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Rehabilitación del paciente con Rehabilitación del paciente con ictus cerebralictus cerebral
Dr. D. Isidoro Sánchez BlancoDr. D. Isidoro Sánchez Blanco
HOSPITAL HOSPITAL “VIRGEN DE LA CONCHA”. Zamora“VIRGEN DE LA CONCHA”. ZamoraServicio de RehabilitaciónServicio de Rehabilitación
Niveles de actuación Niveles de actuación sobre el ictus cerebralsobre el ictus cerebral
ENFERMEDAD PREVENIBLE:ENFERMEDAD PREVENIBLE:Reconocimiento y control de los factores de riesgoReconocimiento y control de los factores de riesgo
DISCAPACIDAD REEDUCABLE:DISCAPACIDAD REEDUCABLE:Asistencia hospitalaria organizada en Unidades de IctusAsistencia hospitalaria organizada en Unidades de Ictus
Periodo de rehabilitación subagudaPeriodo de rehabilitación subagudaAsistencia a largo plazoAsistencia a largo plazo
URGENCIA TRATABLE:URGENCIA TRATABLE:Reperfusión del tejido isquémico Reperfusión del tejido isquémico
en primeras 3 horasen primeras 3 horas
Niveles de actuación Niveles de actuación sobre el ictus cerebralsobre el ictus cerebral
DISCAPACIDAD REEDUCABLE:DISCAPACIDAD REEDUCABLE:Asistencia hospitalaria organizada en Unidades de IctusAsistencia hospitalaria organizada en Unidades de Ictus
Periodo de rehabilitación subagudaPeriodo de rehabilitación subagudaAsistencia a largo plazoAsistencia a largo plazo
◆ Primera causa de discapacidad grave en el adultoPrimera causa de discapacidad grave en el adulto
◆ Discapacidad residual grave tras ictus en 75 de Discapacidad residual grave tras ictus en 75 de 10.000 personas mayores de 60 años10.000 personas mayores de 60 años
Jimenez Muro. Stroke 2000; 31: 1352-9Jimenez Muro. Stroke 2000; 31: 1352-9
Reducción de Mortalidado Institucionalización
0,76 0,65-0,90 P < 0,0001
Organización de la asistencia Organización de la asistencia hospitalaria en Unidades de Ictushospitalaria en Unidades de Ictus
OR (I C 95%) P NNT
Reducción de Muerte 0,86 (0,71-0,94) 0,005 33
Reduce Institucionalización 0,80 (0,71-0,90) <0,001 20
Reduce Dependencia 0,78 (0,68-0,89) <0,001 20
Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
Reducción de Mortalidado Institucionalización
0,76 0,65-0,90 P < 0,0001
Organización de la asistencia Organización de la asistencia hospitalaria en Unidades de Ictushospitalaria en Unidades de Ictus
✽ Equipo multidisciplinario y coordinadoEquipo multidisciplinario y coordinado✽ Médicos, enfermeras, fisioterapeutas, Médicos, enfermeras, fisioterapeutas,
ter.ocupacionales, logopedas y asistente socialter.ocupacionales, logopedas y asistente social✽ Al menos 1 sesión conjunta semanalAl menos 1 sesión conjunta semanal
✽ Con especial interés en ictus y rehabilitaciónCon especial interés en ictus y rehabilitación✽ Con programas de educación y entrenamientoCon programas de educación y entrenamiento✽ Que implica a los cuidadores en el procesoQue implica a los cuidadores en el proceso
Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
Reducción de Mortalidado Institucionalización
0,76 0,65-0,90 P < 0,0001
Organización de la asistencia Organización de la asistencia hospitalaria en Unidades de Ictushospitalaria en Unidades de Ictus
✽ Cuidados estandarizados en la prevención y Cuidados estandarizados en la prevención y tratamiento de las complicaciones:tratamiento de las complicaciones:✽ Disfagia y nutriciónDisfagia y nutrición✽ Trastornos esfinterianosTrastornos esfinterianos✽ Enfermedad tromboembólicaEnfermedad tromboembólica✽ Movilización precoz: equilibrio y simetría de troncoMovilización precoz: equilibrio y simetría de tronco
✽ Plan explícito de derivación al alta hospitalariaPlan explícito de derivación al alta hospitalaria
Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
Derivación al alta hospitalariaDerivación al alta hospitalaria
Selección de pacientes para rehabilitaciónSelección de pacientes para rehabilitación
Post-Stroke Rehabilitation. Clinical Practice Guideline, N 16. U S Post-Stroke Rehabilitation. Clinical Practice Guideline, N 16. U S Depart Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR, 1995.Depart Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR, 1995.
