ROTATOR KAF: USG VE MRG İLE DEĞERLENDİRME

Dr. Devrim Ulaş URUTT.Ü.T.F.Radyoloji A.D.

GİRİŞ; Rotator kaf değerlendirme = US ve MRG

US;9-13 mHz lineer prob MRG;1,5 T , küçük planar koiller,PDW, T2

FSE,10-12 cm FOV,

*NOT A TRUE HALF-FOURİER. NOTE.—ACQ = ACQUİSİTİON, BW = BANDWİDTH, FAT SAT = FAT SUPPRESSİON, FOV = FİELD OF VİEW, FSE = FAST SPİN ECHO, LOC = LOCALİZER, OBL COR = OBLİQUE CORONAL, OBL SAG = OBLİQUE SAGİTTAL, PD = PROTON-DENSİTY–WEİGHTED, T1 = T1-WEİGHTED, T2 = T2-WEİGHTED, TE = ECHO TİME, TR = REPETİTİON TİME.

Sequence and Plane

Echo Train Length

TR/TE (msec)

ACQ No. Matrix

Section/Gap (mm)

FOV (cm)

BW (kHz) Other

Imaging Time (min:sec)

T1 Loc, Axial . . . 300/20 “0.5”* 256 × 128 5/5 48 16 . . . 00:28

T2 FSE, Obl Cor 4 2,500/70 2 256 × 192 3.5/0.5 12 12FAT

SAT 04:10

T2 FSE, Obl Sag 4 2,500/70 2 256 × 192 3.5/0.5 12 12 . . . 04:10

PD FSE, Axial 2 1,600/21 2 256 × 192 3.5/0.5 11 12FAT SAT 05:14

PD FSE, Obl Cor 2 1,500/29 2 256 × 192 3.5/0.5 10 10FAT SAT 04:54

                   

             

AMAÇ; 1-MR ve US teknikleri, 2-Rotator kaf yapılarının anatomik

karakteristikleri ve alakalı diğer bölümleri,

3-Tendinöz, fibrokartilagenöz ve kartilogenöz yapıların detayları,

4-Sıkla düşülen görüntüleme tuzakları, 5-Rotator kaf patolojileri ve görüntüleme

bulguları,

GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ MANYETİK REZONANS İNCELEME,

Supin pozisyon, Omuz external rotasyonda, Küçük, 5 ½-inch kıvrımlı planar

koil (alternatif olarak fleksibıl ve phased-array)

İnceleme;-multiplanar,

-optimal spatial ve kontrast rezolusyonu,

-kısa süre

GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİULTRASONOGRAFİK İNCELEME,

Hasta sandalyede oturur pozisyonda,

Doktor hastanın önünde yada arkasında yer alır,

9-13 MHz liner prob, İnceleme;-koronal

-transvers

MRG

Nötral pozisyonda ,

Obliq koronal PD imajExternal rotasyonda,

Obliq koronal PD imaj

USG

Ön kol 90º flex. da,avuç içi yukarı bakar

pozisyonda

El sırt lokalizasyonunda, bele oturur pozisyonda

see-scape?

USG İNCELEME POZİSYONLARI,

Biseps tendonu uzun başı ve subskapularis için,

Supra-İnfrasupinatus ve teres minör için,(Ayrıca subakromial/

subdeltoid bursa)

Obliq koronal MR görüntü,

Humerus başında raf benzeri girinti –büyük tüberkül-(oklar)

USG inceleme,Aynı anatomik

lokalizasyonda humerus başındaki raf benzeri girinti gösterilmiş (oklar)

ANATOMİ-1

DELTOİD KAS

AKROMİONSUPRASPİNATUS

KORAKOAKROMİAL LİG.

