S Lustig, E Servien, V Villa, C Debette, P Neyret

CAT devant un genou douloureux ….

Diagnostic

Examen clinique1. Interrogatoire Caractéristiques de la douleur: Localisation, durée, au repos ou la nuit

Gestes invasifs récents: dentaires, digestifs ou urinaires

Facteurs de risques d’infection▪ Age élevé▪ Dénutrition▪ Obésité▪ Corticothérapie▪ Lésions cutanées▪ Rhumatisme inflammatoire,

Douleur après PTG

Pas de période asymptomatique ▪ Infection▪ Instabilité: balance ligamentaire inadéquate▪ Conflits parties molles▪ Prothèse trop volumineuse

Pas de lune de miel

Douleur après PTG

Après une période asymptomatique▪ Descellement aseptique▪ Usure du PE▪ Instabilité secondaire▪ Infection hématogène▪ Fracture de stress

Après une lune de miel

Diagnostic

Examen clinique1. Caractéristiques de la douleur:

Localisation, durée, au repos ou la nuit2. Signes physiques: douleur réveillée

Radiographies standards (+stress) Tests sanguins

Scintigraphie osseuse Tomodensitométrie

Diagnostic

1. Examen clinique1. Interrogatoire Caractéristiques de la douleur: Localisation, durée, au repos ou la nuit

2. Examen cliniqueAmplitudes, douleurs réveillées, alignement, laxités, claquements, …

Test biologiques

CRP < 10

Piper KE, PlosOne 2010

VS < 30 mm/h+

Pas d’ infection (94 %)

Diagnostic

1. Examen clinique2. Radiographies standard (stress)3. Tests biologiques

Scintigraphies au TCTomodensitométrie

Aseptique Septique

Diagnostic

1. Malposition2. Instabilité3. Descellement4. Complications fémoro-

patellaires5. Raideur6. Fractures, Ostéoporose7. Usure8. Tendinite, Allergie, Douleur inexpliquée

Pangonométrie Alignement Hanche-Genou-

Cheville Positionnement frontal Hauteur de l’interligne

▪ Modification < 8 mm = good results

Berger RA, CORR 1993

Deschamps, RCO 2001

Diagnostic 1. Malposition

Residual varus deformity does not negatively influence results of total knee arthroplasty in patients with pre-operative varus deformity

Diagnostic1. MalpositionDiagnostic

Varus ou valgus Facteur de risque de

descellementBargren JH, CORR 1983

Positionnement en Varus

pas de modificationMatziolis G, Arch Orthop

Trauma Surg 2010

Diagnostic 1. Malposition

TDMPositionnement rotatoire Ostéolyse, descellement Sur dimensionnement

PTG défaut de positionnement

Diagnostic 1. Malposition

Oversizing

Palpation de l’interligne articulaire

▪ Augmentation de l’espace fémoro-patellaire = non démontré

Pierson JL, JBJS Am 2007

Diagnostic 1. Malposition

Débord dans l’UNI = douleurs▪ > 3 mm =

significant worse score

Chau R, Knee 2009 PTG ? = pas

d’étude

Diagnostic 1. Malposition

Oversizing

Radiographies en stress: insuffisance ligamentaire

Diagnostic 2. Laxité

Gam…Radiographies en stress

Diagnostic 2. Laxité

Gam…

Diagnostic 2. Laxité

Radios Standard

Descellement Ostéolyse Usure du PE

Diagnostic 3. Descellement

M Ben…mohamed born in 1946 TKA 1985 PCA posterior instability

Diagnostic 3. Descellement

1985

M Ben…mohamed born in 1946 RTKA H Dejour 1987

Diagnostic 3. Descellement

19871990

M Ben…mohamed born in 1946

Diagnostic 3. Descellement

2006

2006

Importante source de douleurs et de reprises de PTG 12 % of revisions TKA

Sharkey PF, CORR 2002

SF: douleurs antérieures, instabilité rotulienne, rupture de l’appareil extenseur.

Diagnostic4. Cns Fémoro-patellaires

Tilt rotulien ? Fréquents Rx chez patients

asymptomatiques ++

Diagnostic4. Cns Fémoro-patellaires

Conflit FP externe= Palpation du bord latéral de la

rotule

Diagnostic4. Cns Fémoro-patellaires

Patella infera = source de douleurs?