Selección de pacientes parapara rehabilitación
Post-Stroke Rehabilitation. Clinical Practice Guideline, N 16. U S Depart Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR, 1995.
Proceso de RehabilitaciónProceso de Rehabilitación
ValoraciónValoración
ObjetivosObjetivos
IntervenciónIntervención
EvaluaciónEvaluación
Valorar déficit y discapacidadValorar déficit y discapacidad
✽ Déficit neurológico: motor, sensitivo y Déficit neurológico: motor, sensitivo y visión: visión: NIH Strole ScaleNIH Strole Scale
✽ Nivel cognitivo: Nivel cognitivo: Mini mentalMini mental ✽ Estado emocional: Estado emocional: Escala geriátrica de Escala geriátrica de
depresióndepresión✽ Comunicación: Comunicación: Habilidad comunicación Habilidad comunicación
funcionalfuncional✽ Discapacidad: Discapacidad: Barthel, FIMBarthel, FIM
AHA Stroke Outcome Classification. Stroke 1998; 29: 1274-80AHA Stroke Outcome Classification. Stroke 1998; 29: 1274-80
Objetivos según Prónostico funcionalObjetivos según Prónostico funcional
Sánchez I, Ochoa C, Izquierdo M. Predictive model of functional Sánchez I, Ochoa C, Izquierdo M. Predictive model of functional independence in stroke patients admitted to a rehabilitation independence in stroke patients admitted to a rehabilitation programme. Clin Rehabil 1999; 13: 464-75.programme. Clin Rehabil 1999; 13: 464-75.
Sánchez I, Ochoa C, Izquierdo M. Predictive model of functional Sánchez I, Ochoa C, Izquierdo M. Predictive model of functional independence in stroke patients admitted to a rehabilitation independence in stroke patients admitted to a rehabilitation programme. Clin Rehabil 1999; 13: 464-75.programme. Clin Rehabil 1999; 13: 464-75.
MSH
MS
M
Tiempo desde ictus en meses
76543210
Logr
an m
arch
a in
depe
ndie
nte
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Objetivos según Prónostico funcional
Intervenciones para mejorar la Intervenciones para mejorar la función motora: Fisioterapiafunción motora: Fisioterapia
✽Técnicas Técnicas de de compensación, de compensación, de facilitación y técnicas facilitación y técnicas modernas basadas en modernas basadas en el reaprendizaje motorel reaprendizaje motor
✽EntrenamientoEntrenamiento en actividades como en actividades como incorporarse, sentarse, incorporarse, sentarse, caminar y alcanzar y caminar y alcanzar y manipular objetosmanipular objetos
Intervenciones para mejorar la Intervenciones para mejorar la función motora: Fisioterapiafunción motora: Fisioterapia
✽Intervención Intervención precozprecoz
✽Estrategia Estrategia funcional basada en funcional basada en el el reaprendizaje reaprendizaje motor orientado a motor orientado a tareastareas, antes que , antes que hacia la superación hacia la superación del déficitdel déficitWade. Recent advances in rehabilitation. BMJ 2000; 320: 1385-8Wade. Recent advances in rehabilitation. BMJ 2000; 320: 1385-8
Proceso de recuperación tras Proceso de recuperación tras
ictusictus
➨ Limitado en el tiempo:Limitado en el tiempo:85% de recuperación en 5 semanas tras ictus85% de recuperación en 5 semanas tras ictus95% recuperan en las 13 semanas post-ictus95% recuperan en las 13 semanas post-ictus
➨ Relación inversa a gravedad inicial del ictusRelación inversa a gravedad inicial del ictusPoco probable recuperación tras los 5-6 mesesPoco probable recuperación tras los 5-6 meses
Copenhagen Stroke Study:Copenhagen Stroke Study: Jørgensen et al. Arch Phys Med Rehabil Jørgensen et al. Arch Phys Med Rehabil 1995, Stroke 19991995, Stroke 1999
Proceso de recuperación tras Proceso de recuperación tras ictusictus
➨ Los pacientes Los pacientes con déficit motor con déficit motor grave y persistente a grave y persistente a las 3 semanas del las 3 semanas del ictus, permanecen ictus, permanecen con una parálisis con una parálisis grave o moderada a grave o moderada a los 6 meseslos 6 meses
Wade DT. Acta Neurol Scand 1987; 76: 50-4Wade DT. Acta Neurol Scand 1987; 76: 50-4
Proceso de recuperación tras Proceso de recuperación tras ictusictus
➨ Los pacientes Los pacientes que no recuperan que no recuperan una prensión una prensión mensurable con un mensurable con un dinamómetro en la dinamómetro en la mano afecta a los 24 mano afecta a los 24 días del ictus, no días del ictus, no alcanzan una fuerza alcanzan una fuerza de completa de de completa de prensión.prensión.
