Post on 05-Nov-2020
RX thorax: wat kan je allemaal
zien?zien?
29 november 2008
BVP- Werkgroep voor Pneumologie Verpleegkundigen
Dr. Karin Pat
Dienst Pneumologie
Virga Jesse ziekenhuis-Hasselt, St Trudo ziekenhuis-St Truiden
Inleiding
• Wat zijn röntgenstralen?
• Toepassingen
• Conventioneel thoraxonderzoek
• Herkennen en benoemen van radiologische • Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen:� Skelet
� Diafragma
� Hartgrootte, vergroting van bepaalde hartcompartimenten, de grote vaten( aorta en a. pulmonalis)
� Het mediastinum
� Longbeeld en de longvascularisatie.
Wat zijn röntgenstralen
• Röntgenstraling wordt meestal in een röntgenbuis opgewekt als remstraling.
• Deze ontstaat wanneer versnelde elektronen op een doel botsen.
• De elektronen worden in vacuüm door middel van een elektrisch veld versneld.
• Een spanningsverschil (versnelspanning, anodespanning) wekt dit veld op tussen de kathode K en de anode A.
Wat zijn röntgenstralen
• De elektronen worden uit de kathode K vrijgemaakt door deze op te warmen, bijvoorbeeld met een gloeispiraal waar gloeispanning op wordt gezet.
• Omdat de elektronen elektrisch negatief geladen zijn, • Omdat de elektronen elektrisch negatief geladen zijn, worden ze versneld van de negatieve kathode naar de positieve anode.
• De maximale energie van de röntgenstraling die zo ontstaat is evenredig met de aangelegde elektrische spanning en wordt daarom vaak in kilovolt uitgedrukt.
Wat zijn röntgenstralen
• Röntgenstraling hebben hun belangrijkste toepassingen in de geneeskunde, waarbij het medische nut voor de patiënt meestal ruimschoots opweegt tegen het geringe risico van stralingsschade. stralingsschade.
• Beeldvorming ontstaat doordat de straling afhankelijk van de energie door de meeste zachte weefsels wordt doorgelaten, maar door vooral calciumhoudend weefsel (bot) en kraakbeen veel minder.
Toepassingen
• Toepassingen in de geneeskunde zijn:
� Als medische beeldvormende techniek voor diagnose
(röntgenfoto, CT-scan en röntgendoorlichting) (röntgenfoto, CT-scan en röntgendoorlichting)
� Therapeutisch door het bestralen van kwaadaardige
gezwellen (radiotherapie).
Conventioneel thoraxonderzoek
• Het conventioneel thoraxonderzoek ( de standaardfoto) is het eerstelijns onderzoek van de thorax, dat reeds uiterst belangrijke informatie kan bieden en als basis dient voor het eventueel uitvoeren van een meer verfijnde of ingrijpende uitvoeren van een meer verfijnde of ingrijpende technieken.
• Elke thoraxfoto moet, zo mogelijk vergeleken worden met vroegere thoraxfoto’s .
• De achtervoorwaartse thoraxopname wordt in staande positie tijdens diepe inspiratie gemaakt.
Conventioneel thoraxonderzoek
• De standaard
thoraxopnamen worden
vervaardigd met een
achtervoorwaartse achtervoorwaartse
stralengang, waarbij de
patiënt met de borst tegen
een röntgencassette wordt
geplaatst, terwijl de
röntgenbuis zich achter de
patiënt bevindt.
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen:
Diagram van de normale thoraxanatomie
Face
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen:
Diagram van de normale thoraxanatomie
Profiel
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen.
• Voordat men een diagnose stelt, zullen de radiologische
bevindingen eerst herkend dienen te worden en in algemeen
gangbare termen worden omschreven.
• Vervolgens zal de klinische informatie geïntegreerd worden met
de radiologische bevindingen om tot een diagnose of
differentieel diagnose te komen.
• Het röntgenbeeld is bij vele longaandoeningen vaak aspecifiek,
waardoor het van doorslaggevend belang is alle radiologische
en klinische informatie te integreren om tot een goede diagnose
te komen.
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen.
• Anatomische lokalisatie van longkwabben
op RX thorax.
Rechts
Links
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen.