Diagnostic4. Cns Fémoro-patellaires

Mrs Mil …Jocelyne Mob 0/20/ 80

Diagnostic 5. Raideurs

Diagnostic 5. Raideurs

Diagnostic 5. Raideurs

Mrs Mil …Jocelyne Mob 0/0/ 90

Diagnostic 5. Raideurs

Mrs Meg …Jeannine born in 1931 TKA 1998 RTKA 98 RSD ? Bone scan: infection? CRP 9 Referred mob 10/0 60

1998

1998

RTKA

Diagnostic 5. Raideurs

Diagnostic 6. Fractures

Miss Del… 2002 Liss

Diagnostic 6. Fractures

Biz… michelle

Diagnostic 6. Fractures

Diagnostic 6. Fractures

Diagnostic 6. Fractures

Poz …madeleine born in 1948

Diagnostic 7. Usure

Mrs Hoc …+10y

2007

Diagnostic 7. Usure

1997 2001 200513°

Diagnostic8. Tendinite, Allergie

Nickel, Cobalt and Chromium

Suspicion clinique▪ H+, érythème cutané et

chaleur locale▪ Eliminer un sepsis▪ Tests cutanés

Allergie au métal connue = risque d’échecGranchi D, Biomaterials 2008

M. Gay …j born in 1952

Diagnostic 7.. Tendinite, Allergie

Diagnostic

1. Malposition2. Instabilité3. Descellement4. Complications fémoro-

patellaires5. Fractures, Ostéoporose6. Usure7. Tendinite, Allergie

Douleur inexpliquée

92,37%

96,88%

87,97%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240

Surv

ival

rate

F.U (months)

Survival rate BS BI

Survival curve (Kaplan Meier) Failure= femoral or tibial component revision

(PE insert or Patella excluded)

Follow-up n =2305 Mean F.U = 40.16 months

n=595 n=92

Réinterventions dues à des douleurs inexpliquées

23 / 2585 Aucune douleur 50.0% Douleurs occasionnelles 30.0% Douleurs escaliers 13% Douleurs modérées 3.5% Douleurs sévères 2.5%

Diagnostic 8. Douleurs inexpliquées

Facteurs influençant la satisfaction des patients

attente des patientsintensité de la douleur pré-opGenre fémininAge < 60 ansBMI > 40 ansProfil psychologique SINGH J.A.,

Osteoarthritis and cartilage 2010

Diagnostic 8. Douleurs inexpliquées

82 à 89 % des patients sont satisfaits

Douleur après PTG = diagnostic difficile

Analyse minutieuse, nombreuses étiologies

Infection?

Diagnostic 8. Douleurs inexpliquées

Douleur significative avec examen clinique normal 3 mois : 1/4 des patients (VAS>40) 1 an : 1/8 des patients présentent une douleur malgré

un examen clinique et radiologique rassurantBrander VA, CORR 2003

La douleur peut s’atténuer sur une année… voire 5 ans

Diagnostic 8. Douleurs inexpliquées

1. Examen clinique2. Radiographies standard (stress)3. Tests biologiques

Scintigraphies au TCTomodensitométrie

Aseptique Septique

Diagnostic 8. Douleurs inexpliquées

Sepsis ??1. Examen clinique Pas de lune

de miel2. Radiographies standard (stress)

Liserés + ?3. Tests biologiques +++Scintigraphie au TC

Diagnostic 8. Douleurs inexpliquées

Test biologiques

CL < 1100 cells/ 10-3cm3

Piper KE, PlosOne 2010

PP < 64% +

Pas d’ infection (98.2 %)

Sepsis ?

Compte leucocytaire (CL) Poucentage de PNN (PP)

Diagnostic

Scintigraphie au TC

Scintigraphie au Technetium Négative= hautement prédictif de

l’absence de complication (VPN = 80-89%) Réhaussement péri-prothétique

▪ > 1 an: 90% tibia, 60% femur. Rosenthal, Radiology 1979

Sepsis ?

Diagnostics différentiels

CoxarthroseAOMIFracture péri-prothétiqueNeurologique

Canal lombaire étroit Radiculopathie

Scintigraphie au TC

Diagnostic

Scintigraphie au PN marqués

Sepsis ?

Indium-111 leukocyte scan Se 88 - 100 % Spe 73 - 89,5%

Leukocyte-Marrow imaging Se 86 - 96 % Spe 87 - 100 % VPP100 % VPN 92 %

Diagnostic

Arthroscopie

Sepsis ?

PET CT scan

indications limitées Diagnostique Thérapeutique

▪ LCP tendu▪ Patellar Clunk▪ Arthrofibrose

Reprise de PTG = succès limitéPlus de 50% présenteront une

amélioration spontanée (à 5 ans) Elson DW, JBJS Br 2007.

Facteurs de bon pronostic, SOFCOT 2000 Après un intervalle libre Taille excessive des implants PTG à conservation des ligaments croisés

Diagnostic 8. Douleurs inexpliquées