Cáncer de Colon

Screening e manejo inicial

Objetivos• Identificar as recomendações para

rastreio de cáncer de colon e o graude evidência.

• Identificar a apresentação frequentedo cáncer de colon.

• Definir colon irritável• Realizar os diagnósticos diferenciais• Reconhecer os principios de manejo

do colon irritável

O cáncer de colon e os critêrios de Frame e Carlson

• É uma doença prevalente e produzmorbimortalidade– É uma causa importante de

morte por cáncer– 6% desenvolverão cáncer de

colon por volta dos 80 anos e a metade vão morrer por isto.

• Tem a fase preclínica prolongada– A maioria (ou quase todos) os

cánceres de colon evoluem devagar(7 a 10 anos) a partir de um pólipo

O cáncer de colon e os critêrios de Frame e Carlson

• Existem métodos de diagnóstico que permitem achar o cáncer emestado preclínico:– SOMF, métodos endoscópicos, colon

por enema.

O cáncer de colon e os critêrios de Frame e Carlson

• La detecção em fase preclínica deve reduzir a mortalidade e nãosó aumentar a detecção– evidência convincente de 3 estudos

randomizados demonstram reduçãode 15 a 35% com rastreio comSOMF.

O cáncer de colon e os critêrios de Frame e Carlson

Reducção da mortalidade por CCR com SOMF

• Foi demonstrado por Três estudos.• Foram prevenidas 9 mortes entre

15.570 pessoas durante 13 anos de rastreio.

• O desafío é determinar cómo funciona o screening.

• RRR 33% RRA 2.95 por 1000 personas NNS de 300 durante 13 anos.

Detección de SOMF• Não deve realizar-se em pessoas com

probabilidade de resultados nãointerpretáveis (hemorroides sangrantes o síntomas definitivos de CCR). Tampoco a quienes no podrán realizar evaluación colónica completa.

Tipo de test y frecuencia• Os estudos foram feitos com guaiaco.

Devem coletar-se 2 mostras de 3 deposições consecutivas. A re-hidratação aumenta a sensibilidade, mas também a taixa de falsos positivos.

• Probavelmente isto mude para umasequência de tests sensivel-específico.

• Frequência anual o bienal.

Definição e avaliação de uma SOMF +

• Se a SOMF és positiva…

O qué Fazer???

Se a SOMF é positiva

Debe realizar-se avaliaçãodo colon completa

Uma pessoa de idade media com teste + tem 7 a 14% de probabilidade de terCCR precoce. Chega a 30% considerando CCR ou pólipo > 1cm.

¿Cómo avaliar o colon?A melhor aproximação é realizar umacolonoscopía completa (altamente sensível, diagnóstica e terapéutica).Alternativa: sigmoidoscopía + colon por enema. (resultados duvidososrequerem colonoscopía 15% das vezes).

Interpretação da SOMF negativa

• Um teste negativo não exclui o diagnóstico (S 30-50%). Se houver sintomas, é preciso realizar teste comsensibilidade “ perfeita”.

Manejo depois da colonoscopía

• Se a colonoscopía é negativa ouexiste pólipo único tubular menor a 1 cm, o rastreio pode se discontinuar por 5 anos.

• Se se detectasse lessão de alto risco, deve fazer-se vigilânciacada 3 anos além (obviamente) da remoção.

Recomendações (risco habitual)

Pessoas > de 50 anos sem sintomasSOMF anual => Colonoscopía se SOMF +Sigmoidoscopía flexível cada 5 anos

(evidência: caso-control)O valor de combinar ambas não está formalmente pesquisado.Colon por enema cada 5-10 años: no sustentado en evidencia

Colonoscopía cada 10 anos: nãoexistem estudos que avalíem essaestratégia formalmente. Aliás, a colonoscopía foi “ parte” dos estudos com SOMF.

Recomendações (risco habitual)

Resumo dos testes disponíveis

• SOMFPerformance intermédia para CCR, baixa para pólipos.☺Muito Baixa complexidade.☺Excelente evidência.☺Riesgo muito baixo.

• Sigmoidoscopía flexível☺Alta performance para a

metade do colon avaliada.Complexidade intermédia.Grau de evidência intermédio.Riscos intermédios.

Resumo dos testes disponíveis

• Colonoscopía☺!!! Performance muito alta

!!!Complejidad muito altaEvidência pobre!!! Risco alto.

Resumo dos testes disponíveis

Asociação SOMF e sigmoidoscopíaIgual que sigmoidoscopía

Complexidade intermédiaEvidência intermédiaRiscos intermédios

Resumo dos testes disponíveis

Colon por enema Alta performanceComplexidade altaEvidência pobreRisco intermédio

Resumo dos testes disponíveis

Factores de risco de CCR• Factores ambientais: dieta.• Idade• História familiar: duplica risco• Colitis ulcerosa: pancolitis de 10 años de

evolução multiplica por 10.• Antecedente pessoal de CCR ou pólipo.• Antecedentes pessoais ou familiares de

poliposis• Antecedente pessoal de cáncer de mama,

ovario ou endometrio

Recomendações para pessoasde alto risco

• Pessoas com antecedente familiar de cáncer ou pólipo adenomatoso:

Iguais recomendações que pessoas de risco habitual, comenzar antes.

• Pessoas com história de poliposis familiarAvaliação genética para verificar se é

portador do gen. Os portadores devemrealizar sigmoidoscopía desde a pubertade anualmente. Se houverexpressão do gen, deve realizar-se colectomía. (autosómica dominante). Pacientes con PF tienen 100% de risco de CCR.

Recomendações para pessoas de alto risco

• Personas con historia de de CCR hereditario

CCR en múltiples familiares a edades jóvenes. Testeo genético. Colonoscopía desde los 20-30 años anualmente

Recomendações para pessoasde alto risco

• Pessoas com antecedentes de pólipos

Pacientes com pólipos > 1 cm. Devem realizar colonoscopía aos 3 anos. Depois aos 5 años. Em algumascircunstâncias, pode indicar-se comintervalo menor.

Recomendações para pessoasde alto risco

• Pessoas com antecedentes de CCR

colonoscopía completa precirúrgica ou dentro do ano após da cirurgía. Se é normal, aos tres anos e depois cada 5 anos.

Recomendações para pessoasde alto risco

Manifestações clínicas

• Colon direito: 20%. Anemia e perca de peso.

• Colon esquerdo: 40%. Entre 25 e 30% se apresenam como emergência. O resto: mudanças no ritmo evacuatório, proctorragia.

• Recto: 40% . Tenesmo y proctorragia.

Diagnóstico e estágios• Ante sintomas compatíveis deve realizar-se

exame físico orientado a abdomen e recto e colonoscopía.

• Estágio A: limitado à mucosa• Estágio B1: até muscularis mucosa• Estágio B2: além da muscularis mucosa• Estágio C1: B1 + ganglios• Estágio C2: B2 + ganglios.• Estágio D: MTS a distância

Identificação de estágios• Depois do diagnóstico: realizar

colonoscopía para encontrar metacrónicos (3%)

• hemograma, hepatograma, Rx tórax, cintilografía se FAL alta e ultrasonografia hepática normal. Antígeno carcinoembrionario (CEA). Os nívis de CEA devem diminuir nos primeiros 2 meses da cirurgia.

Tratamento• A cirurgia é o procedimento de

elecção (colectomía). A ressecção de MTS hepáticas da oportunidade de cura.

• Cáncer de recto: ressecçãoabdominoperitoneal.

• Cirurgia com fins paliativos: evitar oclusión o perforación.

• A QT é útil em pacientes com ganglios + ou com tumores grandes.

• A radioterapia preoperatoria parece beneficiar o CR. Em tumores grandes, a QT mostra resultados promissórios.

Colon irritável

Diagnóstico e manejo

Algumas definiçõesTranstorno funcional com fisiopatología e etiología não muito clara.Não existe um distúrbio psicológico específico que cause CI nem factores da dieta (ambos podem desencadear síntomas)Prevalência 15% , apenas 1/3 consultam e menos de 1/3 sãn referidos. Mínima proporção é atendida em centros acadêmicos (onde tem pesquisa).

DificultadesA ambigüidade na definição, a

fisiopatología não clara e a poucaevidência do benefício dos tratamentos têm feito que esta entidade seja difícil de manejar.

