Post on 08-Aug-2015
Resume
Anak perempuan, 11 tahun, datang dengan keluhan telinga kanan keluar cairan sejak
2 hari lalu. Cairan kuning, kental, banyak, berbau dan keluar terus menerus. Rasa sakit dan
gatal pada telinga kanan pada saat ini disangkal. Riwayat keluar dan kemasukan cairan ke
dalam telinga sebelumnya disangkal. Rasa berdenging di telinga disangkal. Telinga tidak
sering dikorek. Gangguan pendengaran disangkal. Adanya keluhan pada telinga kiri
disangkal. Pasien demam 7 hari lalu dengan suhu 38oC dan saat itu ada rasa sakit pada
telinga kanan. Demamnya diobati dan sekarang tidak ada keluhan demam. Pasien mengeluh
ada pilek 7 hari yang lalu. Pasien mengaku ingus encer dan tidak berbau. Kedua lubang
hidung juga terasa mampet. Ibu pasien mengaku sebelum ini anaknya sering pilek namun
tidak sering tersumbat. Pasien sudah berobat untuk pileknya dan sekarang tidak terdapat
keluhan pilek. Pasien menyangkal adanya bersin-bersin. Ibu pasien juga menyangkal adanya
riwayat alergi pada pasien. Pasien mengeluh batuk 7 hari yang lalu bersamaan dengan
demamnya. Batuk tidak disertai dahak. Batuknya diobati dan sekarang tidak ada keluhan
batuk. Pasien sering minum es, gorengan, chiki dan makanan pedas. Adanya gatal pada
tenggorokan, tenggorokan terasa ada yang mengganjal, sakit menelan dan sulit menelan
disangkal. Rasa cairan mengalir dari hidung ke tenggorokan disangkal. Tidur mengorok
maupun sering terbangun tiba-tiba karena tersedak saat tidur disangkal. Rasa cepat
mengantuk dan kurang konsentrasi di sekolah disangkal. Pasien mengaku pernah keluar
cairan dari telinga kanan 2 tahun yang lalu dan telah mendapat pengobatan.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sakit ringan
Tanda-tanda vital : Suhu afebris
Status gizi : BB: 31 kg TB : 145 cm Kesan : Gizi kurang
Status generalis : Dalam batas normal
Kepala : Rambut tumbuh merata dan tidak mudah dicabut, warna hitam
Thorax : Gerakan napas simetris, ronki (-), whezzing (-)
Abdomen : Supel, rata
Ekstrimitas : Urtikaria (-), ptekie (-)
Status lokalis :
1. Pemeriksaan telinga
Telinga kanan : Bentuk normotia, nyeri tarik/nyeri tekan (-), liang telinga
lapang dan hiperemis (-), secret mukopurulen, serumen (-), jamur (-), jaringan
granulasi (-), membrane timpani perforasi subtotal
Telinga kiri : Bentuk normotia, nyeri tarik/nyeri tekan (-), liang telinga
lapang dan hiperemis (-), secret (-) serumen sedikit, membran timpani intak,
reflex cahaya suram.
Pemeriksaan fungsi pendengaran : Dengan garpu tala 512 Hz, AD tuli konduktif,
AS dalam batas normal
Fungsi tuba : Tidak dilakukan
Pemeriksaan fungsi keseimbangan : Tidak ada gangguan fungsi keseimbangan
Tes kalori : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
2. Pemeriksaan hidung
Kanan/kiri : Bentuk hidung luar simetris, deformitas (-), nyeri tekan (-), nyeri
tekan pipi (-), krepitasi (-)
Rinoskopi anterior : Cavum nasi lapang, concha inferior eutrofi, secret (-),
septum deviasi (-)
Rinoskopi posterior : Koana, mukosa konka, secret, muara tuba Eustachius, adenoid,
fossa Rusenmuler dan atap nasofaring tidak terlihat
Transiluminasi : Tidak dilakukan
3. Pemeriksaan faring
Mukosa faring : Hiperemis (-)
Dinding faring : Hiperemis (-), glanuler (-), PND (-)
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-), kripta tidak melebar,
Gigi-geligi : Tidak ada fokus infeksi
KGB regional : Tidak teraba pembesaran
4. Hipofaring
Basis lidah : Tidak ada kelainan
Valekula : Tidak telihat
Plika glosoepiglotika : Tidak terlihat
5. Pemeriksaan laring
Epiglotis : Tidak tampak kelainan
Plika eriepiglotika : Tidak terlihat
Aritenoid : Tidak terlihat
Sinus piriformis : Tidak terlihat
Korda vokalis : Gerakan pita suara : Tidak terlihat
Pita suara palsu : Tidak terlihat
Subglotik : Tidak terlihat
6. Leher
Pemeriksaan kelenjar : Tidak teraba pembesaran