Post on 01-Mar-2018
7/25/2019 referta migrain
1/34
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sakit kepala merupakan gejala yang paling sering di keluhkan oleh seorang
pasien saat berkunjung ke seorang dokter. Namun karena sering di dengar dan
biasanya di kemukakan secara samar-samar, maka keluhan ini justru termasuk
keluhan atau gejala yang pada umumnya masih dianggap ringan dan tidak di tanggapi
secara tepat
Sakit kepala sendiri bisa di sebabkan oleh karena faktor fisik dan psikis.Untuk sakit kepala yang di sebabkan oleh faktor fisik memang mudah untuk di
diagnosa karena pada pasien akan di temukan gejala fisik lain yang menyertai sakit
kepala, namun tidak begitu halnya bila sakit kepala di sebabkan oleh faktor psikis
untuk itu di perlukan waktu yang lebih lama untuk mencai tahu penyebabnya.
Migrain merupakan salah satu penyakit tertua yang telah di deskripsikan oleh
Galen pada tahun !! M, dalam bukunya di gambarkan nyeri kepala yang disebut
hernicrania, dari istilah tersebut muncul istilah migrain yang digunakan samapai saat
ini.Migrain kadang kala agak sulit di bedakan dengan sakit kepala jenis lain.
Migrain adalh sakit kepala yang sering kita jumpai di masyarakat. Migrain
merupakan salah satu sakit kepala dengan gejala yang cukup berat dan berulang.
Selain sakit kepala yang khas pada satu sisi kepala " beberapa kasus bisa menyerang
kedua sisi kepala #, bersamaan dengan itu pasien juga merasakan gejala lain seperti
gangguan pada penglihatan dan mual-mual. Sebelum pasien merasakan sakit kepala
migrain, terlebih dahulu mereka akan merasakan semacam aura " gejala peringatan
akan timbulnya migrain # seperti kepala terasa berdenyut-denyut.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1
7/25/2019 referta migrain
2/34
1. DEFINISI
Secara umum migrain merupakan nyeri kepala berulang yang idiopatik,
dengan serangan nyeri yang berlangsung $-% jam, biasanya sesisi, sifatnya
berdenyut, intensitas nyeri sedang-berat , di perhebat oleh akti&itas fisik rutin, dapat
disertai nausea, photofobia dan fonofobia. Migrain termasuk salah satu jenis nyeri
kepala primer.
Menurut 'lau, Migren di definisikan sebagai nyeri kepala yang berulang-
ulang dan berlangsung -% jam dan bebas nyeri antara serangan nyeri kepalanya
harus berhubungan dengan gangguan &isual atau gastrointestinal atau kedua-duanya
Migrain bukan penyakit yang boleh dianggap enteng. (enyakit ini menyerang
saraf dikepala yang menyebabkan sakit kepala yang parah sehingga dapat membuat
orang menjadi lemah.
2. EPIDEMIOLOGI
Menurut Nurpin (ain )eport sebanyak %*+ nyeri pada kepala adalah tipe
nyeri yang paling sering dialami. asil penelitian yang di lakukan oleh ipton,
steward dan korff "//%#, migrain mengenai hampir *! juta oarng di amerika serikat.
Setelah itu 0he 1merican Migrain Study 22 dengan melakukan sur&ey terhadap
!.!!! rumah tangga. Studi replikasi yang baru ini memperlihatkan bahwa selama
dekade terakhir, pre&alensi dan distribusi migrain tetap stabil. (re&alensi Migrain
adalah 3
A. Prevalensi
(re&alensi migren diperkirakan antara *+ - *4+ dalam satu negara.
B. U!r "an Jenis Kelain
Migren banyak menyerang pada usia muda "produktif#, beberapa peneliti
melaporkan terjadi peningkatan pre&alensi migren dari masa kanak sampai
umur dekade ke $ atau ke 4, setelah itu terjadi penurunan pre&alensi sesuai
peningkatan umur. 'erdasarkan jenis kelamin migren lebih sering
menyerang wanita daripada laki 5 laki.
Stewart dkk melaporkan adanya korelasi kuatantara pre&alensi migren dan
usia. (ada laki 5 laki dan wanita pre&alensi paling tinggi didapatkan pada
2
7/25/2019 referta migrain
3/34
usia 4 5 44 tahundan mencapai puncak pada usia pertengahan. enry
menyatakan pre&alensitertinggi usia *! -*/ tahun. (ada usia kurang dari
tahun pre&alensi lebih banyak pada anak laki 5 laki, pre&alensi mulai
mengignkat dan mencapai uncak pada usia $* tahun.
#. U!r a$i%an &en'a(i%
/!4 serangan migren pertama kali terjadi pada usia di bawah $! tahun,
sangat jarang terjadi di atas usia 6! tahun.Umur awitan pada pria jarang
lebih dari *! tahun sedang pada wanita jarang lebih dari $! tahun.
D. Fa(%)r *ailial "an +ere"i%er
aurence "/7%# 3 resiko seorang anak menderita migren sebesar %!+ bila
kedua orang tuanya menderita migren, bila salah satu orang tua menderitamigren maka resikonya $4+ dan bila keluarga dekat maka resiko
mendapat migren *!+.
,. FAKTOR -ANG MEMPENGARUHI SERANGAN MIGREN
Sampai saat ini belum di ketahui dengan pasti faktor penyebab migrain, di
duga sebagai gangguan neurobiologis, perubahan sensi&itas sistem saraf da
akti&asi sistem trigeminal-&askular, sehingga migren termasuk dalam nyeri kapala
primer.
