Restricción de crecimiento intrauterinoInt. Catalina Guajardo

Internado obstetricia-ginecología Hospital de Castro

- Constituye una de las principales complicaciones del embarazo

- Mayor riesgo de morbimortalidad perinatal

- Importantes alteraciones en la vida adulta tanto metabólica, cardiovascular y neurológicas

Fatima Crispi, Bart Bijnens, Francesc Figueras. Cardiac Remodeling in Fetal Growth Restriction. Circulation 2010;121:2427-2436

Restricción de crecimiento intrauterino

DefiniciónNo expresión del potencial genético de crecimiento fetal

RCF aquella situación en la que el feto tiene un peso menor al percentil 10 para la edad gestacional.

2/3

PEG

1/3

Verdaderos RCIU

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Curvas de peso

Curva MINSAL: fue elaborada en base al peso de nacimiento de todos los niños nacidos en Chile en un período de diez años. (subdiagnóstico de 50%)

Curva Alarcón-Pittaluga: Esta curva de crecimiento corresponde a un patrón de normalidad respecto del crecimiento fetal esperado.

Guia perinatal, 2015

Curva MINSAL

Curva Alarcón-Pittaluga

Restricción de crecimiento intrauterino

Crecimiento fetal bajo p 10 para la edad gestacional + signos de compromiso fetal:

1. Anormalidades de la circulación feto placentaria identificadas por Doppler.

2. Disminución del líquido amniótico.

3. Alteraciones en las pruebas de bienestar fetal.

Peso inferior al p 3 para la edad gestacional

Circunferencia abdominal por debajo del p 2,5 para la edad gestacional sin alteraciones de otros parámetros biométricos.

Guia perinatal, 2015

Pequeño para la edad gestacional

Peso entre p3-p10

Valoración anatómica por ecografía normal

Pruebas de bienestar fetal normales

Mantención de carril de crecimiento en ecografías seriadas

Guia perinatal, 2015

Etiología

Feto pequeño constitucional

Reales RCF

Causas fetales

Causas Placentarias y ovulares

Causas maternas

Anomalías cromosómicas

Malformaciones congénitas

Infecciones congénitas

Gestación múltiple

Insuficiencia placentaria

Patologías del cordón umbilical

Patologías crónicas

Desnutrición

Tóxicos

Trastornos inmunológicos y de coagulación

Malformación uterinaManual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Causas fetalesAnomalías cromosómicas: trisomía 21, 18 y 13, monosomía síndrome de Turner, asociado a polihidroamnios.

Malformaciones congénitas

Infecciones: 5% TORCH, RCIU severo y simétrico

Gestación múltiple: 20%

Calcificaciones cerebrales

Microcefalia y/o ventriculomegalia

Calcificaciones hepáticas

Malformaciones cardíacas

Hidrops fetal no inmune

Ecografía

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Calcificaciones cerebrales Ventriculomegalia

Ecografía TORCH

Causas placentarias

Insuficiencia placentaria:

o Presentación tardía (después de las 28 semanas)

o Ausencia de malformaciones fetales

o Feto asimétrico (enflaquecido)

o Asociado con oligoamnios

o Aumento de resistencia en el doppler de arterias uterinas y arteria umbilical.

Patología del cordón umbilical

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Causas maternas

Patologías médicas crónicas

Desnutrición y bajo peso materno

Tóxicos

Tóxicos ambientales

Malformaciones uterinas

Trastornos inmunológicos y de coagulación

Insuficiencia placentariaEnfermedades consuntivasInsuficiencia cardiaca

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Clasificación

Según severidad Según aparición Según proporciones

Leve: p5-10

Moderado: p3-5

Severo: <p3

Precoz: <28 semanas

Tardío: >28 semanas

Simétrico

Asimétrico

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Diagnóstico

Edad gestacional

Sospecha clínica

EPF ecografía

- FUR confiable

- FUR operacional

- Ecografía precoz

- Altura uterina

- Estimación clínica

EPF

- < 32 sem

DBP/CA

- > 32 sem

CA/Long Fémur

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Doppler arterias uterinas: 20-24s

Velocimetría fetal dopplerNos permite conocer la velocidad de la sangre dentro de un vaso sanguíneo.

