Post on 25-May-2015
RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS
MABEL CRISTINA OSPINA GOMEZRESIDENTE DE OFTALMOLOGIA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
INTRODUCCION• Infección ocular oportunista más
común• Rara antes de 1982• Emergió con el SIDA• Produce destrucción retinal
progresiva• Tratamiento encaminado hacia la
causa, y a revertir inmunosupresión.
• Terapia HAART
INTRODUCCION
• Principal pérdida de visión en pacientes SIDA
• 20-30% sin HAART desarrollan retinitis en 1 año
• 5-10% desarrollan esofagitis, neumonitis o colitis
INTRODUCCION
• Impacto por nuevos medicamentos HAART
• No hay reactivación en adultos sanos• La retinitis ocurre en estadíos
avanzados, con <50 CD4, raro CD4 <200
• Diagnóstico de retinitis a 13 meses con este conteo
EPIDEMIOLOGIATransmisión del CMV en tres períodos de vida1.Perinatal– Niñez– Adolescencia tardía• Transfusional• Seroprevalencia CMV 50% en adultos sanos• 90-95% CMV en homosexuales sanos• 100% en homosexuales con SIDA
CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS
• Virus DNA de doble cadena.• Familia del herpes.• Transmisión hemática, por secreciones, o
transplacentaria.• Permanece latente y se reactiva con
inmunosupresión.• Puede comprometer SRE, SNC, SGI, hígado,
pulmones, riñones, retina.
RETINITIS POR CMV EN LA ERA HAART
Consensus Forum on CMV Prevention. Triclinica, 1995.
EPIDEMIOLOGIA
• Viruria y retinitis por CMV• PCR en sangre Vs viruria• Disminución de incidencia del 85-95% con
HAART• Profilaxis primaria• Profilaxis secundaria• 85% con infección visceral hacen retinitis
INCIDENCIA• Mayor exposición en infancia y juventud;
hacia los 35 años casi del 100%• RN 0.5% a 2.5%; pero solo 10% con
manifestación clínica.• Mayor causa de morbilidad ocular en SIDA
10% - 40%• Bilateral en 1/3• Mayor riesgo retinitis con CD4 >50
RETINITIS POR CMV EN LA ERA HAART
Profilaxis
• Profilaxis primaria• Profilaxis secundaria
• Ganciclovir - *Valganciclovir• Viremia CMV – predictor???
RETINITIS POR CMV EN LA ERA HAARTCaracterísticas clínicas
Risk for CMV disease by CD4+ cell counts.From Gallant JE et al. J Infect Dis. 1992;166:1223-1227
CLINICA• Diagnóstico clínico• Floaters• Fotofobia• Defectos en el campo visual• Ausencia de dolor y ojo rojo
CLINICA• Comienza en zona 2 o 3• Frecuentemente afecta el tejido
ayadcente a los vasos• Necrosis retinal
(blanqueamiento) que compromete todas las capas
• El virus afecta las células endoteliales de los vasos presentándose así hemorragias
• Uveítis anterior es muy rara
CLINICA• Vitreitis leve – moderada (HAART)• Envainamiento vascular (escarcha)
CLINICA Patrón hemorrágico: • Zonas amplias geográficas de
blanqueamiento contiguas a un vaso mayor ó al N.O.
• Al crecer se asocian a hemorragias y obstrucciones vasculares (Pizza-pie; Chesse and Ketchup); por fenómenos de vasculitis obstrucciones vasculares.
Retinitis fulminante/edematosa
CLINICA Patron granular
(Brushfire border) :• Infiltrados focales con
crecimiento lento• Menos prominentes las
hemorragias y las opacidades vítreas
• Se da por transmisión directa célula a célula.
Retinitis indolente/granular
CLINICAPérdida de visión central1.Necrosis foveal– Neuritis óptica por CMV– Desprendimiento de retina– Edema macular seroso– Edema macular y/o membranas
epirretinales
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
• Desprendimiento regmatógeno 10-20%
• 24-50% en era pre-HAART
• Rupturas retinales en el margen activo o atrófico
• Desprendimiento de vítreo posterior
PROGRESION
• Extensión directa• 250-350m/sem• Deja retina atrófica,
delgada y no funcional• Borde activo• Lesiones satélite• Respuesta al tto
DIAGNOSTICO• Primariamente sobre base clínica.• Documentar serológicamente o por cultivo
viremia, no implica confirmar diagnóstico de retinitis por CMV.
• Se recomienda el tamizaje del SIDA basados en el conteo de CD4+
• PCR-CMV.• Biopsia de retina.