KORAKOİD

SUBSKAPULARİS

SUBAKROMİAL/SUBDELTOİD BURSA

ANATOMİ-2

KORAKOİD PROÇES

SUBSKAPULARİS

SUPRASPİNATUS

İNFRASPİNATUS

TERES MİNÖR

AKROMİON

ULTRASONOGRAFİK ANATOMİ

Deltoid adale (kıvrımlı oklar),

Subakromial/subdeltoid bursa hipoekoik alan (düz oklar)

Rotatot kaf hiperekoik alan (açık oklar)

ROTATOR KAF

subskapularis

supraspinatus

infraspinatus

Teres minör

supraspinatus

ön

arka

ROTATOR KAF

Oblik Sagittal PDW görüntü Supraspinatus

tendonu;silindirik ön(düz ok) ve düz arka kompenent(kıvrımlı

ok), infraspinatus tendonuyla iç içe geçmiş görünüm (açık ok)

US görüntülemede; Supraspinatus tendonunun ön silindirik(düz oklar) ve

düz arka kompenenti (kıvrımlı oklar)

ROTATOR KAFRotator kaf

kompleksi,Oblik sagittal PDW,tendon yapışma

yerleri (oklar)

Transvers US görüntüleme,rotat

or kaf kompleksinin

“fibriller” görünümü.

(D) deltoid,

Humerus başı( kıvrımlı ok)

ROTATOR KAFAksiyel PDW görüntü-external rotasyonda-,

subskapularis tendonu( siyah ok) ve

yapışma yeri (beyaz ok), korakoid proçes (kıvrımlı

ok),

Transvers US inceleme;Subskapularis tendonu(siyah ok) ve

yapışma yeri (beyaz okbaşı),subskapularis adelesi (kıvrımlı beyaz ok) ve korakoid proçes

(açık okbaşı)

ROTATOR KAF

Oblik sagittal PDW görüntü;

Subskapularis kası yapışma yeri (düz oklar)

ve sup-infraspinatus yapışma yerleri de

benzer (kıvrımlı oklar)

Sagittal US görüntü;MRG dekine benzer şekilde

küçük tüberküldeki tendon yapışma yerleri

(oklar)

ANATOMİ-3.1

Rotator interval:Korakoid proçes tabanlı,subraspinatus

ve subskapularis tendonlarının oluşturduğu

üçgen boşluk.

İçerisinde Korakohumeral lig (C) ,biceps tendonu

uzun başı (B) ve süperior glenohumeral lig. (S)

izlenir.

ANATOMİ-3.2

Biseps ten.

CHL

SST

Subskapularis ten.

T1 AS Ob. Sag K(+) MR Artrografi

Oblik sagital PDA görüntü

CHL

Subskapularis ten.

SST

Transvers US görüntü

CHL ve kapsül

ANATOMİ -4

Tip 1 kollajen Tendon fasikülleri gözle

görülebilir çap ≈ 1 mm Tendonlar genellikle parmaksı

tarzda geçmeli Humerus yapışma yeri “başlık

benzeri” görünüm

Tendonun histolojik karakteristikleri

ANATOMİ -5

Supra – infrasupinatus tendonları histolojik olarak 5 katman

1. katman:en yüzeyel, CHL lifleri 2. katman:SST ve İST “bundel”ları 3. katman:Bir birini 45º

çaprazlayan küçük tendon yapılar 4. katman:extrakapsular konnektiv

doku(CHL la devam eder) 5. katman: eklem kapsülü

Tendonun histolojik karakteristikleri

FİBROKARTİLAGENÖZ YAPIŞMA Kendi epifizyal bağlantı yerlerine 90

açıyla seyreden tendonların ek yerleri genelde fibrokartilagenöz bir yapıaya sahip,

SST medial fiberler= büyük tuberositasa perperdiküler seyirle

SST lateral fiberler= dar açıyla paralel seyirle lateral margine yapşır,

Önemi: kemik yapışma yerlerindeki sesamoidlere bağlı aşınmadan korunma,

NOT:hylanine göre MRG de hipointens iken USG de izoekojendir.

FİBROKARTİLAGENÖZ YAPIŞMA Kryomikroton kesit fibrokartilagenöz

yapışma yeri

PDA Oblik koronal görüntü, FK yapışma yeri (düz ok)

Koronla US de FK yapışma yeri (düz ok), hylain kıkırdak (kıvrımlı ok)

HYALİN KARTİLAJ Rölatif olarak ince; 1-1,5 mm çap

MRG de orta dereceli intensiteye sahip

USG de ise hipoekojen ,

GÖRÜNTÜLEMEDEKİ

TUZAKLAR

GÖRÜNTÜLEMEDEKİ TUZAKLAR

Bu tuzaklar;

1-Sihirli Açı etkisi 2-Birbirine geçen tendon

fiberleri

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

GÖRÜNTÜLEMEDEKİ TUZAKLARMANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

Short-time-echo sekanlarda tendonların (55 º de ) intensitlerinde belirgin

Biceps tendondaki sihirsel açı etkisine bağlı fokal intesnsite

sonucu yanlış yorumlama, Rotator kaf fiberlerinin komplex

düzenindeki çizgilenmeler intrasubstans yırtıkla karışabilir.