Se utilizan índices que miden las diferentes relaciones entre la velocidad del flujo durante sístole y diástole.

Si aumenta el índice : Aumenta la diferencia entre S y D: Aumento de resistencia hacia distal.

Si disminuye el índice: Disminuye la diferencia entre S y D: Disminuye la resistencia hacia distal.

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Velocimetría fetal doppler

Velocimetría fetal dopplerArteria

umbilical Arteria cerebral

- Estima resistencia placentaria

- Mejor método para evaluar

bienestar fetal

- Normal: baja resistencia

- Gravedad: flujo diastólico

reverso o ausente

- Normal: territorio de

alta resistencia

- Disminución de resistencia:

mecanismo de defensa

ante hiposa fetal

Diagnóstico etiológico

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Manejo RCF de causa placentaria

Corección de factores predisponentes

Evaluación seriada de la unidad feto-

placentaria

Evaluación seriada del crecimiento fetal

Evaluación de interrupción del

embarazo

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Criterios hospitalización- EPF < p2 (algunos consideran como criterio < p5)

- EPF < p5 con OHA

- Doppler umbilical con flujo ausente o reverso en diástole

- Insuficiencia placentaria asociada a patología del embarazo como el SHE

- Asociación con patología materna responsable de la RCF: lupus, DM pregestacional, etc.

- Ausencia de crecimiento fetal en 2 exámenes ultrasonográficos separados por dos semanas en el manejo ambulatorio

- Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha descartado un feto simétrico constitucional, pues requerirá interrupción del embarazo

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Interrupción del embarazo

<32 semanas 32-37 semanas >37 semanas

Se intenta prolongar el embarazo

Manejo dependerá del resultado de Doppler umbilical y curva de crecimiento (Doppler de arteria

umbilical SEMANAL)

Interrupción del

embarazo de

preferencia por vía

vaginal.

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Criterios de interrupción en fetos con RCF placentaria entre 32-37 semanas

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Criterios de interrupción en fetos con RCF placentaria entre 32-37 semanas

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Criterios de interrupción en fetos con RCF placentaria < 32 semanas

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Criterios de interrupción en fetos con RCF placentaria < 32 semanas

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Consideraciones para la interrupción

Corticoides: si se decide la interrupción del embarazo en fetos < 34 semanas

Disponer de neonatología y personal capacitado para reanimación

En fetos con OHA, FDA o FDR considerar cesárea electiva

Neuroprotección con sulfato de magnesio: dosis de 4-10 gr parto prematuro menor a 34 semanas, reduce el riesgo de parálisis cerebral (NNT = 63) y disfunción motora gruesa en la infancia, sin cambios en la mortalidad infantil.

En el intraparto monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal (MEFI) y atención del parto por un ginecólogo obstetra bien entrenado.

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Complicaciones RCIU

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Prevención primaria45% app de los FR descritos para RCIU corresponden a características maternas:

- Tabaquismo: Aumenta el 35% del riesgo de padecer RCIU.

- Obesidad: Aumenta 4 veces el riesgo de RCIU.

Antecedentes asociados con mayor riesgo de RCIU en el embarazo actual:

- Recién nacido previo con RCIU

- Muerte fetal en embarazo previo

- Preeclampsia /eclampsia

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Prevención secundariaDoppler de arterias uterinas: En mujeres con factores de riesgo, debe realizarse estudio durante

11 a 13 semanas + 6 días y seguimiento a las 20-24

semanas.

Factores de riesgo

- Antecedente de RCIU severo

- Preeclampsia - Cardiopatías - Enfermedades renales - Diabetes pregestacional - Colagenopatías - Trombofilias

Aspirina: 100mg VO En embarazos en riesgo de RCF o

preeclampsia: HTA crónica, antecedente de feto previo con RCF severa;

antecedente de muerte fetal in útero; patología materna inmunológica (LES).

Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

Bibliografía- Fatima Crispi, Bart Bijnens,

Francesc Figueras. Cardiac Remodeling in Fetal Growth Restriction. Circulation 2010;121:2427-2436

- Manual Ginecología y obstetricia PUC, 2016

- Guia perinatal, 2015

Restricción de crecimiento intrauterinoInt. Catalina Guajardo

Internado obstetricia-ginecología Hospital de Castro