8iketahui ada beberapa faktor yang mempengaruhi serangan migren yaitu- Fa(%)r +)r)nal
(erubahan hormonal "estrogen dan progesteron# pada wanita selama siklus
mnstruasi dapat berpengaruh terhadap serangan migren, timbulnya serangan
beberapa saat sebelum, selama dan sesudah menstruasi. (re&alensi serangan
migren yang berkaitan dengan menstruasi dari hasil peneliti didapatkan
peningkatan frekuensi sejak dua hari sebelum menstruasi dan mencapai
puncak pada dua hari pertama menstruasi.
- Kelela+an *isi( "an en%al(ada beberapap pasien, timbulnya serangan secara temporal berhubungan
dengan kelelahan yang disebabkan kegiatan fisik lama atau pekerjaan yang
menggunakan pikiran 9weekend headache: 3 pasien yang tidak timbul
serangan walaupun dalam keadaan stress, setelah stress hilang atau rileks baru
3
7/25/2019 referta migrain
4/34
timbul nyeri kepala. al ini disebabkan terjadinya &asodilatasi setelah
&asokonstriksi akibat stress.
- Tra!a'enturan kepala dapat menimbulkan gejala migren klasik pada anak 5 anak.
0rauma ringan kepala dan kerusakan pembuluh darah karena laserasi kulit
kepala atau oleh trauma tumpul diduga menyebabkan kerusakan pleksus
simpatikus periartrial, mengakibatkan terganggunya ikatan noradrenalin pada
lapisan ad&entisian arteri dan berakibat meningkatkan kepekaan nyeri
terhadap keadaan dilatasi.
/. PATOFISOLOGI
8ulu migran oleh ;olff di sangka sebagai kelainan pembuluh darah "teori
&askular
Teori Wolff3 migren disebut sebagai nyeri kepala &askular, diamana
gangguan primer pada pembuluh darah terjadi &asospasme yang
bersifat lokal dan reaksi hiperemik sehingga pembuluh 5 pembuluh
darah di otak dan kepala mengalami &asokonstriksi pada fase awal dan
kemudian &asodilatasi.
Siklus ini dimulai dengan peningkatan kadar norepinefrin dalam
plasma, sehingga menyebabkan platelet beragregasi dalam pembuluh
darah otak. (latelet ini melepaskan serotonin yang dapat menyebabkan
konstriksi arteri maupun dilatasi kapiler. 1rteri 5arteri tersebut pertama
5tama pada satu sisi kepala berkonstriksi menyebabkan iskemia
sehingga menimbulkan gejala aura berupa gangguan &isual, rasa tebal
atau kelemahan pada satu sisi tubuh. (latelet yang beragregasi ini juga
melepas neurokinin 5 neurokinin yang mensensitisir reseptor nyeri di
dinding pembuluh darah ekstrakranial. al ini menerangkan mengapa
skalp dan leher sering menjadi nyeri selama dan setelah serangan
migren.
4
7/25/2019 referta migrain
5/34
Gambar 3 0eori
7/25/2019 referta migrain
6/34
air. =ecepatan perjalanannya di perkirakan -4 mm>menit dan di dahului
oleh fase rangsangan sel neuron otak yang berlangsung cepat. ?adi sama
dengan perjalanan aura pada migren klasik, perubahan dalam aliran
korteks otak pada serangan migren klasik menyebar dalam cara dan
kecepatan yang sebanding dengan serangan @S8 sebagai mekanismenya.
ipotesis saat ini serangan migren klasik dicetuskan oleh @S8 yang
berasal dari bagian posterior otak. @S8 maju ke depan dengan kecepatan
-* mm>detik, menyebabkan aura dan penurunan aliran darah korteks otak
dalam jangka waktu panjang.
(ercobaan ini di tunjang oleh penemuan Aleson, larsen danauritBen "/7#. 8engan pengukuran aliran darah otak regional pada
penderita-penderita migren klasik. (ada waktu serangan migren klasik,
mereka menemukan penurunan aliran darah pada bagian belakang otak
yang meluas ke depan dengan kecepatan yang sama seperti pada depresi
yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa penurunan aliran
darah otak regional yang meluas kedepan adalah akibat dari depresi yang
meluas.
0erdapat persamaan antara percobaan bianatang leao dan migren
klinikal, akan tetapi terdapat juga perbedaan yang penting, misalnya tidak
ada fase &ase &asodilatasi pada pengamatan pada manusia, dan aliran
darah yang berkurang berlangsung terus setelah gajala aura. Meskipun
demikian, eksperimen perubahan aliran darah memberikan kesan bahwa
manifestasi migren terletak primer di otak dan kelainan &askular adalah
sekunder.
6
7/25/2019 referta migrain
7/34
Gambar 3 0erjadinya migren klasik, teori Neurogenik 3
Hipotesis Cortical Spreading Depression
=eterangan gambar 3
. (ermulaan serangan migren klasik, @S8 muncul pada kutub oksipital
menyebar ke anterior pada sebelah lateral, mesial, &entral dari sesisi otak.
(ada @S8 ketidakseimbangan ion dan metabolik sepintas akan menyebabkan
gangguan fungsi sel saraf, perubahan aliran darah dan gejala fokal.
. Setalah @S8, aliran darah kortikal berkurang ! 5 *!+ selama -6 jam.
*. 1liran darah yang tak terlibat @S8 tetap normal.$. )egio aliran darah yang berkurang akan meluas, seperti pada @S8 yang
bergerak ke arah lebih anterior.
4. Gejala pada ekstremitas tampak bila @S8 sampai pada kortek sensori-motorik
primer.
