as appropriate Septic Focus: Mandibular Dentition Dentition Salivary Gland Lymph Node Treatment: IV Antibiotics
Surgery
SIRS
SEVERITY SCORES FOR SEVERE ODONTOGENIC INFECTIONS Flynn et al. Severe Odontogenic Infections. J Oral Maxillofac Surg 2006
Severity Score Anatomic Space
Severity score 1
(Low risk to
airway or vital
structures)
Vestibular
Subperiosteal
Space of the body of the mandible
Infraorbital
Buccal
Severity score 2
(Moderate risk
to airway or
vital structures)
Submandibular
Submental
Sublingual
Pterygomandibular
Submasseteric
Superficial temporal
Deep temporal (or infratemporal)
Severity score 3
(High risk to
airway or vital
structures)
Lateral pharyngeal
Retropharyngeal
Pretracheal
Danger space (space 4)
Mediastinum
Intracranial infection
NOTE. The severity score for a given subject is the sum of the severity scores for all of the spaces involved by cellulitis or abscess, based on clinical and radiographic examination
Variabile anatomice la pacienti cu sepsis odontogen Mean ± SD Range n (Cases) % of Cases
Number of spaces affected 3.3 ± 1.5 1–8
Severity score 6.0 ± 3.1 1–16
Spaces affected
Pterygomandibular 22 59
Submandibular 20 54
Lateral pharyngeal 16 43
Buccal 15 41
Space of body of mandible 13 35
Submasseteric 9 24
Deep temporal (including
infratemporal)
6 16
Sublingual 6 16
Spatiile interesate in sepsisul odontogen
80%
4%2%
6%2%
6%
Submandibular
Submasseteric
Subligual
Submental
Parapharyngeal
Buccal
T Handley et al JICS Volume 10, Number 1, January 2009
TERMINOLOGIE
Bacteriemia
Dupa durata: tranzitorie, intermitenta sau permanenta.
Dupa modul de producere: secundara (cu focar infectios cunoscut) sau primara (fara focar infectios evident).
Dupa numarul microorganismelor izolate in hemoculturi: monomicrobiana sau polimicrobiana.
CARS - reacţie de raspuns antiinflamator compensator MARS - sindrom de raspuns antagonist mixt (pacienţii cu
CARS care prezintă si trăsături de SIRS).
Epidemiologie incidenţa in SUA este de 750000 de cazuri sepsis/an, 2000
cazuri/zi
incidenta sepsisului a crescut cu 139% in ultimii 10 ani
incidenţa sepsisului sever este de 2 cazuri/100 internări sau 2,8 cazuri/1000 zile spitalizare in sectiile de terapie intensiva
cea mai importantă cauză de deces în secţiile de terapie intensivă noncoronariene
a XI-a cauza de deces in general şi a III-a ca importanţă în cadrul bolilor infecţioase, după infecţiile pulmonare şi SIDA [CDC].
a XIII-a cauză de deces în SUA determinand 100000 decese/an
global zilnic decedeaza 1400 pacienti prin sepsis sever
34,5 % din infectiile profunde ale capului si gatului au sursa odontogena
Factori de risc pentru sepsis cresterea duratei de viata a populaţiei imunosupresia
manoperele invazive medicale si chirurgicale
spitalizarea prelungită
alcaloza gastrica, radioterapia, arsurile, malnutriţia, alimentaţia parenterală ischemia mezenterică,favorizeaza translocaţia bacteriana din intestin.
procedurile stomatologice, cateterele venoase centrale, utilizarea drogurilor intravenoase
tratamentele prelungite cu glucocorticoizi şi antibiotice cu spectru larg
Cele mai frecvente focare primare sunt: aparatul respirator, aparatul genito-urinar, tubul digestiv si tegumentul.
Date microbiologice la pacienti cu IO severe
Nr. cazuri % cazuri Rezist la Penicilina
Aerobi
Streptococcus milleri 12 50 0
Streptococcus viridans 2 8 0
Alti streptococci 3 13 33
Alte specii aerobe 12 50 58
Anaerobi
Prevotella si Porphyromonas sp. 23 63 35
Fusobacterium nucleatum 5 21 25
Peptostreptococcus 12 50 0
Alte specii anaerobe 21 58 0
Infectii polimicrobiene: aerobi + anaerobi
Etiologia sepsisului
Grup (Gram -) Microorganisme
Oxidazo-negativ fermentativ (Enterobacteriaceae)
Escherichia coli Klebsiella Enterobacter Serratia Proteus Providencia Salmonella Yersinia
Oxidazo-pozitiv nefermentativ Pseudomonas aeruginosa
Oxidazo-negativ nefermentativ Stenotrophomonas maltophilia Acinetobacter baumannii
Oxidazo-pozitiv fermentativ Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus
Specii dificile Neisseria spp. Haemophilus spp. Cardiobacterium hominis Actinobacillus actinomycetemcomitans
Etiologia sepsisului Grup (Gram +) Microorganisme
Catalazo - pozitiv Staphylococcus aureus
(coagulazo - pozitiv)
Staphylococcus epidermidis
(coagulazo - negativ)
Catalazo - negativ Enterococcus spp.
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus viridans
Streptococcus hemoliticus
Tulpini gram – pozitive rare
Nehemolitice
Corynebacterium jeikeium
Hemolitice Listeria monocytogenes
Cai posibile de intrare a bacteriilor de la IO in circulatia generala
Pathway 1, entry via the root canal (RC) or from periapical lesions (PA) into the alveolar blood vessels (AW); pathway 2, entry from the periodontium
Infection
Inflammatory
Mediators
Endothelial
Dysfunction Vasodilation
Hypotension Vasoconstriction Edema
Maldistribution of Microvascular Blood Flow
Organ Dysfunction
Microvascular Plugging
Ischemia
Cell Death
Diagnostic clinic
Tabloul clinic cuprinde simptome si semne ale: inflamatiei sistemice, focarului septic primar, disfunctiei organice, coagularii intravasculare diseminate, socului.
