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UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE FARMÁCIA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO LABOMARQUES
ORIENTAÇÃO: DRA. MARIA DO ROSÁRIO MAYA SEPÚLVEDA
MESTRADO EM ANÁLISES CLÍNICAS
Catarina Esteves Vasques de Carvalho Marinho Crespo Marques
LISBOA, 2011
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 2
ÍNDICE
ÍNDICE DE TABELAS ..........................................................................................................................6
ÍNDICE DE FIGURAS...........................................................................................................................7
RESUMO ................................................................................................................................................8
ABSTRACT ............................................................................................................................................8
BREVE DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO E LOCAL DE ESTÁGIO .........................................................9
FLUXO DE TRABALHO NUM LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS ................................9
FASE PRÉ-ANALÍTICA ................................................................................................................ 10
Variáveis Pré-Analíticas ............................................................................................................... 10
Colheita de sangue ........................................................................................................................ 10
Transporte, armazenamento e processamento das amostras ........................................................ 12
Triagem das amostras ................................................................................................................... 12
FASE ANALÍTICA ......................................................................................................................... 13
Controlo Interno de Qualidade ..................................................................................................... 13
Avaliação Externa da Qualidade .................................................................................................. 14
FASE PÓS-ANALÍTICA ................................................................................................................ 15
ESTÁGIO EM BIOQUÍMICA .............................................................................................................16
OLYMPUS AU2700 ........................................................................................................................ 16
Estudo da Função Hepática e Biliar ................................................................................................. 17
Aspartato Amino-Transferase (AST) /Transaminase Glutâmica Oxaloacética (GOT) ................ 17
Alanina Amino-Transferase (ALT) / Transaminase Glutâmico Pirúvica (GPT) ......................... 17
Gama Glutamil Transpeptidase (GGT) ........................................................................................ 18
Fosfatase Alcalina (ALP) ............................................................................................................. 18
Bilirrubina Total e Directa (T-BIL / D-BIL) ................................................................................ 19
Estudo da Função Muscular ............................................................................................................. 20
Lactato Desidrogenase (LDH) ...................................................................................................... 20
Creatina-Cinase (CK) ................................................................................................................... 20
CK-MB ......................................................................................................................................... 20
Estudo da Função Renal................................................................................................................... 21
Ureia ............................................................................................................................................. 21
Creatinina...................................................................................................................................... 21
Ácido Úrico .................................................................................................................................. 22
Microalbuminúria ......................................................................................................................... 23
Proteinúria .................................................................................................................................... 23
Estudo do Pâncreas Exócrino........................................................................................................... 23
Amilase ......................................................................................................................................... 23
Estudo do Metabolismo dos Glúcidos ............................................................................................. 24
Glucose ......................................................................................................................................... 24
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 3
Estudo do Metabolismo dos Lípidos ............................................................................................... 25
Colesterol Total ............................................................................................................................ 25
Colesterol HDL............................................................................................................................. 25
Colesterol LDL ............................................................................................................................. 26
Triglicéridos (TG) ......................................................................................................................... 26
Estudo das Proteínas ........................................................................................................................ 26
Proteína C Reactiva (PCR ultrasensível) ...................................................................................... 26
Estudo do Metabolismo Mineral e Ósseo ........................................................................................ 27
Cálcio ............................................................................................................................................ 27
Fósforo .......................................................................................................................................... 27
Magnésio ...................................................................................................................................... 28
Estudo do Equilíbrio Electrolítico ................................................................................................... 28
Ionograma – Sódio, Potássio e Cloreto ........................................................................................ 28
Estudo das Anemias ......................................................................................................................... 30
Ferro.............................................................................................................................................. 30
Transferrina .................................................................................................................................. 31
Capacidade Total de Fixação do Ferro (TIBC) ............................................................................ 31
Índice de Saturação da Transferrina (IST) ................................................................................... 32
Título de Anti-estreptolisina O (TASO) ....................................................................................... 32
Factor Reumatóide ........................................................................................................................ 32
ADAMS A1c HA-8160 .................................................................................................................... 33
Hemoglobina Glicada (HbA1c) .................................................................................................... 33
AUTION MAX ................................................................................................................................ 34
Análise de Urina tipo II ................................................................................................................ 34
SEDIMAX ....................................................................................................................................... 38
Exame do Sedimento Urinário ..................................................................................................... 38
ESTÁGIO EM ENDOCRINOLOGIA/IMUNOLOGIA ......................................................................40
Interesse Clínico das Determinações Analíticas .............................................................................. 42
Hormonas da Fertilidade .............................................................................................................. 42
Função Tiroideia .............................................................................................................................. 43
Hormona Tirotrofina (TSH) ......................................................................................................... 43
Hormona tiroxina (T4) e Hormona triiodotironina (T3) .............................................................. 44
T4 livre e T3 livre ......................................................................................................................... 44
Marcadores Tumorais ...................................................................................................................... 44
Antigénio Específico da Próstata (PSA total/livre) ...................................................................... 44
Antigénio Carcinoembrionário (CEA) ......................................................................................... 45
Diagnóstico de Patologias Infecciosas ............................................................................................. 45
Diagnóstico da infecção pelo vírus da Hepatite B ........................................................................ 45
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 4
Antigénio HBs (Ag HBs) ............................................................................................................. 47
Anticorpo HBs (Ac HBs) ............................................................................................................. 47
Anticorpo HBc IgM (Ac HBc IgM) ............................................................................................. 48
Anticorpo HBc (Ac HBc) ............................................................................................................. 48
Antigénio Hbe (Ag Hbe) .............................................................................................................. 48
Anticorpo Hbe (Ac Hbe) .............................................................................................................. 49
Diagnóstico da Toxoplasmose ...................................................................................................... 49
Diagnóstico da Rubéola ................................................................................................................ 51
Diagnóstico da infecção por Citomegalovírus (CMV) ................................................................. 52
Diagnóstico da Brucelose ............................................................................................................. 54
Diagnóstico da Salmonelose ......................................................................................................... 55
Diagnóstico da Sífilis.................................................................................................................... 56
ESTÁGIO EM HEMATOLOGIA ........................................................................................................56
ADVIA 2120 .................................................................................................................................... 57
Hemograma .................................................................................................................................. 58
Esfregaço de Sangue ..................................................................................................................... 60
Contagem de Reticulócitos ........................................................................................................... 62
Velocidade de Sedimentação ........................................................................................................ 63
Estudo da Hemostase ....................................................................................................................... 64
Estudo da Hemostase Primária ..................................................................................................... 64
Estudo da Hemostase Secundária ................................................................................................. 66
Estudo das Hemoglobinopatias .................................................................................................... 67
Prova da Falciformação ................................................................................................................ 68
Imunohematologia ........................................................................................................................... 69
Grupo Sanguíneo (AB0 e Rh) ...................................................................................................... 69
ESTÁGIO EM MICROBIOLOGIA .....................................................................................................70
Normas Gerais de Colheita e Transporte de Produtos para Análise Microbiológica ...................... 70
Análise Microbiológica de Produtos ................................................................................................ 71
Urina Asséptica............................................................................................................................. 71
Exsudado Vaginal ......................................................................................................................... 71
Exsudado Uretral .......................................................................................................................... 72
Exsudado Nasal ............................................................................................................................ 73
Exsudado Faríngeo ....................................................................................................................... 73
Exsudado Auricular ...................................................................................................................... 74
Exsudado Ocular........................................................................................................................... 75
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 5
Expectoração ................................................................................................................................ 75
Exsudado Purulento Superficial (ferida) ...................................................................................... 76
Espermocultura ............................................................................................................................. 77
Exame Parasitológico das Fezes (pesquisa de ovos, quistos e parasitas) ..................................... 77
Exame Parasitológico do Sangue (pesquisa de Plasmodium sp) .................................................. 78
Técnicas Laboratoriais utilizadas no Estudo de Bactérias ............................................................... 78
Exame Directo .............................................................................................................................. 78
Exame Cultural ............................................................................................................................. 80
Antibiograma – Teste de Sensibilidade aos Antibióticos (TSA) .................................................. 85
CONCLUSÃO ......................................................................................................................................89
BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................................90
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 6
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 – Relação AST/ALT e lesões hepáticas ................................................................................ 18
Tabela 2 – Análises realizadas no ADVIA Centaur ............................................................................ 41
Tabela 3 – Análises realizadas no VIDAS ........................................................................................... 42
Tabela 4 – Determinações analíticas efectuadas por método de Aglutinação ..................................... 42
Tabela 5 – Intervalos de valores para β-hCG11
.................................................................................... 43
Tabela 6 – Marcadores serológicos do VHB nas diferentes fases da infecção13
................................. 49
Tabela 7 – Positividade dos testes serológicos para a Brucelose nas suas diferentes manifestações4. 55
Tabela 8 - Alterações na série vermelha .............................................................................................. 61
Tabela 9 - Alterações na série branca .................................................................................................. 62
Tabela 10 - Alterações na série plaquetária ......................................................................................... 62
Tabela 11 – Causas de trombocitopénia e de trombocitose ................................................................. 65
Tabela 12 – Interferências nas contagens de plaquetas ....................................................................... 65
Tabela 13 – Agentes etiológicos das infecções genitais na mulher21
.................................................. 72
Tabela 14 – Agentes etiológicos das infecções genitais no homem21
................................................. 73
Tabela 15 – Antibióticos reportados em Enterobactérias32
.................................................................. 87
Tabela 16 – Antibióticos reportados em Pseudomonas aeruginosa e outras não Enterobactérias32
... 87
Tabela 17 – Antibióticos reportados em Staphylococcus spp32
........................................................... 88
Tabela 18– Antibióticos reportados em Enterococcus spp32
............................................................... 88
Tabela 19 – Antibióticos reportados em Streptococcus pneumoniae32
............................................... 88
Tabela 20 – Antibióticos reportados em Streptococcus β-hemoliticos32
............................................. 89
Tabela 21 – Antibióticos reportados em Haemophilus spp e Moraxella catharralis32
....................... 89
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 7
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Equipamento Olympus AU27002 ....................................................................................... 16
Figura 2 – Equipamento modular AutionMax-SediMax2 .................................................................... 34
Figura 3 – Células epiteliais, leucócitos e eritrócitos7 ......................................................................... 39
Figura 4 – Cristais de oxalato de cálcio7 .............................................................................................. 40
Figura 5 – Cristais de ácido úrico7 ....................................................................................................... 40
Figura 6 – Cilindro hialino7 ................................................................................................................. 40
Figura 7 – Espermatozóides7 ............................................................................................................... 40
Figura 8 – Equipamento ADVIA Centaur8 .......................................................................................... 41
Figura 9 – Equipamento VIDAS9 ........................................................................................................ 41
Figura 10 – Perfil serológico na infecção pelo VHB12
........................................................................ 47
Figura 11 – Equipamento ADVIA 212014
........................................................................................... 57
Figura 12 – Equipamento Ves-Matic Cube 20015
................................................................................ 57
Figura 13 – Equipamento CA 150014
................................................................................................... 57
Figura 14 – Card para determinação do Grupo Sanguíneo33
............................................................... 70
Figura 15 – Quistos de Giardia lamblia22
............................................................................................ 77
Figura 16 – Ovos de Ascaris lumbricoides23
....................................................................................... 77
Figura 17 – Ovos de Trichuris trichiura24
........................................................................................... 78
Figura 18 – Ovos de Enterobius vermicularis25
.................................................................................. 78
Figura 19 – Trofozoítos de P.falciparum (A), P.ovale (B), P.malariae (C), P.vivax (D)26
................ 78
Figura 20 – S.aureus e K.pneumoneae corados pela coloração de Gram26
......................................... 80
Figura 21 – M.tuberculosis corado pela coloração de Ziehl-Neelsen26
............................................... 80
Figura 22 – Equipamento Vitek 2 compact31
....................................................................................... 84
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 8
RESUMO
O estágio do mestrado em análises clínicas consistiu num período de trabalho de seis meses no
Laboratório de Análises Clínicas Labomarques. Neste laboratório realizam-se análises nas áreas da
Bioquímica, Imunologia, Endocrinologia, Hematologia e Microbiologia.
O objectivo deste relatório é expor de forma sucinta e objectiva, as aprendizagens adquiridas durante
o estágio, explicando o fluxo de trabalho num laboratório de análises clínicas e mencionando as fases
pré-analítica, analítica e pós-analítica, e de um modo particular abordando para cada valência
laboratorial, os aspectos mais relevantes.
ABSTRACT
The Masters in Clinical Analysis internship consisted of a six months period working in the Clinical
Laboratory Labomarques. This laboratory performs in the areas of: Biochemistry, Immunology,
Endocrinology, Hematology and Microbiology.
My aim was to display in this report in a short and objective way, the acquired acknowledgements: in
a general way, by explaining de workflow in a clinical laboratory and citing the pre-analytical,
analytical and post-analytical phases, and in a particular way by addressing for each laboratorial
department the most relevant aspects.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 9
BREVE DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO E LOCAL DE ESTÁGIO
O estágio profissional, decorreu no período de Janeiro a Julho de 2010, no Labomarques –
Laboratório de Análises Clínicas SA, Grupo Joaquim Chaves SGPS, em Sintra. A direcção técnica é
dada pelo Dr. Carlos Marques, especialista em análises clínicas pela Ordem dos Farmacêuticos.
Iniciei o estágio simultaneamente nas áreas Bioquímica e Endocrinologia/Imunologia, depois na área
de Microbiologia e por fim na área de Hematologia.
O Labomarques é um laboratório de média dimensão o que me permitiu ter um panorama geral do
fluxo das análises, desde o momento da colheita até à saída do resultado, passando pela execução e
avaliação do controlo de qualidade interno e avaliação externa da qualidade.
De momento serve cerca de 250 utentes/dia e executa cerca de 75 parâmetros analíticos. Sito em
Sintra, foi constituído em 1981 e desde então desenvolveu-se em: (1) instalações (passando para um
edifício construído de raíz para o efeito em Novembro de 2004), (2) valências (passando a executar
técnicas do domínio da Biologia Molecular, Autoimunidade, Alergia, no ano de 1997), e (3)
responsabilidade (pela Certificação da Qualidade em Outubro de 2003) de forma a responder às
necessidades dos utentes. O laboratório é certificado segundo as normas ISO 9001:2000 e as Normas
para o Laboratório Clínico da Ordem dos Farmacêuticos desde Outubro de 2003. No ano de 2008 foi
adquirido pelo Grupo Joaquim Chaves e desde então o Grupo teve como objectivo rentabilizar o
investimento centralizando análises mais específicas e passando o Labomarques a ser um laboratório
de análises de rotina.
FLUXO DE TRABALHO NUM LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS
O fluxo de trabalho num laboratório de análises clínicas é unidireccional. Há uma sequência de
acontecimentos que principia com o atendimento inicial ao utente e que culmina na impressão final
do boletim de análises. É importante saber o seu nome, contactos, idade, sexo, que tipo de utente é
(exemplos: diabético, grávida, criança), se faz algum tipo de medicação e qual a dosagem. Antes da
colheita é necessário verificar as análises prescritas pelo médico e perceber se o utente cumpriu as
condições exigidas para a colheita. Após a colheita o produto biológico deve de ser transportado,
acondicionado, preparado e/ou separado para o seu manuseamento no sector analítico. Neste sector,
após a verificação do controlo de qualidade interno e de calibradas as técnicas, procede-se às
determinações analíticas das amostras. Os resultados obtidos por cada técnica são avaliados por um
técnico superior que os valida previamente, tendo em conta os dados do utente e vindas anteriores ao
laboratório. Quando todos os parâmetros analíticos prescritos pelo médico estão realizados e
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 10
validados tecnicamente, o especialista em análises clínicas faz a validação biopatológica dos
resultados, relacionando os resultados entre si, observando o histórico do processo do utente e tendo
em conta os dados recolhidos aquando do acto da colheita. Todos estes acontecimentos passam-se
em três fases, descritas a seguir: fase pré-analítica, fase analítica e fase pós-analítica. É de extrema
importância que cada uma destas fases seja executada com rigor e atenção, já que delas depende um
resultado real.
FASE PRÉ-ANALÍTICA
A fase pré-analítica inclui a identificação dos doentes, a colheita da amostra e sua identificação, o
transporte e a conservação dos produtos biológicos. É a fase mais sujeita a erros e com maiores
implicações para o doente, sendo por isso muito importante que os procedimentos envolvidos e
condições necessárias sejam cumpridos com rigor para que possamos ter um resultado correcto,
exacto e clinicamente válido.
Variáveis Pré-Analíticas
As variáveis pré-analíticas classificam-se em: controláveis e não controláveis. As variáveis
controláveis são: a posição corporal (ex: utente acamado/utente sentado), o exercício físico (ex:
treino de atleta de alta competição), as variações circadianas (ex: o pico de certas hormonas, como o
ACTH e o cortisol dá-se no início do dia), o tipo de dieta (ex: o vegetariano ingere habitualmente
menos proteínas), o estado de nutrição (ex: pessoa subnutrida ou sobrenutrida) e o estilo de vida no
que se refere a hábitos tabágicos, ingestão de álcool, administração de drogas e toma de
medicamentos. Por seu lado as variáveis não controláveis são aquelas que sofrem influência
biológica (idade, sexo, raça), influência ambiental (altitude, temperatura ambiente), alterações
cíclicas (influência sazonal, ciclo menstrual) e condições clínicas (febre, choque, trauma e
transfusão). O efeito destas variáveis nos resultados dos testes deve ser reconhecido e considerado na
avaliação dos mesmos. Assim sendo, é muito importante a recolha de informação no acto da
colheita: situação fisiopatológica do utente, consumo e dosagem de medicamentos.
Muitas das variáveis pré-analíticas relacionam-se com a colheita da amostra biológica que pode ser
sangue total, soro, plasma, urina, fezes, expectoração, suor e esperma.
Colheita de sangue
A punção venosa é o principal processo pelo qual se obtêm amostras de sangue para análise no
laboratório clínico de ambulatório e existem vários factores neste procedimento que têm especial
relevância. Idealmente o doente deverá estar sentado alguns minutos antes da colheita para
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 11
minimizar variações na concentração dos constituintes do sangue por alterações de volume. A
escolha da veia, normalmente a veia basílica mediana ou cefálica, deve permitir a recolha de sangue
em quantidade suficiente. A área da punção deve ser limpa com etanol a 70º (ou com tintura de iodo
a 1-2% para o doseamento da alcoolémia) e deve-se aguardar que seque ao ar. A hora em que a
colheita é realizada pode ter influência nas determinações dado que para alguns parâmetros analíticos
existe variação circadiana. O tempo e a pressão imposta pelo garrote assim como o stress no acto da
colheita, principalmente em crianças, também são condicionantes. O sangue pode ser colhido para
tubo seco, do qual se obtém o soro, utilizado para a maioria das determinações analíticas na área da
bioquímica, imunologia e endocrinologia.
Para a obtenção de plasma, o sangue é colhido para um tubo com anticoagulante, que poderá ser
EDTA ou citrato de sódio. O plasma é usado sobretudo nas análises hematológicas, mas também
nalgumas determinações de outras áreas analíticas (ex: determinação da renina).
O EDTA e o citrato de sódio são os anticoagulantes mais usados no laboratório clínico.
O EDTA é o anticoagulante mais usado na rotina hematológica, para a execução do hemograma e
outras determinações a partir de sangue total. Actua por quelação irreversível do cálcio, que é
essencial no processo de coagulação do sangue.
O citrato de sódio (sal trissódico, 2H2O, 32 g/L) também actua por quelação do cálcio mas de forma
fraca e reversível, pelo que é o anticoagulante de escolha para os estudos da coagulação, nos quais é
utilizado na proporção de 9 partes de sangue para 1 parte de anticoagulante. Este anticoagulante
também pode ser utilizado na colheita de sangue para a determinação da velocidade de
sedimentação, mas nesse caso a proporção sangue/anticoagulante é de 4:1.
Regra geral os tubos têm uma marca que indica o limite de enchimento do sangue colhido para que a
proporção sangue/anticoagulante no acto da colheita seja respeitada. Se a quantidade de sangue
colocada no tubo for superior à indicada, a quantidade de anticoagulante não será suficiente para
exercer a função quelante e nesse caso poderão surgir coágulos que, ainda que sejam pequenos e
indetectáveis, afectarão as determinações analíticas. Por outro lado, se o volume de anticoagulante
for inferior à quantidade indicada, o anticoagulante estará em excesso, provocando também uma
variação dos resultados.
Sendo necessário colher diferentes tubos de de sangue do utente, deverá ser respeitada a seguinte
ordem de tubos de forma a evitar as contaminações cruzadas: tubo seco (sem anticoagulante), tubo
de citrato de sódio e tubo de EDTA.
A preparação dos esfregaços sanguíneos deve ser efectuada no acto da colheita a partir de sangue
total sem anticoagulante ou sangue colhido para tubo de EDTA.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 12
Actualmente, no Labomarques as colheitas são efectuadas em sistema de vácuo. São excepções
crianças e veias difíceis.
Transporte, armazenamento e processamento das amostras
No acto da colheita, as amostras devem ser imediatamente identificadas por código de barras.
As amostras podem ficar à temperatura ambiente até 4 horas após a colheita. Para períodos de tempo
superiores, o armazenamento deve ser feito consoante os analitos a dosear, à temperatura de 2-8ºC ou
a -20ºC. As amostras de soro devem ser separadas por centrifugação o mais rapidamente possível
após a colheita, e se colhidas num posto de colheita, devem ser transportadas para o laboratório
central em malas refrigeradas com a maior brevidade possível.
No que diz respeito às análises de hematologia, idealmente o hemograma deverá ser efectuado até 2
horas após a colheita para que não ocorram alterações a nível da contagem dos leucócitos e plaquetas
e também da morfologia globular. As células sanguíneas são normalmente estáveis por 8 horas, mas
os eritrócitos sofrem um aumento de volume e consequentemente um aumento da sua fragilidade
osmótica. Quando a amostra é conservada a 4ºC, os efeitos na contagem das células sanguíneas não
são significantes durante 24 horas. Os testes de coagulação devem ser realizados em 2 horas quando
o plasma é mantido à temperatura ambiente e em 4 horas se conservado a 4ºC.
Triagem das amostras
No processo de triagem das amostras, o sangue é centrifugado, os volumes de urina de 24 horas são
medidos e é feita a confirmação da existência de todos os produtos necessários para responder ao
pedido médico.
Nestas fases são detectadas amostras não conformes, isto é, com condições que possam ser
impeditivas à realização de determinados testes. Eis alguns exemplos de não conformidades da
amostra: volume insuficiente, presença de hemólise ou de lipémia, tipo de amostra incorrecta para
aquele pedido médico (exemplo: amostra de sangue em EDTA em pedido de parâmetros de
coagulação, amostra de urina de fim de dia para pedido de urina tipo II).
Os técnicos que trabalham na triagem têm a função de contactar os responsáveis de cada área
analítica a fim de informar acerca das amostras não conformes para que sejam tomadas as medidas
adequadas. Por vezes as amostras têm mesmo de ser rejeitadas e é solicitada nova colheita. Exemplos
de situações em que é pedida repetição de colheita:
Urina asséptica contaminada
Urina de 24 horas com volume inferior a 500 mililitros
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 13
Urina de 24 horas mal colhida (é importante perceber junto do doente em que hora iniciou e
terminou a colheita)
Tubos de coagulação com volume insuficiente
Tubos de hemograma com coágulo
FASE ANALÍTICA
Nesta fase procede-se à realização das análises pedidas. Para que os resultados obtidos sejam
fidedignos e reais há um conjunto de acções que têm de ser levadas a cabo com rigor e precisão:
Acondicionar correctamente as amostras e reagentes;
Avaliar a qualidade da amostra;
Ter procedimentos de trabalho escritos;
Calibrar as técnicas sempre que necessário;
Executar e avaliar os resultados do controlo de qualidade interno;
Fazer a manutenção periódica dos equipamentos de acordo com as recomendações do
fabricante;
Participar em programas de Avaliação Externa da Qualidade.
Controlo Interno de Qualidade
O controlo de qualidade interno serve para monitorizar a qualidade dos resultados dos testes
laboratoriais, validar as calibrações e verificar a precisão dos métodos, quer a sua execução seja
manual, semi-automatizada ou automatizada.
As determinações analíticas dos parâmetros biológicos são complexas e requerem rigor analítico
permanente. Para que tal aconteça é essencial que as amostras de controlo tenham uma composição e
comportamento o mais próximo possível das amostras a analisar.
