Post on 15-Feb-2019
Prevenzione della emergenza di infezioni da patogeni MDR
Sara Giordana Rimoldi
Acinetobacter
Serratia
S.maltophilia
B.cepacia
M.tubercolosis complex
N.meningitidis (da LQR o sangue)
Salmonelle enteriche, Shigella,
Campylobacter
Ag: Rotavirus, RSV, Legionella
Da sangue: lieviti, Aspergilli e
S.pyogenes
S.aureus MRSA
E.faecium VRE
E.faecalis VRE
E.coli ESBL positiva
Klebsiella spp ESBL positiva
P.mirabilis ESBL positiva
E.coli resistente ai carbapenemici
Klebsiella spp resistente ai carbapenemici
P.aeruginosa resistente ai carbapenemici
S.pneumoniae resistente alla penicillina
C.difficile
Normark, 2002- La Placa, 2011
Meccanismi di resistenza antibioticaProduzione di enzimi che inattivano il farmaco(produzione -lattamasi)
Modifica del bersaglio del farmaco(modificazione delle PBP, metilazione RNA ribosomiale, modificazione subunità delle topoisomerasi batteriche)
Diminuita permeabilità al farmaco o efficace espulsione del farmaco dalla cellula(Tetracicline, Amoinoglicosidi)
Modificato da peervoice.com Bush Karen, 2002 Ambler, 1980
WT
lattamasi
AmpCESBL
carbapenemasi
penicellina
TEM1, 2, SHV1
lattamici, lattamasi inibitori e cefalosporine
CTXM
carbapenemici
A: KPCB: VIM, IMP, NDMC: Amp CD: OXA
Evoluzione delle resistenze: Enterobatteriaceae
E.coli e Klebsiella spp
Enterobacter spp., Citrobacter e Serratia
Klebsiella spp. ed E.coli (rare) e
P.mirabilis
Resistenzebatteriche
XDR
Sensibilita’ a solo 2 classi diantibiotici
PDR
Resistenzacompleta
MDRO
Resistenzaacquisita ad unao piu’ molecole
in almeno 3 classi di
antibiotici
E. O’Fallon et al. Clinical Infectious Diseases 2009
Dati Sentilomb Regione Lombardia
BG BS CO CR LC LO MN MI Prov MI MB PV SO VA SV
6385
262
10242
422
Casi di germi sentinella riportatiper ASL della Lombardia negli anni
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Cardioc
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Chirurg
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Emat
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Tropica
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Gatro
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Oncolo
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Pneum
ologia
Reumat
ologia
Cure Pa
lliativ
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N°
casi
Analisi Casi per Struttura-Reparto
(Confronto gennaio-luglio2013/14)
2014 2013
Ospedale Luigi Sacco
26.3%
25.7%
35,2%
19%
Cartwright EJP, 2013
Paterson GK, 2014
Emergenza del gene Mec C
0,2% 0,4%
Enterocchi resistenti ai glicopeptidi
4,2%
Decreto Regione Lombardia 1127 del 14/2/2014
European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC,Report EARS-Net 2011- TESSy, The European Surveillance System
28.8 %29,1 %
15%
2010
2012
2%
20068,5%
Sorveglianza nazionale: batteriemia da E.coli e K.pneumoniae produttori di carbapanemasi
Reparto
Laboratorio
DMP invia aMinistero e Regione
Invio entro 24 oredal riscontro
dmp@hsacco.it
Circolare del Ministero della Salute 26/06/2013
2013: 2 casi
2014: 11 casi
Osservazione epidemiologica KPC- A.O. L.Sacco
gennaio 2012/agosto 2013
Attivazione
procedura
MDRO
Cortesia Dott. Piol
2012 (3 mos): 29 casi
2013 (9 mos): 34 casi
Risultati analisi filogenetica retrospettiva KPCGiugno 2012- Settembre 2013
5 cloni circolanti
2012 (3 mos): 29 casi 2013 (9 mos): 34 casi
28: caso indice (Giugno)
34/35: stessa stanza62/63: MED3/CH2
MalattieInfettive
Chirurgie
Medicine
Area Critica
17 casi
16 casi24 casi
6 casi
CA
TE
CO
KPC- A.O. L.Sacco
marzo-maggio 2014
Provenienza di 4/5 pazienti
da RSA
Azioni intraprese