Febra : 29-36% > 380C, in 26-47% din cazuri febra este neinfecţioasă si lipseste la: bolnavii peste 65 ani (24%), uremici, alcoolici, debilitati. Hipotermia depaseste febra ca specificitate pentru sepsis.
Tahipneea este frecvent un semn precoce al sepsisului. Poate fi si expresia compensarii unei acidoze metabolice.
Tahicardia este de obicei concordanta cu febra, dar atunci cand este prezenta in lipsa febrei poate sugera sepsisul.
Hipotensiunea, hemoragiile, predispun la acrocianoză şi la necroze ischemice în special la nivelul degetelor.
durere spontană
tumefiere localizată
purulenta / drenaj
gust neplacut
disfagia
odinofagia
trismus
tumefierea limbii
tumefierea ganglionilor limfatici
dispnee
celulită a fetei / infecție
Diagnostic clinic
Aspecte clinice ale IO severe
Disfagia 78% si trismusul 73% sunt manifestarile cele mai frecvente
Cele mai frecvente localizari ale IO severe pot fi: spatiului masticator si /sau submandibular
Cea mai frecventa cauza este pericoronarita sau cariile dintilor mandibulari posteriori in special molarul 3 inferior.
Diagnostic paraclinic
Diagnosticul microbiologic este foarte important la pacienţii cu sepsis pentru ca:
se asigură o terapie antimicrobiană adecvată; permite crearea unei baze de date locale privind
rezistenta;
Rezultate bacteriologice utile tratamentului se pot obţine prin însămânţarea unor secreţii fiziologice (sange, exudat faringian, urină, LCR, fecale, bilă) sau patologice (spută, puroi, lichid pleural, lichid de ascită).
Hemocultura
Investigaţie neinvazivă, ieftină si trebuie efectuată ori de câte ori există suspiciune de septicemie.
Indicatiile absolute: neutropenicul febril, suspiciunea de
meningococemie si de endocardita. Indicatiile relative: febra >38°C si hipotermia <36°C Se recolteaza inaintea introducerii tratamentului antibiotic,
într-o pauză de antibiotico-terapie sau imediat înaintea administrării antibioticului.
Sângele trebuie recoltat prin puncţie venoasă sau imediat după montarea cateterului venos.
Volumul de sânge recoltat este variabil în funcţie de vârstă: 1-2 ml pentru nou nascut, 2-3 ml pentru copilul mic si 3-5 ml pentru copilul mare, 10 ml pentru adult
HEMOCULTURA Numărul hemoculturilor recoltate: 2 perechi - 3 perechi
de hemoculturi Intervalul de timp: 30 minute sau în serie. Mediile de hemocultură utilizate sunt în general cele
recomandate de producătorii sistemelor automate Timpul necesar pozitivării hemoculturilor real pozitive: 48
ore pentru majoritatea bacteriilor, grupul Hacek 3,5 zile, Bartonella spp. 8 zile
Specificitatea hemoculturii creşte atunci când aceeaşi bacterie este izolată din mai multe hemoculturi în primele 48 de ore ale procesului de incubaţie.
Sunt autori care consideră că anumite microorganisme izolate în hemocultură sunt întotdeauna patogene: Streptococi gr. A şi B, Streptococcus pn., Listeria monocitogenes, Haemophilus infl., E coli, Ps. Aeruginosa, Bacteroides fragilis.
Tratamentul antibiotic
Tratamentul antibiotic ramane cea mai importanta alegere in sepsis
Momentul introducerii, eficienta, spectru larg
Profilul de rezistenta al bacteriilor
Modificarea tratamentului dupa rezultatele bacteriologice
Multe cazuri de sepsis cu etiologie neprecizata
Tratamentele patogenetice cu rol antiinflamator pot fi aditive dar au efect discutabil
Tratament antibiotic
Intravenos
Introdus in prima ora de la recunoasterea sepsisului, dupa recoltarea culturilor
- Monoterapie sau terapie asociata in functie de etiologia probabila;
- Penetrabilitatea in tesutul infectat;
- Starea organelor excretoare.
Ghidat de profilul de rezistenta al germenilor comunitari sau nozocomiali
Reevaluat dupa 48–72 ore, in scopul restrangerii spectrului antibacterian (dez-escaladare)
Durata 7–10 zile* in functie de raspunsul clinic.
Tratament antibiotic in sepsisul odontogen
aerobi (streptococi) + anaerobi
Penicilina, Ampicilina, Ampi + IBL ( Acid clavulanic, Sulbactam)
+ Metronidazol, Clindamicina
Controlul sursei de infectie
Evaluarea chirurgicala a focarului primar si a focarelor secundare
Control chirurgical cu deficit functional minim
Controlul chirugical dupa masurile de resuscitare
Indepartarea cateterelor infectate dupa stabilirea altor aborduri venoase
“ UBI PUS IBI EVACUA”
De retinut
Sepsisul odontogen este o realitate cu acelasi potential sever ca si orice alta cauza de sepsis.
Febra/hipotermia, tahicardia, tahipneea, leucocitoza/leucopenia sunt semne ale sepsisului
Etiologia este reprezentata de germeni din microbiota orala (streptococi orali + anaerobi)
In sepsis tratamentul antibiotic este o urgenta, dupa recoltarea hemoculturilor si a culturilor din puroi
Evacuarea colectiilor este obligatorie