SİHİRLİ AÇI ETKİSİNötral pozisyonda, Short-time-echo MR,

SST yapışma yerinde fokal hiperintensite (ok)

Benzer görüntüleme özellikleri, belde lateral flexion sonucu hiperintens alan daha da yaygınlaşma

GÖRÜNTÜLEMEDEKİ TUZAKLAR

US sırasında en sık karşılaşılan tuzaklar;

ULTRASONOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME

-anizotropi * -kalsifik tendinit, -Rotator intervalin kompleks anatomisi, -birbirine giren tendinöz yapılar,

*: farklı yönlerde farklı özelliklere sahip olma durumu

GÖRÜNTÜLEMEDEKİ TUZAKLAR

İnsonasyon açısı yüzeye dik yada dike yakın ise; rotator kaf ekojenik

Doğrultudaki ufak oynamalar =ekojenite değişikliği

=yanlış tanı

Kalsiyum depositleri fokal ekojenite ve gölgelenme eşlik eden yırtıkların gözden kaçması

ULTRASONOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME

GÖRÜNTÜLEMEDEKİ TUZAKLAR

Rekratil yırtıkla,

Longitudinal kaf yırtığıyla

İntra-artikülar biceps ten. kenarı;

Biceps ten.ile SST arasındaki hipoekoik yüzey ise;

ULTRASONOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME

Tendon anizotropisne bağlı faulse hipoekojenite (ok)

•Proba tendonla dik açı oluşturacak şekilde yön verilince

Biceps tend. İle SST arası hipoekjen alan, yalancı yırtık

Kalsifik tendinitRotator kaf tend. Heterojen görünümü.interdigitasyona bağlı

PATOLOJİK KARAKTERİSTİK

LER

PATOLOJİK KARAKTERİSTİKLER

Multifaktöryel; Extrensik mekanizmalar İntrensik mekanizmalar

Sıklıkla Supraspinatus yaralanması Yırtıklar genelde Rotator intervalin

kenarından başlar Artiküler yüzeyde sıklıkla parsiyel

yırtık

PATOGENEZİS VE EPİDEMİYOLOJİ

PATOLOJİK KARAKTERİSTİKLER

EXTRENSİK MEKANİZMALAR

Akut makro travma,

Tekrarlayan minör travma ( akut travmadan daha ön planda)

Tendonlar üzerindeki strese bağlı “mikro yırtıklar”

PATOLOJİK KARAKTERİSTİKLER

Rotator kaf vaskülaritesi en sık tartışılan faktör

Histolojik incelemelerde ; dejeneratif delikler (yırtıklar) Düşük enerji mekanizmaları ile

oluşan yırtıklar ?

İNTRENSİK MEKANİZMALAR

GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

MRG BULGULARI Rotator kaf yırtıkları yada tendinöz

avulzyonlar; MRG de hiperintens Tüm sekanslarda gözlenebilir fakat T2 AS izlenmesi daha spesifik Eğer yırtıklar; hipertrofik synovium, granülasyon dokusu fibröz doku ile dolmuş ise, Tüm sekanslarda dah az artmış bir

intensite yada hipointens gözlenebilir.