TAMIZAJE OFTALMOLOGICOConteo CD4 cel/miclit Frecuencia examen< 50 Cada 3 a 4 meses
50 – 100 Cada 6 meses
>100 Anualmente
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
• Bordes grisáceos e inactivos
• Hemorragias intrarretinales
• Blanqueamiento alrededor del borde
• Edema retinal• Recaída retinitis CMV
SINDROME DE REACTIVACION INMUNE
• Es un síndrome inflamatorio crónico asociado con la reconstitución inmune clínica en los pacientes del SIDA con retinitis de CMV que está tomando HAART
DEFINICION• Infección por VIH y con HAART• Aumento de CD4+ >50 células/mL o aumento >2 veces en las CD4+
circulantes o cualquier aumento significativo en el número circulante de CD4+, y /o
• Disminución de la CVp >0.5 log (¿>1.0 log?) y /o• Aumento de peso corporal o la mejoría clínica de otros signos definidos
por el investigador en respuesta al HAARTMAS• Síntomas y /o signos consistentes de una enfermedad infecciosa o
inflamatoria, relacionada temporalmente con el comienzo del HAART• Síntomas y /o signos que no se expliquen por una infección adquirida
recientemente, el curso clínico esperado de un agente infeccioso previamente reconocido o los efectos adversos del HAART
Shelburne SA, et al. J Antimicrob Chem 2006
Síndromes de reconstitución inmunológica post- tratamiento anti –VIH
• MAC: Principio en 1-12 semanas: Linfadenitis + fiebre + infiltrados pulmonares• CMV: Retinitis y vitritis: Principio en 1-2 meses
Uveítis, edema macular, cataratas, papilitis: En 1-2- 4meses• TB: Principio: 1-6 semanas
Fiebre, empeoramiento Rx, linfadenopatía mediastinal y periférica
• Zóster: Principio: 1-4 meses: Localizado, responde a aciclovir• Meningitis por Cryptococcus neoformans: Principio: 1
sem – 8 meses: Signos meníngeos, pleocitosis
Síndromes de reconstitución inmunológica post- tratamiento anti –VIH
-Domingo Et al, Herpes Zoster as an Immune ReconstitutionDisease after Initiation of Combination Antiretroviral Therapy in Patients with Human Imunodeficiency Virus Type-1 Infection AJM,, 2001 Vol 110 1-
SINDROME DE REACTIVACION INMUNE
• Uveítis• Edema mácula • Edema del nervio óptico• Vitreitis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Cualquier entidad que genere una retinitis focal o difusa, con o sin hemorragias en un paciente inmunocomprometido.
• La retinopatia por HIV, es la que más se confunde
• Otras: toxoplasmosis, Herpes virus, sífilis, otros oportunistas, síndrome de necrosis retinal aguda.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Manchas Blanco-algodonosas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Toxoplasmosis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Retinitis por varicela-zoster
TRATAMIENTOTratamiento (aprobados por la FDA)1.Ganciclovir (cymevene, cytovene)– Valganciclovir (valixa, valcyte)– Foscarnet (Foscavir)– Cidofovir (Vistide)– Fomivirsen (Vitravene)– Implante de ganciclovir (vitrasert)
TRATAMIENTOInducción5 mg/kg cada 12 horas por 14-21 días
MantenimientoDespués de 2-3 semanas de mantenimiento5-10 mg/kg día por 2-4 meses
Ganciclovir IV
Complicaciones: • Neutropenia • Trombocitopenia Elevación de enzimas hepáticas • Anemia Monitoreo hematológico: cada• Náuseas, vómito 3 días
Cytomegalovirus Retinitis. Clinical Care Options for HIV. 1995;1:4.
TRATAMIENTO
• Terapia de mantenimiento• 1 gr 3 veces al día• Pobre biodisponibilidad* 6 y 9%• Disminución de riesgo de sepsis
• Inducción y mantenimiento• Convertido a ganciclovir (61%*)• 900mg/12 horas por 3 semanas y luego
900mg/día como dosis de mantenimiento
Ganciclovir oral
Valganciclovir oral
IMPLANTE DE GANCICLOVIR
• Bien tolerada y eficaz contra la retinitis
• Contiene aproximadamente 5 mg del medicamento, con una proporción de descarga de 1.5 g/hr , con una duración entre 6 a 8 meses
• Hay una proporción más alta de retinitis del ojo contralateral y CMV sistémico
TRATAMIENTOFOSCARNET
• Análogo del pirifosfato sintético• Inhibe la replicación del virus• Inducción 60 mg/kg cada 8 horas o 90 mg/kg dia durante 2 a 3 semanas• Mantenimiento a 90 a120mg/kg/day.
TRATAMIENTOGALCICLOVIR INTRAVITREA
• Inducción dosis 200-400 3veces por semana• Mantenimiento 1 vez por semana, por largo
tiempo• Controla la enfermedad en un 80%• No se ha reportado toxicidad retinal• Riesgo de complicaciones como endoftalmitis
exógeno, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina