Rehberler Eşliğinde Antifungal

Tedavi

Dr. Murat Akova

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları AD,

Ankara

Guidelines

Please tear

Courtesy of Ben de Pauw

Guidelines

Practice vs Praxis

Courtesy of Ben de Pauw

Hematolojik Kanserli Hastalarda

İnvaziv Fungal İnfeksiyon Sıklığı

0

1

2

3

4

5

6

1999 2000 2001 2002 2003

Yıl

lık

in

fek

siy

on

hızı

Pagano L, et al. Haematologica 2006;91:1068

Aspergillus spp. Diğer küf Candida spp.

Diğer maya Tüm fungal etkenler

n=538 IFI

Avrupa‟da Kandidemi

Kandida Türlerinin Dağılımı

Tortorano et al., Int J Antimicrob Agents 2006; 27: 359

“Prospective Antifungal Therapy

(PATH) Alliance” Çalışmasında

Kandidemi

• 2019 hasta

– 1 Temmuz 2004-5 Mart 2008

• C. albicans (%45.6)

• 12. haftada kaba mortalite %35.2

– C. parapsilosis %23.7

– C. krusei %52.9

Horn Dl, et al. Clin Infect Dis 2009;48:1695

Kandida Türlerinin Dağılımı

“PATH Registry”

Horn Dl, et al. Clin Infect Dis 2009;48:1695

Kandidemili Hastalarda 12.

Haftada Sağkalım-PATH

Horn Dl, et al. Clin Infect Dis 2009;48:1695

Hacettepe‟de Kandidemi

• 2001-2011, retrospektif analiz

• 18.426 pozitif kan kültürü

– 858 kandida-pozitif kan kültürü

– 381 izolat, tek hasta, ilk atak

• Kandida en sık üretilen 5. patojen

Alp S, Arıkan-Akdağlı S & Akova M. 2012

Hacettepe‟de Kandidemi İzolatları

n=381

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

C. albicans C.parapsilosis C.tropicalis C.glabrata Diğerleri

%

Alp S, Arıkan-Akdağlı S & Akova M. 2012

Kandida Türleri ve Altta Yatan

Hastalıklar Hacettepe 2001-2010

0

20

40

60

80

100Diğer NAC

C. glabrata

C. tropicalis

C. parapsilosis

C.albicans

%

Alp S, Arıkan-Akdağlı S & Akova M. 2012

Kandidemi İzolatları

Hacettepe 2013

40%

27%

14%

7%

12%

C. albicans

C. parapsilosis

C. glabrata

C. tropicalis

Diğer mayalar

Akdağlı-Arıkan S, 2013

n=75

İnvaziv Kandidiyazis Tedavisi

IDSA 2009

Flukonazol-S suş olası

Hasta stabil

Evet Hayır

Fluconazole 800 mg IV ekinokandin

Flukonazol-S

Evet Hayır

Pappas G, et al. Clin Infect Dis 2009;48:503

ESCMID Guideline for the Diagnosis &

Management of Candida Diseases 2012

Authors: Murat Akova, Maiken Arendrup, Sevtap Arikan-Akdagli, Matteo

Bassetti, Jacque Bille, Thierry Calandra, Elio Castagnola, Oliver A.

Cornely, Manuel Cuenca-Estrella, Peter Donnelly, Jorge Garbino, Andreas

Groll, Raoul Herbrecht, William Hope, Henrik Elvang Jensen, Bart-Jan

Kullberg, Cornelia Lass-Flörl, Olivier Lortholary, Wouter Meersseman,

Georgios Petrikkos, Malcolm Richardson, Emmanuel Roilides, Andrew J.

Ullmann, Paul Verweij, Claudio Viscoli

Main Coordinator: Andrew J. Ullmann

Clin Microbiol Infect 2012;18 (Suppl.7):1-77

2

3

2

2

3

3

1

3

2

2

1

1

THE TEAM:

Murat Akova, Hacettepe University, Ankara Turkey

Maiken Cavling Arendrup, Statens Serum Institut ,Copenhagen Denmark

Sevtap Arikan-Akdagli, Hacettepe University, AnkaraTurkey

Matteo Bassetti, San Martino University Hospital, Genoa, Genoa Italy

Jacque Bille, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne Switzerland

Thierry Calandra, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne Switzerland

