Post on 27-Jun-2015
SARCINA ECTOPICASARCINA ECTOPICA
Definitie : nidarea si dezvoltarea oului in Definitie : nidarea si dezvoltarea oului in afara cavitatii uterine.afara cavitatii uterine.
( ek = in afara, topos = loc )( ek = in afara, topos = loc )
CLASIFICARE TOPOGRAFICA
1. SE tubara ( peste 95% din cazuri ) : pavilionara ampulara istmica interstitiala bilaterala
2. Ovariana : primitiva – intrafoliculara secundara - extrafoliculara
3. Cervicala 4. Abdominala :
primitiva secundara
5. Uterina : cornuala : in cornul uterului malformat angulara : la nivelul cornului uterin in afara traiectului interstitial al
trompei in diverticul sau saculatie uterina intramurala
6. Heterotopica ( cu dubla localizare intra- si extrauterina )
7. Forme exceptionale : sarcina dupa histerectomie sarcina intraligamentara splenica, hepatica etc.
Etiologiefactori ce altereaza mecanismul fiziologic de
migrare a oului
1. Factori tubari :a) modificari tubare anatomice :
intrinseci :– stenoze inflamatorii– endometrioza tubara– malformatii tubare– sechele ale chirurgiei tubare
extrinseci :– compresiuni prin tumori de vecinatate ( ex. fibrom al cornului uterin etc.)– compresiuni prin procese inflamatorii sau aderentiale de vecinatate ( ex. sechele post
peritonita, aderente postoperatorii etc. )
b) modificari tubare functionale : alterari in motilitatea cililor mucoasei tubare alterari ale peristaltismului muscularei tubare ( progesteron, ovulatie multipla
indusa medicamentos, fumat )
2. Factori uterini : endometrita cronica sinechii intinse dispozitive contraceptive intrauterine
3. Factori ovulari : ou anormal de mare ( teoretic )
Incidenta si factori de risc
Incidenta : 0,44% – 1,3% din totalul nasterilor Factori de risc :
– sarcina ectopica in antecedente– istoric de BIP ( dupa un episod de salpingita acuta riscul aparitiei
unei sarcini ectopice creste de 7 ori )– plastie tubara in antecedente– istoric de infertilitate– dupa proceduri de reproducere umana asistata ( incidenta = 4% )– interventii chirurgicale abdomino-pelvine in antecedente– istoric de peritonita– varsta peste 35 ani– fumatul – dupa sterilizare chirurgicala– in prezenta unui DIU
Patogenie. Posibilitati evolutive. Mecanismele de producere a accidentelor.
Accidentele hemoragice :– ruptura tubara ( erodarea peretelui tubar )– avortul tubo-abdominal ( decolarea oului prost
nutrit de o mucoasa inadaptata )– eliminarea mucoasei uterine transformata
decidual dupa ce sarcina s-a oprit in evolutie
Durerea :– abdomino-pelvina : distensia trompei– iradiata :
– in umar (iritatia nervului frenic datorata sangelui acumulat in peritoneu)
– posterior spre rect (hematocel pelvin)
Patogenie. Posibilitati evolutive. Mecanismele de producere a accidentelor.