6. @S8 berhenti setelah mencapai sulkus sentralis, tetapi pada kebanyakan
pasien tidak mencapai sulkus sentralis. @S8 juga meluas ke arah &entral
mencapai serabut yang sensitif terhadap nyeri dan akan menyebabkan nyeri
kepala.
7
7/25/2019 referta migrain
8/34
%. @S8 berhenti, pengurangan aliran darah kortikal masih tetap berlangsung.
(ada saat ini nyeri kepala, tetapi tanpa defisit fokal.
Menurut Gra*s%ein pada depresi kortikal yang menjalar terdapat peningkatan
aktifitas neuron yang menyebabkan perubahan cairan ekstraseluler "konsentrasi
ion =CC bertambah, p turun# keadaan ini akan mengaktifasi serabut nyeri dan
proses ini mereda kembali karena saluran Na CC inaktif. Neuron 5 neuron di
sekitarnya akan mengalami proses yang sama dan deprei menjalar sesuai difusi
=CC. 8isamping itu @aCC akan masuk ke sel yang berperanan besar pada pada
pelepasan neurotransmiter, sehingga proses ini sangat sensitif terhadap Bat yang
memblokir @aCC.
. Sistem 0rigemino-
7/25/2019 referta migrain
9/34
2nti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan lokus serules
mempunyai hubungan dengan reseptor5reseptor serotonin dan
noradrenalin. ?uga dengan pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi
dan sumsum tulang daerah leher yang letaknya lebih rendah. )angsangan
pada inti-inti ini menyebabkan &asokonstriksi pembuluh darah otak sesisi
dan &asodilatasi pembuluh darah di luar otak. Selain itu terdapat
penekanan reseptor 5reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah di sumsum
tulang daerah leher. 0eori ini menerangkan &asokonstriksi pembuluh darah
di dalam otak dan &asodilatasi pembuluh darah di luar otak, misalnya di
pelipis yang melebar dan berdenyut.Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor
ekstrinsik dan faktor intrinsik. Faktor ekstrinsik, misalnya ketegangan jiwa
"stress#, baik emosional maupun fisik atau setelah istirahat dari
ketegangan, makanan tertentu, misalnya buah jeruk, pisang, coklat, keju,
minuman yang mengandung alkohol, sosis yang ada bahan penyawetnya.
ain-lain faktor pencetus seperti hawa terlalu panas, terik matahari,
lingkungan kerja yang kurang menyenangkan . faktor intrinsik, misalnya
perubahan hormonal pada wanita yang nyeri kepalanya berhubungan
dengan hari tertentu siklus haid. 8i katakan bahwa migren menstruasi ini
jarang terdapat, hanya di dapat pada * dari 6!!-%!! penderita. (emberian
pil =' dan waktu menopause sering memperngaruhi serangan migren.
Salah satu teori lagi mengenai migren adalah teori unifikasi yang
di ajukan oleh ance "//*#, yang melibatkan dua sistem sekaligus sistem
saraf pusat dan pembuluh darah perifer. Teori Lance-o!ard-"earce, yang
menyatakan
. (ada nukleus batang otak terjadi fluktuasi karena reaksi berbagai
faktor di lingkungan, antara lain 3 lelah, rasa lapar, perubahan
hormon.
9
7/25/2019 referta migrain
10/34
. (erubahan aktifitas neuron yang mengandung 40 dan noradrenalin
menyebabkan perubahan dalam aliran darah &asa intra dan
ektrakranial.
*. (elepasan 40 dalam dinding &asa intrakranial merangsang
terjadinya reaksi inflamasi steril pada migren.$. 1ktifasi nosiseptor pada terminalneuron atau akhiran saraf aferen
N. < olehpro inflamatorymediator menyebabkan nyeri.
4. )asa nyeri akan diproses dan diterima neuron batang otak,
talamus, korteks serebri.
Teori #as$ade %igren(
Serangan migren timbul dari interaksi antara faktor pencetus intrinsik
atau lingkungan dengan sistem saraf yang rentan. (enelitian klinik
menyatakan bahwa serangan migren melibatkan / tahapan, beberapa
tahapan terjadi berurutan sedangkan yang lain terjadi secara
bersamaan. =emungkinan pada beberapa pasien didaptkan &ariasi
pada tahap awal dan &ariasi dari satu seranganke serangan lainnya
pada pasien yang sama. 0ahapan ini meliputi 3
. Fase awalokasi dan sifat fase awal dari neurokimiawi migren belum
diketahui, meskipun gejala prodormal "euphoria, depresi# dan
gejala &egetatif "mengidam makanan, retensi cairan# yang timbul
beberapa jam sebelum serangan menunjukkan lokasinya pada
aerah subkortikal atau limbik.
. =ejadian kortikal0erjadi pada migren aura, yang menonjol adalah gejala neurologik
yan menunjukkan lokalisasi di korteks serebri. Gejala klinik yan
10
7/25/2019 referta migrain
11/34
bersifat menyebar lambat dan penurunan aliran darah otak
dijumpai selama migren aura dimana perhatian difokuskan pada
9spreading depression: (enting peranan ion dan =, faktor
metabolik seperti adam arakhidonat yang dilepaskan oleh S8,
dapat mengakti&asi neuron peri&askuler nosiseptif. (enelitian
terbaru menunjukkan pada binatang S8 dapat mengakti&asi sistem
nyeri kepala dengan pengeluaran gen @fos.
