Post on 26-Feb-2018
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
1/43
NO SERI FORMULIR
NO REGISTERASI LPJK
Diisi oleh LPJK
FORMULIR PERMOHONAN
REGISTRASI SBU JASA PERENCANA/ PENGAWAS KONSTRUKSI
KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI
SUB KUALIFIKASI UMUM
SPESIALIS
LAMPIRAN "
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
2/43
NO SERI FORMULIR
NO REGISTERASI LPJK
Diisi oleh LPJK
FORMULIR PERMOHONAN
REGISTRASI SBU JASA PERENCANA/ PENGAWAS KONSTRUKSI
KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI
LAMPIRAN #$
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
3/43
ASOSIASI : INKINDO
PROPINSI : BENGKULU
LAMPIRAN " % #
NO SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI
Nama &a'an saha ( PT) JASA REKA*IPTA OPTIMA
$) &ent! &a'an saha +PT)*,)Dll- ( Perseroan terbatas + PT -
.) Tanggal/&lan/tahn Di'iri!an Dalam A!ta ( .0 Se1tember $0023) Pro4insi tem1at 'i'iri!an ( &eng!l
5) Alamat &a'an Usaha ( Jln) Sa'ang II no #
( Ling!ar &arat
( Kota &eng!l/ Pro4) &eng!l)
Ko'e Area Nomor tele1on
2) Nomor Tele1on &a'an Usah (
6) Nomor 7a8)&a'an Usaha ( 06.2 .333$6
") E%Mail &a'an Usaha ( r#$bl9:ahoo);o)i'
ONAN REGESTRASI
0 7 3 6
3 4 4 4 2 7
4
" !
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
4/43
NOMOR ( #32@A'm JRO@&KL@BI@$0#5 &eng!l/ .0 No4ember $0#5
Lam1iran ( # &er!as
Ke1a'a Cth
Dire!tr E!se!ti7 LPJKN@Manager E!s!ti7 LPJK Pro4isi
Di
&eng!l
Perihal( Permohonan Regestrasi &a'an Usaha
Dnga >ormat/
Dengan ini !ami Menga?!an 1ermohonan men'a1at Serti7i!at &a'an saha +S&U- Sesai saha 1a'a &a'an Usaha
!ami Sebagai &eri!t(
LAMPIRAN " % $
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
5/43
NOMOR ( 0$3@s!%?ro@4@$0#3 &eng!l/ .0 No4ember$0#5
Lam1iran ( # &er!as
Ke1a'a Cth
Dire!tr E!se!ti7 LPJKN@Manager E!s!ti7 LPJK Pro4isi
Di
&eng!l
Perihal( Permohonan Klasi7i!asi 'an Kali7i!asi
Dnga >ormat/
Dengan ini !ami Menga?!an 1ermohonan Klasi7i!asi 'an Kali7i!asi 1a'a ba'an saha !ami sebagai beri!t(
LAMPIRAN " % .
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
6/43
SURAT PERN-ATAAN
Cang bertan'a tangan 'i baah ini (
Nama ( I#$ E#%&'() B)%) L&*+)'), IAI
Alamat ( J.'$ S&&' II ') L1'* B&(, K)(& B'*.
Tele1on ( 0736 344427 / 087302!68
Jabatan ( D1#*(# U(&& / P'&'' J&%&5 B&&' U+&&
Nama Ib Kan'ng ( S() H&'&&'1
men:ata!an 'engan sesngghn:a baha (
#) Segala 'ata 'alam 'o!men :ang !ami beri!an a'alah benar$) Kami a!an memathi segala !etentan !o'e eti! asosasi/ !etentan asosiasi 'an LPJK serta 1eratran
1ern'angan :ang berla!/ 'an berse'ia 'i!ena!an san!si bilamana !ami melanggarn:a.) A1abila 'i!em'ian hari/ 'itemi baha 'o!men % 'o!men :ang telah !ami beri!an ti'a! benar/ ma!a !ami
berse'ia 'i!ena!an san!si 'an 'imas!!an 1a'a Da7tar San!si &a'an Usaha 'an ata 'i!elar!an 'ari Da7tar
Registrasi &a'anUsaha
3 &ilamana ba'an saha !ami 'i!ena!an san!si atas hal hal tersebt btir # $ 'an . ma!a !ami a!an menerima
LAMPIRAN " % 3
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
7/43
FORMOLIR ISIAN PERMOHONAN REGESTRASI BADAN USAHA
JASA PERENCANA/PENGAWAS KONSTRUKSI
LAMPIRAN " % 5
I ) DATA ADMINISTRASI
No Urt Pen'a7taran LPJK Di Isi Oleh LPJK
No) Seri ( ))))))))))))))))))))))))))))) ASOSIASIA UMUM
# Nama &a'an UsahaPT$ JASA REKACIPTA
OPTIMA&ent! &a'an Usaha ( PT
$ Alamat &a'an Usaha J.'$ S&&' II ') L1'* B&(
Ko'ePos
3822"
. Kab1aten@ Kota K)(& B'*.