Podem ter duas origens:
(1) Amostras de referência comercializadas quer pelos fabricantes dos equipamentos, quer por
fabricantes independentes. Nestas amostras de controlo comerciais são fornecidos os valores
médios para os diferentes analitos consoante os métodos ou equipamentos utilizados. Estes
valores são meramente indicativos por isso, deve ser feita uma avaliação prévia antes de os
assumir como valores-alvo no controlo interno.
(2) Amostras já conhecidas e analisadas das quais já conhecemos o comportamento analítico
(positividade, concentração, índice) que devem ser rastreáveis a materiais de referência
padronizados.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 14
De forma a controlar a reprodutibilidade dos resultados analíticos, as amostras de controlo são
efectuadas nas seguintes situações:
No início do dia de trabalho
Após calibração da técnica
No início de cada uma das séries analíticas
Após intervenção técnica
Após manutenção do equipamento
No laboratório onde estagiei, existem procedimentos escritos com as condições de realização do
controlo interno. Cada material de controlo tem uma folha de registo em Excel onde são introduzidos
os seguintes dados: o ano e mês, o nome do controlo e a sua referência, a identificação do
fornecedor, o número de lote, a data da reconstituição/abertura, a periodicidade de execução, os
critérios de desempenho (valores alvo e limites de tolerância) e os valores obtidos a cada passagem
do controlo no equipamento. Todas as intervenções que se possam vir a reflectir no desempenho da
técnica (calibração, intervenção no equipamento) são registadas nessa folha, junto do valor de
controlo obtido após a intervenção.
Avaliação Externa da Qualidade
A avaliação externa da qualidade é um tipo de controlo da qualidade que em que as amostras são
facultadas por uma entidade externa. A entidade externa disponibiliza um programa de controlo de
qualidade específico definido num contrato de fornecimento de serviço, celebrado por um período
determinado.
A avaliação externa da qualidade permite avaliar retrospectivamente o desempenho do laboratório.
Os objectivos dos programas de avaliação externa da qualidade são1:
Avaliar o desempenho dos métodos e equipamentos comercializados no mercado;
Uniformizar resultados;
Formar os participantes;
Contribuir para credibilização dos laboratórios;
As amostras da avaliação externa são analisadas como se de uma amostra de um utente se tratasse,
isto é, utilizando os mesmos métodos, os mesmos sistemas analíticos e efectudas pelos mesmos
técnicos. Sempre que possível é conservada uma alíquota da amostra da avaliação externa, para
posterior análise confirmativa em casos de resultado discrepante. Todos os resultados são arquivados
de forma a permitir a rastreabilidade da operação, desde a emissão do resultado até à recepção do
relatório da entidade externa. No relatório da entidade externa o resultado do obtido é comparado
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 15
com os resultados de todos os participantes, com os resultados dos participantes que utilizam o
mesmo métodos e com os que utilizam o mesmo equipamento e reagente.
O valor de referência ou o valor alvo definido para cada parâmetro poderá ser um dos seguintes:
O valor obtido por um laboratório de referência, laboratório que utiliza métodos validados
com características de desempenho conhecidas ou sempre que possível métodos primários;
O valor obtido por um método primário de medição ou por um método rastreável a um
padrão de referência nacional ou internacional;
O valor obtido de consenso dos vários participantes do programa.
Quando os relatórios dos resultados do programa de avaliação externa chegam ao laboratório, o
responsável de área analisa o índice de desvio dos diferentes resultados (desvio do valor obtido pelo
laboratório em relação ao valor de referência) e elabora um relatório de validação que vai ser
analisado pelo Director Técnico e pelo responsável da Qualidade. Se o desempenho foi fraco numa
determinação particular, o responsável de área verifica (1) se existiram erros administrativos
(codificação, transcrição do resultado, transformação de unidades do resultado), (2) o controlo de
qualidade interno desse dia, (3) a validade da calibração da técnica (4) e se necessário o desempenho
em distribuições prévias. Após detecção do erro, elabora um plano de acções correctivas a
implementar. Essas acções são registadas e verifica-se se foram bem sucedidas, por exemplo,
reanalisando uma alíquota congelada do material de controlo externo.
Todos os registos e relatórios relativos ao programa de avaliação externa da qualidade são
conservados na área analítica durante 5 anos, de acordo com a legislação em vigor.
FASE PÓS-ANALÍTICA
Nesta fase é feita a validação biopatológica dos resultados e para o mesmo utente são tidos em conta
todos os parâmetros analíticos obtidos, as variáveis pré-analíticas daquele utente, as informações
recolhidas no acto da colheita e resultados anteriormente obtidos.
Depois da validação o boletim é impresso e entregue ao utente.
O especialista em análises clínicas responsável pela validação biopatológica, fica disponível para o
esclarecimento de qualquer dúvida que surja ao utente e/ou ao clínico.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 16
ESTÁGIO EM BIOQUÍMICA
O estágio em Bioquímica decorreu no período de Janeiro a Março de 2010.
Durante este período e já que no Labomarques a área da Bioquímica é contígua à da Triagem, pude
acompanhar as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica, o que me permitiu perceber como são
importantes para um resultado fidedigno e clinicamente válido.
Na Bioquímica existem três equipamentos:
Olympus AU2700 – que executa praticamente todas as determinações bioquímicas deste
laboratório e também algumas determinações da área da Imunologia;
ADAMS HA8160 – determinação da Hemoglobina Glicada;
Aution Max / SediMax – para a determinação dos parâmetros bioquímicos e análise de
sedimento da Urina tipo II.
Na área da bioquímica o laboratório participa no programa de avaliação externa da qualidade do
INSA (Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge) para o estudo da Urina tipo II e para os
seguintes parâmetros bioquímicos: Glicémia, Ureia, Creatinina, Ácido Úrico, Colesterol,
Triglicéridos, Bilirrubinas, GOT, GPT, Fosfatase Alcalina e Ácida, Gama GT, LDH, Cálcio Total,
Fósforo Inorgânico, Ionograma, Potássio, Sódio, Cloretos, Magnésio, Ferro, Amilase, CPK e
Microalbuminúria.
OLYMPUS AU2700
O Olympus AU2700 é um equipamento modular utilizado para a determinação da maior parte dos
parâmetros analíticos da valência de bioquímica.
Figura 1 – Equipamento Olympus AU27002
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 17
Em seguida são apresentados os diferentes analitos determinados na área de Bioquímica e respectivo
método.
Estudo da Função Hepática e Biliar
Aspartato Amino-Transferase (AST) /Transaminase Glutâmica Oxaloacética (GOT)
Método: NADH (sem P-5-P)
A AST é uma aminotransferase catalizadora da reacção de transferência do grupo amina do aspartato
para o 2-oxoglutarato. O piridoxal-5’-fosfato (P-5’-P) funciona como coenzima, aumentando a
actividade da aminotranferase.
L-aspartato + 2-Oxoglutarato Oxaloacetato + L-glutamato
Esta enzima distribui-se por vários tecidos no organismo, com actividades diferentes em cada um
deles: coração (7800)1 > fígado (7100) > músculo esquelético (5000) > rim (4500) > pâncreas (1400)
> baço (700) > pulmões (500) > eritrócitos (15) > soro (1). Dada a sua elevada actividade no
músculo cardíaco, verifica-se um aumento da actividade no soro aquando um enfarte agudo do
miocárdio (EAM), cerca de 6 a 8 horas após o início da dor no peito, sendo o pico da sua actividade
às 24-36h, voltando aos valores normais ao 5º ou 6º dia após o EAM.
Verifica-se um aumento da actividade também em diversas situações que conduzem a lesão do
parênquima hepático: hepatite (viral, alcóolica, auto-imune), colestase intra e extrahepática,
carcinomas primários ou metastáticos. Poderá verificar-se também um aumento de actividade na
distrofia muscular progressiva e dermatomiosite.
Alanina Amino-Transferase (ALT) / Transaminase Glutâmico Pirúvica (GPT)
Método: NADH (sem P-5-P)
A ALT é uma aminotransferase que cataliza a reacção de transferência do grupo amina da alanina
para o 2-oxoglutarato. O piridoxal-5’-fosfato (P-5’-P) funciona como coenzima, aumentando a
actividade da aminotranferase.
L-alanina + 2-Oxoglutarato Piruvato + L-glutamato
1 Valores de actividade relativa face à actividade no soro, apresentados entre parêntesis
AST, P-5’-P
ALT, P-5’-P
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 18
Esta enzima distribui-se por vários tecidos no organismo, com actividades diferentes em cada um
deles: fígado (2850)2 > rim (1200) > coração (450) > músculo esquelético (300) > pâncreas (130) >
baço (80) > pulmões (45) > eritrócitos (7) > soro (1). Dada a sua elevada actividade no tecido
hepático, verifica-se um aumento da actividade do soro em diversas situações que conduzem à lesão
do parênquima hepático: hepatite (viral, alcóolica, auto-imune), colestase intra e extrahepática,
carcinomas primários ou metastáticos. Apesar de também a AST existir no parênquima hepático, a
ALT é mais específica do tecido hepático, sendo raramente observado o seu aumento noutras
situações.
A relação AST/ALT é útil no diagnóstico diferencial de lesões hepáticas:
Relação AST/ALT Lesões hepáticas
> 2 Álcool, doença de Wilson, lesão tóxica por drogas, EAM
> 1 Lesão secundária a isquémia, hepatite crónica, cirrose, colestase intra-
hepática
< 1 Hepatite viral aguda, colestase extra-hepática
Tabela 1 – Relação AST/ALT e lesões hepáticas
Gama Glutamil Transpeptidase (GGT)
Método: Substrato de L-γ-glutamil-3-carboxi-4-nitroanilida
A GGT é uma enzima que catalisa a transferência de grupos γ–glutamil provenientes de péptidos e
outros compostos, para um aceitador. Está presente no soro e em todas as células, com excepção das
células musculares. No entanto, a actividade da enzima no soro parece ter origem primária no
sistema hepatobiliar. A sua actividade encontra-se aumentada em todas as formas de patologia
hepática, sendo mais elevada (cerca de 5 a 30 vezes o seu valor normal) em situações de obstrução
intra e pós-hepática. Nas situações de icterícia obstrutiva e neoplasmas metastásicos ocorre um
aumento precoce e mais acentuado da GGT do que das outras enzimas hepáticas. No caso de hepatite
de origem infecciosa esta enzima aumenta moderadamente (2 a 5 vezes o seu valor normal). O
aumento isolado de GGT resulta geralmente do consumo de álcool ou medicamentos.
Fosfatase Alcalina (ALP)
Método: 4 nitrofenil fosfato
Esta enzima catalisa a hidrólise alcalina de um grande conjunto de substratos fosfatados. Encontra-se
presente em praticamente todos os tecidos, essencialmente nas membranas celulares, exibindo maior
actividade no epitélio intestinal, túbulos renais, osso (osteoblastos), fígado e placenta. Possui várias
2 Valores de actividade relativa face à actividade no soro, apresentados entre parêntesis
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 19
isoenzimas, sendo as principais contribuintes para a sua actividade no soro o isoenzima hepático e
ósseo, daí que a sua determinação seja particularmente útil na patologia hepatobiliar e óssea.
Ao nível hepático, a sua síntese é induzida principalmente por via mecânica, por compressão da
árvore biliar. Como tal, o seu aumento verifica-se na obstrução biliar intra e extra hepáticas
(normalmente o aumento é superior neste último caso). Verifica-se também um aumento moderado
nas lesões do parênquima hepático.
Na patologia óssea o aumento da ALP (por se localizar na membrana dos osteoblastos) ocorre nas
situações que conduzem ao aumento da actividade osteoblástica, como é o caso da Doença de Paget.
Verificam-se também aumentos da sua actividade no hipertiroidismo, reflectindo um envolvimento
esquelético. Existe um aumento fisiológico nas crianças em idade de crescimento devido ao natural
crescimento ósseo.
Bilirrubina Total e Directa (T-BIL / D-BIL)
Método: α Naftil-Fosfato
A bilirrubina é um pigmento que resulta essencialmente do catabolismo das hemoproteínas, sendo a
proteína maioritária a hemoglobina. A maioria provém de eritrócitos que atingiram o fim do seu ciclo
celular e os restantes da eritropoiese ineficaz. Esta é pouco hidrossolúvel, sendo transportada no
plasma ligada principalmente à albumina e existindo na bílis ligada aos sais biliares, micelas mistas e
vesículas lipídicas. Nesta forma não conjugada é captada pelo hepatócito onde sofre conjugação pela
acção da bilirrubina-UDP-glucuronosil-transferase originando mono e diglucoronidos de bilirrubina.
Após conjugação é secretada para a bílis por acção de uma “multidrug resistance protein”. A
determinação da T-BIL permite o doseamento do conjunto da bilirrubina conjugada (bilirrubina
directa) e não conjugada (bilirrubina indirecta). A sua determinação auxilia o diagnóstico das
bilirrubinémias e suas causas:
Pré-hepática: elevação da concentração da T-BIL, maioritariamente devida à fracção não conjugada,
com valores normais de transaminases e ALP. Normalmente associada a patologia hemolítica ou
hiperbilirrubinémia familiar (síndrome de Crigler-Najjar, síndrome de Gilbert, síndrome de Dubin-
Johnson, síndrome de Rotor). No recém-nascido esta é também frequente, devido a uma destruição
aumentada dos eritrócitos, maior reabsorção intestinal da bilirrubina não conjugada e imaturidade
dos vários estádios do metabolismo da bilirrubina.
Hepática: icterícia repentina, com elevação das transaminases, podendo em situações de patologia
prolongada verificar-se hipoalbuminémia e deficiente síntese de factores de coagulação.
Pós-hepática: resulta da deficiente secreção de bílis para o duodeno, com elevação da bilirrubina
conjugada, fosfatase alcalina, colesterol e ácidos biliares conjugados.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 20
Estudo da Função Muscular
Lactato Desidrogenase (LDH)
Método: NADH/substracto lactato
A LDH é uma enzima que catalisa a oxidação do lactato a piruvato, utilizando o NAD+ como
aceitador de hidrogeniões. Consiste num tetrâmero formado por subunidades H (Heart) e M
(Muscle), conhecendo-se cinco isoenzimas de acordo com a combinação das diferentes subunidades.
No entanto, o método espectrofotométrico não permite a distinção dos isoenzimas. Encontra-se
presente no citoplasma de várias células, com diferentes actividades e composições dos isoenzimas:
fígado> coração> rim> músculo-esquelético> eritrócito.
A sua actividade encontra-se aumentada nos casos de: EAM, hemólise intravascular, patologia
hepática (mas o seu aumento não é tão elevado como o das transaminases), nalguns casos de
patologia renal e em situações malignas, com ou sem metástases hepáticas (doença de Hodgkin,
carcinomas abdominais e do pulmão). A sua actividade encontra-se também moderadamente elevada
na distrofia muscular progressiva.
Creatina-Cinase (CK)
Método: Métodos contínuos com substrato de fosfato de creatina e determinação de NADH
Activador N-Acetil Cisteína (NAC)
A CK é uma enzima dimérica, constituída por subunidades B (Brain) e/ou M (Muscle). Quando se dá
a contracção muscular há consumo de ATP com formação de ADP. A CK irá refosforilar o ADP
utilizando a creatina como reservatório de fosforilação. A sua actividade é elevada no músculo
estriado, cérebro e tecido cardíaco, existindo nos rins, fígado e eritrócitos com actividades muito
reduzidas. Existem 3 isoenzimas (BB, MB e MM), as quais se distribuem de forma diferente pelos
vários tecidos. As quantificações de CK são utilizadas para o diagnóstico e tratamento de doenças
associadas ao músculo esquelético, coração e sistema nervoso central, por essa razão deve-se evitar o
exercício antes da determinação de CK, uma vez que aumenta o seu valor.
CK-MB
A determinação de CK-MB é utilizada no diagnóstico e seguimento do Enfarte Agudo do Miocárdio,
patologia na qual se verifica um aumento acentuado desta fracção de CK. A sua concentração sérica
aumenta 3 a 6 horas após o enfarte, com um pico entre as 12 e 24 horas, voltando aos valores
normais até às 48 horas após o enfarte.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 21
Estudo da Função Renal
Ureia
Método: Urease
A ureia é o produto final do catabolismo das proteínas. A transformação dos aminoácidos em ureia
faz-se através do amoníaco, que é depois integrado no ciclo da ureia no fígado, a qual é
posteriormente eliminada por filtração glomerular. Uma pequena parte difunde-se para o intestino, e
por acção da urease bacteriana intestinal é transformada novamente em amoníaco, que é reabsorvido
na circulação porta hepática e reciclado através do fígado. O seu significado clínico relaciona-se
essencialmente com a avaliação da função renal, sendo no entanto necessário ter em conta as causas
não renais de variação da ureia. Nas doenças renais (glomerulonefrite, nefrite crónica, rim
poliquístico, nefrosclerose, necrose tubular), a concentração de ureia é elevada quando a taxa de
filtração glomerular é marcadamente reduzida e quando o aporte proteico é elevado. A determinação
conjunta da ureia e creatinina permite fazer a diferenciação entre a urémia pré e pós renal. A urémia
pré-renal (devida a desidratação, catabolismo proteico aumentado, perfusão renal diminuída) leva a
níveis aumentados de ureia, enquanto os níveis de creatinina se mantêm normais. A urémia pós-renal
(devida à obstrução do tracto urinário) aumenta a ureia e a creatinina. A concentração de ureia
encontra-se diminuída em situações de necrose tubular aguda, dieta pobre em proteínas e doença
hepática severa. A sua determinação é bastante utilizada como parâmetro de avaliação da eficácia da
diálise, a partir da determinação da ureia em amostras de pacientes hemodialisados antes e depois da
diálise.
Creatinina
Método: Colorimetria: Picrato Alcalino (Reacção Cinética)
A creatina é um composto de aminoácidos presente nas fibras musculares e no cérebro. É sintetizada
no fígado, rim e pâncreas sendo transportada por via sanguínea ao músculo e cérebro onde é
fosforilada a fosfocreatina. A creatinina é formada endogenamente a partir da creatina e
fosfocreatina. Como a maior parte da creatina se encontra no músculo, a quantidade de creatinina
presente no plasma do indivíduo é dependente da massa muscular. A creatinémia depende também
da alimentação e função renal. A creatinina formada é essencialmente excretada por via renal e não é
reabsorvida. Logo, uma diminuição na taxa de filtração glomerular manifesta-se por um aumento da
concentração plasmática de creatinina.
A clearance/depuração da creatinina (quantidade de creatinina removida do plasma num intervalo de
tempo determinado, normalmente 24h) é também um parâmetro útil na avaliação da função renal,
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 22
embora com pouca sensibilidade como indicador da diminuição da taxa de filtração glomerular, à
semelhança da creatinémia.
A Clearance da Creatinina calcula-se da seguinte forma:
Clearance Creatinina = Creatinúria x (Volume de Urina 24 horas /Creatinémia)
O valor da clearance da creatinina deve ser corrigido de acordo com a superfície corporal do utente,
por isso na colheita é sempre registado o peso e altura. A clearance da creatinina vai diminuindo
cerca de 10% por década a partir dos 50 anos, sendo que os níveis de creatinémia se manifestam
muitas vezes elevados apenas quando a taxa de filtração glomerular atingiu níveis muito baixos.
Como exemplos de situações em que ocorre aumento da creatinina sérica temos: insuficiência renal,
doenças musculares, dieta rica em creatina (carne vermelha), tratamento de diálise prolongado (a
ureia é melhor eliminada pela diálise do que a creatinina). Como exemplos de situações em que
ocorre diminuição da creatinina sérica temos: gestação, hepatopatia crónica.
Ácido Úrico
Método: Uricase
O ácido úrico é o metabolito final do catabolismo das purinas, provenientes do catabolismo dos
ácidos nucleicos obtidos pela dieta e também da degradação de ácidos nucleicos endógenos. As suas
propriedades físico-químicas (pKa = 5,57) fazem com que este acima de um pH de 5,57 exista
essencialmente na forma de urato, mais solúvel que o ácido úrico. A hiperuricémia pode ter origem
no aumento da produção de ácido úrico (aumento da síntese de purinas, alteração metabólica
hereditária - síndrome de Lesch-Nyhan, aumento do consumo de purinas, malignidade, fármacos
citotóxicos, álcool) ou na diminuição da excreção (idiopática, insuficiência renal crónica, diuréticos
tiazidicos). A Gota corresponde ao estado em que o urato monossódico precipita a partir dos fluidos
sobresaturados, em redor das articulações. A hipouricémia é menos frequente que a hiper e pode ser
secundária à diminuição da síntese hepática de purinas, a alteração da reabsorção tubular de ácido
úrico, a tratamento excessivo com alopurinol e outros fármacos uricosúricos, quimioterapia com
inibidores da síntese de novo das purinas ( 6-mercaptopurina ou azatioprina).
A determinação do ácido úrico auxília o diagnóstico e tratamento de diversas perturbações renais e
metabólicas. A uricosúria de 24 horas é importante para orientar a terapêutica em pacientes com
Gota. Quando a excreção de ácido úrico for menor que 11mg/kg/dia, pode haver formação de
cálculos, principalmente se associada a baixo volume urinário e urina persistentemente ácida.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 23
Microalbuminúria
Método: Imunoturbidimetria com partículas de látex
A urina de um indivíduo normal contém apenas vestígios de proteínas, maioritariamente albumina. A
microalbuminúria é definida como um aumento da excreção urinária de albumina acima do valor de
referência para indivíduos não diabéticos, mas não detectável noutros testes para a determinação de
proteína urinária. A microalbuminúria é considerada um importante indicador da diminuição da
função renal nos diabéticos. Pode-se considerar uma microalbuminúria diabética quando há detecção
de excreção de albumina em pelo menos 2 de 3 amostras obtidas num prazo de 6 meses.
Proteinúria
Método: Imunoturbidimetria
O aumento da quantidade de proteínas na urina terá origem em: proteinúria glomerular (relacionada
com lesão da membrana glomerular, sendo a proteinúria devida essencialmente à albumina),
proteinúria tubular (relacionada com o aparecimento na urina de proteínas de baixo peso molecular,
como a β-2-microglobulina, devido a alterações na absorção ao nível dos túbulos proximais),
proteinúria de sobrecarga (relacionada como aparecimento na urina de hemoglobina, mioglobina e
proteínas de Bence Jones) e proteinúria pós-renal (proteínas com origem no tracto urinário mas de
origem pós-renal). A proteinúria surge em situações patológicas (ex: nefropatia diabética), mas
também fisiológicas (gravidez).
Estudo do Pâncreas Exócrino
Amilase
Método: Nitrofenil Poliósidos
A amilase é uma hidrolase de síntese pancreática (tipo P) e salivar (tipo S) que cataliza a hidrólise
das ligações 1,4–α–glucosídicas dos polissacáridos. A amilase pancreática é secretada para o tracto
gastrointestinal. A sua determinação é utilizada no diagnóstico de patologias pancreáticas
(pancreatite aguda, crónica, complicações pós pancreatite, trauma pancreático, carcinoma do
pâncreas) encontrando-se no entanto também aumentada nalgumas outras alterações não pancreáticas
(insuficiência renal, tumores do pulmão e ovários, etc). Na pancreatite aguda a amilase sérica
aumenta em cerca de 3 horas após a dor abdominal, o pico máximo da actividade ocorre cerca das 12
horas e regressa aos valores normais após 5 dias. Devido à falta de especificidade atrás descrita,
deve-se confirmar uma pancreatite aguda, com a medição concomitante da lipase pancreática
(enzima pancreática responsável pela quebra dos lípidos em substâncias simples). A amilasúria
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 24
aparece elevada com maior frequência e em níveis superiores que a amilasémia, e persiste por uma
maior período de tempo.
Estudo do Metabolismo dos Glúcidos
Glucose
Método: Hexoquinase
A glucose é originada pela clivagem dos hidratos de carbono da dieta e das reservas de glicogénio. É
a principal fonte de energia celular do organismo, sendo em certos tecidos a única fonte de ATP
(células nervosas). A sua concentração no sangue é regulada por várias hormonas, tais como a
insulina, glucagina e a epinefrina. A determinação da glicémia é utilizada para o estudo do
metabolismo dos glúcidos, sendo a alteração de metabolismo mais frequente a presença de níveis
elevados de glucose devido à diabetes. A incidência da hipoglicémia é substancialmente inferior. A
hiperglicémia pode estar associada a diabetes, stress, hipertiroidismo, hiperfunção cortical adrenal,
uso de corticóides e pancreatite aguda. A hipoglicémia pode resultar da terapêutica excessiva com
insulina, ingestão de álcool, deficiências nutricionais, hipotiroidismo, insuficiência da adrenal,
doenças pancreáticas com excesso de produção de insulina (insulinoma) e hipoglicémia autoimune
(anticorpos anti-insulina, anti-células beta, anti-receptor de insulina).