*. Faktor pembuluh darah dan autonomMeningen dan pembuluh darah meningen merupakan strukturak
intrakranial pekanyeri utama, banyak mengandung serabut
nosiseptif, parasimpatis dan simpatis. (enderita migren dengan
aura, serangan dapat disebabkan bahan kimia eksogen"misal
makanan yang mengaktifkan serabut nosiseptif pada pembuluh
darah#. (ada penderita migren terdapat abnormalitas sistem
simpatis parasimpatis, sehingga stimulasi pada ganglion
sphenopalatina pada tikus menyebabkan peningkatan ekstra&asasi
dura. al serupa dapat terjadi setelah stimulasi ganglion
trigeminal. (enelitian terbaru membuktikan bahwa &alproat
memodulasi inflamasi neurogenik.
$. 1kti&asi aferen primerSerabut nodideptif pada &asa meningeal berasal dari sel pada
ganglion trigeminal melewati saraf ke
7/25/2019 referta migrain
12/34
8ari terminal saraf sensorik dilepaskan mediator pada proses
inflamasi neurogenik, yaitu 3 S(, N=1, @G)(. =adar @G)( pada
&ena jugularis meningkat selama serangan migren. 1kibat
pelepasan neuropeptid, timbul respon yaitu 3 kebocoran plasma dan
protein plasma dari pembuluh darah kecil ke jaringan sekitar,
&asodilatasi, akti&asi mast sel, respon neurogenik inflamasi>N 2 3
respon ini bersifat maldaptid, bila terjadi pada meningen dapat
merubah sensitifitas serabut peri&askuler menyebabkanstimulasi
normal diterima sebagai nyeri.
6. 0ransmisi melalui saraf trigeminal
(roses ini akan mengkati&asi serabut aferen mengingeal
menghantarkan informasi nosiseptif melalui ggl trigeminal dan
kemudian ke nukleus trigeminal di medula khususnya nukleus
kaudalis.
%. 2ntegrasi pada nukleus kaudalis trigeminal "0N@#(ada 0N@ sinap serabut afferen primer dan sinyal nosiseptif
dimodulasi oleh interneuron dan sistem inhibisi desenden. 1kti&asi
dalam 0N@ dapat diperiksa secara tak langsung dengan tekhnik
imunohistokimia saat akti&asi neuron sekunder dalam 0N@
melepaskan gen efos. (elepasan efos merupakan tanda khas
akti&asi neuron fungsional.
7. (royeksi rostral dari 0N@
8ari 0N@, proyeksi neuron sekunder ke nukleus pontin
parabrakhial dan serebelum dan juga thalamus &entrobasal,
posterior dan medial. 8ari rostral batang otak informasi nyeri
12
7/25/2019 referta migrain
13/34
ditransmisikan ke area otak lain seperti area limbik yang berperan
pada emosi dan respon &egetatif./. Nyeri sampai di kortek somatosensori dan frontal
(royeksi berasal dari talamus &entrobasal dan naik ke kortek
omatosensori untuk mnelokalisasi dan membedakan nyeri.
(royeksi talamus medial ke kortek frontal mengatur aspek afektif
dan moti&asi nyeri.
Gambar 3 (roses kaskade dan patofisiologi migren
Teori &io$imia'i %igren
Hadie dan 0yrer mengungkapkan adanya Bat 5 Baat &asoaktif kimiawi
yang mempunyai hubungan dengan mekanisme migren, yaitu 3 4
hidrokstriptamin "serotonin, 40#, katekolamin, histamin, oligopeptid
khususnya bradikinin dan prostaglandin.
13
7/25/2019 referta migrain
14/34
40 telah lama dikenal sebagai mediator pada sindrom migren karena
kerjanya pada pembuluh darah sebagai neurotransmiter.
a. E*e( vas(!ler 0 HT
4 0 dapat menimbulkan &asokonstriksi pembuluh darah arteri
dan &ena besar dan &asodilatasi arteriol dan kapiler. (embuluh
darah otak mengandung reseptor 4 0, arteri temporalis
mengandung 4 0 , arteri meningea media memiliki dua reseptor
dan pada penelitian Friberg paling peka terhadap &asokonstriksi
oleh agonis 4 0, seperti sumatriptan sehingga dapat mengurangi
nyeri kepala yang timbul karena &asodilatasi selama serangan
migren tanpa adanya perubahan aliran darah serebral.
. Kera 0 HT
Sistem saraf pusat banyak mengandung reseptor 4 0, yang secara
luas didistribusikan ke seluruh tubuh dan berpern luas di sentral
dan perifer. 0erdapat * jalur hubungan antara 4 0 dan migren 3
proyeksi pada korteks serebri, hubungan refleknya dengan jalur
penyebab &asodilatasi dan partisipasinya pada sistem pengendalian
sakit. Hfek menguntungkan pada stimulasi reseptor 40
"sumatriptan#, antagonis reseptor 40 "methisergid, piBotifen#,
mencegah penyerapan kembali "reuptake# 40 dan noradrenalin
dalam sel "amitriptilin# memperkuat argumen bahwa 4 0
berperan penting pada migren.
14
7/25/2019 referta migrain
15/34
Peranan Kalsi! Pa"a Mi3ren
(ada keadaan hipoksia akan terjadi perubahan dari sel neuron
dimana membran lebih permiabel terhadap kalsium "@a influD
meningkat sehingga terjadi o&erload#. (ada o&erload @a intrasel
akan terjadi 3- =ematian sel neuron
- Meningkatnya fosfolipase sehingga membran fosfolipid sel neuron
akan melepaskan asam arakhidonat yang merubah keseimbangan
prostasiklin dan tromboksan 1 sehingga terjadi peningkatan
agregasi platelet>trombosit.