MRG BULGULARI Yırtık boyutunun büyük olması

diagnostik değer Raporlandırmada; Boyut,

Retkraksiyon derecesi

Kas yapılarını durumu

Kemik yapı bulguları

Komplet yırtıklar için sensivite ve spesifite: % 84-100, %

93-99

MRG BULGULARI Parsiyel yırtıklarda, tendonun bir

bölgesinde hiperintens alan Derin fiberlerdeki yırtık (=delaminasyon) artiküler yırtık için diagnostik İntrasubstans patolojik durumlar

(tendinozis) yalancı pozitiflik Artiküler yüzeydeki, yer değiştirmemiş

fleplerde ise yalancı negatiflik

MRG BULGULARI MR artrografi; abduksiyon ve external

rotasyonda en duyarlı değerlendirme Bursal taraf yırtıkları; rotator kaf yüzeyel tendonlarını aralar, derin fiberleri böler Parsiyel yırtıklar için; sensivite ve spesifite %35-92, %85-99

MRG BULGULARIOblik koronal T2 ASGlenohumeral ve SSB de artmış

sıvıdsıvı (siyah ok)Rotator kaf ta komplet yırtık (beyaz ok)

Oblik koronal PDA imaj;Artiküler tarafta (beyaz ok) bursal taraftakine (siyah ok) göre daha retrakte komplet yırtık

Oblik koronal T2 AS imaj, Rotator kafta parsiyel yırtık

ayrılmış flep

Oblik koronal PDA imaj;Parsiyel yırtık;

Bursal yüz

Artiküler yüz

Artiküler yüze yapışan tendon

Oblik koronal T2 AS imaj;

Bursal yüz

Bursal effüzyon

Bursal fiber yapışma yeri

Bursal fiber

USG BULGULARI Komplet yırtık US bulguları; Rotator kaf dokusunun yokluğu yada

görülememesi, Tam kat hipoekoik defekt, Fokal incelme, Roatator kaf dış konturunda konveksite

kaybı, Defekte yada humerus başına doğru

deltoid kasın komprese olması,

USG BULGULARI “Çıplak kartilaj işareti” Sekonder osseöz bulgular,

USG nin sensivite ve spesivitesi; % 57-95 % 76-94

USG de yırtık boyutu sensivite

> 3 cm de % 100

USG BULGULARI Parsiyel yırtıklarla ilgi US bilgilerimiz

yeni; Artiküler yada bursal yüzeyde hipoekoik

defekt, Rotator kafta fokal hipoekoik zon, Rotator kafta geniş lineer ekoejenite, Rotator kafta incelme,(pasif hareketler

sırasında)

Konveksite kaybı, Bu bulgular ,doğrulayacı tanı metodu

(artrografi, artroskopi ve cerrahi) olmadan elde olduğundan yalancı pozitiflik

USG BULGULARI

Koronal US imaj; komplet yırtık

Yırtık alanını dolduran sıvı ve debris

Retrakte SST

Deltoid kasın, humerus başınadoğru hareketi ve konveksite kaybı

Koronal US imaj; massif komplet yırtık

Sıvı koleksiyonu

“Çıplak kartilaj işareti”

Koronal US imaj; Komprese deltoid kasının (D) humerus başına doğru hareketi

Humerus başı

Koronal US imaj: komplet yırtık, retrakte tendon (kıvrımlı ok)

Sıvı ve debris

delaminasyon

Bursal yüz yapışma yeri

“Çıplak kartilaj işareti”

Kemik düzensizlik

Artroskopik görüntü korelasyonu;

Retrakte tendon Komplet yırtık

Koronal US imaj; parsiyel yırtık,

heterojen ekojenite (düz oklar)

Artiküler yüzde parsiyel yırtık ve sıvı kolleksiyonu

Bursal yüzdeki sağlam fiber

Transvers US imaj; SST ‘unda parsiyel yırtık

Artiküler yüzdeki yırtık alanı

SONUÇ Rotator kaf lezyonlarına yönelik

görüntüleme yöntem ve bulguları son 10 yıl içerisinde gelişti,

Tanısal doğruluk, Optimize edilmiş teknikler, Anatomik oluşumları ve Patolojik durumları iyi anlamak ile mümkün. MR ve USG yöntemleri, teknolojik kısıtlılığa

ve operatörlerin kabiliyetleriyle orantılı kıstlıydı

Komplet yırtıklarda doğruluk payı yüksek iken parsiyel yırtıklarda başarı daha az.

TEŞEKKÜRLER

ROTATOR CUFF: EVALUATİON WİTH US AND MR İMAGİNG.

Radiographics;1999,19: 685-705