Critérios de Diagnóstico da Diabetes:
A Organização Mundial de Saúde considera actualmente como um dos critérios de diagnóstico da
diabetes a obtenção de níveis de glicémia em jejum superiores a 126 mg/dL em mais de uma ocasião.
No entanto, como esta isoladamente não é capaz de detectar cerca de 30% dos casos de diabetes não
diagnosticados e não detecta muitos dos casos de diminuição da tolerância à glucose, deverão ser
efectuadas provas de sobrecarga (Prova de Tolerância Oral à Glucose, PTGO) em indivíduos com
níveis de glicémia em jejum entre 110 e 126 mg/dL, e em indivíduos com aparente tolerância
diminuída sem diagnóstico de diabetes. Assim, considera-se critério diagnóstico de diabetes a
obtenção de níveis de glicémia superiores a 200 mg/dL numa amostra colhida 2h após a sobrecarga
de glucose. Apesar das “guidelines” mais recentes indicarem que esta prova deve ser efectuada
colhendo apenas uma amostra em jejum e outra duas horas após sobrecarga de glucose, continuam a
ser requisitadas as clássicas “curvas de glicémia” as quais se consideram actualmente não
acrescentarem informação ao diagnóstico, para além de serem exames desconfortáveis para o utente.
Assim, no laboratório, sempre que são requisitadas PTGO, opta-se pela realização de colheita de
amostra em jejum e duas horas após ingestão de 1,75g/Kg de peso de glucose, até um máximo de
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 25
75g em crianças: 75g de glucose nos adultos e 100g de glucose nas grávidas desde que não exista
informação clínica em contrário.
Na determinação de glicémia pós-prandial, dado que apenas existem valores de referência para
sobrecargas padronizadas, sempre que não sejam solicitadas outras condições de sobrecarga e
tempos de colheita, os pedidos de glicémia pós-prandial são substituídos por PTGO após
administração de 75g de glucose. Tratando-se de grávidas, a 2ª colheita é efectuada 1h após ingestão
de 50g de glucose, de acordo com a Prova de O’Sullivan, ainda actualmente utilizada como primeira
prova de rastreio de diabetes gestacional. Quando obtida uma concentração de glucose >140 mg/dL
nesta prova, deve ser efectuada a PTGO após administração de 100g de glucose.
No intervalo de tempo entre a ingestão e a colheita de segunda amostra o utente não deverá efectuar
qualquer esforço de forma a não mascarar possíveis hiperglicémias por consumo de glucose.
Estudo do Metabolismo dos Lípidos
Colesterol Total
Método: Colesterol esterase/colesterol oxidase
O colesterol é um esteróide sintetizado principalmente no fígado. Cerca de ¾ tem origem endógena e
apenas ¼ tem origem na dieta. É um componente das membranas celulares e um precursor para
várias vias metabólicas entre elas a vitamina D, ácidos biliares e hormonas esteróides, sendo
veiculado no plasma pelas lipoproteínas. Existem 4 classes de lipoproteínas: Lipoproteínas de alta
densidade (HDL), Lipoproteínas de baixa densidade (LDL), Lipoproteínas de muito baixa densidade
(VLDL) e quilomícrons. A quantificação do colesterol total refere-se ao colesterol que in vivo circula
na totalidade das diferentes lipoproteínas e pode ser utilizada como indicador do funcionamento do
fígado, função biliar e tiróide, da absorção intestinal e da propensão para doenças coronárias. Os seus
níveis são importantes no diagnóstico e classificação das hiperlipoproteinémias. Factores como o
stress, idade, sexo, equilíbrio hormonal e gravidez influenciam os níveis séricos do colesterol.
O colesterol encontra-se aumentado na obesidade, diabetes, síndrome nefrótico, hipotiroidismo,
colestase e na toma de estrogénios.
Colesterol HDL
Método: Colesterol HDL Directo
As lipoproteínas de alta densidade (HDL) são responsáveis pelo transporte reverso do colesterol das
células periféricas para o fígado onde o colesterol é transformado em ácidos biliares que são depois
excretados para os intestinos. É clinicamente importante monitorizar o colesterol HDL pois existe
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 26
uma correlação inversa entre as concentrações séricas de colesterol HDL e o risco de doença
aterosclerótica. Concentrações elevadas de colesterol HDL são factor protector das lesões
ateroscleróticas e níveis reduzidos de HDL, sobretudo associados a um aumento de triglicéridos,
aumentam o risco de doença cardiovascular.
Colesterol LDL
Método: Colesterol LDL Directo
As LDL são lipoproteínas de baixa densidade, sintetizadas no fígado e ricas em triglicéridos, derivam
das VLDL pela acção catalítica de enzimas lipolíticas. A maioria do colesterol existente nas placas
ateroscleróticas tem origem nas LDL, tendo por isso, a sua quantificação elevado valor preditivo na
avaliação da patologia aterosclerótica e da doença coronária. Mesmo dentro do intervalo normal de
concentrações de colesterol total, pode ocorrer um aumento do colesterol LDL com um elevado risco
associado a doenças coronárias.
Triglicéridos (TG)
Método: Lipase/Glycerol-3-Fosfato Oxidase/Phenol+Aminophenazona
Os triglicéridos circulantes são provenientes da dieta (quilomicrons - TG de origem exógena) e do
fígado e tecido adiposo (VLDL - TG de origem endógena). São ésteres de ácidos gordos de glicerol e
constituem a maior quantidade de gordura do organismo (95% do tecido adiposo). A sua
determinação é utilizada para cálculo do colesterol das LDL pela fórmula de Friedwald3, e também
na avaliação da hiperlipidémia e avaliação do doente diabético. Encontra-se aumentado também pelo
consumo de álcool e no síndrome nefrótico. Níveis aumentados constituem um factor de risco para
patologia aterosclerótica.
Estudo das Proteínas
Proteína C Reactiva (PCR ultrasensível)
Método: Imunoturbidimetria com partículas de látex
A PCR é uma proteína de fase aguda, cuja concentração aumenta devido ao processo inflamatório,
nomeadamente em resposta a uma infecção bacteriana, a uma doença histológica e a uma variedade
de outros estados patológicos. A determinação da PCR é utilizada como um marcador ou indicador
geral de diagnóstico de processos infecciosos ou inflamatórios, além de ser utilizada na
monitorização da resposta do doente a terapias farmacológicas e intervenções cirúrgicas.
3 [LDL Col]=[Col Tot] – [HDL Col] – [TG]/5
10
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 27
Estudo do Metabolismo Mineral e Ósseo
Cálcio
Método: Colorimetria - Arsenazo III
O cálcio, encontra-se no plasma sob três formas diferentes: (1) livre, corresponde à forma
fisiologicamente activa em que o cálcio se encontra na forma de electrólitos fortes como o CaCl2
(cerca de 50%); (2) complexado com aniões formando sais com menor dissociação (lactato, fosfato,
citrato e bicarbonato) (cerca de 10%); (3) ligado a proteínas plasmáticas, (cerca de 40%),
essencialmente à albumina. Como o cálcio se liga aos locais carregados negativamente nas proteínas,
a sua ligação é dependente do pH, logo a distribuição relativa das 3 formas de cálcio no organismo
alterar-se-á mediante alterações do pH do fluido extracelular e concentração proteica. A alcalose
promove o aumento da ligação do cálcio às proteínas, com subsequente diminuição do cálcio livre e
a acidose o inverso. A maioria do cálcio do organismo encontra-se no osso. O restante, que se
encontra nos fluidos biológicos, possui várias funções: contracção muscular, neurotransmissor,
transporte nas membranas, reacções enzimáticas, secreção hormonal, coagulação. No adulto, o cálcio
da dieta é absorvido no intestino, por proteínas específicas de ligação ao cálcio num processo
controlado pela Vitamina D. A maioria do cálcio absorvido é depositado no osso, sob o controlo da
PTH. A sua excreção é sobretudo renal, sendo filtrado no glomérulo e reabsorvido no túbulo distal.
A reabsorção é influenciada também pela PTH.
As causas mais comuns de hipercalcémia são o hiperparatiroidismo e malignidade, e de hipocalcémia
são a hipoalbuminénia, hipoproteinémia e a hiperfosfatémia (na insuficiência renal).
Fósforo
Método: Espectrofotometria – fosfomolibdato
O fósforo está presente maioritariamente no tecido ósseo (80-85%) sob a forma de hidroxiapatite. As
restantes fracções distribuem-se nas membranas celulares sob a forma de fosfolípidos, nos ácidos
nucleicos e também sob a forma de adenosina trifosfato (ATP), que está envolvida na transferência
de energia. No plasma está presente como fosfato de cálcio, portanto, o nível de fósforo plasmático
está intimamente relacionado com os níveis de cálcio apresentando uma relação de reciprocidade.
Um aumento num dos componentes é geralmente acompanhado por decréscimo do outro. A
determinação do fósforo no soro e urina está associada à detecção de desordens renais, ósseas e das
glândulas paratiróides. Um aumento do fósforo sérico pode ocorrer na hipervitaminose D,
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 28
hipoparatiroidismo e insuficiência renal. Níveis reduzidos são observados em casos de raquitismo
(deficiência em vitamina D), hiperparatiroidismo e síndrome de Fanconi.
Não se devem realizar determinações de fósforo passadas 24h da colheita, excepto se tenha separado
previamente o soro dos glóbulos (por exemplo por utilização de tubos de colheita com gel), visto que
os eritrócitos contêm níveis elevados de ésteres orgânicos que são hidrolisados a fosfato inorgânico
durante o armazenamento do sangue e esse processo ocorre mesmo que se mantenha o soro
refrigerado.
Magnésio
Método: Colorimetria
O magnésio é um nutriente essencial que desempenha um papel estrutural nos ácidos nucleicos e
partículas ribossomais. É necessário como um activador para várias enzimas e participa na
fosforilação oxidativa para a produção de energia. O corpo normalmente contém entre 21 - 28 g de
magnésio, dos quais mais de 50% estão complexados com o cálcio e o fosfato no osso. Apenas
aproximadamente 1% do magnésio total é encontrado no líquido extracelular, pelo que tende a entrar
e sair das células nas mesmas condições que o potássio. Aproximadamente 35% do magnésio no
plasma está ligado a proteínas, principalmente à albumina e, portanto, as alterações na concentração
de albumina podem afectar o magnésio. A hipomagnesémia tem como consequência a perturbação
da função neuromuscular e pode ser causada por diarreia prolongada grave, síndromes de má-
absorção, hiperaldosteronismo e terapêutica diurética. A hipermagnesémia foi identificada em casos
de insuficiência renal glomerular e coma diabético. Existe indicação para a sua determinação nos
seguintes casos: enfarte do miocárdio, arritmia cardíaca refractária, alcoolismo, hipocaliémia,
hipocalcémia e hiponatrémia refractárias, terapêutica com diuréticos, intoxicação pela digoxina,
terapêutica com aminoglicosidos e anfotericina B, diarreias severas, alteração dos electrólitos de
causa desconhecida, irritabilidade neuromuscular de causa desconhecida, principalmente na ausência
de hipocalcémia, terapêutica com agentes nefro ou citotóxicos, pré-eclampsia ou eclampsia.
Estudo do Equilíbrio Electrolítico
Ionograma – Sódio, Potássio e Cloreto
Método: Eléctrodos selectivos
O objectivo do ionograma é quantificar os iões presentes num líquido biológico, sendo determinados
os iões Na+, K
+ e Cl
-, uma vez que em conjunto representam a quase totalidade da carga osmótica do
plasma.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 29
O sódio é o principal catião do líquido extracelular, essencial na distribuição hídrica e na manutenção
da pressão osmótica nos compartimentos extracelulares. A análise da natriémia é fundamental na
avaliação da desidratação ou hiperhidratação. A regulação do sódio e da água é assegurada pelo rim,
a aldosterona favorece a reabsorção de sódio, em conjunto com o cloreto, no túbulo distal enquanto a
hormona antidiurérica (ADH) favorece a reabsorção de água livre também ao nível do túbulo distal.
A hipernatrémia surge aquando da retenção de sódio (hiperaldosteronismo primário e secundário,
síndrome de Cushing) ou da perda de água (desidratação por perda gastrointestinal, transpiração,
febre, queimaduras, hiperpneia). A hiponatrémia surge por retenção de água (aumento da produção
de ADH por hiperfunção do hipotálamo ou produção ectópica) ou perda de sódio (diuréticos
tiazídicos, insuficiência adrenal, diuréticos poupadores de potássio (bloqueiam a reabsorção de
sódio), alcalose metabólica (aumento da excreção de bicarbonato acompanhada pelo sódio).
O potássio é o principal catião intracelular que se mantém no interior das células pois difunde muito
lentamente através da membrana celular, ao mesmo tempo que a bomba de Na+-K+ (ATPase) o
transporta no sentido contrário ao do seu gradiente de concentração. Esta bomba é crítica para a
manutenção e ajuste dos gradientes iónicos dos quais dependem a transmissão do impulso nervoso e
a contractilidade dos músculos esquelético e cardíaco. O potássio é absorvido no intestino,
totalmente filtrado através do glomérulo e a maioria é reabsorvido nos túbulos proximais.
Parte é depois secretado nos túbulos distais, por troca com o sódio, sob a influência da aldosterona (a
diminuição da pressão ao nível do glomérulo conduz à estimulação da renina e consequente
produção de aldosterona que irá estimular a reabsorção de sódio no túbulo distal, por troca com o
potássio). A hipocaliémia surge em diferentes situações: por redistribuição do potássio extracelular
para o compartimento intracelular, que ocorre na terapêutica inicial com insulina (as células captam
potássio para que se dê o transporte da glucose) e na alcalose (o potássio entra na célula para que o
H+ saia no sentido inverso); por défice em potássio de causa não renal, que pode ocorrer por
diminuição de ingestão ou perdas gastrointestinais (diarreias, vómitos); por défice em potássio de
causa renal, causada pela ingestão de diuréticos, hiperaldosteronismo primário ou secundário, no
Síndrome de Cushing.
O cloro é o principal anião extracelular, que juntamente com o sódio, representa a maioria dos
componentes osmoticamente activos do plasma. Encontra-se envolvido na manutenção da
distribuição de água, pressão osmótica, e equilíbrio aniónico-catiónico no fluido extracelular. É
absorvido no tracto intestinal, filtrado ao nível do glomérulo e reabsorvido passivamente no túbulo
proximal. Na porção ascendente da ansa de Henle é reabsorvido activamente pela bomba de cloro
promovendo a reabsorção passiva de sódio. O aumento e diminuição da sua concentração no plasma
acompanha normalmente as variações do sódio. A sua concentração está aumentada aquando da
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 30
administração de cloreto de amónio, em situações de desidratação, na insuficiência renal, nalgumas
formas de acidose; e diminuída na secreção inapropriada de ADH, vómitos, na acidose respiratória
crónica ou descompensada, na alcalose metabólica, na cetoacidose diabética, no tratamento com
diuréticos da ansa.
Estudo das Anemias
Ferro
Método: TPTZ
O ferro é um elemento essencial a vários processos metabólicos. A sua capacidade de oxirredução
permite o transporte de oxigénio e electrões e a função de co-factor de várias enzimas. O ferro é
ingerido com a alimentação sob a forma férrica (Fe3+
); chegando ao estômago, por acção do ácido
ascórbico, ácido clorídrico e glutatião presentes no suco gástrico, é convertido na forma ferrosa
(Fe2+
), que é absorvida. Nas células das mucosas, os iões Fe2+
ligam-se às moléculas de transporte.
Antes de passarem para o plasma, os iões são oxidados pela ceruloplasmina a Fe3+
e ligados à
transferrina sob esta forma. É na forma do complexo transferrina-ferro que praticamente todo o ferro
sérico é transportado no plasma sanguíneo. Cada molécula de transferrina tem a capacidade de
transportar um máximo de 2 moléculas de Fe3+
. Um dos principais destinos do ferro é a sua
incorporação na célula eritróide a nível da medula. Um adulto saudável possui cerca de 4g de ferro
distribuído por:
Ferro hémico (no estado Fe2+
): Cerca de 60% do ferro do organismo encontra-se na
hemoglobina e cerca de 5% na mioglobina. Uma quantidade muito baixa (0,01g) entra na
composição de enzimas respiratórias celulares (oxidases, peroxidades, catalases, citocromos).
Ferro não hémico (no estado Fe3+
): Cerca de 35% do ferro total está conservado (ligado à
ferritina e à hemosiderina) no fígado, na medula óssea, nas células reticuloendoteliais do baço
e nas células epiteliais do intestino.
Uma fracção muito pequena do ferro no organismo (cerca de 5mg) corresponde ao ferro circulante
entre os diferentes compartimentos do corpo (ferro plasmático intersticial - ligado à transferrina).
A regulação da quantidade de ferro presente no organismo é feita ao nível da absorção e não da
excreção, e depende da quantidade de ferro disponível para absorção, quantidade de ferro presente
nas reservas e do nível da eritropoiese.
A deficiência em ferro poderá ter origem numa absorção inadequada (doença celíaca, doença
inflamatória do intestino) ou num aumento de perdas (gastrites, varizes, úlceras, perdas
genitourinárias). Uma das consequências da deficiência em ferro é a anemia ferropénica. A
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 31
sobrecarga de ferro é responsável pela hemosiderose (excesso de ferro não associado a lesão
tecidular) e hemacromatose (excesso de ferro associado a lesão tecidular), situação em que o ferro
em circulação excede a capacidade de ligação à transferrina e o ferro em excesso é depositado nas
células do parênquima hepático e de outros órgãos, comprometendo a sua integridade e
funcionamento.
Transferrina
Método: Imunoturbidimetria com partículas de látex
A transferrina é uma β-globulina, sintetizada principalmente no fígado e é a principal proteína
responsável pelo transporte de ferro. A transferrina transporta iões férricos das reservas de ferritina
ou da mucosa intestinal para a medula óssea, onde os precursores dos eritrócitos e outras células têm
receptores de superfície para a transferrina. As quantificações de transferrina são úteis nos seguintes
casos: determinação do estado nutricional do indivíduo; diagnóstico diferencial da anemia e
monitorização do tratamento da anemia. A deficiência em ferro e o excesso de ferro são mais
facilmente diagnosticados utilizando uma combinação das determinações de ferro, transferrina e
ferritina.
A transferrina pertence a um grupo de proteínas, juntamente com a albumina, pré-albumina e β-
lipoproteína, conhecidas como reactivos negativos da fase aguda (APRs). Em caso de inflamação,
necrose ou patologia maligna, os níveis de APRs apresentam-se diminuídos. A diminuição dos níveis
de transferrina também está associada a estados como a patologia hepática crónica, subnutrição,
síndrome nefrótica, depleção proteica por enteropatias, excesso de ferro devido a transfusões
múltiplas ou hemocromatose hereditária e atransferrinémia congénita. O índice de transferrina4 tem
sido sugerido como o mais indicado para diagnosticar o excesso de ferro. Os níveis elevados de
transferrina estão associados a anemia com deficiência de ferro, observando-se níveis elevados de
transferrina durante dias a meses até surgir a anemia. Os níveis de transferrina também são elevados
em caso de aumento de estrogénios devido a gravidez, contracepção oral.
Capacidade Total de Fixação do Ferro (TIBC)
A transferrina é responsável por 50% a 70% da capacidade sérica de ligação ao ferro. Uma vez que
outras proteínas podem ligar o ferro, a concentração de transferrina está correlacionada mas não é
idêntica à capacidade total de fixação do ferro (TIBC). Esta corresponde ao somatório do ferro sérico
com a capacidade de fixação da transferrina não saturada (UIBC), representando portanto a
quantidade máxima de Fe3+
que se consegue ligar à transferrina. A TIBC encontra-se aumentada na
4 Razão ferro sérico/transferrina
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 32
deficiência em ferro, uso de contraceptivos orais e na gravidez, e encontra-se diminuída na
hipoproteinémia de diferentes origens e em estados inflamatórios. Existe uma relação matemática
entre a transferrina e a TIBC, podendo esta ser determinada aproximadamente pela fórmula:
TIBC (µg/dL) = Transferrina (mg/dL) x 1,25.
Índice de Saturação da Transferrina (IST)
O IST é outro parâmetro, derivado dos anteriores, utilizado na avaliação do metabolismo do ferro.
Este corresponde à razão entre o ferro e a TIBC. Será de 1/3 nos indivíduos normais (20 – 55%),
encontrando-se reduzida na anemia ferropénica para valores de 1/5 ou inferiores. Valores abaixo dos
16% indicam uma eritropoise deficiente em ferro.
Título de Anti-estreptolisina O (TASO)
Método: Imunoturbidimetria com partículas de látex
Os testes imunológicos para a determinação de anticorpos específicos dos produtos metabólicos
estreptocócicos revelam informações importantes sobre infecções anteriores por estreptococos. Os
anticorpos são produzidos contra o patogénio e os respectivos produtos metabólicos. Um exemplo é
o anticorpo para a estreptolisina O, uma enzima produzida pelo Streptococcus pyogenes, um dos
principais agentes da faringite. Procede-se à determinação da anti-estreptolisina O aquando da
ocorrência de patologias tóxicas e sensibilizantes, como febre reumática e a glomerulonefrite aguda
pós-estreptocócica. É possível a ocorrência de um efeito zona com concentrações elevadas de
antiestreptolisina O.
Factor Reumatóide
Método: Imunoturbidimetria com partículas de látex
Os factores reumatóides são um grupo heterogéneo de autoanticorpos dirigidos contra os
determinantes antigénicos da região Fc das moléculas de IgG. São importantes para o diagnóstico da
artrite reumatóide mas também podem ser encontrados noutras doenças reumáticas inflamatórias e
em várias doenças não reumáticas, tais como: processos inflamatórios crónicos, doenças infecciosas
como endocardite bacteriana subaguda, malária, sífilis, lepra, leishmaniose, tuberculose e variedades
de doenças autoimunes (DAI) como o lúpus eritematoso sistémico (SLE). Também são encontrados
em pessoas saudáveis acima dos 60 anos.
Os autoanticorpos ocorrem em todas as classes de imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM monomérica)
apesar dos métodos analíticos usuais serem limitados à detecção dos factores reumatóides do tipo
IgM pentamérica. Um factor reumatóide negativo não exclui o diagnóstico de artrite reumatóide.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 33
Aproximadamente 20% dos doentes com artrite reumatóide são seronegativos. Alguns destes doentes
podem ter factores reumatóides IgG, IgA ou IgM monomérica. Inversamente, os factores
reumatóides também não aparecem só na artrite reumatóide. Estão também presentes em 30% dos
doentes com SLE, numa elevada percentagem (90%) de doentes com síndrome de Sjögren e também
em doentes com escleroderma ou polimiosite. Os estudos epidemiológicos mostram que um pequeno
número de pessoas normais também tem factores reumatóides. Falsos positivos podem ocorrer
nalgumas doenças crónicas infecciosas, como lepra e tuberculose.
ADAMS A1c HA-8160
O equipamento ADAMS A1c HA-8160 é utilizado para determinação da hemoglobina glicada
(HbA1c) pela técnica de Cromatografia Líquida de Alta Pressão (HPLC) associado à cromatografia
de troca catiónica de fase reversa.
Hemoglobina Glicada (HbA1c)
A HbA1c é um parâmetro utilizado no acompanhamento do doente diabético. A HbA1c surge por
adição não-enzimática de resíduos de glucose a grupos de aminoácidos da hemoglobina A (HbA).
Esta hemoglobina é formada por 2 subunidades α e 2 subunidades β e por esta razão, as moléculas de
glucose podem ligar-se em diferentes locais da hemoglobina, produzindo distintas formas de
hemoglobinas glicadas. As diferentes fracções resultantes do processo de glicosilação da HbA são
designadas por HbA1a, HbA1b e HbA1c. Como a HbA1c representa cerca de 80% da HbA1 a sua
avaliação reflecte com fidelidade o grau de glicosilação da hemoglobina. Além disso, a HbA1c é a
única irreversivelmente glicada e portanto suficientemente estável para ser utilizada para
monitorização dos níveis glicémicos.