- =alsium juga dilepaskan dari trombosit sehingga akan menambah
aktifitas saraf parasimpatis dan memacu pelepasan serotonin
plasma, berakibat &asokonstriksi pembuluh darah ekstra dan
intrakranial"fase prodormal#, serotonin akan dikeluarkan dalam
urine sebagai 4 211, sehingga kadar serotonin plasma menurun
yang menyebabkan tonus &askuler menurun terjadi &asodilatasi
sehingga timbul nyeri kepala.
Peranan Tr))si%
0rombosit pada penderita migren lebih cepat menggumpal dipengaruhi
beberapa amine yang &asoaktif seperti serotonin, sehingga terjadi perubahan
&iskositas darah. al ini dapt menimbulkan iskemik serebral, kemudian
disusul gejala prodormal dari migren. (ada awal serangan migren kenaikan
15
7/25/2019 referta migrain
16/34
tajamkadar serotonin dalam darah. Neuron - neuron yang mengandung
serotonin terdapat pada raphenukleus batang otak dan mempunyai proyeksi
luas ke bagian laim susunan saraf dan pembuluh darah.
(ada saat ini pendukung teori diatas menyatakan bahwa migren
merupakan akibat interaksi kompleks antara saraf dan pembuluh darah di
kepala. 8isfungsi sentral mulai dalam susunan saraf pusat mungkin pada
hipotalamus. )angsang akibat stress atau kelelahan dapat mempro&okasi pusat
5 pusat di batang otak yang melepas muatan listrik dan neurotransmiter secara
abnormal dengan akibat dilatasi pembuluh darah kranial. al ini merangsang
saraf 5 saraf sensoris sistem trigeminus sehingga terjadi pelepasan Bat 5 Bat
nyeri dan inflamasi berakibat rasa nyeri dan lebih banyak neurotransmiter
yang dilepaskan sehingga timbul circulus &itiosus yang klinis bermanifestasi
sebagai serangan migren.
=onsep saat ini adanya suatu ambang migren ditentukan oleh faktor 5
faktor 3
De*isiensi a3nesi!
;elch "/7/# menemukan konsentrasi magnesium yang rendah selama
serangan migren. 8ari penemuan didapatkan dasar bagi
hipereksitabilitas serebri yang membuat otak rentan terhadap depresi
yan menjalar dan meningkatkan aliran pada hipotalamus dan nukleus
batang otak.
16
7/25/2019 referta migrain
17/34
Asa ain) e(si%a%)ri
(ada penderita migren dengan aura mempunyai kadar glutamat pada
platelet yang tinggi. Ferari "//!# mengukur kadar plasma, didaptkan
kadar yang meningkat diantara serangan dan makin tinggi saat
serangan. ?ika kadarnya meningkat dalam otak, maka terjadi
peningkatan eksitabilitas dari neuron. A4is +i&)%ala!s5&i%!i%ari "an %ransisi ")&aine
Napi dan Sa&oldi "/74# 3 supresi sekresi prolaktin oleh bahan
dopaminergik berkurang pada penderita migren wanita. 1waki dan
7/25/2019 referta migrain
18/34
*. 'au-bau tajam
$. ipotalamus sebagai respon terhadap 9jam internal: atau perubahan
lingkungan internal "perubahan hormonal#.4. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna 3 sebagai respon terhadap
&asodilatasi, angiografi.
0. KLASIFIKASI
=lasifikasi migren menurut 2nternational eadache Society "2S# 3. Migren sederhana atau migren tanpa aura "common migraine#
Nyeri kepala selama $-% jam tanpa terapi. (ada anak-anak kurang
dari 4 tahun, nyeri kepala dapat berlangsung !-$7 jam
Nyeri kepala minimal mempunyai dua karakteristik berikut ini 3 okasi unilateral
=ualitas berenyut
2ntensitas sedang sampai berat yang menghambat akti&itas
sehari-hari. 8i perberat dengan naik tangga atau akti&itas fisik rutin.
Selama nyeri kepala, minimal satu dari gejala berikut muncul 3
Mual atau muntah
Fotofobia atau fonofobia
Minimal terdapat satu dari berikut 3
)iwayat dan pemeriksaa fisik tidak mengarah pada kelainan
lain )iwayat dan pemeriksaan fisik mengarah pada kelainan lain,
tapi telah disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang yang
memadai "misalnya 3 M)2 atau @0 Scan =epala#8iagnosis migren tanpa 1ura 3
=riteria 3 dari $ karakteristik grup 1
dari karakteristik grup '
Grup 1 Grup '
. Nyeri kepala unilateral . 0erdapat nausea atau &omit
. Nyeri kepala berdenyut . 0erdapat fotofobia>fonofobia
*. Nyeri sedang atau berat dan dapat
18
7/25/2019 referta migrain
19/34
menghambat> mambatasi kegiatan
$. Nyeri diperberat oleh akti&itas fisik rutin,
seperti membungkuk atau naik tangga
. Migren dengan aura "classic migraine#
0erdiri dari empat fase yaitu fase 3 prodormal, fase aura, fase nyeri
kepala dan fase postdormal. 1ura dengan minimal dua serangan sebagai berikut
Satu gejala aura mengindikasikan disfungsi @NS fokal "mis
&ertigo, tinitus, penurunan pendengaran, ataksia, gejala &isual pada
hemifield kedua mata, disartria, diplopia, parestesia, paresis,
penurunan kesadaran# Gejala aura timbul terhadap selama lebih dari $ menit atau lebih
gejala. Nyeri kepala
Sama dengan migrain tanpa aura
8iagnosis migren dengan aura 3
=riteria 3
* dari $ karakteristik. Satu atau lebih simptom aura re&ersibel
. Simptom aura berlangsung lebih dari $ menit*. 1ura yang tidak berakhir lebih dari 6! menit
$. Nyeri kepala mengikuti dalam 6! menit setelah aura berakhir
*. Migren tipe lain Migren 'ith prolonged aura
Memenuhi kriteri migren dengan aura tetapi aura terjadi selama lebih
dari 6! menit dan kurang dari % hari. 'asilar migren "Menggantikan asilar artery migriane#
Memenuhi kriteria migren dengan aura dengan dua atau lebih gejala
aura se&agai berikut 3 &ertigo, tinitus, penurunan kesadaran, ataksia,
gejala &isual pada hemifield kedua mata, disarteria, diplopia,
parestesia bilateral, paresis bilateral atau penurunan derajat kesadaran. %igraine aura 'ithout headache " menggantikan migraine eIui&alent
atau achepalic migraine#
19
7/25/2019 referta migrain
20/34
Memenuhi kriteria migren dengan aura tetapi tanpa di sertai nyeri
kepala
@hildhood periodic syndromes yang bisa menjadi precursor atau
berhubungan dengan migren &enign paroysmal vertigo of childhood
Hpisode disekuilibrium, cemas, seringkali nystagmus atau muntah
yang timbul secara sporadis dalam waktu singkat .