Sunderland A. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 1267-72Sunderland A. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 1267-72
Intervenciones para compensar Intervenciones para compensar el déficit motor: Ortesisel déficit motor: Ortesis
✽ Estabilizan tobillo y rodilla, mejoran Estabilizan tobillo y rodilla, mejoran la velocidad, cadencia y el patrón de la la velocidad, cadencia y el patrón de la marcha.marcha.
Disminuir la discapacidadDisminuir la discapacidad
✽ Terapia Ocupacional: Estrategias Terapia Ocupacional: Estrategias para manejarse con una sola manopara manejarse con una sola mano
Schemm RL. Am J Occup Ther 1998; 52: 276-82.
Disminuir la discapacidadDisminuir la discapacidad
✽ Dificultad mayor si asocian déficit de Dificultad mayor si asocian déficit de percepción visuoespacial o discapacidad percepción visuoespacial o discapacidad cognitivacognitiva
Schemm RL. Am J Occup Ther 1998; 52: 276-82.
Ayudas técnicas y adaptaciones en domicilio
Para aumentar el equilibrio o la movilidad
Ayudas técnicas y adaptaciones en domicilio
Para mejorar la seguridad e independencia
Tratamiento focal de la Tratamiento focal de la espasticidad sintomáticaespasticidad sintomática
Toxina botulínica en la Toxina botulínica en la extremidad superiorextremidad superior✰Facilitar cuidados:Facilitar cuidados:
➤Si higiene difícil y Si higiene difícil y peligro de contracturaspeligro de contracturas
López de Munaín. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 447-58López de Munaín. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 447-58
Tratamiento focal de la Tratamiento focal de la espasticidad sintomáticaespasticidad sintomática
Toxina botulínica en la Toxina botulínica en la extremidad superiorextremidad superior✰Facilitar cuidados:Facilitar cuidados:
➤Si higiene difícil y Si higiene difícil y peligro de contracturaspeligro de contracturas
López de Munaín. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 447-58López de Munaín. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 447-58
Tratamiento focal de la Tratamiento focal de la espasticidad sintomáticaespasticidad sintomática
Toxina botulínica en la Toxina botulínica en la extremidad superiorextremidad superior
✰Mejorar la prensión:Mejorar la prensión:➤Si actividad motora Si actividad motora
en muñeca y dedosen muñeca y dedos
López de Munaín. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 447-58López de Munaín. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 447-58
Tratamiento focal de la Tratamiento focal de la espasticidad sintomáticaespasticidad sintomática
Toxina botulínica en la Toxina botulínica en la extremidad inferiorextremidad inferior✰Pie equino varo si:Pie equino varo si:
➤Dificulta la Dificulta la adaptación de ortesis adaptación de ortesis de marcha y calzadode marcha y calzado
➤Hace la marcha Hace la marcha insegura y menos insegura y menos ergonómicaergonómica
López de Munaín. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 447-58López de Munaín. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 447-58
Tratamiento focal de la Tratamiento focal de la espasticidad sintomáticaespasticidad sintomática
Toxina botulínica en la Toxina botulínica en la extremidad inferiorextremidad inferior
✰ Hiperextensión del Hiperextensión del primer dedo del pieprimer dedo del pie
López de Munaín. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 447-58López de Munaín. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 447-58
Prevención y tratamientoPrevención y tratamientodel hombro dolorosodel hombro doloroso
García Chinchetru MC. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 459-67García Chinchetru MC. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 459-67
✓ Cuidados posturales Cuidados posturales y evitar maniobras y evitar maniobras traumáticastraumáticas
✓ Liberar al hombro Liberar al hombro del peso de la del peso de la extremidadextremidad
Prevención y tratamientoPrevención y tratamientodel hombro dolorosodel hombro doloroso
García Chinchetru MC. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 459-67García Chinchetru MC. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 459-67
✓ Fisioterapia Fisioterapia ✓ Enseñanza de Enseñanza de autoasistidos autoasistidos realizados por el realizados por el propio pacientepropio paciente
Trastornos emocionalesTrastornos emocionales
Alcántara Bumbiedro. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 492-99Alcántara Bumbiedro. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 492-99
✔ Detectar y tratar en Detectar y tratar en el enfermo:el enfermo:✔Depresión, Depresión,
✔Labilidad emocional Labilidad emocional
✔Ansiedad Ansiedad
✔ Valoración de Valoración de cuidadores.cuidadores.
ComunicaciónComunicación
EchávarrI Pérez C. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 492-99EchávarrI Pérez C. Rehabilitación (Madr) 2000; 34: 492-99
✔ Valorar a pacientes Valorar a pacientes con dificultades en con dificultades en la comunicación:la comunicación:✔DisfasiaDisfasia
✔DisartriaDisartria
✔LectoescrituraLectoescritura
✔ Técnicas de Técnicas de comunicación a comunicación a cuidadorescuidadores
002020404060608080
100100
No funcionalNo funcional(CAF 0-1)(CAF 0-1)
DependienteDependiente(CAF 2-3)(CAF 2-3)
IndependienteIndependiente(CAF 4-5)(CAF 4-5)
% inicial% inicial % a 6 meses% a 6 meses
Evaluación de resultadosEvaluación de resultados S. Rehabilitación Hospital V ConchaS. Rehabilitación Hospital V Concha
De la discapacidad de marchaDe la discapacidad de marcha
0
2020
4040
6060
Barthel 0-20Barthel 0-20 21-6021-60 61-84 61-84 85-100 85-100
% inicial% inicial % a 6 meses% a 6 meses
Muy grave Grave Moderada IndependienteMuy grave Grave Moderada Independiente
Evaluación de resultadosEvaluación de resultados
S. Rehabilitación Hospital V ConchaS. Rehabilitación Hospital V Concha
De la discapacidad en AVDDe la discapacidad en AVD
00
2020
4040
6060
8080
100100
inicialinicial 1mes1mes 2mes2mes 3mes3mes 4mes4mes 6mes6mes
TiempoTiempo
Índ
ice
Bar
thel
(M
edia
)Ín
dic
e B
arth
el (
Med
ia)
Evaluación de resultadosEvaluación de resultados
S. Rehabilitación Hospital V ConchaS. Rehabilitación Hospital V Concha
De la discapacidad en AVDDe la discapacidad en AVD
Atención a largo plazoAtención a largo plazo
❖Estrategias de prevención secundaria Estrategias de prevención secundaria ❖Contribuir a los cuidados de salud de las Contribuir a los cuidados de salud de las
personas con discapacidad permanentepersonas con discapacidad permanente❖Protagonismo de asistencia sociosanitaria y Protagonismo de asistencia sociosanitaria y
de asociaciones de enfermosde asociaciones de enfermos❖Reevaluación ante deterioro de capacidad Reevaluación ante deterioro de capacidad
funcional obtenida al alta de rehabilitaciónfuncional obtenida al alta de rehabilitación❖Orientación individual según nivel de Orientación individual según nivel de
discapacidad residualdiscapacidad residual
Dependencia o Asistencia mayorDependencia o Asistencia mayorSi a cargo de la familia o cuidadorSi a cargo de la familia o cuidador
❖ Prestaciones sociales y Prestaciones sociales y Ayudas técnicas para Ayudas técnicas para paciente y cuidadorespaciente y cuidadores
Dependencia o Asistencia mayorDependencia o Asistencia mayor Si a cargo de la familia o cuidador Si a cargo de la familia o cuidador
❖ Valoración y Valoración y tratamiento de la tratamiento de la situación emocional situación emocional del cuidadordel cuidador
Asistencia menorAsistencia menor
❖ Mantener nivel de Mantener nivel de actividad tras actividad tras rehabilitaciónrehabilitación
❖ Retornar actividades Retornar actividades de ocio previasde ocio previas
Independencia en AVD básicasIndependencia en AVD básicasMayores demandas instrumentalesMayores demandas instrumentales
❖ Conducción vehículosConducción vehículos❖ Contraindicaciones: Contraindicaciones:
deterioro cognitivo o deterioro cognitivo o déficit perceptivo déficit perceptivo visual.visual.