A glicosilação da hemoglobina ocorre durante os 120 dias de vida dos eritrócitos e depende da
concentração de glucose no sangue. A glicémia dos últimos 30 dias antes do doseamento contribui
com 50% da hemoglobina glicada doseada, e as glicémias dos últimos meses (2 a 4), com 25%. A
determinação final corresponde, portanto, à média ponderada dos níveis das glicémias das 6 a 8
últimas semanas antes da determinação. Este doseamento serve para a monitorização a longo prazo
de doentes diabéticos, uma vez que não é afectado pelas variações diárias de glucose, nem pelo
exercício ou ingestão recente de alimentos. A sua utilidade estende-se à previsão de complicações
relacionadas com a diabetes (é pouco provável que se desenvolvam complicações da diabetes –
nefropatias, retinopatias, neuropatias - num doente com HbA1c constantemente <7%).
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 34
No entanto há que ter em consideração determinadas situações em que este parâmetro pode não
reflectir correctamente o nível médio glicémico dos doentes. Por exemplo, em doentes com
hemoglobinas variantes, a menor percentagem de HbA1, terá implicações nos valores de HbA1c.
Doentes com anemias hemolíticas, nas quais a vida média do eritrócito se encontra reduzida, terão
uma maior proporção de hemácias jovens o que faz com que os valores de HbA1c sejam mais
baixos.
AUTION MAX
O equipamento Aution Max é utilizado para a execução da Urina tipo II. Este equipamento faz a
avaliação semiquantitativa dos seguintes parâmetros: pH, glucose, proteínas, bilirrubina,
urobilinogénio, cetonas, nitritos, sangue e leucócitos, por meio de testes em tira, e cor, turvação e
densidade com recurso ao espectofotómetro e refractómetro.
Análise de Urina tipo II
A análise à urina é um dos primeiros testes efectuados a doentes com suspeita de patologia renal. A
Urina tipo II consiste no estudo das características físico-químicas (executado no equipamento
AutionMax) e observação do sedimento (no equipamento SediMax).
Figura 2 – Equipamento modular AutionMax-SediMax2
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 35
Preferencialmente a amostra de urina é da primeira micção da manhã, no entanto, se for necessário
analisar uma urina de micção ocasional, deverá optar-se pela colheita após algum tempo de retenção
urinária (pelo menos 2 a 3h).
Seguidamente serão descritas as diferentes características físico-químicas avaliadas na Urina tipo II e
o exame microscópico do sedimento.
Cor e Tonalidade
A cor da urina reflecte a sua composição. A cor normal é amarela, devido à presença de pigmentos
como: urocromo, porfirinas, uroeritrina e urobilinogénio. Alguns fármacos podem causar alterações
na cor da urina (ex: a rifampicina, fármaco utilizado no tratamento da tuberculose, confere uma cor
alaranjada/avermelhada à urina; a levodopa, medicamento usado no tratamento do Parkinson,
confere a cor vermelha/castanha à urina; a metildopa, medicamento anti-hipertensor, confere uma
tonalidade escura e uma cor acastanhada à urina).
Densidade
A densidade reflecte o grau de diluição ou concentração da urina, sendo um auxílio na avaliação da
função tubular renal. A densidade normal é 1003 – 1035. Urinas com densidade baixa verificam-se
na diabetes insipida, pielonefrite, glomerulonefrite. Densidades elevadas verificam-se em situações
de desidratação, insuficiência da glândula suprarenal, patologia hepática, ou doença cardíaca
congestiva. Na situação de lesão renal severa, verifica-se perda da capacidade de diluição e também
de concentração dos rins, obtendo-se densidades semelhantes em amostras diferentes do mesmo
doente, designando-se as amostras de isostenúricas.
Turvação
A turvação revela a presença de elementos em suspensão na urina. Pode haver turvação quando em
suspensão há leucócitos, células, cristais e sais amorfos, bactérias ou leveduras. Nas mulheres, a
urina pode estar ligeiramente turva devido a contaminação por muco vaginal.
pH
Os rins, em conjunto com os pulmões, são os órgãos principais na regulação do equilíbrio ácido-
base, sendo responsáveis pela excreção de ácidos não voláteis. A acidez da urina deve-se: aos
fosfatos ácidos e ácidos orgânicos (pirúvico, láctico, cítrico) que são excretados sob a forma de sais
de sódio, potássio, cálcio e amónio. Na determinação do pH há que ter em atenção que a medição
efectuada algum tempo após a colheita poderá conduzir a aumento do pH devido à perda de dióxido
e carbono e devido à produção de amónia pelo crescimento bacteriano. Os valores normais de pH são
5,0 – 6,0. Valores acima de 6,0 surgem na alcalose ou falha do mecanismo de acidificação da urina
pelo rim (mais raro). A alcalinização da urina pode também estar relacionada com infecções por
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 36
algumas bactérias, como o Proteus. A descida do pH da urina abaixo dos 4,0 indica acidose e pode
estar relacionada com febre, desidratação e diarreia.
Glucose
A glucose, numa situação normal, não deve estar presente na urina. A glucosúria é consequência de
hiperglicémia e surge quando a capacidade tubular renal de reabsorção é ultrapassada. Embora exista
uma relação grosseira entre a glicémia e a glicosúria, esta não é recomendada para monitorizar a
diabetes. A glicosúria não tem sensibilidade para detectar precocemente a diabetes porque o limiar
de reabsorção do rim é de 180mg/dL muito superior ao limite superior de diagnóstico da diabetes
(126mg/dL). Nas crianças, este teste não detecta a eliminação de outros açúcares como a galactose
ou a frutose que pode estar elevada em perturbações congénitas do metabolismo.
Proteínas
Normalmente são excretadas na urina cerca de 2 a 10mg/dL de proteínas. O aparecimento de
proteinúria em concentrações elevadas sugere lesão glomerular e patologia renal, pois mostra que
proteínas que não deveriam ser filtradas estão a atravessar o glomérulo. Pode surgir proteinúria nas
seguintes situações: nefropatia diabética, síndrome nefrótico, mieloma múltiplo (Proteína de Bence
Jones), glomerulonefrite, exercício físico intenso, febre, infecção urinária.
Bilirrubina
A bilirrubina é excretada na urina em quantidades mínimas, normalmente não detectadas pelos
ensaios mais comuns. O seu aparecimento na urina relaciona-se com um aumento da bilirrubina
conjugada plasmática (principalmente por colestase intra ou extrahepática ou excesso de produção de
bilirubina). Normalmente está associada a uma urina amarela–castanhada, bilirrubinémia e fezes
pálidas (quando relacionada com obstrução biliar). O aparecimento de billirrubina na urina com
ausência de urobilinogénio caracteriza a icterícia por colestase. Na determinação da bilirrubina
podem ocorrer resultados falso-negativos por elevado tempo de espera entre a colheita e o
processamento, devido à oxidação e hidrólise da bilirrubina, especialmente quando exposta à luz. A
diminuição dos valores poderá também ocorrer pela presença de ácido ascórbico e nitritos.
Metabolitos de determinados fármacos tais como fenazopiridina originam uma cor vermelha ao pH
da tira e mascaram o resultado. Por outro lado, a rifampicina e grandes quantidades de clorpromazina
originam resultados falso-positivos. Pode ainda existir reacção cruzada com o urobilinogénio.
Urobilinogénio
A bilirrubina conjugada é hidrolisada no cólon e posteriormente reduzida a urobilinogénio, que é
reabsorvido na circulação portal. Este é depois re-excretado na forma não conjugada na bílis, e uma
pequena parte é excretada na urina. Sempre que a capacidade do fígado para remover o
urobilinogénio reabsorvido se encontra diminuída (geralmente devido a cirrose ou hepatite viral),
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 37
verifica-se um aumento do seu aparecimento na urina. A elevação do nível sérico de bilirrubina não-
conjugada (geralmente devido a processos hemolíticos) tem como consequência o excesso de
urobilinogénio na urina juntamente com a ausência de bilirrubina.
Corpos Cetónicos
Os corpos cetónicos surgem por aumento da metabolização dos lípidos, devido à alteração do
metabolismo, absorção ou ingestão de hidratos de carbono. O seu aumento sérico conduz a um
aparecimento na urina de ácido acetoacético, acetona e hidroxibutirato. Surge na diabetes, nas
síndromes febris, vómitos e diarreias (especialmente nas crianças) e na acidose láctica.
Nitritos
A pesquisa de nitritos é um teste indirecto indicativo de possível infecção urinária. Muitas bactérias
patogénicas tais como a Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp, Staphylococcus
sp e Pseudomonas sp possuem a capacidade de redução dos nitratos a nitritos com aparecimento de
um teste positivo na tira da urina tipo II. As bactérias do género Enterococcus não reduzem os
nitratos.
Sangue
A presença de hematúria (eritrócitos na urina) surge em vários casos como nefropatia membranosa,
nefropatia a IgA (Doença de Berger), glomerulonefrite, patologias neoplásicas e não neoplásicas do
tracto urinário, traumas do tracto urinário causados pela presença de cálculos ou outros. Mais rara é a
presença de hemoglobinúria (hemoglobina livre na urina) que se encontra relacionada com a
hemólise intravascular. A determinação de sangue na urina baseia-se na detecção de hemoglobina.
Esta será detectável na presença de hemoglobinúria, mas é também na presença de eritrócitos na
urina, visto que estes tendem a lisar com libertação de hemoglobina. Sendo assim, a determinação de
hemoglobina pelo Aution Max é utilizada não só para a determinação da hemoglobinúria mas serve
também como rastreio para a necessidade de observação do sedimento urinário para a avaliação da
presença de eritrócitos. A mioglobinúria ocorre em situações de rabdomiólise e mais raramente na
dermatomiosite, deficiência na fosfofrutoquinase e adenosina monofosfato desaminase muscular.
Esta é também detectada nos ensaios utilizados para a detecção de hemoglobina. Para distinguir as
situações de hemoglobinúria e mioglobinúria é necessário recorrer à história clínica do doente e a
determinações sanguíneas. Na determinação da hematúria podem ocorrer resultados falso-negativos
quando os eritrócitos presentes na urina não sofrem lise e a hemoglobina não se liberta. Uma urina
com elevada densidade, com um elevado teor proteico ou com vestígios de ácido ascórbico pode
também gerar resultados falso-negativos. É possível obter-se resultados falso-positivos pela presença
de substâncias oxidantes como o hipoclorito de sódio.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 38
Leucócitos (enzima esterase leucocitária)
Os neutrófilos possuem nos seus grânulos azurófilos proteínas com actividade esterásica. A sua
detecção é utilizada para a pesquisar a presença destas células, a qual, quando em quantidade elevada
será sugestiva de infecção urinária. Se a presença de leucócitos não é acompanhada de bacteriúria, a
causa pode ser urolitíase, rim poliquístico, nefrites, prostatites.
SEDIMAX
Exame do Sedimento Urinário
Após a análise química pelo AutionMax, todas as urinas passam, através de uma rack que corre num
tapete, para o SediMax para a observação automática do sedimento urinário. O SediMax é um
microscópio automático e fotografa dez campos diferentes para cada urina. As dez fotografias são
depois observadas num ecrã o que permite uma imagem global e coerente do sedimento.
Este equipamento detecta as seguintes partículas na urina: glóbulos vermelhos, glóbulos brancos,
cilindros hialinos, cilindros patológicos, células epiteliais, células epiteliais tubulares renais,
bactérias, leveduras, cristais de oxalato de cálcio, cristais de ácido úrico, trifosfatos e muco.
Em todas as urinas (as normais e as patológicas) observadas no ecrã do Sedimax, confirma-se a
presença de células, leucócitos e eritrócitos e procuram-se outros elementos que possam aparecer:
leveduras, cristais, muco, cilindros. Quando a urina tem muitos uratos ou fosfatos amorfos, pode dar
o sinal “crowded”, ou seja, não consegue discriminar os diferentes elementos (células, leucócitos e
eritrócitos) no meio dos elementos amorfos. Todas as urinas que tenham a mensagem “crowded”,
que suscitem dúvida por não haver concordância da análise química (Aution) com a parte do
sedimento (Sedi), que mostrem uma imagem desfocada, ou que mostrem no ecrã elementos mais
invulgares, como por exemplo cilindros, devem ser centrifugadas e observadas ao microscópio. A
urina é então centrifugada a 1500 rpm durante 5 minutos e observada ao microscópio óptico,
contabilizando-se os elementos por μL. As células epiteliais e os leucócitos presentes no sedimento
urinário são sempre referidos no resultado. Os eritrócitos, os cristais, os cilindros, os elementos
leveduriformes e os parasitas (Trichomonas vaginalis) apenas se referem quando a sua presença é
detectada.
Células
As células observadas no sedimento são, na maioria das vezes células epiteliais escamosas e do
epitélio de transição e só mais raramente aparecem na urina células tubulares renais sugerindo
patologia renal (nesta situação verificar-se-á também a presença de outras alterações como
proteinúria).
Leucócitos e eritrócitos
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 39
A sua importância e significado clínico já foram referidos anteriormente.
Cilindros
O rim é a única origem dos cilindros presentes na urina. A sua matriz é formada pelas proteínas de
Tamm-Horsefall (glicoproteína secretada pela porção ascendente da ansa de Henle), que formam
uma rede de fibrilhas que podem depois encerrar elementos presentes no filtrado tubular tais como
células e material granular. A sua presença encontra-se relacionada com patologia renal incluindo
obstrução e aumento da filtração proteica por lesão do glomérulo.
Cristais
Os cristais são frequentemente no sedimento urinário. Raramente têm significado clínico e a sua
presença tem ligação directa com a dieta do indivíduo. Nas urinas alcalinas são observados:
granulações de fosfatos amorfos e cristais de fosfato de amónio e magnésio. Nas urinas ácidas são
observados: granulações de uratos amorfos, cristais de ácido úrico e cristais de oxalato de cálcio. Os
cristais são facilmente identificados pelas suas formas características. Cristais considerados
patológicos, são os cristais de cistina, leucina e tirosina que estão presentes em urinas ácidas.
Elementos leveduriformes e parasitas
Normalmente são contaminantes dos órgãos genitais. Devem ser referidos para que o médico possa
investigar uma infecção a esse nível.
Espermatozóides
Nos homens podem ainda aparecer espermatozóides, mas estes são apenas referidos nos que têm
idade superior a 40 anos já que o seu aparecimento na urina poderá estar relacionado com problemas
da próstata.
As figuras seguintes ilustram alguns dos elementos que se podem visualizar no sedimento urinário.
Figura 3 – Células epiteliais, leucócitos e eritrócitos7
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 40
Figura 4 – Cristais de oxalato de cálcio7
Figura 5 – Cristais de ácido úrico7
Figura 6 – Cilindro hialino7 Figura 7 – Espermatozóides
7
ESTÁGIO EM ENDOCRINOLOGIA/IMUNOLOGIA
No Labomarques, as valências laboratoriais Endocrinologia e Imunologia partilham o mesmo espaço
físico e os mesmos equipamentos. Assim sendo serão abordadas no mesmo capítulo. O estágio nesta
área analítica decorreu no período de Janeiro a Março de 2010. O estágio incidiu sobretudo na
endocrinologia, marcadores tumorais e serologia infecciosa. Trabalhei com dois equipamentos na
Endocrinologia/Imunologia: ADVIA Centaur (da Siemens) e VIDAS (da Biomérieux). O ADVIA
Centaur usa o método da quimioluminiscência e o VIDAS usa como método o ensaio
imunofluorimétrico.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 41
Figura 8 – Equipamento ADVIA Centaur8 Figura 9 – Equipamento VIDAS
9
Nas tabelas seguintes são referidos os parâmetros analíticos realizados em cada equipamento e
análises manuais.
Painel Parâmetros Analíticos
Hormonas da Fertilidade Gonadotrofina coriónica humana (HCG)
Estradiol (E2)
Marcadores Tumorais Antigénio carcinoembrionário (CEA)
Antigénio Específico da Próstata (PSA total/livre)
Função Tiroideia Tirotrofina (TSH)
Tiroxina (T4)
Tiroxina livre (FT4)
Triiodotironina (T3)
Triiodotironina livre (FT3)
Serologia Infecciosa Ag HBs
Ac HBs
Ag HBe
Ac HBe
Ac HBc total
Ac HBc IgM
Ac. Rubéola IgG
Ac. Rubéola IgM
Ac. Toxoplasma IgG
Ac. Toxoplasma IgM
Tabela 2 – Análises realizadas no ADVIA Centaur
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 42
Painel Parâmetros Analíticos
Serologia Infecciosa Ac. Citomegalovírus IgG (Ac. CMV IgG)
Ac. Citomegalovírus IgM (Ac. CMV IgM)
Tabela 3 – Análises realizadas no VIDAS
Painel Parâmetros Analíticos
Serologia Infecciosa VDRL / RPR
Reacção de Widal
Reacção de Hudlesson
Tabela 4 – Determinações analíticas efectuadas por método de Aglutinação
O laboratório participa no programa de avaliação externa da qualidade do INSA para os seguintes
parâmetros: CEA, Anticorpos para a Rubéola de classes IgG e IgM e Diagnóstico Imunológico da
Gravidez (DIG).
Interesse Clínico das Determinações Analíticas
Hormonas da Fertilidade
Estradiol
Os estrogénios são hormonas secretadas maioritáriamente pelo ovário, mas também pelas glândulas
supra-renais, corpo lúteo e placenta, na mulher e pelos testículos, no homem.
O principal estrogénio na mulher não grávida é o estradiol. A sua produção varia durante o ciclo
menstrual, sendo mais elevada na fase folicular e formando um pico pré-ovulatório. A produção de
estradiol é estimulada pela FSH e controlada por um mecanismo de feedback, que envolve o eixo
hipotálamo-hipófise-gónadas.
A determinação do estradiol é utilizada para avaliar o estado de menopausa, maturidade sexual,
ginecomastia e síndromes de feminilização em homens e também como marcador tumoral em certos
tumores do ovário.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 43
Hormona Gonadotrofina Coriónica Humana (hCG)
A gonadotrofina coriónica humana (hCG) é uma glicoproteína hormonal secretada pelo tecido
placentário, sendo a sub-unidade β a responsável pela actividade biológica. O doseamento da β-hCG
total é fundamental para o diagnóstico inicial da gravidez.
Um aumento de 50% cada 48 horas até às 1000-1500UI/L e posteriormente cada 72 horas até às
6000 UI/L indicam uma gravidez de evolução normal. O seu nível máximo é atingido às 8-10
semanas de gestação, período após o qual se verifica um declínio gradual. O aumento no 2º trimestre
está associado a maior risco de aborto espontâneo, pré-eclâmpsia e ameaça de parto pré-termo.
Valores (mUI/mL)
Mulher não grávida: até 5
Gra
vid
ez
Sem
anas
de
ges
taçã
o 1ª semana 5 – 50
2ª semana 50 – 500
3ª semana 100 – 5 000
4ª semana 500 – 10 000
5ª semana 1 000 – 50 000
6ª semana 10 000 – 100 000
7-8ª semana 15 000 – 200 000
9-12ª semana 10 000 – 100 000
Tabela 5 – Intervalos de valores para β-hCG11
Usando uma amostra de urina, idealmente a primeira da manhã, faz-se o Diagnóstico Imunológico da
Gravidez (DIG) pelo método de imunoensaio cromatográfico. O DIG é menos sensível do que a
β-hCG determinada no soro, sendo um teste rápido e qualitativo.
Função Tiroideia
Hormona Tirotrofina (TSH)
A hormona estimulante da tiróide é produzida na hipófise. Actua na tiróide regulando os níveis
séricos normais de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3).
A produção hipofisária da TSH é estimulada pela hormona hipotalâmica libertadora da secreção de
TSH (TRH) e controlada por feed-back negativo por parte da T4 e T3.
No hipotiroidismo primário (produção das hormonas da tiróide está comprometida), o nível de TSH
é tipicamente muito elevado.
No hipotiroidismo secundário ou terciário, situação em que a produção das hormonas da tiróide é
baixa devido à presença de lesões hipofisárias (hipotiroidismo secundário) ou hipotalâmicas
(hipotiroidismo terciário), o nível de TSH é geralmente baixo.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 44
O doseamento da TSH serve como teste primário no diagnóstico diferencial do hipotiroidismo e
como ajuda na monitorização da terapêutica de substituição das hormonas da tiróide.
O seu doseamento constitui uma prova inicial de avaliação da função tiroideia, acompanhado do
doseamento de T4 livre.
Valores de TSH aumentados com níveis de T4 livre normais podem indicar hipotiroidismo sub-
clínico, sendo indicada a pesquisa de anticorpos anti-tiroideus.
Hormona tiroxina (T4) e Hormona triiodotironina (T3)
O doseamento de T4 e T3 fazem parte do painel de avaliação global da função tiroideia. Níveis
aumentados indicam hipertiroidismo e valores diminuídos hipotiroidismo. Níveis diminuídos de T3
também são encontrados em doenças não tiroideias que diminuem a conversão de T4 em T3 no
fígado, o que torna esta determinação menos útil no diagnóstico de hipotiroidismo e principalmente
usada para o diagnóstico de hipertiroidismo. Estas hormonas circulam no sangue ligadas à pré-
albumina, albumina e à TBG (tiroid binding globulin). Sendo assim, situações de hipoproteinémia
(nefropatia ou cirrose) provocam diminuição das hormonas totais e elevações da TBG (gravidez e
contracepção oral) provocam o seu aumento. Por esta razão o doseamento das hormonas totais não
tem muito interesse no diagnóstico das patologias tiroideias.
No entanto, a medição da T3 total pode ser uma valiosa contribuição para os casos suspeitos de
hipertiroidismo quando a concentração de T4 livre é normal e a TSH se encontra suprimida
(Tirotoxicose a T3).
T4 livre e T3 livre
As hormonas livres são as fisiologicamente activas e as mais úteis no diagnóstico de patologia
tiroideia, sobretudo quando a ela estão associadas outras doenças que afectam as proteínas e
consequentemente os níveis de hormonas totais (gravidez, nefrose, cirrose, fármacos: contraceptivos
orais, estrogénios, androgénios e fenitoína).
Marcadores Tumorais
Antigénio Específico da Próstata (PSA total/livre)
O PSA é uma glicoproteína sintetizada pelas células epiteliais da glândula prostática, responsável
pela liquefacção do sémen de forma a promover a libertação e motilidade dos espermatozóides.
Forma complexos com inibidores de proteases, ocorrendo na sua maioria complexado com a
antiquimotripsina e em menor quantidade com a α1-antitripsina e α2 – macroglobulina. Cerca de 5–
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 45
40% do PSA-total encontra-se na forma livre. A sua determinação é útil no rastreio, monitorização
do tratamento e prognóstico de doentes com cancro da próstata. Ao contrário da maioria dos
marcadores tumorais apresenta uma elevada especificidade para o tecido prostático, daí que possa ser
utilizado para rastreio de patologia da próstata, no entanto não é exclusivamente indicador de
malignidade, podendo encontrar-se elevado (>4ng/mL) também na Hiperplasia Prostática Benigna
(HPB), prostatite aguda e crónica, retenção urinária, massagem prostática.
Uma terapêutica eficaz contra o cancro da próstata, provoca uma redução dos níveis de PSA, estando
a subida dos seus valores associada a uma recorrência do tumor. A determinação do PSA-livre
aumenta a especificidade do PSA-total na detecção do cancro da próstata, especialmente quando os
valores de PSA-total se encontram entre 4 e 10ng/mL. A utilização da razão PSA-livre/PSA-total
poderá reduzir o número de biopsias desnecessárias. Quanto mais baixa a % de PSA-livre, maior a
probablidade de cancro da próstata:
PSA-livre > 23 % - associado a HPB
PSA-livre < 6% - associado a cancro da próstata
As amostras para determinação do PSA total ou livre devem ser obtidas antes do exame rectal,
biópsia, prostectomia ou massagem prostática, uma vez que a manipulação da glândula prostática
pode conduzir a níveis elevados deste marcador.
Antigénio Carcinoembrionário (CEA)
O CEA é uma proteína oncofetal cuja presença no plasma, em determinadas concentrações, poderá
estar associada à presença de tumores gastrointestinais, essencialmente do cólon. É portanto
considerado um marcador tumoral, sendo recomendado como indicador de prognóstico, detecção de
recorrências e monitorização de terapêutica no cancro do cólon, não devendo ser utilizado como
rastreio dada a elevada sobreposição de valores em estados malignos e não malignos. Níveis
elevados de CEA são também encontrados noutras situações não malignas como algumas patologias
hepáticas, lesões inflamatórias do tracto gastrointestinal, infecções e ainda nos fumadores. Sendo a
sua metabolização hepática, lesões a este nível poderão conduzir a um aumento das concentrações
séricas de CEA.
