Post on 16-Feb-2019
All.2
Scheda di Valutazione del
Bisogno Sociale e socio-sanitario SFA-ar
(rivisitazione S.VA.MA. - Delibera 18/11/07)
Valutazione Punteggi
1. Condizione abitativa 20
2. Condizione familiare 20
3. Condizione di salute 20
4. Rete di cura e supporto 20
5. Istruzione/Formazione 20
6. Situazione lavorativa 20
7. Situazione economica 20
Totale 140
Nome e Cognome: Data di nascita:
Comune di residenza utente: Data di compilazione:
Tessera sanitaria: esenzione ticket: SI NO
Codice fiscale:
Residenza
Indirizzo* n. civico
CAP Comune* Provincia
Recapito telefonico Stato Civile Coniugato/a Separato/a Divorziato/a Vedovo/a Celibe Nubile Convivente
Genere M F
DOMANDA DI INTERVENTO La persona è informata della domanda? SI NO
Motivi della richiesta ( è possibile anche una risposta multipla):
Condizione di Salute
Condizione Familiare
Violenza/maltrattamenti/abusi
Marginalità/Difficoltà Relazionale
Diritti di cittadinanza
Condizione Economica
Condizione Abitativa
Condizione Giudiziaria
Iniziativa della domanda (una sola risposta):
Propria
Familiare o affine
Soggetto civilmente obbligato
Assistente sociale pertinente
Medico
Tutore
Altro soggetto (specificare)_
Tipologia intervento (una sola risposta): Inserire nomenclatore
Medico Medicina Generale: Telefono
PERSONA DI RIFERIMENTO CONTATTABILE Cognome e Nome: Via: Comune Cap Telefono: grado parentela:
Tipologia disabilità:
Sensoriale
Fisica Motoria Psichica
- Linguaggio - Udito - Vista - Intellettiva - Mentale
Situazione nucleo familiare:
Cognome
Nome Ruolo
all’interno
del nucleo
rispetto
all’utente
Istruzione/formazione Situazione
Lavorativa
Salute Problematiche
di disagio Situazione
Giudiziaria Problema
immigrazione
In
carico
ai
servizi
sociali
POTENZIALITA’ DELLA RETE DI CURA E ASSISTENZA
POTENZIALITÀ INTERNA AL NUCLEO (parenti che convivono con il soggetto e/o tenuti agli alimenti)
Cognome Nome Parentela (1) Età Professione Indirizzo tel. Distanza
dal nucleo (2)
Frequenza rapporti attuale (3)
Tipologia aiuto attuale Frequenza rapporti futura
Tipologia aiuto futura Materiale Immateriale Economico Materiale Immateriale economico
1
2
3
4
5
6
7
POTENZIALITA’ ESTERNA AL NUCLEO (sono da intendersi parenti maggiorenni che non vivono con l’utente, vicini e/o amici che possono rientrare in un progetto di intervento)
1
2
3
(1) C= coniuge, FI= figlio/a, FR= fratello/sorella, G= genitore, NO= nonna/o, ND= nipote diretto, NI= nipote indiretto, NU= genero/nuora, AL= altro familiare, VI= amici, vicini
(2) Q= quartire, CS= stesso comune, CL= comune limitrofo, CP= comune stessa provincia, CR=comune stessa regione, CFR=comune fuori regione, E= estero
(3) C=continua, P= periodica, O=occasionale
RETE VOLONTARIA Cognome
Nome Età Professione Indirizzo
tel. Distanza dal nucleo
(2) Frequenza rapporti attuale (3) Tipologia aiuto attuale Frequenza rapporti
futura Tipologia aiuto futura
Materiale Immateriale economico Materiale Immateriale economico
1
2
3
4
RETE A PAGAMENTO
Cognome
Nome Età Professione Indirizzo
tel. Distanza dal nucleo
(2) Frequenza rapporti attuale (3) Tipologia aiuto attuale Frequenza rapporti
futura Tipologia aiuto futura
Materiale Immateriale economico Materiale Immateriale economico
1
2
3
4
SERVIZI SOCIALI ATTIVI (sono quelli già attivati dall’ambito territoriale)
SERVIZI CODICE* PRESTAZIONI H/SETTIMANALI DURATA/MESI
Domiciliare
Residenziale
Semiresidenziale
Trasporto/accompagnamento
Altro (specificare)
* utilizzare il nomenclatore dei servizi sociali approvato con DGRC 838 del 23/06/06
SITUAZIONE ECONOMICA:
Reddito totale dell’utente ISEE €
Spesa fissa per affitto o mutuo€
Indennità di accompagnamento €
Eventuali altre indennità €
Integrazione economica del comune per l’assistenza SI NO
Note:
1 CONDIZIONE ABITATIVA
PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE =20
Senza fissa dimora Pt 20
Titolo di godimento abitazione (Max 5)
Proprietà/usufrutto
Pt 0
Comodato d’uso gratuito
Pt 1
Assegnazione Alloggio Pubblico
Pt 2
Fitto
Pt 3
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Occupata Abusivamente
Pt 4
Sfratto
Pt 5
Dislocazione sul territorio rispetto ai servizi (Max 3)
Servita
Pt 0
Parzialmente servita
Pt 1
Non servita
Pt 3
Condizioni strutturali (Max 12)
Barriere architettoniche (Max 4)
Assenti
Pt 0
Solo esterne o interne all’abitazione (gradini, passaggi stretti, ecc…)
Pt 2
Sia interne che esterne all’abitazione
Pt 4
Riscaldamenti (Max 4)
Assenti
Pt 4
Presenti e non funzionanti
Pt 3
Presenti e parzialmente funzionanti
Pt 2
Presenti e funzionanti
Pt 0
Servizi igienici (Max 4)
Assenti
Pt 4
Presenti e non adeguati*
Pt 3
Presenti e parzialmente adeguati
Pt 2
Presenti e adeguati
Pt 0
*Il grado di adeguatezza dei servizi è calcolato in relazione alle loro condizioni strutturali e igieniche.