(emeriksaan neurologis normal(emeriksaan HHG normal
%igraine infraction "menggantikan complicated migraine#
0elah memenuhi kriteria migren dengan auraSerangan yang terjadi sama persis dengan serangan sebelumnya, akan
tetapi defisit neurologis tidak sembuh sempurna dalam % hari dan atau
pada pemeriksaan neuroimaging di dapatkan infrak iskemik di daerah
yang sesuai.
(enyebab infark yang lain disingkirkan dengan pemeriksaan yang
memadai.
1ura merupakan gejala fokal neurologi yang komplek dan dapat timbul
sebelum, pada saat atau setelah serangan nyeri kepala.
Serangan migren ada empat fase, antara lain 3. ase "rodrome3 -$ jam, sebelum timbul nyeri kepala, tidak selalu timbul,
biasanya sulit dibedakan menjadi iritabel, hiperaktif atau depresi.
. ase aura 3 berlangsung !-6! menit, dapat menjelang nyeri kepala atau
dengan nyeri kepala .
*. ase sefalgia 3 berlangsung $-% jam, biasnya 6!+ unilateral, dan dapat
pindah kesisi lainnya. Nyeri kepala 'ilateral tidak dapat menyingkirkan
diagnosa migren
$. ase postdrome3 pasca gejala nyeri kepala, berlangsung beberapa jam sampai
beberapa hari.6. PENATALAKSANAAN
(enatalaksaan migrain secara garis besar dibagi atas mengurangi faktor
resiko, terapi farmaka dengan memakai obat dan terapi nonfarmaka. 0erapi farmaka
20
7/25/2019 referta migrain
21/34
dibagi atas dua kelompok yaitu terapi abortif "terapi akut# dan terapi pre&entif "terapi
pencegahan#, walau pada terapi nonfarmaka juga dapat bertujuan untuk abortif dan
pencegahan. 0erapi abortif merupakan pengobatan pada saat serangan akut yang
bertujuan untuk meredakan serangan nyeri dan disabilitas pada saat itu dan
menghentikan progresi&itas. (ada terapi pre&entif atau profilaksis migrain terutama
bertujuan untuk mengurangi frekwensi, durasi dan beratnya nyeri kepala.
. Mengurangi faktor risiko>pencetus
Stres dan kecemasan
=urang atau telalu banyak tidur, perubahan jadwal seperti*etlag.
ipoglikemia "terlambat makan#
=elelahan
(erubahan hormonal seperti haid, obat hormonal
=adar estrogen yang berfluktuasi atau dapat dilakukan dengan
menghentikan pil =' atau obat-obat pengganti estrogen
8iet
Menghindari makanan tertentu cukup membantu pada 4-*!+
penderita migrain. Secara umum, makanan yang harus dihindari
adalah3 MSG, beberapa minuman beralkohol "anggur merah, prot,
sherry, scotch, bourbon#, keju "@olby, )oIuefort, 'rie, Gruyere,
cheddar, bleu, moBBarella, (armesan, 'oursault, )omano#, coklat, dan
aspartame.
21
7/25/2019 referta migrain
22/34
8iet dilakukan selama bulan. 1pabila setelah bulan gejala tidak
membaik, berarti modifikasi diet tidak bermanfaat. 1pabila makanan
menjadi pencetus gejala, maka jenis makanan tersebut harus
diidentifikasi dengan cara menambahkan satu jenis makanan sampai
gejala muncul. Sebaiknya dibuat diari makanan selama
mengidentifikasi makanan apa yang menjadi pencetus migrain, karena
beberapa jenis makanan dapat langsung menimbulkan gejala "anggur
merah, MSG#, sementara makanan lain baru menimbulkan gejala
setelah hari "coklat, keju#.
. 0erapi farmaka migrain
. 0erapi 1bortif
(ada terapi abortif dapat diberikan analgesia nonspesifik yaitu
analgesia yang dapat diberikan pada kasus nyeri lain selain nyeri kepala, dan
atau analgesia spesifik yang hanya bekerja sebagai analgesia nyeri kepala.
Secara umum dapat dikatakan bahwa terapi memakai analgesia nonspesifikmasih dapat menolong pada migrain dengan intensitas nyeri ringan sampai
sedang. (ada kasus sedang sampai berat atau berespons buruk dengan A12NS
pemberian analgesia spesifik lebih bermanfaat.