3 Pro4insi B'*.
5 No Tel1on 0736 344427 Fa8 0736 344427
& LANDASAN >UKUM No A!te Kota Tanggal
a) A!te Pen'irian asli - 28 B'*. 30 S9(5# 2006
b) A!te Perbahan Tera!hir # - 03 B'*. 2 A9#1. 200
;) A!te Perbahan Tera!hir $ - 8 B'*. 3 O*()5# 203
') A!te Perbahan Tera!hir . -
e A!te Per bahan Tera!hir 3 -
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
8/43
LAMPIRAN " % 2
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
9/43
*) Data Penanggng Jaab Tehni! +PJT-
No Klasi7i!asi Nama- Alamat NP=P- NRKA-
#Ir) Eranto &oo
La!sonoJln) Sa'ang II/ Ga'ing
*em1a!a/ Kota &eng!l06).56).#$).%
.##)000%
D)Data Penanggng Jaab Klasi7i!asi +PJK-
No Klasi7i!asi Nama- Alamat NP=P- NRKA-
# KM) Stai?a:a/ STKom1) Pertanian $
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
10/43
SURAT PERN-ATAAN
&!an Sebagai 1egaai Negeri Si1il
Cang betan'a tangan 'i baah ini (
Nama ( Ir) Eranto &oo La!sono/ IAI
Tem1at 'an Tanggal Lahir ( Tlng Agng #2 Desember #
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
11/43
SURAT PERN-ATAAN
&!an Sebagai 1egaai Negeri Si1il
Cang betan'a tangan 'i baah ini (
Nama ( Erista &'hi/ ST
Tem1at 'an Tanggal Lahir ( Ke'iri/ 06 No4ember #
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
12/43
SURAT PERN-ATAAN
&!an Sebagai 1egaai Negeri Si1il
Cang betan'a tangan 'i baah ini (
Nama ( KM) Stai?a:a/ ST
Tem1at 'an Tanggal Lahir ( &!it Tinggi/ ## Janari #
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
13/43
SURAT PERN-ATAAN
&!an Sebagai 1egaai Negeri Si1il
Cang betan'a tangan 'i baah ini (
Nama ( Naar''in/ ST
Tem1at 'an Tanggal Lahir ( Smbaa &esar/ #3 O!tober #
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
14/43
SURAT PERN-ATAAN
&!an Sebagai 1egaai Negeri Si1il
Cang betan'a tangan 'i baah ini (
Nama ( Ahma' Sa?i'/ ST
Tem1at 'an Tanggal Lahir ( Sngai &ang/ #" No4ember #
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
15/43
SURAT PERN-ATAAN
&!an Sebagai 1egaai Negeri Si1il
Cang betan'a tangan 'i baah ini (
Nama ( Hl7i!ar >anani/ ST
Tem1at 'an Tanggal Lahir ( &eng!l/ 05 O!tober #
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
16/43
SURAT PERN-ATAAN
&!an Sebagai 1egaai Negeri Si1il
Cang betan'a tangan 'i baah ini (
Nama ( Di An'ar Dar4ita/ ST
Tem1at 'an Tanggal Lahir ( &eng!l/ $2 Jli #
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
17/43
SURAT PERN-ATAAN
&!an Sebagai 1egaai Negeri Si1il
Cang betan'a tangan 'i baah ini (
Nama ( Rees!: Iraa'i/ ST
Tem1at 'an Tanggal Lahir ( &eng!l/ #. O!tober #
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
18/43
SURAT PERN-ATAAN
&!an Sebagai 1egaai Negeri Si1il
Cang betan'a tangan 'i baah ini (
Nama ( Fa!hrrroi
Tem1at 'an Tanggal Lahir ( &eng!l/ #2 Desember #
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
19/43
SURAT PERN-ATAAN
&!an Sebagai 1egaai Negeri Si1il
Cang betan'a tangan 'i baah ini (
Nama ( Tri Febri:anto
Tem1at 'an Tanggal Lahir ( &eng!l/ $6 7ebrari #
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
20/43
LAMPIRAN " % LI TETAP-
Cang bertan'a tangan 'ibaah ini (
Nama ( Fa!hrrroi
Tem1at Tanggal Lahir ( &eng!l/ #2 Desember #
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
32/43
SURAT PERNCATAAN
+TENAGA A>LI TETAP-
Cang bertan'a tangan 'ibaah ini (
Nama ( Tri Febri:anto
Tem1at Tanggal Lahir ( &eng!l/ $6Febrari #
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
33/43
DAFTAR RI=ACAT >IDUP
PENANGGUNG JA=A& TE>NIK
Nama ( Erista &'hi/ ST
Alamat ( Jln) Sa'ang II RT 005 R= 005 Kel) JalanGe'angKe;) Ga'ing*em1a!a
Agama ( Islam
Stats ( PenanggngJaabTe!ni!
NRKA ( #)$)$0.).)56) 0
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
34/43
Cang membat
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
35/43
DAFTAR RI=ACAT >IDUPPENANGGUNG JA=A& TE>NIK
Nama ( KM) Stai?a:a/ ST
Alamat ( Kom1) Pertanian $
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
36/43
DAFTAR RI=ACAT >IDUPPENANGGUNG JA=A& KLASIFIKASI
Nama ( Naar''in/ ST
Alamat ( Jln) *t N:a! Dien II F@#
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
37/43
Cang membat
Naar''in/ ST
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
38/43
DAFTAR RI=ACAT >IDUP
PENANGGUNG JA=A& KLASIFIKASI
Nama ( Ahma' Sa?'/ ST
Alamat ( Jln) &ha:ang!ara .) Air Ptih Lama *r1 RL
Agama ( Islam
Stats ( PenanggngJaabKali7i!asi
NRKA ( #)5)#0$).)56)0
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
39/43
Cang membat
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
40/43
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
41/43
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
42/43
7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015
43/43