Spazio fruibile (Max 2)
Non sufficiente*
Pt 2 Parzialmente sufficiente
Pt 1 Sufficiente
Pt 0
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∗La sufficienza si valuta rispetto al n. vani disponibili per i componenti il nucleo familiare.
Punteggio totalizzato
Punteggio totalizzato/Punteggio totale
Livello di bisogno abitativo
Basso 0 – 0,20 Medio basso 0,21 – 0,40 Medio 0,41 – 0,60 Medio- alto 0,61 – 0,80 Alto 0,81 – 1
OSSERVAZIONI:
2 CONDIZIONE FAMILIARE
PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE =20
Problematiche legate alla famiglia (Max 20)
Nucleo multiproblematico
1 Problematica pt 5
2 problematiche pt 10
3 e oltre pt 20
Punteggio totalizzato
Punteggio totalizzato/Punteggio totale
Livello di bisogno rispetto alla situazione familiare
Basso 0 – 0,20
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Medio basso 0,21 – 0,40 Medio 0,41 – 0,60 Medio- alto 0,61 – 0,80 Alto 0,81 – 1
OSSERVAZIONI:
3 RETE DI CURA E SUPPORTO
PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE =20
Nessuna rete di cura e di supporto Pt 20
Potenzialità interna al nucleo (Max 3)
Nessuno pt 3
Da 1 a 2 soggetti pt 2
Da 3 a 4 soggetti pt 1
5 e oltre pt 0
Potenzialità esterna al nucleo (Max 3)
Nessuno pt 3
Da 1 a 2 soggetti pt 2
Da 3 a 4 soggetti pt 1
5 e oltre pt 0
Potenzialità rete volontaria (Max 3)
Nessuno pt 3
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Da 1 a 2 soggetti pt 2
Da 3 a 4 soggetti pt 1
5 e oltre pt 0
Potenzialità rete a pagamento (Max 2)
Nessuno pt 2
1 pt 1
2 e oltre pt 0
Frequenza cura/supporto ( Familiari -Vicinato/Amici- Associazioni) Max 3
Continua
Pt 0
Periodica
Pt 1
Occasionale
Pt 3
Presenza carichi assistenziali nel nucleo familiare (Max 6)
Presenza all’interno del nucleo di un figlio minore pt 1
Presenza all’interno del nucleo di due o più minori pt 2
Presenza all’interno del nucleo di un anziano non autosufficiente pt 1
Presenza all’interno del nucleo di due o più anziani non autosufficienti pt 2
Presenza all’interno del nucleo di un componente diversamente abile pt 1
Presenza all’interno del nucleo di due o più componenti diversamente abili pt 2
Punteggio totalizzato
Punteggio totalizzato/Punteggio totale
Livello di bisogno rispetto alla rete di cura e di supporto
Basso 0 – 0,20 Medio basso 0,21 – 0,40 Medio 0,41 – 0,60 Medio- alto 0,61 – 0,80 Alto 0,81 – 1
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OSSERVAZIONI:
4 CONDIZIONE DI SALUTE
PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE =20
Disabilità (Max 3 punti)
Disabilità temporanea Pt 1
Disabilità permanente Pt 3
Max 4 punti
Una disabilità Pt 1
Due o più disabilità Pt 4
Grado di autosufficienza (Max 5 punti)
Non autosufficiente Pt 5
Parzialmente autosufficiente Pt 3
Autosufficiente Pt 1
Invalidità (Max 8 punti)
33%-66% Pt 2
67%-99 Pt 6
100% Pt 8
Punteggio totalizzato
Punteggio totalizzato/Punteggio totale
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Livello di bisogno rispetto alle condizioni di salute
Basso 0 – 0,20 Medio basso 0,21 – 0,40 Medio 0,41 – 0,60 Medio- alto 0,61 – 0,80 Alto 0,81 – 1
OSSERVAZIONI:
5 ISTRUZIONE/FORMAZIONE
PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE =20
Titolo di Studio (Max 15 Punti)
Nessun Titolo
pt 15 Licenza Elementare
pt 10 Licenza Media/Avviamento
pt 7
Qualifica professionale pt 5
Diploma pt 3 Diploma di Laurea/Laurea di primo livello
pt 1 Laurea Magistrale/Laurea specialistica
pt 0
Formazione (Max 5 punti)
Nessun corso di formazione Pt 5
1 corso di formazione Pt 2
Più di un corso di formazione Pt 0
Punteggio totalizzato
Punteggio totalizzato/Punteggio totale
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Livello di bisogno formativo Basso 0 – 0,20 Medio basso 0,21 – 0,40 Medio 0,41 – 0,60 Medio- alto 0,61 – 0,80 Alto 0,81 – 1