• Eerst wordt gelet op de zichtbare delen van het
skelet en de weke delen, het diafragma , daarna de
hartgrootte, vergroting van bepaalde hartgrootte, vergroting van bepaalde
hartcompartimenten, de grote vaten( aorta en a.
pulmonalis), het mediastinum en ten slotte het
longbeeld en de longvascularisatie.
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen.
• Het röntgenbeeld is bij vele longaandoeningen vaak
aspecifiek, waardoor het van doorslaggevend belang
is alle radiologische en klinische informatie te is alle radiologische en klinische informatie te
integreren om tot een goede diagnose te komen.
Normale RX thorax
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen:
Ribdeformaties
• Ribdeformaties kunnen een aanwijzing verschaffen over eerdere operaties.
• Congenitale skeletafwijkingen kunnen optreden als • Congenitale skeletafwijkingen kunnen optreden als geïsoleerde bevindingen of in het kader van bepaalde syndromen.
• Verworven aandoeningen zoals rib- of wervelmetastasen worden vaak voor het eerst op thoraxfoto gediagnosticeerd.
Osteosarcoma van de rib
Geheelde ribfractuur
Scoliosis
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen:
Diafragma
• Het diafragma( middenrif) als dusdanig is niet zichtbaar.
• Wanneer men over het diafragma spreekt op een conventionele
thoraxfoto refereert men naar de scherp begrensde naar
craniaal convexe, abdominale schaduwen die in contact liggen
met de longen en die inderdaad de contour van beide
diafragmahelften- of koepels volgen.
• Normaal staat de rechter diafragmakoepel 1-2 cm hoger dan de
linker.
Diafragma
Normale opname, normale
diafragma aflijning.
Diafragma
• Status na pneumectomie links.
• Status na verwijderen thoraxdrain.
• Ontstaan van grote • Ontstaan van grote hoeveelheid hyperdens vocht inliggend in de pneumectomieloge.
• Verder lichte toename van shift van cor en mediastinum naar links.
• Geen pneumothorax of verdichtingen rechts.
• Nog minimale hoeveelheid subcutaan emfyseem.
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen:
Hartgrootte
• Bij de beoordeling van de hartgrootte zal niet alleen de globale hartgrootte worden aangegeven, maar zal ook gelet worden op vergrotingen van de specifieke compartimenten.
• Ook moet gelet worden op klepverkalkingen als teken • Ook moet gelet worden op klepverkalkingen als teken van een specifiek hartklepgebrek.
• Bij hartfalen zullen eerst tekenen van redistributie van de longvascularisatie optreden, gevolgd door accumulatie van transudaat in het interstitium ( Kerly B-lijntjes), pleuravocht en tenslotte alveolair longoedeem.
Hartgrootte
• PAC via linker vena subclavia met goede positie van de tip.
• Status na sternotomie voor CABG. CABG.
• Cardiomegalie. Prominente vasculaire hili: pulmonaal hypertensie - ikv mucoviscidose meest waarschijnlijk.
• Bronchiëctasieën in de beide bovenvelden. Geen duidelijke verdichtingszones aangetoond.
Hartgrootte
• Cardiomegalie
Hartgrootte
• Kleine hartschaduw.
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen:
Mediastinale structuren
• Hierbij let men vooral op de luchtfiguur van de trachea en
hoofdbronchi zowel op de voorachterwaartse opname als de
laterale opname.
• Een tumor kan soms in de luchtfiguur van de trachea worden
herkend.
• Ook de verplaatsing van de trachea en van de mediastinale
lijnen en boorden kunnen een aanwijzing vormen voor bepaalde
afwijkingen zoals een goiter.
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen
Mediastinale structuren
• De diameter van de aorta wordt beoordeeld, waarbij vooral gelet
wordt op aneurysmavorming.
• De hili zijn opgebouwd uit vaatstructuren en bronchi, waarbij
normaal de linker hilus zich enkele centimeters hoger
projecteert dan de rechter.
• De linker a. pulmonalis gaat craniaal over de
linkerhoofdbronchus naar de linker long, terwijl de rechter
a.pulmonalis zich in het mediastinum splitst in een interlobaire
arterie naar de onder/middenkwab en een tak naar de
bovenkwab.