8omperidon atau metoklopramid sebagai antiemetik dapat diberikan
saat serangan nyeri kepala atau bahkan lebih awal yaitu pada saat fase
prodromal. Fase prodromal migrain dihubungkan dengan gangguan pada
hipotalamus melalui neurotransmiter dopamin dan serotonin. (emberian
antiemetik akan membantu penyerapan lambung di samping meredakan gejala
penyerta seperti mual dan muntah. =emungkinan timbulnya efek samping
antiemetik seperti sedasi dan parkinsonism pada orang tua patut diperhatikan.
22
7/25/2019 referta migrain
23/34
.a. 1nalgesik nonspesifik
Jang termasuk analgesia nonspesifik adalah asetaminofen
"parasetamol#, aspirin dan obat anti inflamasi nonsteroid "A12NS#. (ada
umumnya pemberian analgesia opioid dihindari. 'eberapa obat A12NS yang
telah diteliti diberikan pada migrain antara lain adalah3
8iklofenak.
=etorolak.
=etoprofen.
2ndometasin.
2buprofen.
Naproksen.
Golongan fenamat.
=etorolak 2M membantu pasien dengan mual atau muntah yang berat.
=ombinasi antara asetaminofen dengan aspirin atau A12NS serta penambahan
kafein dikatakan dapat menambah efek analgetik, dan dengan dosis masing-
masing obat yang lebih rendah diharapkan akan mengurangi efek samping
obat. Mekanisme kerja A12NS pada umumnya terutama menghambat enBim
siklooksigenase sehingga sintesa prostaglandin dihambat.
(asien diminta meminum obatnya begitu serangan migrain terasa.
8osis obat harus adekuat baik secara obat tunggal atau kombinasi. 1pabila
satu A12NS tidak efektif dapat dicoba A12NS yang lain. Hfek samping
pemberian A12NS perlu dipahami untuk menghindari hal-hal yang tidak
23
7/25/2019 referta migrain
24/34
diinginkan. (ada wanita hamil hindari pemberian A12NS setelah minggu ke
* kehamilan. (ada migrain anak dapat diberikan asetaminofen atau
ibuprofen.
.b. 1nalgesik spesifik
Jang termasuk analgesik spesifik yang sering digunakan adalah
ergotamin, dihidroergotamin "8H# dan golongan triptan yang merupakan
agonis selektif reseptor serotonin pada 4-0, terutama mengakti&asi reseptor
40 2 ' > 8. 8i samping itu ergotamin dan 8H juga berikatan dengan
reseptor 4-0, Kdan K - nonadrenergik dan dopamin.
1nalgesik spesifik dapat diberikan pada migrain dengan nyeri sedang
sampai berat. (ertimbangan harga kadang menjadi penghambat dipakainya
analgesia spesifik ini, walaupun golongan ini merupakan pilihan sebagai
antimigren. Hrgot lebih murah dibanding golongan triptan tetapi efek
sampingnya lebih besar. (enyebab lain yang menjadi penghambat adalah
preparat ini di 2ndonesia hanya tersedia dalam bentuk oral dan dari golongantriptan hanya ada sumatriptan. Hrgotamin dan 8H diberikan pada migrain
sedang sampai berat apabila analgesia nonspesifik kurang terlihat hasilnya
atau memberi efek samping. 8osis dan cara pemberian ergotamin dan 8H
harus diperhatikan. =ombinasi ergotamin dengan kafein bertujuan untuk
menambah absorpsi ergotamin selain sebagai analgesik pula. indari pada
kehamilan, hipertensi tidak terkendali, penyakit serebro&askuler,
kardio&askuler dan penyakit pembuluh perifer "hati-hati pada pasien L $!
tahun# serta gagal ginjal, gagal hati dan sepsis. Hfek samping yang mungkin
timbul antara lain mual, di!!iness+ parestesia, kramp abdominal. Hrgotamin
biasanya diberikan pada episode serangan tunggal. 8osis dibatasi tidak
melebihi ! mg>minggu.
24
7/25/2019 referta migrain
25/34
Sumatriptan dapat meredakan nyeri, mual, fotofobia dan fonofobia
sehingga memperbaiki disabilitas pasien. 8iberikan pada migrain berat atau
pasien yang tidak memberikan respon dengan analgesia nonspesifik dengan
atau tanpa kombinasi. 8osis awal sumatriptan adalah 4! mg dengan dosis
maksimal dalam $ jam !! mg. =ontra indikasi antara lain adalah pasien,
yang berisiko penyakit jantung koroner, penyakit serebro&askuler, hipertensi
yang tidak terkontrol, migrain tipe basiler. Hfek samping berupa di!!iness+
heaviness+ mengantuk, nyeri dada non kardial, disforia.
Golongan triptan generasi kedua "Bolmitriptan, eletriptan, naratriptan,riBatriptan# yang tidak ada di 2ndonesia sebenarnya mempunyai respons yang
lebih baik, rekurensi nyeri kepala yang lebih rendah dan lebih dapat
ditoleransi
Nama obat @ara(emberian NN0 "/4+ @l# 3
Sumatriptan 6 mg S@
)iBatriptan ! mg oral
Hletriptan 7! mg oral
olmitriptan 4 mg oral
Hletriptan $! mg oral
Sumatriptan ! mg intranasal
Sumatriptan !!mg oral
)iBatriptan ,4 mg oral
olmitriptan ,4 mg oral
25
7/25/2019 referta migrain
26/34
Sumatriptan 4! mg oral
Naratriptan ,4 mg oral
Hletriptan ! mg oral
NN03 dalam jam nyeri kepala menghilang
. 0erapi pre&entif
0erapi pre&entif harus selalu diminum tanpa melihat adanya serangan
atau tidak. (engobatan dapat diberikan dalam jangka waktu episodik, jangka
pendek "subakut# atau jangka panjang "kronis#. 0erapi episodik diberikan
apabila faktor pencetus nyeri kepala dikenal dengan baik sehingga dapat
diberikan analgesia sebelumnya. 0erapi pre&entif jangka pendek berguna
apabila pasien akan terkena faktor risiko yang telah dikenal dalam jangkawaktu tertentu seperti pada migrain menstrual. 0erapi pre&entif kronis akan
diberikan dalam beberapa bulan bahkan tahun tergantung respons pasien.