La nivelul istmului tubar : – ruptura brutala in marea cavitate cu inundatie peritoneala
La nivelul pavilionului : – avort tubar
La nivelul ampulei tubare : – hematosalpinx
Cand sangele se scurge lent in Douglas, fara ruptura brutala a trompei :
– hematocel pelvin La nivelul ovarului :
– evolutie scurta spre ruptura si hemoragie Sarcina abdominala :
– poate evolua pana in trim II – III Rar – evolutie spre resorbtie spontana sau spre calcificare
DIAGNOSTIC
triada simptomatica principala : amenoree – metroragii – durere
tablou clinic polimorf nu exista nici un simptom sau semn
patognomonic fiabilitatea diagnosticului creste atunci cand
anamneza, examenul clinic si cel ecografic sunt efectuate de acelasi medic
suspiciunea – element foarte important de diagnostic
Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic Pregnancy.Clinical Review. BMJ, 2000Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic Pregnancy.Clinical Review. BMJ, 2000
Frecventa aparitiei principalelor semne clinice si elemente anamnestice ale sarcinii ectopice
Durere pelvina – 97%
Sensibilitate abdominala (“neliniste abdominala”) – 91%
Metroragii – 79%
Amenoree – 63%
Sensibilitate anexiala – 54%
Masa anexiala palpabila – 49%
Istoric de infertilitate – 15%
Prezenta DIU – 15%
Sarcina ectopica in antecedente – 11%
Sarcina extrauterina complicataHemoperitoneu – forma tipica
Durere brusca, sincopala, “in pumnal”, localizata in abdomenul inferior sau intr-o fosa iliaca, cu iradiere inalta de obicei in umarul drept ( semnul Laffont ), urmata de lipotimie
Semne generale (traduc hemoragia interna):– lipotimie– hipotensiune arteriala ( in special TA sistolica ), tahicardie– extremitati reci– paloare intensa– lizereu cianotic perioral ( semnul Marius Georgescu )– neconcordanta parametrilor hemodinamici cu volumul
metroragiei
Sarcina extrauterina complicataHemoperitoneu – forma tipica
Examenul abdomenului :– culoare violacee a cicatricei ombilicale (semnul
Cullen)– percutie dureroasa (semnul Stor) + abdomen
moderat meteorizat, hipersonor periombilical si mat in etajul inferior (matitate deplasabila pe flancuri)
– sensibilitate la palpare, aparare antalgica, fara contractura
– manevra Bloomberg pozitiva
Sarcina extrauterina complicataHemoperitoneu – forma tipica
Examenul genital (TV) :– durere intensa la palparea fundului de sac
Douglas ( “strigatul Douglas-ului” ; semnul Proust )
– durere la mobilizarea colului si a uterului– senzatia de “plutire” a uterului in pelvis (semnul
Mondor)– punctia vaginala (culdocenteza) – sange rosu,
incoagulabil laparotomie de urgenta
Sarcina extrauterina complicataHemoperitoneu – forme atipice
Forma atenuata :– semnele anemiei sunt mai putin evidente– sindromul dureros este mai putin brutal– astenie fizica marcata– vertij, mai rar tendinta la lipotimie
Alte forme clinice (descrise) : – pseudoapendiculara– pseudoperitonitica– pseudoocluziva– pseudohemolitica– forme ce evolueaza cu CID
Sarcina extrauterina complicataHematocelul pelvin
Def. : hemoragie inchistata cel mai frecvent in fundul de sac Douglas determinata de fisurarea trompei sau de un avort tubo-abdominal
Diagnostic :– metroragii persistente, trenante aparute dupa o dereglare a ritmicitatii
menstruale– dureri pelvine mai mult sau mai putin intense insotite de obicei de
tulburari de compresiune rectala sau vezicala ( tenesme rectale, imperiozitate mictionala )
– anemie insotita de stari subfebrile si subicter conjunctival datorita resorbtiei sangelui din peritoneu
– TV : masa pelvina imprecis delimitata si de consistenta inegala ce deplaseaza uterul
– ! testele imunologice de sarcina sunt de obicei negative si chiar dozarea β-HCG poate fi neconludenta in unele cazuri
– ecografia arata o tumora pelvina cu aspect heterogen, prost delimitata
– dg. va fi stabilit in aceste cazuri prin punctie vaginala urmata de laparoscopie sau laparotomie exploratorie
SEU necomplicata~ etape de diagnostic ~
1. Examenul clinic
Anamneza :
prezenta factorilor de risc
modul de instalare a simptomatologiei
Triada simptomatica principala :
amenoree – neta / mascata de metroragii
metroragie – cu sange rosu sau redusa, cu sange negricios “sepia” (hemoragia distilanta Pozzi)
durere – cu caracter de colica in punct fix, localizata de obicei intr-o fosa iliaca, cu exacerbari nocturne
SEU necomplicata~ etape de diagnostic ~
1. Examenul clinic
Simptome inconstante : tulburari neuro-vegetative de sarcina estompate
semnul Adler – sensibilitate abdominala fixa la intoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta
proba pungii cu gheata (semnul Guyot) – fara ameliorare subiectiva la terapia antiinflamatorie
semnul Palmer – hipertermia rectala matinala
SEU necomplicata~ etape de diagnostic ~
1. Examenul clinic
Examenul fizic local genital :
col uterin violaceu, moale, inchis
uter de volum normal sau marit de volum dar discordant cu durata amenoreei, sensibil la mobilizare
formatiune palpabila laterouterina, de dimensiuni variabile, cu contur imprecis, dureroasa (uneori se poate constata cresterea ei de la un examen la altul = semnul Nard )
SEU necomplicata~ etape de diagnostic ~
2. Testul urinar de sarcina
TIS pozitiv sau slab pozitiv stabileste diagnosticul de sarcina, dar nu si localizarea sau evolutivitate ei
TIS poate fi negativ, dar foarte rar ( in cazurile cu evolutie trenanta cand de la debutul simptomatologiei si pana la prezentare pot trece si 2 – 3 saptamani
SEU necomplicata~ etape de diagnostic ~
3. Ecografia permite infirmarea diagnosticului poate permite afirmarea diagnosticului (rar)
prin vizualizarea ecoului embrionar cu activitate cardiaca in afara cavitatii uterine
de obicei sunt prezente semne ecografice indirecte :– lama de lichid in Douglas– formatiune cu ecogenitate mixta latero- sau
retrouterina– absenta sacului gestational in cavitatea uterina sau
imagine de pseudosac
SEU necomplicata~ etape de diagnostic ~
4. Dozarea β-HCG un titru β-HCG < 10 UI / l exclude diagnosticul de
sarcina valoarea prag a β-HCG = valoarea peste care
absenta vizualizarii GS in uter permite afirmarea diagnosticului de SEU ( 300 UI/l – 2000 UI/l )
determinarile seriate, in dinamica ( la 48 h ) ofera cele mai multe informatii– ↓ rapida : avort spontan complet– platou sau ↑ usoara : cu mare probabilitate SEU in evolutie– ↓ lenta : sarcina oprita in evolutie cu localizare inca
neprecizata ( in aceste conditii, chiar daca sarcina este una dorita, se poate trece la etapa urmatoare )
SEU necomplicata~ etape de diagnostic ~
5. Curetajul biopsic extragere de fragmente trofoblastice : avort incomplet
sau sarcina intrauterina oprita in evolutie ( pentru o interpretare mai rapida : testul flotantei – vilozitatile coriale plutesc la suprafata apei )
2 elemente caracteristice ( nu patognomonice ) :– absenta vilozitatilor coriale (si in cazul unui avort spontan
complet)– in 50% din cazuri atipiile Arias Stella ( si in endometrioza,
procese inflamatorii )Cand curetajul biopsic nu transeaza diagnosticul : dozare β-HCGdupa 12 ore scadere cu > 15% = sarcina intrauterina
platou sau crestere = sarcina ectopica
SEU necomplicata~ etape de diagnostic ~
6. Laparoscopia
stabileste diagnosticul de certitudine
permite aprecierea leziunilor asociate
s-a transformat din principal mijloc de diagnostic in modalitate terapeutica de electie in cazurile necomplicate
Diagnostic diferential
Afectiuni extragenitale :– apendicita acuta– gastroenterita – colica renala
Afectiuni genitale :– salpingita acuta– torsiunea anexiala– chist luteal rupt– sarcina asociata cu fibrom uterin– sarcina intrauterina oprita in evolutie– avort incomplet– endometrita postabortum
TratamentA) Chirurgical
1. Laparotomia : unica solutie terapeutica in :
SEU complicata ( hemoperitoneu masiv, hematocel pelvin organizat, pelvis blocat prin aderente )
localizarea in segmentul interstitial al trompei obezitate extrema afectiuni ce contraindica pneumoperitoneul
salpingectomie sau chirurgie conservatoare in functie de leziunile existente si de dorinta bolnavei de a procrea in viitor
TratamentA) Chirurgical
2. Laparoscopia : Salpingotomie lineara cu evacuarea sarcinii
Rezectie segmentara a portiunii tubare istmice cu refacerea continuitatii conductului tubar
Salpingectomie laparoscopica
TratamentB) Medical
Metotrexat = inhibitor al sintezei ac. folic ce determina oprirea evolutiei sarcinii si resorbtia trofoblastului
Indicatii : absenta activitatii cardiace ectopice formatiune laterouterina ce masoara ecografic < 4 cm diametru absenta sangerarii intraperitoneale
Doze : 50 mg inj. i.m. doza unica, eventual repetata la 2-3 zile 0,1 mg / Kg corp la 2 zile, alternativ cu ac. folic pana la scaderea
semnificativa a β-HCG Cai de administrare :
sistemica prin injectare intraovulara :
– permite realizarea unei concentratii locale mai mari, fara reactii adverse la dozele mult mai mici folosite
– necesita echipamente speciale– rezultatele sunt similare administrarii sistemice
prin cateterizare tubara perhisteroscopica
TratamentC) Expectativa
A fost propusa de unii autori pe baza principiului ca o parte din sarcinile ectopice se resorb spontan fara a necesita astfel o interventie medicala sau chirurgicala
?