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen
Mediastinale structuren
• Hilusvergroting kan veroorzaakt worden door
�Dilatatie van de hilusvaten
�Pathologische vergroting van de klieren die zich in �Pathologische vergroting van de klieren die zich in
de hilus bevinden
Mediastinum
Post-intubatie stenose
Mediastinum
Goiter
Mediastinum
Vaatstructuren
Mediastinum
Vaatstructuren
Mediastinum
Pulmonale hypertensie
Mediastinum
Hilaire klieren
Uiteindelijke diagnose
van een lymfoom
Mediastinum
Hilaire klieren
Uiteindelijke diagnose
van een kleincelliglong
carcinoom.carcinoom.
Mediastinum
Hilaire klieren
Sarcoidose
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen
Longparenchym
• De splitsing van de trachea in de rechter- en linker
hoofdbronchus is doorgaans goed zichtbaar.
• Vaak kunnen de eerste drie generaties vertakkingen • Vaak kunnen de eerste drie generaties vertakkingen
worden vervolgd op een thoraxfoto;
� De bovenkwabsbronchus
� De bronchusintermedius
� De onderkwabsbronchus
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen
Longparenchym
• De segmentsbronchi vertakken zich naar de periferie
tot aan de bronchiolus terminalis.
• Distaal hiervan bevinden zich de bronchioli • Distaal hiervan bevinden zich de bronchioli
respiratorii en alveoli.
• Dit distale systeem van de longblaasjes kan onder
pathologische omstandigheden gevuld geraken met
vocht of weefsel en daardoor als een schaduw op de
thoraxfoto zichtbaar worden.
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen
Longparenchym
• Indien de lucht in het distale systeem van de
longblaasjes wordt vervangen door vocht of een
ander materiaal met de röntgendichtheid van water ander materiaal met de röntgendichtheid van water
(bv een tumor of ontsteking) spreekt men van een
consolidatie.
• Een groot aantal consolidaties kunnen samenvloeien
en daardoor een homogene, confluerende
beschaduwing op de thoraxfoto veroorzaken.
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen
Longparenchym
• Een luchtbronchogram is een belangrijk
kenmerk van een pneumonie, waarbij de
distale longblaasjes gevuld zijn met distale longblaasjes gevuld zijn met
ontstekingsmateriaal en exsudaat.
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen
Longparenchym
• De fissuren tussen de kwabben kunnen als dunne,
lineaire verdichtingen zichtbaar zijn op de thoraxfoto.
• De fissura minor is de afgrenzing tussen de boven-en • De fissura minor is de afgrenzing tussen de boven-en
middenkwab.
• De fissura major bevindt zich beiderzijds tussen de
boven-en onderkwab.
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen
Longparenchym
• Atelectase is het samenvallen van de long of een
deel ervan, meestal ten gevolge van een
bronchusafsluiting, waardoor het longweefsel distaal bronchusafsluiting, waardoor het longweefsel distaal
van de obstructie niet meer geventileerd wordt en er
een collaps optreedt.
• Een atelectatische longkwab leidt tot
volumeverlies,vaak een toegenomen
röntgendichtheid en verplaatsing van anatomische
structuren.
• Volledige atelectase van de
rechter long, met tevens
deviatie van de trachea naar
rechts.rechts.
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen
Longparenchym-Longinfecties
• Een longontsteking kan zich op verschillende
manieren radiologisch manifesteren afhankelijk van
het ontstaansmechanismen:het ontstaansmechanismen:
� Bij een lobaire pneumonie worden de fissuren door het
ontstekingsproces gerespecteerd, omdat de pleurabladen
blijkbaar een barrière vormen tegen verdere verspreiding.
� Infecties kunnen ook primair het interstitium als aangrijpingspunt
hebben, waardoor een diffuus interstitieel longbeeld ontstaat .
� Virale pneumonieen tonen vaak een diffuus reticulair patroon.
• Lobaire pneumonie
van de rechter
bovenkwab.
• Pneumonie ter hoogte van
het rechter middenveld.
Geen duidelijk lobair aspect.
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen
Longparenchym-Tuberculose
• Het belangrijkste diagnostische kenmerk van primaire
longtuberculose op de thoraxfoto is het optreden van
hilaire en/of mediastinale lymfekliervergroting.hilaire en/of mediastinale lymfekliervergroting.
• Bij de postprimaire reactivatietuberculose bevinden
de radiologische afwijkingen zich met name in de
apicale delen van boven-en onderkwab. Een
belangrijke complicatie is het optreden van
holtebeelden of cavernen ten gevolge van
verkazende necrose.