• Identificazione tempestiva delle colonizzazioni
• Rapida comunicazione dei sentinella
• Contenimento e misure di isolamento
T. nasale:
S.aureus MRSA
K.pneumoniae MDR
P.aeruginosa MDR
A.baumanni MDR
T. rettale:
K.pneumoniae MDR
E.coli ESBL+
P.aeruginosa MDR
A.baumanni MDR
Serratia MDR
T. ascellare:
K.pneumoniae MDR
E.coli ESBL+
P.aeruginosa MDR
A.baumanni MDR
Serratia MDR
T. inguinale:
K.pneumoniae MDR
E.coli ESBL+
P.aeruginosa MDR
S. maltophiliaA.baumanni MDR
Serratia MDR
Ricerca microbiologica nei diversi tamponi della sorveglianza
T. cutaneo:
K.pneumoniae MDR
E.coli ESBL+
P.aeruginosa MDR
A.baumanni MDR
Serratia MDR
Diagnostica di laboratorioTamponi sorveglianza
Esempio: T. rettale sorveglianza
Patogeni ricercati:
K.pneumoniae MDR
E.coli ESBL+
P.aeruginosa MDR
A.baumanni MDR
Serratia MDR
Esempio: T. rettale
Patogeni ricercati:
Shigella spp Salmonella spp (S.typhi e S.minori) E coli (O157:H7)
Test fenotipico in grado di individuare: KPC e metallo -lattamasiConferma data da sinergismo tra Meropenem- Acido boronicoMeropenem-Acido dipicolinico.
MEM+AC. BORONICOMEM+AC. DIPICOLINICO
MEROPENEM
Conferma delle carbapenemasi
Linee Guida Eucast, Dicembre 2013
Decreto Regione Lombardia 1127 del 14/2/2014
Sospettare se MIC
imipenem >8 mg/ml
Carbapenemasi in Acinetobacter spp
R dovuta principalmente a enzimi di classe D oxa 23/24/58Non esiste pertanto un test di conferma fenotipica
Paziente con MDRO per cui è stato
attivato il protocollo di isolamento
Ripetere esame colturale dal sito/i
da cui è stato isolato l’MDRO
Positivo: mantenere
isolamento
Negativo/non disponibile: mantenere isolamento ed
eseguire almeno 3 tamponi di sorveglianza*
Tampone 1
Positivo: mantenere
isolamento e
ripartire con tampone 1
Negativo
Tampone
2
Negativo
Tampone 3
3 giorni dopo tampone 1
3 giorni dopo tampone 2
Negativo Interrompere
l’isolamento
Considerare il paziente persistentemente colonizzato se > 3 campioni positivi?
N.B.: Il paziente colonizzato dimissibile può essere dimesso in qualsiasi momento della procedura
ATTENZIONE GERME SENTINELLA,microrganismo ad alta virulenza e patogenicità. Si prega di osservare le
istruzioni operative di contenimento sulle Infezioni Ospedaliere.
Regola S. aureus MRSA INTERNO
Cod.Prelievo 5616156
Data 15/02/2013
Esame Emocoltura (flacone)
Materiale Sangue
Cognome ----------
Nome ----------
Data nascita 12/09/1920
Comune di nascita *ND
Cod.fiscale
Ospedale
Reparto MEDICINA GENERALE 2 DEGENZE
Data ricovero 04/02/2013
Nosologico 2013DEG002129@03091600
PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON
COLONIZZAZIONE/INFEZIONE DA GERMI MULTIRESISTENTI
Ospedale Luigi Sacco
Microrganismo Sede di isolamento Precauzioni da
adottare
(oltre alle precauzioni standard)
Klebsiella pneumonia (KPC) e altri
enterobatteri carbapenemasi + (CRE)
Enterococchi vancomicina-resistenti
(VRE)
Feci, cute, drenaggi,
ferita chirurgica
Contatto
Vie respiratorie
Contatto + droplet in
caso di manovre che
generano aerosol
Acinetobacter baumannii MR
Stenotrophomonas maltophilia
cotrimoxazolo-resistente
Pseudomonas aeruginosa MR
Cute, drenaggi, ferita
chirurgica
Contatto
Vie respiratorie
Contatto + droplet in
caso di manovre che
generano aerosol
Clostridium difficile Feci Contatto
Raccomandato l’isolamento
STANZA SINGOLA
Microrganismo Sede di isolamento Precauzioni da adottare
(oltre alle precauzioni standard)
Staphylococcus aureus
meticillino-resistente (MRSA)
e vancomicina-resistente
(VISA)
Cute, drenaggi, ferita
chirurgica
Contatto
Vie respiratorie Contatto + droplet in
caso di manovre che
generano aerosol