Elio Castagnola, "G.Gaslini" Children's Hospital, Genova Italy

Oliver A. Cornely, Universität zu Köln, Cologne Germany

Manuel Cuenca-Estrella, Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid Spain

Peter Donnelly, Radboud University Nimegen Medical Centre, Nijmegen, Netherlands

Jorge Garbino, University Hospitals Geneva, Geneva Switzerland

Andreas Groll, University Children's Hospital,Westfälische Wilhelms-Universität, Münster Germany

Raoul Herbrecht, Hôpital de Hautepierre, University of Strasbourg France

William Hope, The University of Manchester, Manchester United Kingdom

Henrik Elvang Jensen, University of Copenhagen, Frederiksberg Denmark

Bart-Jan Kullberg, Radboud University, Nijmegen, Netherlands

Cornelia Lass-Flörl, Division of Hygiene & Medical Microbiology, Innsbruck Medical University, Innsbruck

Austria

Olivier Lortholary, Institut Pasteur, Université Paris Descartes, Hôpital Necker Enfants malades, Paris

France

Wouter Meersseman, University Hospital Gasthuisberg, Leuven Belgium

Georgios Petrikkos, National and Kapodistrian University of Athens, Athens Greece

Malcolm Richardson, University Hospital of South Manchester, & The University of South Manchester,

United Kingdom

Emmanuel Roilides, Aristotle University, Thessaloniki Greece

Paul Verweij, Radboud University, Nijmegen, Netherlands

Claudio Viscoli, University of Genoa, Genoa Italy

ESCMID Diagnostic & Management

Guideline for Candida Diseases 2012

HIV/AIDS

Haematology/Oncology

Paediatrics

ICU (medical & surgical)

Diagnostic procedure

PICU

Olivier Lortholary, Georgios Petrikkos

Murat Akova, Raoul Herbrecht, Andrew

Ullmann, Claudio Viscoli

Elio Castagnola, Andreas Groll, William

Hope, Emmanuel Roilides

Matteo Bassetti, Thierry Calandra, Oliver

Cornely, Jorge Garbino, Bart-Jan Kullberg,

Wouter Meersseman

Maiken Arendrup, Sevtap Arikan-Akdagli,

Jacques Bille, Manuel Cuenca-Estrella, Peter

Donnelly, Henrik Elvang Jensen, Cornelia

Lass-Flörl, Malcolm Richardson, Paul Verweij

Çalışma Grupları

Other non-immunocompromised

(medical & surgical), other

immunocompromised situations

Allojeneik KHN

Kandida

Profilaksisi

Ullmann AJ, Akova M, Herbrecht R, et al.

Clin Microbiol Infect 2012;18 (suppl.7):53-67

Otolog KHN ve Kemoterapiye

Bağlı Nötropenik Hastada Kandida

Profilaksisi

Ullmann AJ, Akova M, Herbrecht R, et al. Clin Microbiol Infect 2012;18 (suppl.7):53-67

Olası Kandidemi İçin Empirik

Tedavi

Ullmann AJ, Akova M, Herbrecht R, et al. Clin Microbiol Infect 2012;18 (suppl.7):53-67

İnvaziv Kandidiyazis‟te Hedeflenmiş Tedavi

Ullmann AJ, Akova M, Herbrecht R, et al. Clin Microbiol Infect 2012;18 (suppl.7):53-67

Kronik Dissemine Kandidiyazis

Tedavisi

Ullmann AJ, Akova M, Herbrecht R, et al. Clin Microbiol Infect 2012;18

(suppl.7):53-67

Kateterle İlişkili Kandidemi

Tedavisi

Ullmann AJ, Akova M, Herbrecht R, et al. Clin Microbiol Infect 2012;18

(suppl.7):53-67

Kandidemide Tedavi Süresi

• Son pozitif kan kültüründen sonra en

az 14 gün ve hastalığa ilişkin belirti

ve bulguların kaybolması koşuluyla

– Nötropenik olmayan hastalarda BII

– Nötropenik hastalarda CIII

ECIL-5 19-21 September 2013,

Juan-les-Pins

İnvaziv Aspergillozis

Tedavisinde Yenilikler

Akut Lösemili Hastalarda İnvaziv

Aspergillozis

0

10

20

30

40

50

60

1987-88 2002-03 2006

İnsidans Mortalite

Pagano L, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: 1524

Daha iyi tedavi

P=.002 (insidans)