Sarcina ovariana
Incidenta : 0,4 – 1% din totalul sarcinilor ectopice Etiopatogenie :
perturbarea ovulatiei cu nasterea precoce intrafoliculara a oului (dismaturatie)
modificari survenite in ovar (fibrozarea albugineei) sau in foliculul de Graaf (scaderea presiunii intrafoliculare, anomalii in rotatia cumulusului proliger)
Diagnostic : este posibil numai intraoperator simptomatologie comuna cu a sarcinii tubare
Tratament : chirurgucal : ovarectomie partiala sau totala in functie
de posibilitatile de realizare a hemostazei metotrexat
Sarcina abdominala Incidenta : 1,6 – 2% din totalul sarcinilor ectopice Etiopatogenie :
grefare secundara dupa avort tubo-abdominal fecundare in afara trompei si grefarea oului in cavitatea peritoneala
Diagnostic : amenoree sau metroragii tulburari gastrointestinale (constipatie sau diaree) dureri abdominale determinate de miscarile fetale ce se simt imediat sub
peretele abdominal BCF intense si prezenta unui suflu vascular placentar ecografia : pozitia anormala a fatului in afara uterului
Evolutie : exceptional, poate evolua pana la termen fat hipotrofic, adesea malformat
Tratament : laparotomie cu deschiderea sacului amniotic si extragerea fatului se poate tenta extractia placentei daca zona sa de insertie este abordabila de cele mai multe ori placenta se lasa pe loc si se administreaza
metotrexat pentru accelerarea resorbtiei
Sarcina cervicala
Incidenta : sub 1% din totalul localizarilor ectopice Etiopatogenie :
sinechii intinse, atrofie de endometru Diagnostic :
metroragie cu sange rosu, indolora, aparuta dupa o perioada de amenoree disurie ex. valve : “col in butoias”, violaceu TV : col moale, disproportionat marit de volum fata de corp (uter in clepsidra) ;
periculos pentru ca poate declansa o hemoragie masiva Evolutie :
sarcina isi inceteaza de regula evolutia in primele 2 – 3 luni cu hemoragii grave Tratament :
clasic : histerectomie totala, istmo-cervicotomia cu evacuarea sarcinii si hemostaza la vedere (prof. Aburel), cervico-istmectomie cu implantarea uterului la bontul cervica (prof. P. Sarbu), ligatura pediculilor cervico-vaginali pe cale joasa urmata de curetaj (prof. Dobrovici)
procedee mini-invazive : evacuarea sarcinii perhisteroscopic, injectare intraovulara de substante feticide (KCl sau metotrexat) urmata de evacuarea sarcinii prin curetaj aspirativ sau perhisteroscopic, embolizare de artere uterine urmata de evacuarea sarcinii
metotrexat
Sarcina heterotopica
Desi exceptionala, asocierea sarcinii ectopice cu cea normala intrauterina a devenit mai frecventa o data cu raspandirea pe scara larga a procedurilor de fertilizare in vitro
Tratament : pe cat posibil salpingectomie cu conservarea sarcinii intrauterine
Prognostic
SEU reprezinta inca o cauza de mortalitate materna ( 6% din decesele materne sunt legate de sarcina ectopica )
dupa chirurgia conservatoare– indice de sarcina : 35%– indice de recidiva : 9%