Enterobatteri ESBL + Feci, cute, drenaggi,
ferita chirurgica
Contatto
Vie respiratorie Contatto + droplet in
caso di manovre che
generano aerosol
Possono essere adottate misure intermedie di isolamento ISOLAMENTO SPAZIALE O PER COORTE
PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON
COLONIZZAZIONE/INFEZIONE DA GERMI MULTIRESISTENTI
Ospedale Luigi Sacco
In caso di isolamento di CRE, VRE o Clostridium difficile in paziente
autosufficiente assegnare un bagno dedicato da sanificare con particolare
attenzione in misura analoga a quanto previsto nelle precauzioni da
contatto in caso di patogeni a trasmissione fecale-orale
Nei posti letto più vicini all’”area di
isolamento spaziale paziente” ricoverare
pazienti non infetti e a “basso rischio” di
acquisizione di infezioni da MDRO e di
possibili complicanze legate a tali
microrganismi e/o pazienti per i quali si
ipotizza un ricovero di breve durata
ISOLAMENTO SPAZIALE: gli altri degenti
Assenza di ferite esposte
Assenza di presidi invasivi
(drenaggi, cateteri venosi
centrali,…)
Non immunocompromessi
Microrganismo Sede di isolamento Precauzioni da adottare
(oltre alle precauzioni standard)
Qualsiasi MDRO Sangue, urina Contatto (+ droplet in caso di
manovre che generano aerosol) in
attesa di tamponi di sorveglianza*
Tamponi di sorveglianza consigliati:
VRE, KPC ed ESBL+: tampone rettale
S.aureus: tampone nasale, faringeo e perineale
P.aeruginosa, Acinetobacter spp. e Stenotrophomonas maltophilia: tampone inguinale
PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON
COLONIZZAZIONE/INFEZIONE DA GERMI MULTIRESISTENTI
Ospedale Luigi Sacco
Raccomandato l’isolamento in stanza singola o isolamento spaziale
(in base al m.o. isolato) in attesa di accertamenti
* Se i tamponi di sorveglianza risultano negativi l’isolamento può essere sciolto
Precauzioni standard Precauzioni da contatto
Guanti in caso di contatto
con sangue, materiale
infetto, mucose, cute non
integra o integra se
potenzialmente
contaminata
Sovracamice durante
procedure o attività che
prevedano contatto con
sangue, fluidi biologici,
secrezioni o escrezioni
DPI per naso/bocca/occhi
per procedure che
generano spruzzi o schizzi
di sangue, fluidi biologici,
secrezioni o escrezioni
Guanti e sovracamice
per ogni contatto con
cute integra del paziente
o superfici/oggetti
circostanti
Indossati all’entrata e
rimossi all’uscita della
stanza/area di isolamento
Corretta rimozione per
evitare la contaminazione
CDC 2007
Misure di barriera/dispositivi di protezione individuale (DPI)
Antibioticoresistenzanegli ospedali
Accettazione di pazienticolonizzati/infetti
Trasferimento dei geni della resistenza
tra microrganismi
Selezione in vivo favorita dall’uso di antibiotici
Trasmissione paziente-pazienteattraverso le mani (operatori!) e oggetti/strumenti contaminati
Non controllabili
Controllabili
da Paterson DL, Clin Infect Dis 2006
? Allargare attivita’ discreening all’ingresso
CDC, 2009: 58(10), 256-60
Conclusioni
• L’applicazione delle corrette precedure di isolamento del paziente, unitamente alla tempestiva segnalazione del microrganismo identificato favoriscono il contenimento e la prevenzione dei patogeni MDR
• Necessita’ di isolamento preventivo in attesa dello screening
• Importanza della comunicazione della condizione di portatore
• Necessita’ di una adesione al lavaggio sociale delle mani
Soggetto prelevato Prelievo
N.
Campion
i
Positivi Negativi
%
Positivit
à
Operatori di Macello T. nasale 100 4 100 4
Medici Veterinari T. nasale 28 7 21 25
Scrofe in azienda T. nasale 60 6 54 10
Maiali da macello Amigdale 486 11 475 2,3