Diagnóstico de Patologias Infecciosas
Diagnóstico da infecção pelo vírus da Hepatite B
A hepatite B é causada pelo Vírus da Hepatite B (VHB), um vírus com genoma DNA da família
Hepadnaviridae. A infecção pode apresentar-se clinicamente de duas formas: infecção aguda (com
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 46
ou sem sintomatologia) e infecção crónica (com ou sem sintomatologia). Uma infecção aguda pode
ou não evoluir para uma infecção crónica, dependendo do tipo de vírus e, principalmente, da resposta
imunológica do hospedeiro. A transmissão ocorre por contacto com fluidos biológicos,
nomeadamente, sangue, esperma, fluidos vaginais, saliva e leite materno. Após um período de
incubação longo (média: 69-90 dias), surgem os sintomas que incluem icterícia, fadiga, dores
abdominais, perda de apetite, náuseas e vómitos. Estes sintomas resultam da destruição dos
hepatócitos infectados, mediada pela resposta imunológica do hospedeiro (reacção inflamatória e
resposta por linfócitos T-citotóxicos). Esta resposta imunológica vai, na maioria dos casos, ser
suficiente para a resolução da infecção, com eliminação do agente viral, convalescença e cura. No
entanto, em cerca de 10% dos casos, há manutenção do vírus devido à imunodepressão do
hospedeiro. Nestas circunstâncias não se dá a eliminação viral, havendo lugar ao surgimento de uma
infecção crónica no seguimento da infecção aguda não resolvida. Esta infecção crónica pode
conduzir a uma situação de hepatite crónica que, por sua vez, pode conduzir a cirrose hepática e a
carcinoma hepatocelular.
O diagnóstico da infecção pelo VHB começa por ser clínico e bioquímico (aumento das
transaminases e bilirrubina). No entanto a confirmação da etiologia baseia-se na detecção serológica
de antigénios virais e dos respectivos anticorpos, bem como do DNA viral.
Os antigénios e os anticorpos específicos mais importantes, relacionados com a infecção pelo VHB e
que podem ser pesquisados no soro ou plasma, são, por ordem cronológica de aparecimento, o ADN-
VHB, o Ag HBs, o Ag HBe (aparece depois e deixa de ser detectado antes do Ag HBs), o Ac HBc-
IgM (detectado, geralmente, na altura em que a actividade das aminotransferases séricas começa a
aumentar), o Ac HBc total (IgG + IgM), o Ac HBe e o Ac HBs. Este é o último marcador a aparecer
e o único anticorpo com capacidade para neutralizar eficazmente os VHB, que tenham determinantes
antigénicas homólogas, e conferir uma imunidade permanente. A resposta imunológica do
hospedeiro pode ser detectável laboratorialmente entre a 2ª a 26ª semana após o início da infecção
aguda.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 47
Figura 10 – Perfil serológico na infecção pelo VHB
12
Antigénio HBs (Ag HBs)
O Ag HBs é o antigénio de superfície do VHB. Este, é juntamente com o DNA viral, o primeiro
marcador da infecção a ser detectável (2 a 6 semanas antes dos sintomas). A sua presença,
juntamente com o anticorpo anti-HBc, indica infecção activa. A sua persistência em circulação por
mais de 6 meses após o início dos sintomas, indica uma infecção crónica. Em contrapartida, a sua
eliminação do soro sugere a resolução da infecção com a consequente convalescença e cura. Esta
eliminação ocorre, em geral, ao fim de 4 a 6 meses após aparecimento dos sintomas e é seguida, após
algumas semanas (por vezes meses), pelo aparecimento em circulação do respectivo anticorpo (Ac
HBs).
Anticorpo HBs (Ac HBs)
O Ac HBs é o anticorpo produzido especificamente em resposta ao Ag HBs, sendo detectável entre 1
a 3 meses depois do seu desaparecimento. O Ac HBs manifesta a recuperação e resolução da
infecção pelo VHB, podendo persistir por toda a vida do indivíduo, conferindo-lhe imunidade
protectora. Este encontra-se também presente após a vacinação eficaz pelo que a sua determinação é
serve para avaliar a eficácia da vacinação ou para a administração de Imunoglobulinas após picada
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 48
acidental por percevejos transmissores do vírus. Nos indivíduos vacinados, o título mínimo de
anticorpos recomendado é 50UI/L, para a população em geral, e 100UI/L para o pessoal de risco
(ex: trabalhadores de saúde).
Anticorpo HBc IgM (Ac HBc IgM)
Este anticorpo, produzido contra o antigénio do “core” (antigénio intracelular que é detectado nos
hepatócitos infectados mas não no soro), predomina durante a fase aguda da infecção, sendo o
primeiro anticorpo a ser detectado. Surge cerca de 1 mês após o aparecimento do Ag HBs,
desaparecendo em geral ao fim de seis meses. A sua detecção sugere uma infecção aguda pelo VHB,
nas infecções crónicas pode persistir em títulos baixos.
Anticorpo HBc (Ac HBc)
A presença de Ac HBc no soro indica que houve infecção aguda pelo VHB (cicatriz serológica).
Contudo, mais recentemente, a utilização de técnicas de biologia molecular têm revelado que alguns
doentes com soros não reactivos para Ag HBs e reactivos para Ac HBc apresentam ainda ADN-VHB
no soro. A sua presença é indicadora de que a replicação viral se mantém e a infecção continua
activa. A detecção do Ac HBc total corresponde à determinação conjunta de Ac HBc IgG e IgM. O
Ac HBc IgG surge pouco tempo após a IgM, persistindo indefinidamente. Este não é indicador de
imunidade, nem é induzido pela vacinação. Pode aparecer isoladamente durante o período de
“janela”, quando o Ag HBs já não é detectado e o Ac HBs ainda não apareceu em circulação.
Antigénio Hbe (Ag Hbe)
É um marcador de replicação e infecciosidade do VHB e quando está presente indica hepatite activa.
Deriva do Ag HBc por modificações pós-tradução, associando-se a sua presença normalmente à
detecção de DNA viral. Aparece em circulação pouco tempo após o aparecimento do Ag HBs e
normalmente antes do aparecimento dos sintomas. No caso de infecção aguda com resolução,
desaparece de circulação antes do Ag Hbs, dando-se a seroconversão para Ac HBe.
O Ag Hbe pode não ser detectado em circulação em indivíduos infectados por vírus com mutações
do core e pré-core, mutantes que poderão prevalecer no início da infecção (estirpe infectante), ou
serem seleccionados no decurso da infecção. Têm sido associados a situações mais graves como
hepatites fulminantes, uma taxa mais elevada de cirrose e reactivações mais frequentes ao longo da
infecção crónica. A presença de Ag HBe no soro de grávidas infectadas é uma indicação de forte
probabilidade de transmissão horizontal do vírus e contaminação do feto. O tratamento de doentes
Ag HBe positivos com interferão pode muitas vezes induzir a seroconversão ao Ac HBe. A
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 49
monitorização do status Ag HBe/Ac HBe permite a detecção da seroconversão, a qual é importante
na gestão da infecção pelo VHB.
Anticorpo Hbe (Ac Hbe)
Este anticorpo surge em circulação, nos caso de resolução de infecção, antes do Ac HBs, podendo
persistir durante anos após uma infecção aguda. Normalmente encontra-se associado ao declínio da
infecciosidade, e o seu aparecimento corresponde à resolução da infecção activa.
A interpretação dos marcadores de hepatite B deve ser feita de forma global para que a fase da
infecção seja correctamente definida. O quadro seguinte resume os diferentes estadios de infecção e
respectivos marcadores serológicos.
Ag
HBs
Ag
HBe
Anti-
HBc
IgM
Anti-
HBc
IgG
Anti-
HBe
Anti-
HBs
DNA-
VHB Interpretação possível
+ -/+ - - - - + Fase de incubação
+ + + + - - + Fase aguda
+ + - + -/+ - + Infecção crónica com replicação viral
+ - - + -/+ - + Infecção crónica com replicação viral
(mutantes do pré-core)
+ - - + -/+ - - Infecção crónica sem replicação viral
(portador assintomático)
- - - + +/- - - Período de “Janela” ou Ac HBs com título
baixo.
- - - + +/- + - Imunidade após infecção pelo VHB
- - - - - + - Imunidade após vacinação
- - - - - - - Ausência de contacto prévio
Tabela 6 – Marcadores serológicos do VHB nas diferentes fases da infecção13
Diagnóstico da Toxoplasmose
A toxoplasmose é uma parasitose provocada pelo parasita intracelular obrigatório Toxoplasma
gondii, o qual possui como hospedeiro definitivo o gato. É uma afecção muito frequente e
habitualmente benigna, com excepção da infecção primária na grávida (pelo risco de contaminação e
lesão para o feto) e da infecção/reactivação nos imunodeprimidos, em que pode ocorrer cerebrite
fatal e septicémia.
A toxoplasmose é geralmente muito discreta no sujeito imunocompetente. Manifesta-se clinicamente
por febre baixa (38-39ºC), adenopatias sobretudo occipitais, por vezes esplenomegália, hemograma
com linfócitos atípicos e por vezes eosinofilia (cerca de 10 a 20% dos casos). Uma vez que os
sintomas são semelhantes aos da mononucleose infecciosa, deve ser efectuado o diagnóstico
diferencial através de testes serológicos.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 50
A infecção no homem pode ocorrer por via alimentar (quistos na carne mal cozinhada), por via
ambiental (oocistos libertados nas fezes dos gatos) ou transmissão vertical através da placenta lesada.
As mulheres seronegativas estão sujeitas a serem infectadas durante a gravidez, podendo a
transmissão ocorrer para o feto, por passagem transplacentária de parasitas durante a fase aguda da
doença. A frequência e gravidade dos danos fetais dependem da data de ocorrência da infecção
materna, da virulência da estirpe parasitária, da quantidade do inóculo e da qualidade da resposta
imunitária da mãe.
O diagnóstico da infecção é serologico (pesquisa de anticorpos da classe IgG e IgM). Na primo-
infecção da grávida é muito importante determinar a data da contaminação para determinar o risco de
infecção fetal.
A incidência de infecção fetal varia de acordo com a altura do período gestacional em que ocorre a
contaminação, sendo superior a partir da 29ª semana e inferior na fase pré-concepcional.
A determinação de anticorpos anti-toxoplasma (IgG e IgM) permite também determinar o estatuto
imunitário das grávidas (não imunizadas/imunizadas) de forma a serem adoptadas medidas
preventivas da infecção durante a gravidez.
Uma infecção aguda adquirida durante a gravidez é detectada quando se verifica uma seroconversão
numa mulher previamente identificada como seronegativa, ou pelo aumento significativo do título de
anticorpos detectados em duas colheitas sequenciais (com cerca de 2 semanas de diferença) testadas
em paralelo. A presença isolada das IgM anti-toxoplasma não permite afirmar que a infecção é
recente se não existir histórico serológico, já que a persistência das IgM anti-toxoplasma, após
seroconversão, pode ocorrer durante vários meses ou anos. Para se excluir uma infecção recente
recorre-se à determinação da avidez das IgG.
No caso de suspeita de infecção da grávida, a serologia pode também ser utilizada no controlo do
recém-nascido. Se este tiver sido infectado, após diminuição das IgG maternas verificar-se-à um
novo aumento, correspondendo às IgG produzidas pelo recém-nascido.
A avidez dos anticorpos da classe IgG exprime a força da ligação de uma população de anticorpos
existentes no soro ao antigénio multivalente que lhe é específico.
O processo de selecção das células B na resposta imunitária primária conduz a mutações nas regiões
variáveis das moléculas de IgG de que resulta um reforço da complementaridade nas ligações Ag-
Ac, o que se traduz por um aumento da afinidade/avidez das IgG nas semanas subsequentes à
infecção.
Uma vez que o grau de avidez das IgG vai aumentando progressivamente com o tempo, a
demonstração de um título significativo de IgG com alto índice de avidez, permite excluir a hipótese
da infecção primária ter ocorrido há menos de 4 meses.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 51
O índice de avidez é calculado com base na relação entre o título de anticorpos específicos da classe
IgG com elevado grau de avidez e os IgG específicos totais. O mesmo soro é analisado em
duplicado, introduzindo num dos ensaios um agente dissociante da ligação Ag-Ac (ureia). A
introdução do agente dissociante tem pouco efeito na ligação Ag-Ac de forte avidez, mas tem muito
na ligação dos anticorpos de fraca avidez. A comparação dos resultados obtidos com e sem agente
dissociante equivale a uma medida da avidez.
Diagnóstico da Rubéola
O vírus da Rubéola é um vírus cosmopolita do género Rubivirus que pertence à família dos
Togaviridae. O seu hospedeiro natural é o homem.
Transmite-se por gotículas de saliva ou pelas secreções nasofaríngeas. O indivíduo infectado é
contagioso 8 dias antes a 8 dias após o início dos sinais clínicos. O período de incubação é de 14 a 21
dias, durante o qual ocorre virémia e disseminação do vírus. O sintomas desta infecção são o
surgimento de erupção maculo-papulosa generalizada inicialmente na face e alastrando para o tronco
e membros e as artralgias e linfoadenopatias acompanhadas de febre moderada.
As complicações na Rubéola são pouco comuns, podendo raramente verificar-se artrite, hemorragia e
encefalite. Dada a elevada taxa de imunização (pela vacinação), esta patologia foi praticamente
eliminada nos países desenvolvidos.
Após a infecção primária surgem os anticorpos, podendo apesar de tudo ocorrer reinfecções, que são
em geral assintomáticas (e sem virémia). Devido à presença de sintomatologia inespecífica ou, na
maior parte dos casos à ausência de sintomatologia, a infecção apenas é diagnósticada através de
dados laboratoriais. O seu papel reveste-se de maior importância quando a primo-infecção ocorre na
gravidez em mulheres não imunizadas (na reinfecção o risco é reduzido visto que nestas situações
não existe normalmente virémia). Durante a virémia, o vírus pode atravessar a placenta da grávida e
causar infecção fetal o que ocorre em praticamente todos os casos numa situação de primo-infecção
materna durante o primeiro trimestre de gravidez. Os riscos para o feto advêm dos mecanismos
patogénicos envolvidos na infecção por este vírus: morte celular, aberrações cromossomais e
paragem do ciclo celular. A exposição a estes riscos é grave durante a fase de embriogénese
(primeiro trimestre de gravidez), originando graves malformações fetais. Após o primeiro trimestre,
o risco de malformações decresce significativamente. Daí que o principal objectivo do diagnóstico da
infecção pelo vírus da rubéola seja o de identificar primo-infecções na mulher grávida e de as
localizar no período de gestação (primeiro vs segundo trimestre).
Idealmente deve ser determinada a condição imunitária das mulheres em idade fértil antes de
engravidarem, a fim de vacinar as que são seronegativas. Se não é possível um controlo pré-
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 52
concepcional, ele deverá ser feito logo após o início da gravidez, a fim de assegurar o seguimento
das mulheres que não estejam imunizadas.
Os testes serológicos constituem a base do diagnóstico do vírus da Rubéola. Uma infecção recente
pode ser identificada por detecção de IgM específicas, por aumento do título de IgG ou por
seroconversão.
Por vezes ocorrem resultados falso negativos e falso positivos de IgM. No caso de detecção positiva
de IgG, sem história de vacinação, deverá avaliar-se a existência de um aumento ou estabilização do
título após 3 semanas. Um aumento expressivo significará que há uma infecção de rubéola em
evolução, no entanto se não existir um aumento, isto não permite excluir totalmente uma infecção de
rubéola activa.
Diagnóstico da infecção por Citomegalovírus (CMV)
O CMV, vírus pertencente à família Herpesviridae, encontra-se largamente distribuído na espécie
humana. A sua transmissão ocorre por contacto com fluídos biológicos onde o vírus possa estar
presente (urina, saliva, sangue, sémen e fluidos vaginais), em situações de transfusões sanguíneas, de
transplantes e verticalmente entre mãe e filho (durante a gestação, no trabalho de parto ou no
aleitamento). A maioria das infecções pelo CMV não tem sintomatologia, podendo nalguns casos
ocorrer um síndrome mononucleósico com febre ou ainda hepatite. Após a infecção primária, o vírus
fica latente podendo sofrer reactivações.
Infecções pelo CMV em certos grupos de risco (imunodeprimidos transplantados ou HIV+ e
grávidas) são de extrema gravidade.
O CMV é um agente oportunista importante na SIDA e um dos primeiros agentes a aparecer na
transplantação. Neste último caso a gravidade da infecção vai depender do estado imunitário do
dador/receptor (do qual dependerá a manifestação de uma infecção primária, reinfecção ou
reactivação, com gravidade decrescente) e do regime de imunosupressão.
No que diz respeito à infecção congénita por CMV, esta é a mais frequente das infecções congénitas
encontradas nos países desenvolvidos. Entre 1 a 3% das mulheres são contaminadas durante a
gravidez e em metade dos casos, a infecção é transmitida para o feto. O maior risco para o feto
provém de uma primo-infecção; nas reactivações o risco para o feto é praticamente nulo (com
excepção de grávidas HIV positivas em que existirá virémia mesmo numa infecção secundária).
Ainda dentro da infecção mãe-filho, o risco maior está associado à infecção congénita (adquirida
durante a gestação). As infecções perinatal (trabalho de parto) ou pós-natal (aleitamento) são em
geral situações de menor gravidade para a criança.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 53
A infecção no feto pode ser assintomática ou provocar danos graves: hepatoesplenomegalia,
hidrocefalia, microcefalia, prematuridade. A morte do feto é frequente. Mesmo em caso de infecção
assintomática, cerca de 10 % das crianças apresentam sequelas neurosensoriais, como surdez ou
cegueira parcial ou total. Fornecer a prova serológica de uma primo-infecção por CMV na mulher
grávida é essencial para avaliar o risco de transmissão in utero da infecção.
O diagnóstico da infecção por CMV pode ser efectuado recorrendo a várias técnicas: detecção de
anticorpos, detecção de antigénio viral (pp65) por IF, cultura do vírus in vitro em fibroblastos
humanos e detecção do genoma viral por PCR.
No laboratório de estágio só é efectuado o doseamento de anticorpos sendo a determinação da avidez
das IgG efectuada no laboratório central em Miraflores.
Nos indivíduos imunocompetentes e nas grávidas, o diagnóstico da infecção é feito apenas pela
serologia. Os critérios de diagnóstico são a seroconversão das IgG (verificada em duas amostras
colhidas com um intervalo de 2 semanas) e a presença de uma IgM positiva. Esta IgM positiva é
confirmada pela avidez das IgG.
Na grávida a presença de IgM negativas e IgG positivas manifesta uma infecção antiga, sem risco de
primo-infecção na gravidez, não necessitando estas mulheres de acompanhamento adicional.
As IgM e IgG negativas indicam que ainda não houve contacto com o vírus, existindo risco de
primo-infecção na gravidez, pelo que a grávida deve ser vigiada até à 20ª semana.
A IgM positiva e IgG negativa pode ter 2 significados, ou um falso positivo para a IgM ou o início
de uma primo-infecção. Neste caso deverá repetir-se a determinação após 2 semanas, e caso se trate
de uma primo-infecção haverá seroconversão das IgG.
Quando a IgM e a IgG são positivas, pode indicar uma primo-infecção aguda recente, uma infecção
antiga com IgM residuais, uma reactivação ou um falso positivo para IgM. Um resultado destes
exige confirmação através da determinação da avidez das IgG. Este teste permitirá situar a infecção
no tempo (se ocorreu antes ou durante a gravidez).
Nos transplantates, a serologia não tem interesse devido ao tratamento com imunossupressores, mas
é importante para o pré-transplante. Nestes casos são mais importantes as técnicas de detecção
directa do vírus (técnica de antigenémia e de biologia molecular). O mesmo se verifica nos
indivíduos com SIDA.
A determinação da avidez das IgG é um teste utilizado como auxiliar da interpretação de dados
serológicos, uma vez que permite, com alguma segurança, discriminar as infecções antigas (com
mais de 3 meses) das mais recentes. Este teste baseia-se no facto de os anticorpos recentemente
formados terem uma menor afinidade para os respectivos antigénios relativamente aos anticorpos
que resultam de infecções mais antigas. Esta diferença de afinidade é posta em evidência quando,
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 54
durante a incubação do soro com os antigénios do teste na presença de um agente desnaturante
(ureia). A presença deste composto irá dificultar a formação dos imunocomplexos (caso se trate de
anticorpos com baixa avidez). No final, devido à redução de anticorpo ligado, o resultado da reacção
será significativamente menor quando comparado com a mesma incubação feita na ausência de ureia.
A relação entre os dois resultados dá um índice de avidez, que será forte, intermédio ou fraco.
A presença de uma avidez elevada indica que a infecção terá ocorrido há mais de 3 meses.
Diagnóstico da Brucelose
A brucelose é uma zoonose transmitida aos seres humanos por animais infectados, com
manifestações clínicas inespecíficas. Pode ser causada por qualquer uma das 4 espécies de Brucella:
B. melitensis (a mais comum e mais virulenta causa de brucelose em todo o mundo) é adquirida
primariamente a partir de cabras, ovelhas e camelos; B. abortus, existente no gado ovino; B.suis, nos
suínos, e B.canis, nos cães.
Esta bactéria permanece viável até cerca de 40 dias em solo seco contaminado com urina, fezes,
secreções vaginais e produtos de concepção de animais infectados, e por períodos mais longos em
solos húmidos. É transmitida com maior frequencia pela ingestão de leite e lacticínios não tratados,
podendo ser contraída durante o contacto com animais, por inalação, penetração em lesões cutâneas,
auto-inoculação ou penetração conjuntival. Ocasionalmente pode ser transmitida por via interpessoal,
durante o aleitamento e actividade sexual.
A Brucella é destruída pela fervura ou pasteurização do leite e lacticínios. Sobrevive até 8 semanas
em queijos brancos cremosos não-pasteurizados obtidos a partir do leite de cabra, e não é eliminada
pela refrigeração.
A brucelose é uma patologia sistémica com manifestações variáveis. A forma de apresentação e
duração do quadro clínico permite classificá-la em formas aguda, crónica (quando a infecção persiste
por um período superior a dois meses) e localizada.
Ao nível dos parâmetros laboratoriais, o hemograma pode demonstrar anemia, contagem de
leucócitos normal ou baixa, com linfocitose relativa e trombocitopénia, não sendo muito útil no
diagnóstico. A proteína C reactiva está geralmente elevada e a velocidade de sedimentação é
variável, tendo pouca importância no diagnóstico. Pode ainda haver elevação das provas hepáticas,
também inespecífica. O diagnóstico definitivo da doença obtém-se pelo isolamento do agente, ou
quando não é possível, pela detecção de títulos elevados ou pelaa subida de título de anticorpos
específicos, existindo diversos testes serológicos disponíveis: Reacção de Huddleson (aglutinação
em lâmina), Reacção de Wright (aglutinação em tubo), Reacção de Rosa de Bengala, determinação
dos anticorpos anti-Brucella por técnica de ELISA.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 55
Testes Brucelose aguda Brucelose
localizada Brucelose crónica
Wright e Huddleson +++
(1ª-2ª semana) -
Rosa de Bengala +
(2ª semana) +
Ac. Brucella IgG/IgM +
(1ª-2ª semana) + +
Tabela 7 – Positividade dos testes serológicos para a Brucelose nas suas diferentes
manifestações4
Diagnóstico da Salmonelose
As salmoneloses são infecções provocadas por bactérias do género Salmonella. Este divide-se
historicamente nas espécies Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A e B, Salmonella choleraesuis,
Salmonella typhimurium e Salmonella enteritidis. A terminologia actual divide-as em apenas duas
espécies, S.enterica e S.bongori. A S.enterica divide-se posteriormente em seis subespécies. A
maioria das estirpes isoladas no homem pertence à subespécie I (S.enterica subsp. enterica). Esta
subespécie possui pelo menos 1435 serotipos reconhecidos.
A serotipagem baseia-se na reactividade imunológica dos antigénios somáticos, “O”, que são
predominantemente lipopolissacáridos, e dos antigénios capsulares, “H”. O serotipo S. typhi produz
também um polissacárido capsular denominado de “Vi”.
As manifestações clínicas e gravidade da infecção por Salmonella dependem do serotipo envolvido.