• Ontstaan van een caverne
bij bewezen TBC
• Uitgebreid vlokkig infiltraat in de gehele rechter bovenkwab met pachypleura rechts apicaal.
• Minder uitgesproken parenchymverdichting in het parenchymverdichting in het basale gedeelte van de linker bovenkwab dd apicale deel van de linkeronderkwab.
• Peribronchiale tramaversterking.
• Vrije costodiafragmatische sinussen.
• Normale corschaduw.• Diagnose TBC
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen
Longparenchym-Tumoren
• Bronchusadenocarcinomen ontstaan vaak in de grote bronchi
en kunnen soms als een tumor in de trachea of grote bronchi
zichtbaar zijn.
• Vanwege de lokalisatie in de grote bronchi zal frequent
atelectase van het achterliggende longweefsel optreden.
• Bij het kleincellig longcarcinoom kunnen klierzwellingen in de
hilus en mediastinum op de voorgrond staan.
• Bij een groot aantal maligne processen elders in het lichaam
kunnen metastasen in de longen optreden.
• Voor tumor verdachte
afwijking ter hoogte van het
rechter middenveld
Diffuse longmetastasering.
Herkennen en benoemen van
radiologische afwijkingen
Longparenchym-Interstitiele longaandoeningen ( ILD)
• De thoraxradiografie is één van de belangrijkste
onderzoeken bij ILD.
• De thoraxfoto kan een in sommige gevallen een • De thoraxfoto kan een in sommige gevallen een
bepaalde entiteit suggereren, zoals bv een
chronische eosinofiele pneumonie, een syndroom
van Wegener, een reumalong met necrotsiche
nodules, of een sarcoidose st 2-3.
chronische eosinofiele pneumonie
Sarcoidosis stage IV
Casus 1.
• Opname klacht:
• 3 weken geleden na een bruuske beweging bij
wandelen met de hond, ontstaan van rugpijn. Hij nam wandelen met de hond, ontstaan van rugpijn. Hij nam
Ibuprofen, zonder beterschap.
• Sedert de dag voor opname was er acute verergering
van de lage rugpijn, uitstralend naar beide flanken.
• Vermagering 5 kg ten gevolge van dieet met 'light'-
producten. Goede eetlust.
• Normaal corvolume.
• Prominente linker hilus:
onderliggende
adenopathieën?
• Verdichting in linker
longbovenkwab van
ongeveer 5 cm verdacht
voor evolutief letsel.
• PET/CT in de eerste plaats
passend bij primaire
longtumor links met
mediastinale metastasen mediastinale metastasen
(cN3), pleurale metastase en
diffuse skeletmetastasering.
• Op NMR wervelzuil:
Pathologische
indeukingsfractuur L2
Casus 2.
• Patiënte zou reeds een tweetal maanden klachten
hebben van een droge hoest, vermoeidheid en
dyspnee d'effort graad II.dyspnee d'effort graad II.
• De laatste week is de vermoeidheid en de dyspnoe
toegenomen, is er een productieve hoest (witte
sputa) en is er wheezing, alsook een lichte pijn thv de
rechter thorax. Patiënte zou ook eenmalig koorts
gehad hebben tot 38°C thuis.
• Confluerende parenchymverdichting posterieur tegenaan de grote scissuur met interscissurale vochtcomponent (zowel grote als kleine scissuur).grote als kleine scissuur).
• Tevens parenchymconsolidatie rechts infrahilair: infectieuze verdichting dd tumorale pathologie.
• Normale longtranslucentie links.
• Normale cardiomediastinale schaduw.
Casus 3.
• Patiënt werd doorverwezen wegens voedselimpactie
onder cricoid.
Casus 4
• Presentatie op de dienst spoedgevallen wegens het
plots optreden van een hevige pijn ter hoogte van de
rechter thorax helft.rechter thorax helft.
• Gelijktijdig optreden van kortademigheid.
Take home message
• Het conventioneel thoraxonderzoek
( de standaardfoto) is het eerstelijns
onderzoek van de thorax, dat reeds
uiterst belangrijke informatie kan
bieden en als basis dient voor het
eventueel uitvoeren van een meer
verfijnde of ingrijpende technieken.
• Het kan verassende informatie
opleveren:
Dank u voor uw aandacht!