OSSERVAZIONI:
6 SITUAZIONE LAVORATIVA
PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE =20
Condizione lavorativa (Max 20 punti)
Inoccupato/a - Disoccupato/a Pt 20 Cassintegrato/a Pt 10 Occupato/a Pt 0
Rapporto Contrattuale (Max 10 punti)
Tempo Indeterminato Pt 0
Tempo Determinato Pt 5
Collaborazione Pt 10
Tipologia di pensione (Max punti 15)
Sociale Pt 15
Minima Pt 13
Altra pensione Pt 5
Punteggio totalizzato
Punteggio totalizzato/Punteggio totale
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Livello di bisogno lavorativo
Basso 0 – 0,20 Medio basso 0,21 – 0,40 Medio 0,41 – 0,60 Medio- alto 0,61 – 0,80 Alto 0,81 – 1
OSSERVAZIONI:
7 SITUAZIONE ECONOMICA
PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE =20
Dalla documentazione allegata il parametro ISEE del richiedente è pari a € e sulla base della scala di punteggi riportata il punteggio ottenuto è :
ISEE inferiore a 5000,00 Punti 20ISEE compreso fra € 5001,00 e € 6000,00 Punti 18ISEE compreso fra € 6001,00 e € 7000,00 Punti 16ISEE compreso fra € 7001,00 e € 8000,00 Punti 14ISEE compreso fra € 8001,00 e € 9000,00 Punti 12ISEE compreso fra € 9001,00 e € 10000,00 punti 10ISEE compreso fra € 10001,00 e € 11000,00 punti 8ISEE compreso fra € 11001,00 e € 12000,00 Punti 6ISEE compreso fra € 12001,00 e € 13000,00 punti 4ISEE compreso fra € 13001,00 e € 14000,00 punti 2ISEE compreso fra € 14001,00 e € 15000,00 punti 1ISEE superiore a € 15000,00 Punti 0
Punteggio totalizzato
Punteggio totalizzato/Punteggio totale
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Livello di bisogno economico
Basso 0 – 0,20 Medio basso 0,21 – 0,40 Medio 0,41 – 0,60 Medio- alto 0,61– 0,80 Alto 0,81 – 1
OSSERVAZIONI:
Valutazione complessiva del bisogno sociale Punteggio (Min 0) (Max 1)
Condizione abitativa
Condizione familiare
Condizione di salute
Rete di cura e supporto
Istruzione/Formazione
Situazione lavorativa
Situazione economica
Punteggio totalizzato
Punteggio totalizzato/Punteggio totale
Livello di bisogno sociale
Basso 0 – 0,20 Medio basso 0,21 – 0,40 Medio 0,41 – 0,60 Medio- alto 0,61 – 0,80 Alto 0,81 – 1
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Percezione dell’utente rispetto al suo livello di bisogno
Condizione Abitativa Adeguata
Parzialmente Adeguata
Non Adeguata
Condizione Familiare Problematica
Parzialmente Problematica
Non Problematica
Condizione di Salute Precaria
Parzialmente Precaria
Non Precaria
Rete di Cura e Supporto Ben Assistito
Parzialmente Assistito
Non Assistito
Istruzione/Formazione Soddisfacente
Parzialmente Soddisfacente
Non Soddisfacente
Condizione Lavorativa Soddisfacente
rispetto alle esigenze personali
Parzialmente soddisfacente rispetto alle esigenze
personali
Non soddisfacente rispetto alle esigenze
personali
Condizione Economica Adeguata alle
esigenze del nucleo
Parzialmente adeguata alle esigenze del nucleo
Non adeguata alle esigenze del nucleo
Condizioni relazionali:
Livello di accettazione dell’ utente nel nucleo familiare
nullo basso medio alto
Difficoltà comunicativo relazionali
Difficoltà comunicativo relazionali extrafamiliari SI NO
Difficoltà comunicativo relazionali intrafamiliari SI NO
Frequenza relazioni sociali:
Incontra solo in casa parenti non conviventi, amici, vicini, conoscenti:
di continuo periodicamente occasionalmente
Incontra anche fuori casa parenti non conviventi, amici, vicini, conoscenti:
di continuo periodicamente occasionalmente
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Partecipa ad incontri collettivi (attività fisiche/sportive, funzioni religiose, frequenza corsi di interesse personale):
di continuo periodicamente occasionalmente
Comunica telefonicamente con parenti non conviventi, amici, conoscenti, vicini:
di continuo periodicamente occasionalmente
Relazione finale