Devem somar-se os transtornosque com frequencia subjacem nos pacientes severos

Colon irritável

• Pensá-lo ante um paciente em bomestado geral, com combinação variávelde dor abdominal crónico ourecorrente, hábito intestinal alterado (constipación, diarreia ou ambos) e meteorismo.

Diagnóstico “ positivo” com critêrios de Manning: dor abdominal + 2 dos seguintes:dor melhora ao evacuardor associado com materia fecal “mole”dor associado a evacuações maisfrequentesdistensão abdominalSensação evacuação incompletaMoco na matéria fecal.

Colon irritável

Bandeiras vermelhasPerca de pesoProctorragiaAnemiaDiarreia persistente ou constipaçãoseveraFebreSintomas nocturnosComeço de sintomas em maiores de 40 anos

Cadê os diagnósticos graves?

Um número maior de critérios positivos da maior probabilidade de diagnóstico.A presença de 3 ou mais critériosdiscrimina colon irritable de doençaorgánica com 80% de S y 87% de E.Se também consideramos as “ bandeiras vermelhas”, a precissão diagnóstica aumenta.

Então:

☺ Pacientes com menos de 40 anos, com critérios de Manning e sem bandeiras vermelhas nãorequerem mais pesquisa (comfins diagnósticos).

Diagnósticos diferenciais

Em pacientes con diarreia: verminose, intolerância à lactose, doença inflamatóriaintestinal

En constipados: cáncer de colon (banderas rojas, mayores de 40-50 años)

Diagnósticos diferenciais

Factores psicosociales• Pacientes que não consultam têm igual

prevalência de transtornospsicosociais que população geral.

• Os factores psicosociais alteran a percepção da doença e a maneira que o paciente demanda ao sistema de saúde.

• Considerar ansiedade, depressão, somatização.

Pacientes con síntomas leves

• Constituem um 70% dos pacientes• Sintomas mínimos• Poucas consultas

CondutaEducação e resseguroDieta

Pacientes con síntomas moderados

Considerar o anterior e:Drogas para sintomasespecíficos.☯ Avaliar necessidade de

psicoterapia (com cuidado)

Pacientes com sintomasseveros

• São 5%. Têm sintomasrefractários. Interrupção da vida. Associado a transtornosda personalidade.

• Considerar o anterior e evitar “doctor shopping” e tratamentos perigosos.

Drogas:

• Depende do sintoma predominante– dor: Antiespasmódicos– diarreia: loperamida– constipação: fibra alimentaria o

medicinal.– Pensar antidepressivos en baixa

dose.

Droga próxima a salir

Alosetron (Camillieri M,et al. Efficacy and safety of alosetron in women with irritable bowel syndrome: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2000: 355 (9209): 1035-40

antagonista de receptores serotoninérgicosReduce síntomas em mulheresEstudiado predominantemente em diarreia ouhábito intestinal que alterna diarreia e constipação.FDA aprobó para esta indicação (mulheres comcolon irritável não constipadas).

Situação psico-social: perguntasúteis

O qué pensa que é a causa do problema?Aceita que o stress tem um papel?Existem condutas “ desajustadas” com

relação à doença (dor siempre “ 10”, demandas de fazer algo “agora”)?

Cómo afecta as atividades da vida?

Curso Anual Universitario de Medicina Familiary Atención Primaria

• Qual é o motivo da consulta (por qué agora)?

• Existe um diagnóstico psiquiátrico?• Existe uma história de violencia

sexual ou doméstica?

Situação psico-social: perguntasúteis

Algumas sugestões:

Tomar as queixas do paciente seriamentePesquisar dados sobre a situação psico-socialExplicar claramente o diagnósticoAbordar diretamente os medos do pacienteEstabelecer relação de contençãoIdentificar depressão, ansiedade ou somatizaçãoSuspender medicaciones não imprescindíveisUtilizar as drogas pelo menor tempo possívelEvitar benzodiacepinas

Algunas sugerencias

Intervalos regulares de consulta.Examinar sempre o pacientePedir só estudios imprescindíveis e sendo coherentesAs vezes, considerar estudos com finsnão diagnósticos.Intentar aproximação sistémica aoproblema.