Clinicamente pode ser feita a divisão em Salmonelas “não tifóides” e “tifóides”. O serotipo S. typhi é
o responsável pela febre tifóide, que é uma infecção sistémica que origina febres altas, cefaleias e
mas não diarreia. Este serotipo tem o Homem como único reservatório e pode existir em portadores
saudáveis. A sua transmissão é feita por contacto directo entre humanos ou oral-fecal (alimentos e
água contaminados). Os serotipos S.paratyphi provocam um síndrome semelhante à febre tifóide. As
salmonelas “não tifóides” provocam normalmente uma infecção intestinal, acompanhada de diarreia,
febre e dor abdominal, com duração igual ou superior a uma semana.
O único teste laboratorial específico para o diagnóstico da salmonelose é o isolamento da bactéria em
cultura. No entanto, existem métodos de serodiagnóstico que, apesar da sua reduzida especificidade e
sensibilidade, continuam a ser muito solicitados para diagnóstico de febre tifóide ou entérica. O teste
mais utilizado é o Teste de Widal.
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Diagnóstico da Sífilis
A sífilis é uma infecção crónica sistémica causada por uma espiroqueta, o Treponema pallidum
subespécie pallidum. É transmitida por via sexual e transplacentar (infecção congénita) e caracteriza-
se por episódios de doença activa interrompidos por períodos de latência.
Após um período médio de incubação de 2 a 6 semanas, aparece uma lesão primária frequentemente
associada a linfoadenopatia regional (Sífilis primária). Um estadio bacteriémico secundário,
associado a lesões cutâneo-mucosas generalizadas (Sífilis secundária) é seguido por um período
latente de infecção subclínica que pode durar muitos anos (Sífilis latente). Em cerca de 1/3 dos casos
não tratados segue-se um estádio terciário, caracterizado por lesões cutâneo-mucosas, músculo-
esqueléticas e parenquimatosas, progressivamente destrutivas, aortite ou patologia sintomática do
sistema nervoso central (Sífilis terciária).
O Treponema pallidum é um microorganismo fastidioso, não cultivável em meios de cultura
habituais. Pode ser detectado por observação de células das lesões, por microscopia de fundo escuro
ou imunofluorescência directa. No entanto, a sua presença é normalmente detectada indirectamente
por testes serológicos.
Nestes testes serológicos, existem os não treponémicos (VDRL, RPR) e treponémicos (TPHA, FTA).
Os testes não treponémicos são utilizados para o rastreio da Sífilis primária e secundária e são os
testes de eleição para detectar as reinfecções e monitorizar a evolução clínica e a resposta à
terapêutica através da titulação seriada dos anticorpos.
Os testes treponémicos são utilizados para confirmação do diagnóstico após positividade de um
desses testes não treponémicos, uma vez que são mais específicos para o Treponema pallidum.
Também podem ser utilizados no diagnóstico na Sífilis tardia, para a qual o VDRL e RPR possuem
pouca sensibilidade.
ESTÁGIO EM HEMATOLOGIA
O estágio na Hematologia decorreu durante os meses de Junho e Julho de 2010. Neste sector
analítico executam-se as seguintes análises: Hemograma (Eritrograma, Leucograma, Reticulócitos,
Plaquetas), Velocidade de Sedimentação, Tempo de Protrombina (PT), Tempo Parcial de
Tromboplastina (PTT), Grupo Sanguíneo e Pesquisa de Células Falciformes.
Nesta área analítica existem três equipamentos:
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Figura 11 – Equipamento ADVIA 212014
Para a execução de Hemograma, contagem de Plaquetas e contagem de Reticulócitos
Figura 12 – Equipamento Ves-Matic Cube 20015
Para determinação da Velocidade de Sedimentação
Figura 13 – Equipamento CA 150014
Para determinação de parâmetros da coagulação: Tempo de Protrombina e Tempo de
Tromboplastina Parcial Activada
Manualmente, fazem-se as determinações do grupo de sangue e prova da falciformação.
O laboratório participa no programa de avaliação externa da qualidade do INSA para os seguintes
parâmetros: Eritrograma, Leucograma, Reticulócitos, Plaquetas, Velocidade de Sedimentação,
Hemoglobina Glicada, Tempo de Protrombina e Tempo Parcial de Tromboplastina e Morfologia do
Sangue Periférico. Participa ainda no programa da Labquality para a análise Grupo Sanguíneo.
ADVIA 2120
O ADVIA 2120 é um contador hematológico que apresenta algumas características diferenciadoras
das quais se destacam:
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 58
Execução de cerca de 120 hemogramas por hora;
Determinação de uma segunda contagem de leucócitos totais que serve de controlo interno à
integridade da amostra;
Diferenciação citoquímica de células mielóides e linfóides;
Execução da contagem precisa de plaquetas com significado clínico que exclui células
microcíticas e fragmentos celulares, o que permite diminuir o número de contagens manuais;
Detecção específica e sensível da morfologia dos eritrócitos através da medição directa da
Hemoglobina intracelular, permitindo diagnosticar precocemente vários estadios de doenças
hematológicas;
Execução de duas determinações para a Hemoglobina: cianometahemoglobina, o método
standard e um método directo por absorção de feixe de luz. Os 2 valores determinados têm de
ser semelhantes e a sua diferença não pode ser superior a 1,0.
Utilização da coloração da peroxidase de forma a diferenciar as diferentes células. Existem 2
gráficos com a dispersão dos leucócitos: o gráfico "Baso" e o gráfico "Perox". O gráfico
"Baso" resulta da passagem das células em frente a um laser. O índice de dispersão da luz
depende da forma do núcleo e da lobulação (quanto mais lobulado o núcleo, maior a
dispersão da luz). O gráfico "Perox" resulta da passagem das células em frente a um feixe de
halogéneo-tungsténio. É analisada a dispersão da luz (que dá o tamanho da célula) e a
absorção de luz (que dá quantidade de peroxidase). O gráfico daí resultante tem no eixo do x
a absorvância e no eixo do y o tamanho.
Hemograma
Na hematologia de rotina a análise mais solicitada pelos clínicos é o hemograma.
O hemograma completo inclui a análise de vários parâmetros:
Eritrograma: contagem de eritrócitos, doseamento de hemoglobina, hematócrito e índices
eritrocitários
Leucograma: contagem dos leucócitos e respectiva fórmula leucocitária
Plaquetas
Em determinadas situações o hemograma inclui também o estudo morfológico do sangue periférico.
Os resultados obtidos no hemograma fornecem informação de grande relevância clínica e são muito
úteis, sobretudo em conjugação com os resultados provenientes das restantes áreas analíticas.
A contagem de reticulócitos não faz parte do hemograma, mas é muitas vezes solicitada pelo médico,
sendo útil para esclarecer se numa anemia está a ocorrer resposta medular com vista à reposição da
massa eritrocitária circulante.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 59
Na validação dos resultados do hemograma é tida em conta a idade, o sexo, a história clínica do
utente e eventuais sinais de alarme emitidos pelo equipamento. As informações recolhidas no acto de
colheita consideradas nesta fase (ex: queixas de cansaço, suspeitas de infecção) e são consultados os
resultados de outros parâmetros laboratoriais (ex. ferro, transferrina, ferritina, vitamina B12, ácido
fólico, VS, PCR, urina tipo II).
Durante a validação analisam-se os factores biológicos e as influências externas mais comuns que
afectam os parâmetros hematológicos:
Gravidez – Os eritrócitos, a hemoglobina e o hematócrito diminuem devido ao aumento do
volume plasmático. O volume globular médio aumenta cerca de 6fL em média. As contagens
de leucócitos e de neutrófilos e monócitos aumentam durante a gravidez e é normal ocorrer
desvio à esquerda. As contagens de linfócitos, eosinófilos e basófilos diminuem. A contagem
de plaquetas pode estar mais baixa.
Menopausa – A hemoglobina aumenta e as contagens de leucócitos e neutrófilos diminuem
após a menopausa.
Exercício físico – Os eritrócitos, a hemoglobina e o hematócrito aumentam em resposta ao
exercício físico intenso. Também se verifica um aumento na contagem total de leucócitos e
das suas subpopulações.
Repouso horizontal prolongado (doentes acamados) – Os eritrócitos, a hemoglobina e o
hematócrito diminuem.
Tabagismo – Os eritrócitos, hemoglobina, hematócrito, volume globular médio e
hemoglobina globular média são mais altos nos fumadores. Também as contagens de
plaquetas, leucócitos, neutrófilos e monócitos são mais altas.
Ingestão de álcool – O volume globular médio e a hemoglobina globular média são mais altos
e a contagem de eritrócitos é mais baixa. A ingestão de grandes quantidades de álcool pode
causar anemia, leucopénia e trombocitopénia.
Variação diurna – A hemoglobina e o hematócrito são mais altos de manhã. As contagens de
leucócitos e neutrófilos e linfócitos são mais altas à tarde. A contagem de plaquetas é mais
alta ao final da tarde e início da noite.
Crianças – O número de leucócitos é mais elevado nas crianças e a fórmula leucocitária está
fisiologicamente invertida (percentagem de linfócitos superior à de neutrófilos).
No decorrer da validação são seleccionadas as amostras que terão que ser repetidas para confirmação
e também aquelas em que se irá proceder à observação do esfregaço sanguíneo.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 60
Esfregaço de Sangue
A observação do esfregaço sanguíneo é de extrema importância, complementando a informação
fornecida pelos histogramas. Na observação do esfregaço pesquisam-se ou confirmam-se alterações
qualitativas ou quantitativas dos glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas. É importante que
o esfregaço sanguíneo seja bem efectuado, uma vez que a interpretação correcta das alterações
morfológicas depende, em grande parte, da qualidade do esfregaço e de uma coloração bem
efectuada.
O método de coloração do esfregaço utilizado no laboratório é o de May-Grunwald-Giemsa. O
resultado é dado em ligeiro/moderado/acentuado, para cada alteração observada.
No Labomarques estão descritas no mapa de sector da Hematologia, as situações que são
mandatárias para a execução de esfregaço sanguíneo e os valores críticos dos parâmetros
hematológicos perante os quais o médico deve ser imediatamente avisado.
Situações em que se observa esfregaço sanguíneo:
Glóbulos Vermelhos
Se Hemoglobina (Hb) inferior a 10,0 g/dL ou superior a 18,0 g/dL;
Se Volume Globular Médio inferior a 70 fL ou superior a 110 fL;
Se Hemoglobina Globular Média inferior a 20 pg;
Se a Concentração de Hemoglobina Globular Média (CHGM) inferior a 32 g/dL, agitar tubo de
hemograma por inversão e repetir. Se persiste, então fazer lâmina. Se CHGM superior a 36
g/dL aquecer o tubo de hemograma entre as duas mãos e repetir. Se persiste, então fazer
lâmina;
Se RDW superior a 20%.
Plaquetas
Se valor inferior a 130.000 por mL, observa-se a lâmina para ver se há agregados plaquetários;
Se valor superior a 600.000 por mL, confirma-se na lâmina de uma forma semi-quantitativa.
Glóbulos Brancos
Se valor total de Glóbulos Brancos superior a 15.000 por mL;
Se valor Neutrófilos superior a 75 por 100 leucócitos;
Se valor Eosinófilos superior a 20 por 100 leucócitos;
Se valor Basófilos superior a 2 por 100 leucócitos;
Se valor Linfócitos superior a 60 por 100 leucócitos;
Se valor Monócitos superior a 15 por 100 leucócitos;
Se valor Linfócitos atípicos superior a 5 por 100 leucócitos;
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 61
Como já foi referido anteriormente, o ADVIA 2120 utiliza a peroxidase para ajudar a
diferenciar os leucócitos. Quando existe um défice desta enzima, o gráfico “Perox” sofre
alterações, sendo necessária a execução do esfregaço sanguíneo para corrigir a fórmula
leucocitária dada pelo equipamento.
Situações em que o Responsável de Área ou o Director Técnico contacta o médico:
Se Hb inferior a 8 g/dL ou superior a 19 g/dL;
Se hematócrito inferior a 18% ou superior a 61%;
Se leucócitos inferior a 2.000 por mL ou superior a 50.000 por mL;
Se plaquetas inferior a 20.000 por mL ou superior a 1.000.000 por mL;
Se INR superior a 5,0;
Se PTT superior a 75 segundos;
Se no exame morfológico sanguíneo se observam células falciformes, presença de Plasmodium
e se há suspeita de leucemia ou aplasia.
De seguida, as tabelas 8, 9 e 10 enunciam as principais alterações observadas na série vermelha,
branca e plaquetária. Algumas destas alterações originam um aviso, por parte do equipamento, o que
também conduz à observação do esfregaço sanguíneo.
Alterações da série vermelha
Tamanho Anisocitose, Microcitose, Macrocitose
Cor Anisocromia, Hipocromia, Policromatofilia
Forma Poiquilocitose: especifica-se a alteração morfológica se for
predominante.
Exemplos: Drepanócitos, eliptócitos, esferócitos, acantócitos,
estomatócitos, dacriócitos, equinócitos e target-cells)
Inclusões eritrocitárias Pontuado basófilo, aneis de Cabot, corpos de Howell-Jolly
Presença de células imaturas
(eritroblastos)
Devem ser quantificados: indica-se o nº de eritroblastos por 100
leucócitos, e o resultado da contagem de leucócitos deve ser
corrigido
Tabela 8 - Alterações na série vermelha
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 62
Alterações da série branca
Neutrófilos Desvio à esquerda
Hipersegmentação
Granulação tóxica
Células imaturas das diferentes linhagens leucocitárias
Sombras de Gumprecht
Células activadas
Tabela 9 - Alterações na série branca
Alterações da série plaquetária
Anisocitose
Alterações de forma
Presença de agregados
Observação de estados imaturos
Tabela 10 - Alterações na série plaquetária
Contagem de Reticulócitos
Os reticulócitos são glóbulos vermelhos imaturos, anucleados, que contêm ainda no seu citoplasma
RNA residual.
Nos esfregaços corados com Giemsa, é difícil reconhecer os reticulócitos que se distinguem dos
eritrócitos por uma ligeira policromatofilia, a qual desaparece progressivamente nos reticulócitos
mais maduros. São usados na sua identificação corantes ”vitais”, como Azul Brilhante de Cresil ou
Novo Azul de Metileno. Estes corantes, em concentrações elevadas, coram a célula e provocam a
aglutinação em rede dos ribossomas e a degenerescência das mitocôndrias. O reticulócito aparece
como uma célula ligeiramente maior que o eritrócito maduro, contendo uma rede de substância
reticulofilamentar. A contagem de reticulócitos é o exame mais simples e directo para avaliar a taxa
efectiva de produção dos eritrócitos. O número de reticulócitos no sangue periférico reflecte a
actividade eritropoiética medular, partindo do princípio que há uma libertação normal dos
reticulócitos da medula, e que estes permanecem em circulação o período de tempo normal (24-48h).
A contagem de reticulócitos é um exame de 1ª linha, a par das constantes globulares e do estudo
morfológico dos glóbulos vermelhos, no estudo de uma anemia e a sua provável etiologia. Permite
diagnosticar se se trata de uma anemia regenerativa, em que há estimulação da medula e há uma
resposta medular com aumento do número de reticulócitos e consequente aumento da produção de
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 63
eritrócitos, ou de uma anemia arregenerativa, em que há um defeito na produção dos glóbulos
vermelhos e não há aumento do número de reticulócitos.
No laboratório a contagem de reticulócitos é feita pelo equipamento ADVIA 2120, no entanto, em
amostras com pouco volume e sempre que seja necessário confirmar algum resultado, é feita a
contagem manual usando uma solução de Azul Brilhante de Cresil.
O número de reticulócitos é dado em valor percentual relativamente ao número total de eritrócitos e
em valor absoluto.
Velocidade de Sedimentação
A determinação da velocidade de sedimentação (VS) consiste na avaliação da queda espontânea dos
glóbulos vermelhos em suspensão no plasma. Ocorre em três etapas: na primeira há agregação dos
eritrócitos com formação de rouleaux (cerca de 10 minutos), na segunda ocorre a queda dos rouleaux
a velocidade constante (cerca de 40 minutos), por último dá-se o empilhamento dos glóbulos
vermelhos no fundo do tubo (cerca de 10 minutos).
A velocidade de queda dos eritrócitos depende basicamente da diferença de gravidade específica
entre os glóbulos vermelhos e o plasma, mas é ainda influenciada por inúmeros factores:
Globulares (número, tamanho e formas anormais dos eritrócitos);
Plasmáticos (viscosidade, aumento do fibrinogénio e de α e β globulinas);
Mecânicos (altura e diâmetro do tubo, posição do tubo, vibrações, enchimento do tubo, tempo
de espera, anticoagulante).
Quando os valores da VS estão alterados é um sinal de alteração orgânica ou doença. O seu aumento
reflecte a reacção de fase aguda na inflamação e infecção, por aumento da produção de uma ou mais
proteínas de fase aguda (fibrinogénio, haptoglobulina, ceruloplasmina, α-antitripsina, α-glicoproteína
ácida e proteína C reactiva).
Existe uma diminuição da VS em situações patológicas tais como: poliglobulias, hipofibrinogenémia
e quando existem anomalias nas formas dos glóbulos vermelhos (esferocitose e drepanocitose).
A determinação da VS é útil para avaliar o curso evolutivo de doenças inflamatórias crónicas, como
a artrite reumatóide e para avaliar a resposta ao tratamento com citostáticos, nos linfomas, mielomas
e outras neoplasias. Na gravidez ocorre um aumento da VS, principalmente no 3º trimestre, como
resultado do aumento do fibrinogénio. Na anemia os valores aumentados da VS ocorrem devido à
diminuição da razão entre os eritrócitos e o plasma (hematócrito), que favorece a formação de
rouleaux e acelera a sedimentação. Nesta situação factores celulares também podem afectar a
sedimentação. A VS é mais elevada nas mulheres do que nos homens e aumenta com a idade. A VS
é ainda influenciada pela fase do ciclo menstrual e por alguns fármacos (corticosteróides, pílula).
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 64
VesCube
No Labomarques, a VS é determinada no equipamento VesCube. Este equipamento funciona de
modo contínuo e é capaz de analisar até um máximo de 180 amostras de sangue por hora.
O sangue é recolhido do tubo de hemograma para o exame hemocromocitométrico e é misturado
pelo equipamento. De seguida há um tempo de repouso pré-definido para que se verifique a
sedimentação.
O equipamento determina automaticamente o nível de sedimentação dos eritrócitos, através de
sensores analógicos. De seguida os dados são elaborados e automaticamente impressos.
Os resultados são obtidos em vinte minutos, sendo calculados pela elaboração das leituras. Os
valores obtidos são relacionados com o método de referência de Westergreen.
Os resultados de VS são dados em milímetros. Os valores de VS acima de 60 e inferiores a 1 são
sempre confirmados. A confirmação é feita no equipamento ou em caso de dúvida persistente, pelo
método manual de Westergreen modificado. No caso de amostra de pediatria ou colheita difícil, ou
seja, se o volume é insuficiente para proceder à determinação no equipamento, é feito à partida o
método de Westergreen.
Estudo da Hemostase
O estudo da Hemostase é essencial para a detecção de patologias hemorrágicas e trombóticas. Na
hemostase estão envolvidos o sistema vascular, o sistema da coagulação e o sistema fibrinolítico. Os
termos hemostase primária e secundária são vulgarmente usados, designando 2 fases da hemostase:
Hemostase primária: fase que envolve o sistema vascular, incluindo as células endoteliais e
plaquetas;
Hemostase secundária: fase que envolve os factores de coagulação até à formação de fibrina
estável, que vai reforçar e cobrir os agregados plaquetários, formando o rolhão plaquetário.
No Labomarques faz-se a contagem de plaquetas para o estudo da hemostase primária e determina-se
o PT e o PTT para o estudo da hemostase secundária. Assim, no que se refere à Hemostase só estes
parâmetros são abordados seguidamente.
Estudo da Hemostase Primária
Contagem de Plaquetas
As plaquetas são fragmentos do citoplasma do megacariócito. Fazem a protecção do endotélio
vascular mantendo a sua integridade e impedindo as microhemorragias. Devido às suas propriedades
de adesão e agregação intervêm na formação do rolhão plaquetário. Intervêm também na formação
de fibrina devido à libertação de factores presentes nos grânulos plaquetários.
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A contagem de plaquetas é um dos métodos usados para o estudo da hemostase primária. Contagens
inferiores a 100.000 mm3 são consideradas trombocitopénias moderadas e contagens inferiores a
50.000 mm3 são consideradas trombocitopénias graves.
Causas de trombocitopénia Causas de trombocitose
Produção insuficiente Esplenectomia
Destruição aumentada Patologia esplénica ou trombose da veia
esplénica
Distribuição alterada Trombocitose reactiva e transitória
Por diluição Trombocitémia essencial
Tabela 11 – Causas de trombocitopénia e de trombocitose
A contagem de plaquetas está sujeita às seguintes interferências descritas na tabela seguinte:
Interferente Interferência
Micrócitos
Aumento da contagem de plaquetas Fragmentos de eritrócitos
Eritrócitos com inclusões
Hemólise
Eritrócitos aglutinados
Diminuição da contagem de plaquetas Plaquetas gigantes
Plaquetas agregadas
Quimioterapia
Tabela 12 – Interferências nas contagens de plaquetas
Sempre que necessário, a confirmação dos resultados da contagem de plaquetas no equipamento
ADVIA2120 é feita por observação do esfregaço de sangue periférico, contando o número de
plaquetas em 100 eritrócitos. A observação do esfregaço permite ainda verificar a existência de
agregados plaquetários, anisocitose plaquetária, fragmentos de megacariócitos e outras alterações
morfológicas.
No laboratório, se não existir um histórico de resultados e se um doente apresenta uma contagem
baixa de plaquetas (no equipamento automático), e a contagem no esfregaço de sangue não confirma
o resultado, suspeita-se da existência de aglutininas dependentes de EDTA que provocam agregação
plaquetária e consequente pseudo-trombocitopénia. Nestes casos a colheita é repetida, sendo colhido
sangue para um tubo de citrato de sódio. No entanto há que fazer uma correcção do resultado obtido
no equipamento, consoante o tubo de colheita utilizado: tubo de VS (contendo 1 parte de citrato de
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 66
sódio para 4 partes de sangue), ou tubo de hemostase (contendo 1 parte de citrato de sódio para 9
partes de sangue). Esses doentes devem ficar registados no laboratório de maneira a que nas vindas
seguintes as contagens sejam realizadas imediatamente a seguir à colheita ou seja feita colheita para
tubo de citrato de sódio.
Estudo da Hemostase Secundária
Tempo de Protrombina
O Tempo de Protrombina (PT) é o tempo de recalcificação do plasma pobre em plaquetas em
presença de excesso de tromboplastina e cálcio. O produto final consiste na formação de um coágulo
de fibrina. Esta determinação é usada em três situações: para monitorizar a terapêutica anticoagulante
com derivados da cumarina (varfarina), para triagem geral para distúrbios do sistema da coagulação
e como prova da função hepática. O PT indica principalmente a existência de alterações no sistema
extrínseco da coagulação (protrombina, e factores V, VII e X), se o defeito no fibrinogénio for grave,
também irá produzir resultados anormais no PT. Esta determinação não é sensível às deficiências no
sistema intrínseco da coagulação (ou seja, aos factores VIII, IX, XI, e XII) nem a disfunções
plaquetárias, não podendo ser usado para monitorização da terapêutica com heparina.
Um dos problemas inerentes à determinação do PT prende-se com as tromboplastinas que são
utilizadas como reagentes. Estas têm uma resposta variável ao efeito anticoagulante dos
anticoagulantes orais, dependendo da sua proveniência, conteúdo fosfolipídico e preparação. Para
ultrapassar este problema e uniformizar os resultados de todos os laboratórios, a OMS designou um
lote de tromboplastina como a primeira preparação de referência internacional, a partir do qual é feita
a calibração das tromboplastinas utilizadas como reagentes. A cada lote de tromboplastina é
atribuído um índice de sensibilidade internacional (ISI) por calibração com esse padrão. O valor de
PT, dos doentes em terapêutica anticoagulante, passou a ser expresso em INR (International
Normalized Ratio). O INR é o tempo de reacção da amostra/tempo de reacção do plasma normal
elevado a ISI (índice de sensibilidade internacional) que consiste no valor numérico entre a
tromboplastina de referência e a comercializada. As vantagens da utilização do sistema INR são,
permitir comparações fiáveis entre determinações feitas em diferentes laboratórios, facilitar a
uniformização internacional de intervalos terapêuticos e diminuir o risco de hemorragia ou
complicações trombóticas. As causas comuns de aumento do PT são a anticoagulação oral
(antagonistas da vitamina K), patologia hepática obstrutiva, défice de vitamina K, coagulação
intravascular disseminada, défice de factor VII, X, V ou II (protrombina). A toma de alguns
antibióticos, nomeadamente de cefalosporinas, também causa aumento do TP, sendo necessário
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 67
proceder ao ajuste de dose de anticoagulante nos indivíduos a fazer tratamento com estes
antibióticos.