↑olası IA

GM-PCR-CT

%

Kök Hücre Naklinde İnvaziv

Aspergillozis‟ten Sağkalım ve

Prognostik Faktörler

• Non-myeloablatif “conditioning”

• Periferik kök hücre kullanımı

• Erken tanı

P<.0001 P<.01

Upton A, et al. Clin Infect Dis 2007;44:531

Erişikin Kök Hücre Nakli Yapılan

Hastalarda İnvaziv Fungal

İnfeksiyonlar

„PATH Alliance Registry‟

• Kuzey Amerika‟da 16 merkezde 234

hastada 250 IFI

– %69 allojeneik

– %31 otolog

– IFI dağılımı

– 6 ve 12. haftalarda sağkalım

Neofytos D, et al. Clin Inf Dis 2009;48:265

İnvaziv Fungal İnfeksiyon Dağılımı

60%

20% 26%

Aspergillus

Zygo ve diğer küf

C. albicans

Non-albicansCandida

Neofytos D, et al. Clin Inf Dis 2009;48:265

12. Haftada Mortalite

0

20

40

60

80

100

Diğer küf Zigomikoz Kandidiyaz Aspergilloz

% m

ort

ali

ty

Neofytos D, et al. Clin Inf Dis 2009;48:265

Kök Hücre Nakli Tipine Göre

Fark Yok !

Kök Hücre Alıcılarında IFI

TRANSNET Veritabanı

43%

28%

8%

21%

Invasive aspergillosis

Invasive candidiasis

Zygomycosis

Others

23 ABD transplant merkezi, 2001-2006 875 KHN hastasında 983 IFI

Kontoyiannis DP, et al. Clin Infect Dis 2010;50:1091

1 Yıllık Sağkalım

Marr K, et al. Clin Infect Dis 2002;34:909

Standart Tanı Yöntemlerinin

Duyarlılığı

İnf. bölgesi İşlem % yapılma sıklığı % duyarlılık

Pulmoner

Akciğer filmi

BAL kültürü

Balgam

Nasal sürüntü

Biyopsi

98

38

72

56

18

77

62

58

32

87

Serebral Serebral BT

Biyopsi

65

8

88

66

Sino-nasal

Kranial CT

Nasal sürüntü

Biyopsi

50

71

19

86

85

100

Pagano L, et al. Haematologica 2001; 86: 862

Akciğer BT

Halo belirtisi Hava hilal belirtisi

G0 96% G0

G3 68% G3 31%

G7 22% G7 50%

G14 19% G14 18%

G0 0%

G3 8%

G7 28%

G14 63%

Caillot D, et al. J Clin Oncol 2001;19:253

Non-spesifik

konsolidasyon

Halo Belirtisinin Özgüllüğü

Pulmoner nokardiyoz

S. aureus P. aeruginosa

2013 Update of the ECIL Guidelines for

Antifungal Therapy in Leukemia Patients

Invasive aspergillosis

Livio Pagano, Samir Agrawal, Andreas Groll

İnvaziv Aspergillozis‟te Cerrahi

Tedavi

• Aşağıdaki durumlarda önerilir CIII

– Büyük damara bitişik lezyon

– Tek lezyon nedeniyle hemoptizi

– Lokalize ekstrapulmoner lezyon

• SSS lezyonları dahil

• Olguya göre değerlendirme yapılmalı

Yanıt Bekleyen Sorular

• Tedavi süresi

• İlaç serum düzeyi tayini

– Özellikle azol türevlerinde tedavi

başarısızlığı ve yan etki durumlarında

• İn vitro duyarlılık

– Filamentöz funguslar rutin test edilmez

– Duyarlılık ve etkinlik arasında ilişki yok

– Tür düzeyinde identifikasyon CIII

Empirical Antifungal Therapy Integrated Care Pathway

Agrawal S, et al. J Antimicrob Chemother 2011;66(suppl.1):i45

Diagnostic Driven Antifungal Therapy Integrated Care Pathway

Agrawal S, et al. J Antimicrob Chemother 2011;66(suppl.1):i45

Which Strategy to Choose?

Incidence

Availability of

Dx tests

PROPHYLAXIS EMPIRICAL PRE-EMPTIVE TARGETED

Non-

Immunosupp.

Immunosuppressed

Teşekkürler…