❖ Adaptaciones vehículoAdaptaciones vehículo
Mayor protagonismo de la Mayor protagonismo de la rehabilitaciónrehabilitación
❖ Envejecimiento población ==> Mayor impacto Envejecimiento población ==> Mayor impacto sanitario de discapacidad por ictussanitario de discapacidad por ictus
❖ España: 54% de recursos para la fase aguda España: 54% de recursos para la fase aguda <==> Países industrializados: asistencia a <==> Países industrializados: asistencia a medio - largo plazo tiene mayor coste medio - largo plazo tiene mayor coste sanitario que la fase agudasanitario que la fase aguda
Carol-Artal FJ. Rev Neurol (Barc) 1999; 28: 1123-30Dobkin B. Neurology 1995; 45 Supl 1: 6S-9S
Los pacientes se beneficiarán Los pacientes se beneficiarán de la integración y de la integración y
reconciliación de ambos reconciliación de ambos abordajesabordajes
❖ Rehabilitadores: Rehabilitadores: actuación sobre las actuación sobre las consecuencias de la consecuencias de la lesión cerebrallesión cerebral
✦ Neurólogos: Neurólogos: localización, causas localización, causas y tratamiento agudo y tratamiento agudo de la lesión cerebralde la lesión cerebral
Hachinski V. Stroke: The next 30 years. Stroke 2002; 33: 1-4Hachinski V. Stroke: The next 30 years. Stroke 2002; 33: 1-4
Otras informaciones y datos relevantes
(no reflejados en la presentación)
Importancia del Importancia del pronóstico funcionalpronóstico funcional
Comunicar expectativas Comunicar expectativas de recuperaciónde recuperación
Definir los objetivos de Definir los objetivos de la rehabilitaciónla rehabilitación
Planificar la derivación al Planificar la derivación al altaalta
Grupos Grupos homogéneos de homogéneos de pacientes:pacientes: En investigaciónEn investigación En gestión clínicaEn gestión clínica
Evolución de los déficit neurológicos
Dobkin B. The economic impact of stroke. Neurology 1995; 45 Supl 1: 6S-9S.
% al ictus agudo % a los 6 meses
Hemiparesia 73-92 37-50Déficit sensoriales 25-55 25Hemianopsia 10-30 10Cognitivos 20-47 15-30Disfasia o afasia 20-46 10-20Depresión mayor 30-40 15-30
Evolución de la discapacidad a los 6 mesesEvolución de la discapacidad a los 6 meses
Gresham GE. Post stroke rehabilitation. Clinical Gresham GE. Post stroke rehabilitation. Clinical Practice Guideline. AHCPR. 1995.Practice Guideline. AHCPR. 1995.
BBaarrtthheell
DDeeppeennddeenncciiaa sseevveerraa 00--4400 99%%
AAssiisstteenncciiaa iimmppoorrttaannttee 4411--6600 1122%%
AAssiisstteenncciiaa mmooddeerraaddaa -- lleevvee 6611--8855 3322%%
IInnddeeppeennddeenncciiaa eelleemmeennttaall 8866--110000 4477%%
Evolución de la discapacidad a los 6 mesesEvolución de la discapacidad a los 6 mesesCopenhagen Stroke StudyCopenhagen Stroke Study
**Scandinavian Neurological Stroke ScaleScandinavian Neurological Stroke Scale: muy graves 0-14, graves : muy graves 0-14, graves 15-29, moderados 30-44 y leves 45-5815-29, moderados 30-44 y leves 45-58** Índice de Barthel = 100 *** Ítem de marcha de Barthel ** Índice de Barthel = 100 *** Ítem de marcha de Barthel ≥≥ 10 /15 10 /15
Afectación inicial del Ictus*
Leve(41%)
Moderada(26%)
Grave(14%)
Muy grave(19%)
Total(n=1.197)
Recuperación
de la función **68% 36% 26% 4% 46%
Recuperación
de marcha ***89% 61% 55% 24% 66%
Atención a largo plazoAtención a largo plazo
❖No indicación de tratamiento indefinido No indicación de tratamiento indefinido de rehabilitación ante un enfermos con de rehabilitación ante un enfermos con discapacidad establediscapacidad estable
❖Reevaluación ante deterioro de Reevaluación ante deterioro de capacidad funcional obtenida al alta de capacidad funcional obtenida al alta de rehabilitaciónrehabilitación