O resultado do TP é expresso em segundos, percentagem de actividade normal ou razão normalizada
internacional (INR). O resultado do teste, em segundos, é convertido em percentagem de actividade
normal (% PT) utilizando uma curva de referência. A curva de referência é preparada com base nas
diluições de teste de um ”pool” de plasmas citratados.
Tempo de Tromboplastina Parcial Activada
O tempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) é o tempo necessário para a formação do coágulo
de fibrina, num plasma tratado com citrato de sódio, após a adição de cefalina (substituto dos
fosfolípidos das membranas), sílica (activador) e iões de cálcio.
Este teste determina o tempo de coagulação do plasma após a activação dos factores de contacto sem
a adição de tromboplastina, mostrando-se assim sensível a deficiências de factores da coagulação do
sistema intrínseco antes da etapa da conversão da protrombina em trombina. O resultado pode ser
anormal nas deficiências de protrombina ou de fibrinogénio, se a alteração for relativamente grave.
É um teste útil na monitorização da terapêutica com heparina. No entanto, os doentes que fazem
terapêuticas com heparinas de baixo peso molecular não sofrem alterações significativas no valor de
aPTT.
As causas comuns de aPTT alongado são a coagulação intravascular disseminada, patologia hepática,
transfusão massiva, administração de heparina ou contaminação com heparina, anticoagulante
circulante, défice dos factores de coagulação VIII, IX, XI, XII da via intrínseca. Noutras situações,
quando o equipamento, ao pipetar, apanha uma bolha de ar, a quantidade de sangue pipetada é
inferior à recomendada, pelo que o tempo vai estar alongado.
O tempo de tromboplastina parcial activada é expresso em segundos.
Estudo das Hemoglobinopatias
A Hemoglobina (Hb) é a principal proteína dos eritrócitos e liga-se reversivelmente ao oxigénio
sendo assim capaz de o transportar para os tecidos. No adulto normal, a principal variante da
Hemoglobina é a HbA1 (uma proteína tetramérica composta por 2 cadeias de -globina e por 2
cadeias de -globina), coexistindo com pequenas quantidades de HbA2 e de HbF.
As hemoglobinopatias são alterações qualitativas ou quantitativas da globina, secundárias às
mutações genéticas, cuja consequência pode ser uma modificação estrutural (variantes de Hb – HbS,
HbC, HbD) ou uma ausência ou diminuição da síntese de uma cadeia globlínica estruturalmente
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 68
normal (talassémias – α-talassémia e β-talassémia). Ambas são transmitidas hereditariamente e estão
intimamente associadas à história clínica do doente, aos antecedentes familiares e à origem étnica.
A quantificação de HbA2 é um meio diagnóstico de exclusão de Talassémia. Um aumento da HbA2
num dado doente é um indicador característico de uma β-talassémia heterozigótica. A HbF
conjuntamente com a HbA2 permite classificar o tipo de talassémia.
Prova da Falciformação
A prova da falciformação é requisitada quando se suspeita de hemoglobinopatia S (Drepanocitose).
A hemoglobina S (HbS) é funcionalmente normal, mas na presença de uma baixa tensão de oxigénio,
polimeriza e dá lugar ao aparecimento de estruturas fibrilares, que deformam consideravelmente o
eritrócito, fazendo com que este adquira forma de meia-lua ou foice (eritrócito falciforme ou
drepanócito).
Em geral, a HbS só produz manifestações clínicas no estado homozigótico (HbS/S), ou seja, quando
praticamente toda a hemoglobina é HbS. No entanto, neste caso, as manifestações clínicas só
aparecem quando a HbS se submete à desoxigenação, já que a HbS é funcionalmente normal. A
presença de HbS pode demonstrar-se facilmente através de uma electroforese das hemoglobinas e
através da prova da falciformação.
A HbS pode estar presente com outras hemoglobinas, como a hemoglobina A, C ou D ou com
talassémias.
A doença das células falciformes ou drepanocitose no estado homozigótico é muitas vezes fatal antes
da adolescência, mas com o uso de medicamentos é possível sobreviver para além dos 40 anos. O
indivíduo heterozigótico é praticamente assintomático, o homozigótico apresenta uma anemia
hemolítica crónica com gravidade variável que pode incluir vaso-oclusões recorrentes, acidente
vascular cerebral, necrose da cabeça do fémur e húmero, úlceras nas pernas, infecções pulmonares.
É importante detectar a HbS com o fim de determinar qual o risco a que o indivíduo está sujeito em
condições de hipóxia prolongada, as quais podem surgir durante cirurgias, prática de desportos ou
condições de elevada altitude.
A prova da falciformação baseia-se na transformação de glóbulos vermelhos em drepanócitos por
diminuição da concentração de oxigénio no meio através da acção de um agente redutor –
metabissulfito de sódio.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 69
Imunohematologia
Grupo Sanguíneo (AB0 e Rh)
A determinação do grupo sanguíneo baseia-se na identificação dos componentes antigénicos
presentes na superfície dos eritrócitos, já que estão directamente relacionados com a terapêutica
transfusional e a prevenção de acidentes hemolíticos graves secundários a ela.
Os glóbulos vermelhos humanos têm na sua membrana muitas substâncias antigénicas. O sistema
antigénico mais importante é representado pelo sistema AB0. Dentro deste sistema, os glóbulos
vermelhos podem ser classificados em 4 grupos: A, B, AB e 0.
A identificação dos antigénios dos glóbulos vermelhos é feita por anticorpos tipo aglutininas,
naturalmente encontrados no soro. Assim, os indivíduos do tipo A têm antigénios A nos eritrócitos e
aglutininas naturais no soro, contra eritrócitos tipo B; os do tipo B têm nos eritrócitos antigénio B e
no soro anticorpos naturais tipo aglutininas, contra eritrócitos do tipo A; o soro dos indivíduos do
grupo AB não contém tais anticorpos e o soro dos indivíduos 0 têm anticorpos tipo aglutininas anti-
eritrócitos A e também aglutininas anti-eritrócitos B.
O sistema AB0, que é o sistema de grupo sanguíneo mais importante, apresenta transmissão genética
tipo mendeliana dominante sendo a sua expressão representada por dois genes, um herdado do pai e
outro da mãe. Há três alelos A, B e 0 para cada dois locus genéticos. A e B são dominantes. Assim, o
indivíduo de tipo A, pode ter um ou dois genes A. Se tiver somente um tipo A, o outro será 0.
O segundo sistema de grupo sanguíneo mais importante é o sistema Rh ou Rhesus. Ao contrário do
sistema AB0, os anticorpos deste sistema são produzidos por sensibilização e não naturalmente.
Existem no sistema Rh três antigénios: C, D, E, sendo o antigénio D o mais relevante. Os indivíduos
são classificados como Rh positivo e Rh negativo, dependendo da presença ou ausência de antigénio
D. Quando um indivíduo não possui antigénios do sistema Rh, o sistema imunitário é facilmente
estimulado produzindo anticorpos quando na presença de glóbulos vermelhos de antigénio positivo.
Estas situações podem ocorrer numa gravidez ou transfusão, podendo dar origem à doença
hemolítica do recém-nascido ou reacções hemolíticas graves.
Existem ainda indivíduos que têm uma expressão menor do antigénio D, o que pode levantar
problema em transfusões sanguíneas. A expressão “D-fraco” indica indivíduos com um número
reduzido de antigénio D, enquanto “D-parcial” indica indivíduos com falta de epitopos D ou epitopos
alterados.
O método utilizado para a determinação do grupo sanguíneo é a aglutinação Ag-Ac com filtração em
gel. Com este sistema obtém-se informação relativa aos sistemas AB0 e Rh (CDE).
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 70
Figura 14 – Card para determinação do Grupo Sanguíneo33
ESTÁGIO EM MICROBIOLOGIA
O estágio em Microbiologia decorreu no período de Março a Maio de 2010 e durante este procedi à
análise dos seguintes produtos: urina asséptica, exsudado vaginal, exsudado uretral, exsudado nasal,
exsudado faríngeo/orofaríngeo, exsudado amigdalino, exsudado auricular, exsudado ocular,
expectoração, exsudado purulento superficial, esperma, fezes e sangue.
O estágio começou pela manipulação das amostras, desde a sementeira e enriquecimento de alguns
produtos microbiológicos, seguido da selecção dos meios de cultura a utilizar, aplicação de testes de
identificação presuntiva de bactérias e pela escolha de antibióticos a reportar.
O controlo de qualidade interno usado consiste na utilização de estirpes controlo Escherichia coli
ATCC 25922 e Enterococcus faecalis ATCC 29212. Estas estirpes são usadas para testar a coloração
Gram, as cartas de identificação e os testes de sensibilidade aos antibióticos.
Em relação à avaliação externa da qualidade, o laboratório participou no programa de avaliação
externa do INSA para o estudo de Urina Asséptica e Exame Parasitológico das Fezes.
A área da Microbiologia é muito dinâmica e desafiante e o estágio nesta valência laboratorial
permitiu ver a aplicação de conceitos teóricos na prática laboratorial.
Normas Gerais de Colheita e Transporte de Produtos para Análise Microbiológica
A colheita de produtos para análise microbiológica deve ser realizada em condições de assépsia e a
amostra colhida deve ser representativa do local da infecção. A colheita deve ser feita sempre que
possível antes de se iniciar a terapêutica anti-microbiana. Existem normas de colheita específicas
para cada tipo de produto.
O processamento da amostra deve ser feito o mais cedo possível, preferencialmente até 2 horas após
colheita. Se tal não for possível deve ser utilizado um meio de transporte.
No momento da colheita, cada produto é devidamente identificado com código de barras e é
preenchido um inquérito com dados relevantes para a orientação do diagnóstico. Do inquérito
constam: nome, idade, sexo, hora da colheita, estado fisiológico (gravidez), local da colheita ou
natureza da amostra, informação clínica e dados sobre a terapêutica anti-microbiana efectuada.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 71
Análise Microbiológica de Produtos
Urina Asséptica
As infecções do trato urinário são infecções muito frequentes, especialmente em mulheres. Muitas
mulheres têm pelo menos uma infecção urinária durante a sua vida e um número significativo
apresenta infecções recorrentes.
As infecções urinárias agudas são geralmente causadas por bactérias da flora intestinal saprófita, que
invadem o aparelho urinário por via ascendente através da uretra, podendo atingir os rins. A
propagação via hematogénica é pouco comum, sendo o tecido renal o primeiro a ser atingindo.
Os agentes etiológicos mais comuns em adultos e crianças sem doenças associadas são as
enterobactereáceas, com destaque para Escherichia coli, Proteus sp e Klebsiella sp. O Proteus
mirabilis está associado frequentemente a cálculos urinários, uma vez que é um microrganismo
produtor de urease, a qual transforma a ureia em amónia, alcalinizando a urina.
Entre as bactérias de Gram positivo, o Staphylococcus saprophyticus é um dos principais agentes
etiológicos de infecção urinária em mulheres jovens sexualmente activas.
Em doentes internados, acamados e com factores de risco como algália, tubos de nefrostomia,
cálculos urinários e outras patologias do aparelho urinário, o leque de agentes etiológicos alarga-se a
outros microrganismos como Pseudomonas sp, Serratia sp, Staphylococcus aureus, Staphylococcus
coagulase negativa e Enterococcus sp. A resistência destes microrganismos aos antibióticos favorece
a sua selecção neste tipo de doentes. As infecções por fungos (Candida sp) ocorrem principalmente
em doentes que se encontram sob terapêutica antibiótica e nos diabéticos.
Exsudado Vaginal
O exame do exsudado vaginal é um auxiliar de diagnóstico nas infecções do aparelho genital
feminino, que muitas vezes são provocadas por microrganismos endógenos cuja patogenicidade é
activada por factores do hospedeiro ou por desequilíbrio da flora saprófita. A flora vaginal é
constituída por várias espécies, predominantemente Lactobacillus ou bacilos de Döderlein (bacilos
de gram positivo, finos e compridos). Na infância e após a menopausa, dada a ausência de
estrogénios, o pH vaginal torna-se neutro e a flora vaginal é substituída por outras espécies
microbianas.
Os diferentes tipos de infecção genital e respectivos agentes etiológicos encontram-se
esquematizados na seguinte tabela:
Infecção Micro-organismo Manifestações clínicas
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 72
Vulvo-vaginite
Candida sp
Leucorreia esbranquiçada e
granulosa, acompanhada de
prurido e edema vulvo-vaginal
Trichomonas vaginalis
Leucorreia esverdeada, mal
cheirosa, acompanhada de ardor e
disúria
Vaginose
Gardnerella vaginalis
Isolada ou associada a
anaeóbios (Mobiluncus,
Bacteroides e Prevotella)
Leucorreia acinzentada, mucosa e
com odor a peixe, pH vaginal >
4,5 acompanhado de um quadro
inflamatório característico
Cervicite
Chlamydia trachomatis
Assintomática ou com leucorreia
sanguinolenta devida a cervicite
hemorrágica
Neisseria gonorrhoeae Assintomática ou com leucorreia
Mycoplasma sp Infecção geralmente
assintomática
Endometrite
Salpingite
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
E anaeróbios:
Bacteroides fragilis
Prevotella bivius
Forma aguda típica com dor
pélvica, febre e metrorragia.
Também existem formas
assintomáticas ou com
sintomatologia ligeira.
Tabela 13 – Agentes etiológicos das infecções genitais na mulher21
A pesquisa laboratorial por rotina é orientada para a detecção destes microrganismos, com excepção
da pesquisa de Chlamydia trachomatis e Mycoplasma sp que só é feita se pedida explicitamente pelo
clínico, e da pesquisa de anaeróbios, uma vez que o laboratório não tem condições para o fazer.
Além destes microrganismos, nas grávidas do 3º trimestre é feita a pesquisa de Streptococcus
agalactiae (Streptococcus -hemolítico do grupo B), que informa o clínico para a possível
contaminação materno-fetal durante o parto. Esta bactéria é responsável por septicémia, meningite e
pneumonia no recém-nascido, com uma taxa de mortalidade de relativamente elevada. Alguns
médicos também solicitam a pesquisa desta bactéria a nível rectal, para verificar se a mulher está
colonizada.
Após o período neonatal a incidência de infecções por Streptococcus agalactiae decresce
consideravelmente, podendo no entanto ocorrer em mulheres idosas imunocomprometidas ou com
uma doença grave de base.
Exsudado Uretral
O exsudado uretral é um auxiliar de diagnóstico das infecções do aparelho reprodutor masculino e
feminino. As principais infecções no homem e respectivos agentes etiológicos encontram-se
esquematizados na tabela seguinte:
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 73
Infecção Microrganismo
Uretrite (os mesmos agentes provocam
infecção nas mulheres)
Gonocócica: Neisseria gonorrhoeae
Não Gonocócica:
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Trichomonas vaginalis
Mycoplasma hominis
Úlceras genitais
Chlamydia trachomatis
Haemophilus ducrey
Treponema pallidum
Epididimite Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Prostatite Enterobacteriaceae
Pseudomonas sp
Orquite Enterobacteriaceae
Pseudomonas sp
Tabela 14 – Agentes etiológicos das infecções genitais no homem21
Por rotina, no laboratório são pesquisados Neisseria gonorrhoeae, Candida sp e Trichomonas
vaginalis, Enterobacteriaceae e Pseudomonas sp. A pesquisa de Chlamydia sp e Mycoplasma sp só é
feita se pedida explicitamente pelo clínico.
Exsudado Nasal
A realização de um exsudado nasal tem interesse principalmente na detecção de portadores sãos de
Staphylococcus aureus e de Neisseria meningitidis. A detecção de Staphylococcus aureus tem
interesse para a vigilância e controlo de surtos de infecção nosocomial, enquanto a detecção de
portadores sãos de Neisseria meningitidis tem interesse no controlo da disseminação da infecção a
partir de um caso de doença meningocócica.
Muitas vezes este exame bacteriológico é solicitado pelo médico com o objectivo de diferenciar uma
rinite alérgica de uma rinite infecciosa, requisitando também uma pesquisa de eosinófilos.
Quando há suspeita de uma sinusite não tem interesse realizar um exsudado nasal, uma vez que a
amostra a analisar deve ser obtida por punção do seio perinasal.
Exsudado Faríngeo
As infecções do trato respiratório superior são muito frequentes, sendo a maior parte de etiologia
viral.
A existência de uma flora saprófita da orofaringe, constituída por bactérias aeróbias e anaeróbias,
previne a colonização do tracto respiratório por microrganismos patogénicos. Os microrganismos
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 74
mais frequentemente encontrados a este nível são: Streptococcus -hemolíticos e não hemolíticos,
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella
catarrhalis, Bacteroides sp, Fusobacterium sp, Streptococcus anaeróbios e Neisserias saprófitas.
Vários microrganismos patogénicos podem constituir uma flora transitória ou estar presentes em
pequeno número na orofaringe de indivíduos saudáveis. São eles, Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes (Streptococcus -hemolitico do grupo A), Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitidis, Klebsiella sp e outras Enterobacteriacea. No entanto, estes microrganismos
podem causar infecção se existir uma lesão ou diminuição da imunidade. O Streptococcus pyogenes
é o que mais frequentemente causa faringite bacteriana. O seu diagnóstico é extremamente
importantes dadas as complicações graves associadas a esta infecção: febre reumática, cardiopatia e
glomerulonefrite.
É uma bactéria com vários factores de virulência, entre eles a estreptolisona O, que é uma hemolisina
responsável pela hemólise verificada nas culturas em gelose de sangue. In vivo, esta hemolisina
provoca a destruição de leucócitos, plaquetas, eritrócitos e células de tecidos. Uma vez que é
altamente imunogénica, induz a produção de anticorpos nos indivíduos infectados, que podem ser
quantificados no soro (TASO) permitindo determinar se houve infecção recente por S. pyogenes.
Outras bactérias que causam faringite são a Neisseria gonorrhoeae, Bordetella pertussis e
Corynebacterium diphtheriae, cuja pesquisa deve ser efectuada apenas quando existe suspeita clínica
e por solicitação explícita do médico.
O diagnóstico da Angina de Vincent, infecção causada por duas bactérias anaeróbias (Fusobacterium
sp e Borrelia vincentii), também só é feito se for pedida uma pesquisa orientada, e prende-se com a
coloração do esfregaço com fucsina de Ziehl diluída a 1:10 e observação ao microscópio de
espiroquetas e bacilos fusiformes em grande quantidade, acompanhados de muitos
polimorfonucleares.
As infecções por fungos (Candidoses orofaríngeas) ocorrem sobretudo em indivíduos
imunocomprometidos, idosos, HIV/SIDA, doentes oncológicos e utilizadores de próteses dentárias.
Exsudado Auricular
As infecções ao nível do ouvido médio são muito comuns em bebés e crianças. Os microrganismos
frequentemente implicados neste tipo de infecção são: S. pneumoniae e H. influenzae. No entanto,
também podem ocorrer infecções a S. pyogenes, S. aureus e M. catarrhalis, e nos recém-nascidos
infecções a Streptococcus -hemolitico do grupo B e a Enterobacteriaceae.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 75
O exsudado auricular não é a amostra indicada para fazer o diagnóstico, mas sim a colheita por
timpanocentese. No entanto, a colheita de pus proveniente de uma ruptura do tímpano, executada
pelo médico no âmbito da consulta, é uma amostra representativa que pode fazer o diagnóstico.
No que diz respeito à otite externa, o ambiente húmido e temperado favorece a colonização por
Staphylococcus aureus, Aspergillus niger e oportunistas Gram negativos, como Proteus sp e
Pseudomonas aeruginosa.
Exsudado Ocular
O exame bacteriológico do exsudado ocular é raramente solicitado ao laboratório, limitando-se
apenas ao diagnóstico de infecções oculares superficiais.
Apesar da superfície externa dos olhos estar constantemente exposta ao meio ambiente e portanto
facilmente acessível ao contacto com organismos infectantes, as pálpebras e as lágrimas funcionam
como barreiras primárias de defesa da conjuntiva, fornecendo protecção mecânica e biológica.
Qualquer interferência com as suas funções aumenta a probabilidade de infecção.
As infecções palpebrais são, geralmente, provocadas por Staphylococcus aureus, com o
envolvimento das bordas das pálpebras (blefarite) ou das glândulas e folículos das palpebrais. Outros
agentes etiológicos são Staphylococcus coagulase-negativos e Streptococcus pyogenes em adultos e
Haemophylus influenzae em crianças de idade inferior a 5 anos.
As inflamações da conjuntiva (conjuntivites) podem ter etiologia bacteriana, viral ou não infecciosa.
As infecções podem ocorrer por inoculação directa ou exógena, ou por disseminação hematogénica a
partir de um foco infeccioso. As bactérias mais frequentemente implicadas são S.aureus,
S.pneumoniae, S.pyogenes, M.catarrhalis, H.influezae, N.gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
(que conforme o serotipo implicado pode causar conjuntivite ou tracoma). Como principais agentes
etiológicos de conjuntivite no recém-nascido temos a N.gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, que
são transmitidas ao bébé durante a passagem no canal de parto. Nos imunodeprimidos, os principais
agentes etiológicos são as Enterobacteriaceae e a Pseudomonas aeruginosa.
Outras infecções oculares superficiais são as infecções do saco lacrimal (caniculites, dacriocistites,
dacrioadenites) e as infecções da córnea (queratites e úlceras). Nestas já podem estar implicados
alguns fungos como Aspergillus sp ou Candida sp.
Expectoração
Nos indivíduos com infecções do tracto respiratório inferior (traqueíte, bronquite e bronquiolite) e/ou
o tecido pulmonar (alveolite e pneumonia), um sintoma comum é a tosse produtiva. O exame
microbiológico da expectoração torna-se uma ferramenta essencial para o diagnóstico da infecção.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 76
No exame bacteriológico pesquisam-se as bactérias mais frequentemente implicadas nas infecções
respiratórias inferiores.
Nos indivíduos com doenças crónicas concomitantes, tais como a bronquite crónica, doença
pulmonar obstrutiva crónica, diabetes ou alcoolismo, os agentes infecciosos mais comuns são:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (em idosos), Moraxella
catharralis, Bacilos de Gram negativo e Legionella pneumophila.
Nas infecções nosocomiais, devido à utilização de procedimentos invasivos (intubação, ventilação e
cirurgia), surgem outros agentes infecciosos. A gravidade da doença de base e a antibioterapia prévia
também são factores que favorecem a infecção em indivíduos hospitalizados. Os microrganismos
mais frequentemente isolados em ambiente hospitalar são: Bactérias de Gram negativo como K.
pneumoniae, E. coli, Enterobacter sp, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
sp e Staphylococcus aureus.
Nos doentes imunocomprometidos, são sobretudo agentes de infecção: Bacilos de Gram negativo (K.
pneumoniae, E. coli, Pseudomonas sp) e Pneumocistis jirovecci (em indivíduos HIV positivo).
Enquanto no ambulatório a amostra utilizada para diagnóstico de infecção do tracto respiratório
inferior é a expectoração, em meio hospitalar são também utilizadas as secreções brônquicas e os
lavados bronco-alveolares.
Exsudado Purulento Superficial (ferida)
As secreções provenientes de supurações superficiais e de abcessos são heterogéneas tanto na
natureza dos agentes bacterianos como na fisiopatologia da infecção, logo a metodologia para o
estudo microbiológico de qualquer exsudado purulento tem de ter em consideração: o local da
infecção, a história clínica, o tipo de infecção (com abcesso ou não) e o modo de colheita.
É muito importante que a amostra seja processada o mais rapidamente possível (no máximo até duas
horas após a colheita), uma vez que as amostras que estejam contaminadas com flora mista da pele
ou que tenham microrganismos de colonização conduzem a falsos resultados, com o consequente
diagnóstico clínico e terapêutica incorrectos.
No laboratório por vezes é requisitada a análise de pus proveniente de feridas superficiais ou de
queimaduras infectadas. Os microrganismos mais comuns neste tipo de infecção são o
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, Enterobacteriaceae (Escherichia
coli, Klebsiella spp) Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas spp e microrganismos anaeróbios. A
infecção pode ter várias fontes: a própria flora comensal da pele, o ambiente ou o próprio pessoal
médico e de enfermagem.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 77
Espermocultura
A cultura do esperma permite a pesquisa de infecções do tracto genital masculino e da próstata. Os
microrganismos mais frequentemente valorizados são a Neisseria gonorrohoeae, Enterococcus sp,
Staphylococcus aureus e Enterobacteriaceae. A pesquisa de Chlamydia trachomatis e Mycoplasma
sp só é realizada quando pedida expressamente pelo médico. No laboratório apenas se realiza a
pesquisa de microrganismos aeróbios.
Exame Parasitológico das Fezes (pesquisa de ovos, quistos e parasitas)
O exame parasitológico de fezes é utilizado para despiste de parasitoses intestinais. Normalmente é
feito em 3 amostras de fezes recolhidas num recipiente limpo e seco, em dias sucessivos ou
alternados.
O exame parasitológico das fezes inicia-se pela observação macroscópica das fezes para pesquisa de
vermes adultos visíveis a olho nú: Enterobius vermicularis, Taenia sp (proglotis) e Ascaris
lumbricoides. A observação microscópica pode ser feita directamente a fresco (gota de suspensão de
fezes em soro fisiológico entre lâmina e lamela) ou após concentração por métodos físicos, difásicos
ou combinados. No laboratório é utilizado um método difásico - o método de Richie modificado, que
consiste na extracção com formol e éter seguida de concentração por centrifugação. As fezes são
observadas ao microscópio com as objectivas de 10X e de 40X, procurando identificar ovos, quistos
ou larvas. A visualização de um único elemento parasitário por lamela é suficiente para afirmar o
diagnóstico. Para a pesquisa de Enterobius vermicularis também pode ser utilizada a técnica da fita-
cola. Uma vez que as fêmeas colocam os ovos à noite na região perianal, pode aplicar-se, à noite ou
logo pela manhã, um pouco de fita-cola nesse local, que depois é colada numa lâmina para ser
observada ao microscópio.
Na rotina laboratorial tive a oportunidade de observar:
Figura 15 – Quistos de Giardia lamblia22
Figura 16 – Ovos de Ascaris lumbricoides23
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 78
Figura 17 – Ovos de Trichuris trichiura24
Figura 18 – Ovos de Enterobius vermicularis25
Exame Parasitológico do Sangue (pesquisa de Plasmodium sp)
A pesquisa de Plasmodium é uma análise pouco frequente no laboratório onde estagiei, solicitada
sobretudo quando existe febre alta em indivíduos retornados de países endémicos de malária.
A observação de lâminas de malária é feita sobretudo a nível da Avaliação Externa da Qualidade.
A pesquisa de Plasmodium é executada em gota espessa e em esfregaço de sangue.
A gota espessa é útil para fazer a pesquisa dos parasitas, que se detectam com mais facilidade uma
vez que estão livres e concentrados num local restrito da lâmina.
Para proceder à identificação do parasita e à determinação da parasitémia recorre-se ao esfregaço de
sangue, corado pelo método de May-Grunwald-Giemsa.
A
B
C
D
Figura 19 – Trofozoítos de P.falciparum (A), P.ovale (B), P.malariae (C), P.vivax (D)26
Técnicas Laboratoriais utilizadas no Estudo de Bactérias
Exame Directo
Exame a Fresco
Este exame é utilizado para uma primeira avaliação dos produtos biológicos, no que diz respeito à
quantidade de elementos celulares e à presença de microrganismos (bactérias, fungos ou parasitas). É
efectuado nas urinas assépticas e exsudados urogenitais.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 79
O exame directo também é utilizado no diagnóstico parasitológico, sendo fundamental para a
identificação de parasitas presentes em amostras de fezes ou urina e para a detecção de Trichomonas
vaginalis em secreções genitais.
Exame Corado
Este exame permite apreciar as características morfológicas das bactérias (forma, afinidade para os
corantes, tamanho e arranjo celular). As colorações utilizadas na rotina são a coloração de Gram e a
coloração de Ziehl-Neelsen.
Os esfregaços são efectuados segundo diferentes técnicas, conforme as amostras.
Nas amostras líquidas e purulentas, o produto é colocado numa lâmina e estende-se em camada fina.
Depois de secar fixa-se a preparação com calor ou metanol.
Para as amostras sólidas e culturas de meios sólidos, coloca-se uma pequena porção de produto sobre
uma gota de água destilada, emulsiona-se e estende-se. Deixa-se secar e fixa-se como anteriormente.
Por fim, para as amostras espessas ou purulentas utiliza-se a técnica de estiramento entre duas
lâminas.
Coloração de Gram
Esta coloração permite dividir as bactérias em dois grandes grupos: as bactérias de Gram positivo
(coram de violeta) e as de Gram negativo (coram de vermelho). São as características da parede
celular que determinam a de coloração adquirida pelas diferentes bactérias. A parede é inicialmente
corada com o violeta de cristal. O iodo estabilizado pelo lugol fixa o violeta de cristal. Quando é
aplicada a solução descorante (solução álcool-acetona), as bactérias com parede do tipo Gram
negativo eliminam o violeta de cristal, deixando-se corar de seguida pelo contra-corante de cor
vermelha. As bactérias com parede do tipo Gram positivo retêm o violeta de cristal, não o
eliminando aquando do tratamento com descorante e permanecendo com a cor violeta.
A coloração de Gram permite avaliar a flora microbiana da amostra biológica e fazer um diagnóstico
presuntivo do agente infeccioso, orientando para a identificação definitiva.
Coloração de Ziehl-Neelsen
Esta coloração é utilizada para detectar bactérias álcool-ácido resistentes, como é o caso do
Mycobacterium sp, cuja sua parede celular é muito rica em lípidos e não se deixa penetrar pelos
corantes habituais.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 80
É utilizado um corante primário, a fucsina de ziehl, que penetra na parede das bactérias álcool-ácido
resistentes e não sai por acção do descorante (ácido sulfúrico 25% + álcool), deixando-as com a cor
vermelha. As bactérias não resistentes são coradas de azul pelo azul de metileno (contracorante).
Esta resistência à descoloração é uma característica aproveitada para a pesquisa directa de
micobactérias em produtos biológicos.
Figura 20 – S.aureus e K.pneumoneae corados
pela coloração de Gram26
Figura 21 – M.tuberculosis corado pela
coloração de Ziehl-Neelsen26
Exame Cultural
Os meios de cultura permitem o isolamento e a identificação dos microrganismos presentes nas
amostras biológicas. Podem ser sólidos, líquidos ou semi-sólidos. Diferenciam-se ainda em meios
selectivos, não selectivos ou diferenciais.
No laboratório são utilizados meios sólidos em placa e meios líquidos (caldos de enriquecimento).
Meios de Cultura Utilizados
Meio de CLED
Meio de isolamento não selectivo. A constituição deste meio torna-o adequado para o isolamento de
microrganismos urinários, limitando a invasão da gelose pelo Proteus. A fermentação da lactose é
posta em evidência por alteração da cor do meio.
Meio CPS ID 3
Meio de isolamento cromogénio para identificação directa de Escherichia coli, Enterococcus,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Proteus, Providencia, Morganella.
O meio é constituído por uma base nutritiva associada a diferentes peptonas e 3 substratos
cromogénios.
A cor revelada pelas colónias permite a identificação das bactérias:
Escherichia coli coloração espontânea rosa a bordeaux;
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 81
Enterococcus coloração espontânea turquesa;
Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter coloração espontânea azul-verde a
azul-cinza;
Proteus, Providencia, Morganella coloração espontânea castanha
Gelose Columbia + 5% de sangue de carneiro (COS)
Meio de isolamento não selectivo. A gelose contém uma mistura de peptonas adaptada à cultura de
microrganismos exigentes. A presença de sangue de carneiro permite a expressão da hemólise que é
um critério de base para a orientação da identificação bacteriana. Esta gelose é também adequada
para o isolamento de germes anaeróbios.
Gelose de Chocolate PolyViteX (PVX)
Meio de isolamento não selectivo composto por uma base nutritiva enriquecida em factores X
(hemina) e V (NAD) fornecidos pela hemoglobina e pelo PolyViteX. Este meio destina-se a facilitar
o crescimento de estirpes exigentes pertencentes aos géneros Neisseria e Haemophilus e também de
Streptococcus pneumoniae.
Gelose Columbia ANC + 5% de sangue de carneiro (CNA)
Meio de isolamento selectivo adequado ao isolamento de bactérias de Gram positivo. A gelose
contém uma mistura de peptonas adaptada à cultura de microrganismos exigentes. A presença de
sangue de carneiro permite a expressão da hemólise. A presença de ácido nalidíxico e de colimicina
permite inibir o crescimento da maioria das bactérias de Gram negativo.
Gelose Mac ConKey (MCK)
Meio de isolamento selectivo adequado ao isolamento e diferenciação de enterobactérias. A gelose
Mac Conkey com cristal violeta permite evidenciar a fermentação da lactose pela viragem do
vermelho neutro. A selectividade em relação às bactérias de Gram positivo é proporcionada pelos
sais biliares e o cristal violeta.
Gelose Chocolate Haemophilus (HAE2)
Meio selectivo para o isolamento de diferentes espécies de Haemophilus.
O meio HAE2 é equivalente ao meio PVX mas selectivo, obtendo a selectividade graças à associação
de antibióticos e antifúngicos que inibem a maioria das bactérias de Gram positivo e as leveduras.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 82
Gelose Candida ID2 (CAN2)
Meio de isolamento selectivo adequado ao isolamento selectivo de leveduras, identificação de
Candida albicans e diferenciação presuntiva de C.lusitaniae, C.tropicalis e C.kefyr. O meio contém
um substrato cromogénio de hexaminase que ao ser hidrolisado origina uma coloração azul que
permite identificar a espécie C.albicans. A hidrólise de um segundo substrato permite diferenciar
culturas mistas e orientar a identificação de outras espécies, originando colónias rosa. O meio
também contém um inibidor que impede o desenvolvimento bacteriano.
Gelose Sabouraud Gentamicina Cloranfenicol 2 (SGC2)
Meio de isolamento selectivo adequado ao isolamento de fungos a partir de amostras
polimicrobianas. A presença de peptonas e glucose favorece o desenvolvimento fúngico. A presença
de gentamicina permite inibir a maioria das bactérias. O cloranfenicol melhora a selectividade em
relação a algumas espécies, por vezes resistentes à gentamicina (Streptococcus, Proteus). O pH da
gelose, ligeiramente ácido, favorece o crescimento dos fungos face ao desenvolvimento bacteriano.
Gelose Chocolate PolyViteX VCAT3 (VCA3)
Meio de isolamento selectivo adequado ao isolamento de Neisseria gonorrhoeae e Neisseria
meningitidis em colheitas polimicrobianas. Esta gelose é composta por uma base nutritiva
enriquecida com factores X (hemina) e V (NAD) produzidos pela hemoglobina e o PolyViteX. A
selectividade é obtida por associação de antibióticos e antifúngicos que permitem inibir a maioria das
outras bactérias e leveduras.
Meio Lowenstein-Jensen (LJ-T)
Meio de isolamento selectivo para cultura de Mycobacterium tuberculosis e outras micobactérias. A
presença de ovo, de asparagina e de fécula, favorece o crescimento das micobactérias.
Gelose Strepto B ID (STRB)
Meio de isolamento selectivo para a identificação de estreptococos do grupo B. Este meio pode ser
semeado directamente a partir de amostras vaginais, anais e urinárias, ou após enriquecimento em
caldo Todd Hewitt. A gelose é constituída por uma base nutritiva que associa diferentes peptonas, 3
substractos cromogénicos e antibióticos. Estes componentes permitam detectar o Streptococcus
agalactiae através do aparecimento espontâneo de colónias rosa pálido a vermelho. A maioria das
outras espécies bacterianas e leveduras são inibidas ou desenvolvem-se formando colónias de outra
cor (violeta, azul, incolor).
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 83
Caldo Todd Hewitt
Caldo de enriquecimento selectivo para os estreptococos. A sua composição favorece o crescimento
dos estreptococos no seio de uma flora polimicrobiana. Os antibióticos presentes no meio (ácido
nalidíxico e colistina) inibem a maioria dos microrganismos de Gram negativo da flora de
acompanhamento. Após a etapa de enriquecimento, o caldo Todd-Hewitt deve ser repicado em meios
destinados à detecção de estreptococos.
Caldo Coração-Cérebro (BHI)
Caldo de enriquecimento não selectivo. Usado geralmente como meio de enriquecimento para
hemoculturas. A adição de sangue permite o isolamento de bactérias exigentes.
Identificação de Bactérias
Na primeira abordagem de uma cultura observa-se o aspecto macroscópico das colónias: forma,
dimensão, elevação, bordo, superfície, consistência e produção de pigmento. Muitas vezes o tipo de
colónias e até o seu cheiro permitem suspeitar de que microrganismo se trata.
Testes complementares, baseados em características metabólicas, permitem orientar o
microbiologista na identificação dos microrganismos.
Teste da Catalase
O teste da catalase permite fazer a distinção entre Staphylococcus sp, que são catalase positiva, e
Streptococcus sp, que são catalase negativa.
A enzima catalase hidrolisa o peróxido de hidrogénio em água e oxigénio.
2 H2O2 2 H2O + O2
Numa lâmina de vidro coloca-se uma colónia em contacto com uma gota de peróxido de hidrogénio
a 3%. A reacção positiva consiste na formação de bolhas de ar, correspondentes à libertação de
oxigénio.
Teste da Optoquina
A optoquina é uma substância que inibe o crescimento de Streptococcus pneumoniae, provocando
um halo de inibição na cultura em placa.
Uma colónia bem isolada é semeada numa placa de gelose de sangue, com estrias apertadas de forma
a gerar colónias confluentes. O disco de optoquina é colocado no centro da área semeada e após
incubação 18-24h a 37ºC, em atmosfera enriquecida em CO2, é medido o diâmetro do halo de
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 84
inibição à volta do disco de optoquina. Um halo de inibição ≥ 14mm indica a eventual presença de
Streptococcus pneumoniae. Uma vez que já existem estirpes de Streptococcus pneumoniae
resistentes à optoquina, as colónias suspeitas que forem resistentes à optoquina devem ser
identificadas por testes bioquímicos ou serológicos.
Teste de grupagem de Streptococcus β-hemolíticos
Os Streptococcus β-hemolíticos possuem antigénios específicos de grupo que podem ser extraídos e
identificados com antisoros. Assim, os reagentes constituídos por partículas de látex sensibilizadas
por anticorpos ligam-se aos antigénios correspondentes, formando uma aglutinação visível.
Teste da Cefinase
Certas bactérias (Staphylococcus, Enterococcus, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae,
Branhamella catarrhalis e bactérias anaeróbias) têm a capacidade de produzir enzimas capazes de
inactivar os antibióticos da família das β-lactaminas (penicilinas e cefalosporinas), as β-lactamases.
O teste da Cefinase permite detectar a presença de β-lactamase e é constituído por discos de papel
impregnados de cefalosporina cromogénia que quando hidrolisada por uma β-lactamase, liberta um
composto encarnado.
Identificação em sistema automatizado
Após realização destes testes iniciais, a confirmação da identidade das bactérias isoladas é feita no
sistema automatizado Vitek 2 compact, através de cartas próprias, constituídas por poços que contêm
substratos bioquímicos desidratados.
Figura 22 – Equipamento Vitek 2 compact31
No laboratório são utilizadas as seguintes cartas de identificação bacteriana:
GN – Identificação de bactérias de Gram negativo
GP – Identificação de bactérias de Gram positivo
NH – Identificação de bactérias do género Haemophilus ou Moraxella
YST – Identificação de leveduras
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 85
Antibiograma – Teste de Sensibilidade aos Antibióticos (TSA)
O teste de sensibilidade aos antibióticos é feito no sistema automatizado Vitek 2 compact, utilizando
cartas próprias compostas por poços contendo substratos de antibióticos, ou em galerias de
antibiograma manuais (ATB Haemo e ATB Strep 5). O antibiograma para a Neisseria sp é realizado
por um laboratório externo.
AST-GN26 (Gram Negativos)
Amicacina Ciprofloxacina
Amoxicilina/Ácido Clavulânico Gentamicina
Ampicilina Meropenem
Cefalotina Nitrofurantoína
Cefepima Norfloxacina
Cefotaxima Piperacilina
Cefoxitina Piperacilina/Tazobactam
Cefpodoxima Tobramicina
Ceftazidima Trimetoprim/Sulfametoxazol
Cefuroxima
AST-N151 (Enterobacteriaceas)
Poço de confirmação de BLSE Meropenem
Ampicilina Amicacina
Amoxicilina/Ácido Clavulânico Gentamicina
Piperacilina/Tazobactam Tobramicina
Cefalotina Ciprofloxacina
Cefuroxima Levofloxacina
Cefuroxima Axetil Tigeciclina
Cefotaxima Nitrofurantoína
Ceftazidima Trimetoprim/Sulfametoxazol
Ertapenem
AST-N093 (Bactérias de Gram negativo não fermentadoras da lactose)
Ticarcilina Amicacina
Ticarcilina/Ácido Clavulânico Gentamicina
Piperacilina Isepamicina
Piperacilina/Tazobactam Rifampicina
Ceftazidima Tobramicina
Cefepima Ciprofloxacina
Minociclina Pefloxacina
Aztreonam Colistina
Imipenem Trimetoprim/Sulfametoxazol
Meropenem
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 86
AST-P580 (Staphylococcus spp)
Benzilpenicilina Mupirocina
Screening da Cefoxitina Nitrofurantoína
Clindamicina Oxacilina
Eritromicina Rifampicina
Fosfomicina Teicoplanina
Ácido Fusídico Tetraciclina
Gentamicina Tigeciclina
Resistência induzida à Clindamicina Tobramicina
Levofloxacina Trimetoprim/Sulfametoxazol
Linezolid Vancomicina
Moxifloxacina
AST-P586 (Streptococcus spp)
Ampicilina Moxifloxacina
Ampicilina/Sulbactam Nitrofurantoína
Benzilpenicilina Quinupristina/Dalfopristin
Cefuroxima Estreptomicina Alto Nível (Sinergia)
Clindamicina Teicoplanina
Eritromicina Tetraciclina
Gentamicina Alto Nível (Sinergia) Tigeciclina
Imipenem Trimetoprim/Sulfametoxazol
Levofloxacina Vancomicina
Linezolide
ATB HAEMO (Haemophilus sp e Moraxella sp)
Ampicilina Cloranfenicol
Amoxicilina + Ác. clavulânico Cefuroxima
Cefalotina Rifampicina 2
Tetraciclina Cefaclor
Ofloxacina Cefotaxima
Cotrimoxazol Ofloxacina 2
Rifampicina
ATB STREP 5 (Streptococcus β-hemolíticos e Streptococcus pneumoniae)
Penicilina pneumococos (várias concentrações) Clindamicina
Penicilina estreptococos Tetraciclina
Amoxicilina pneumococos Levofloxacina
Cefotaxima pneumococos (várias concentrações) Cloranfenicol
Cefotaxima estreptococos Vancomicina
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 87
Eritromicina Trimetoprim + Sulfametoxazol
Quinopristina/Daflopristina
Antibióticos Reportados
Para cada microrganismo isolado é testado um painel alargado de antibióticos disponiveis nas cartas
do aparelho automático, mas o relatório final, que é entregue ao clínico, inclui apenas alguns
antibióticos, que são seleccionados de acordo com as regras estabelecidas pelo laboratório.
As tabelas que se seguem resumem os antibióticos reportados para cada grupo de bactérias, tendo em
conta o produto biológico.
Todos os produtos à excepção de urinas:
Ampicilina
Amoxicilina + Ác. Clavulânico Apenas se Ampicilina resistente
Cefalotina
Cefuroxima
Cefotaxima Apenas se Cefuroxima resistente
Gentamicina
Amicacina Apenas se Gentamicina resistente
Tobramicina Apenas se Gentamicina e Amicacina resistente
Ciprofloxacina
Trimetoprim + Sulfametoxazol
Urinas:
Os antibióticos anteriores e os seguintes:
Norfloxacina
Nitrofurantoína
Ciprofloxacina Apenas se Norfloxacina resistente
Tabela 15 – Antibióticos reportados em Enterobactérias32
Todos os produtos biológicos
Ceftazidima
Ciprofloxacina
Gentamicina
Amicacina Apenas se Gentamicina resistente
Tobramicina Apenas se Gentamicina e Amicacina resistente
Piperacilina + Tazobactam
Imipenem Apenas se Ceftazidima e/ou Piperacilina +
Tazobactam resistente e em todos os produtos
excepto urinas
Trimetoprim + Sulfametoxazol Não reportar em Pseudomonas aeruginosa
(naturalmente resistente)
Único a reportar em Stenotrophomonas
maltophilia
Tabela 16 – Antibióticos reportados em Pseudomonas aeruginosa e outras não
Enterobactérias32
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 88
Todos os produtos à excepção de urina:
Penicilina
Oxacilina Reportar a Meticilina
Trimetoprim + Sulfametoxazol Apenas se Meticilina resistente
Eritromicina Apenas se Meticilina resistente
Vancomicina Apenas se Meticilina resistente
Gentamicina Apenas se Meticilina resistente
Urinas
Oxacilina Reportar a Meticilina
Norfloxacina
Nitrofurantoína
Trimetoprim + Sulfametoxazol
Vancomicina Apenas se Meticilina resistente
Tabela 17 – Antibióticos reportados em Staphylococcus spp32
Todos os produtos à excepção de urina:
Penicilina/Ampicilina
Vancomicina Apenas se Penicilina resistente
Teicoplanina Apenas se Penicilina resistente
Gentamicina Concentração elevada – efeito sinérgico
Estreptomicina Concentração elevada – efeito sinérgico
Eritromicina Apenas se Vancomicina resistente
Tetraciclina Apenas se Vancomicina resistente
Urinas:
Penicilina/Ampicilina
Vancomicina Apenas se Penicilina resistente
Tetraciclina Apenas se Vancomicina resistente
Norfloxacina
Ciprofloxacina Apenas se Norfloxacina resistente
Nitrofurantoína
Tabela 18– Antibióticos reportados em Enterococcus spp32
Todos os produtos:
Penicilina
Cefotaxima/Ceftriaxona Apenas se Penicilina resistente
Eritromicina
Trimetoprim + Sulfametoxazol
Vancomicina Apenas se Cefotaxima/Ceftriaxona resistente
Levofloxacina Apenas se Penicilina resistente
Tabela 19 – Antibióticos reportados em Streptococcus pneumoniae32
Todos os produtos:
Penicilina/Ampicilina
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 89
Eritromicina
Clindamicina
Tabela 20 – Antibióticos reportados em Streptococcus β-hemoliticos32
Todos os produtos:
Ampicilina
Amoxicilina + Ác. Clavulânico Apenas se Ampicilina resistente
Cefuroxima Apenas se Ampicilina resistente
Cefotaxima Apenas se Cefuroxima resistente
Trimetoprim + Sulfametoxazol
Tabela 21 – Antibióticos reportados em Haemophilus spp e Moraxella catharralis32
Ao fazer a selecção dos antibióticos a reportar são tidos em consideração casos específicos em que a
administração de certos antibióticos é desaconselhada, como é o caso das grávidas e crianças. Sendo
assim, nestes utentes (e também nos idosos) não são reportados os antibióticos do grupo das
quinolonas pois afectam as cartilagens ósseas. A Nitrofurantoína não é reportada em crianças até 1
ano de idade e nas grávidas no 3º trimestre devido à sua elevada toxicidade hematológica, os
antibióticos do grupo dos aminoglicosidos e o cloranfenicol não são reportados em grávidas.
CONCLUSÃO
Ao concluir o Mestrado em Análises Clínicas na Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa,
tive oportunidade de aprofundar as diferentes áreas do laboratório clínico e integrar os
conhecimentos teóricos adquiridos na prática laboratorial.
Durante a parte curricular do mestrado assisti às aulas teóricas com espírito crítico e vontade de
aprender, intervi nas aulas teórico-práticas, e pratiquei técnicas e metodologias nas aulas
laboratoriais.
Durante o estágio laboratorial, acompanhei as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica,
procurando sempre perceber o objectivo e as normas dos procedimentos. Colaborei na manipulação
das amostras, testei e controlei os métodos usados nas determinações analíticas, procedi ao controlo
interno de qualidade das técnicas e manutenção dos equipamentos, quando necessário, colaborei na
implementação de novos procedimentos de trabalho, participei em programas de formação,
acompanhei os programas de avaliação externa da qualidade e procedi à validação técnica de alguns
parâmetros analíticos.
Catarina Marinho Marques – Mestrado em Análises Clínicas 90
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