'iasanya diambil patokan minimal dua sampai tiga bulan.
2ndikasi3
(enyakit kambuh beberapa kali dalam sebulan
(enyakit berlangsung terus menerus selama beberapa minggu atau
bulan
(enyakit sangat mengganggu kuafitas>gaya hidup penderita.
26
7/25/2019 referta migrain
27/34
1danya kontra indikasi atau efek samping yang tidak dapat ditoleransi
terhadap terapi abortif.
=ecenderungan pemakaian obat yang berlebih pada terapi abortif.
0erapi profilaksis lini pertama3 calcium channel loc$er "&erapamil#,
antidepresan trisiklik "nortriptyline#, dan beta blocker "propanolol#
0erapi profilaksis lini kedua3 methysergide, asam &alproat, asetaBolamid.
Mekanisme kerja obat-obat tersebut tidak seluruhnya dimengerti. 8iduga obat
tersebut menghambat pelepasan neuropeptida ke dalam pembuluh darah dural
melalui efek antagonis pada reseptor 4-0.Satu jenis obat profilaksis tidak
lebih efektif daripada obat yang lain. oleh karena itu, bila tidak ada
kontraindikasi, &erapamil lebih sering digunakan pada awal terapi karena efek
sampingnya paling minimal dibandingkan yang lain.
1pabila diBBiness tidak dapat dikontrol dengan satu obat, gunakan jenis obat
yang lain. 'ila di!!iness sudah terkontrol, obat diberikan terus menerusselama minimal tahun "kecuali methysergide yang memerlukan inter&al
bebas obat selama *-$ minggu pada bulan ke-6 terapi#. Abat dapat diberikan
ulang pada tahun berikutnya apabila diBBiness muncul lagi setelah terapi
dihentikan.
Nama obat dan dosis
(ropranolol $!-$! mg>hari
Nadolol !-6! mg> hari
Metoprolol 4!-!! mg> hari
0imolol !-6! mg> hari
27
7/25/2019 referta migrain
28/34
1tenolol 4!-!! mg> hari
1mitriptilin !-!! mg> hari
Nortriptilin !-4! mg> hari
Fluoksetin !-7! mg> hari
MirtaBapin 4-$4 mg> hari
hari
0opiramat 4!-!! mg> hari
Gabapentin /!!-*6!! mg> hari
hari
FlunariBin 4- ! mg>hari
*. 0erapi nonfarmaka
;alaupun terapi farmaka merupakan terapi utama migren, terapi
nonfarmaka tidak bisa dilupakan. (ada kehamilan terapi nonfarmaka bahkan
diutamakan. 0erapi nonfarmaka dimulai dengan edukasi dan menenangkan
pasien (reassurance), (ada saat serangan pasien dianjurkan untuk
menghindari stimulasi sensoris berlebihan. 'ila memungkinkan beristirahat di
tempat gelap dan tenang dengan dikompres dingin. Menghindari faktor
pencetus mungkin merupakan terapi pencegahan yang murah.
2nter&ensi terapi perilaku "ehaviour# sangat berperan dalam
mengatasi nyeri kepala yang meliputi terapi cognitive-ehaviour+ terapi
28
7/25/2019 referta migrain
29/34
relaksasi serta terapi iofeedac$ dengan memakai alat elektromiografi atau
memakai suhu kulit atau pulsasi arteri temporalis. Alahraga terarah yang
teratur dan meningkat secara bertahap umumnya sangat membantu. 'eberapa
penulis mengusulkan terapi alternatif lain seperti meditasi, hipnosis,
akupunktur dan fitofarmaka. (ada migrain menstrual dapat dianjurkan
mengurangi garam dan retensi cairan.
29
7/25/2019 referta migrain
30/34
ALOGORITMA PENANGANAN STATUS MIGREN
f"Menurut S01N81) (H1J1N1N MH82S S01N81) ()ASH8U)
A(H)1S2AN1 #
BAB III
30
7/25/2019 referta migrain
31/34
KESIMPULAN
. Migren merupakan nyeri kepala primer dengan serangan nyeri kepala berulang,
dengan karakteristik lokasi unilateral, berdenyut dan frekuensi, lama serta
hebatnya rasa nyeri yang beraneka ragam dan diperberat dengan aktifitas.
. =lasifikasi migrain menurut 2nternational eadache Society "2S#3
Migrain tanpa aura "common migraine#
Migrain dengan aura (classic migraine#
Migraine withprolonged aura
&asilar migraine "menggantikan asilar artery migraine#
Migraine aura without headache "menggantikan migraine euivalentatau
achepalic migraine#
Childhood periodic syndromes that may e precursor to or associated
'ith migraine
&enign paroysmal vertigo of childhood
%igrainous infraction"menggantikan complicated migraine#
*. (enatalaksaan migrain secara garis besar dibagi atas3
Mengurangi faktor resiko,
0erapi farmaka dengan memakai obat.
0erapi nonfarmaka.
0erapi farmaka dibagi atas dua kelompok yaitu terapi abortif "terapi akut# dan
terapi pre&entif "terapi pencegahan#. ;alaupun terapi farmaka merupakan terapi
31
7/25/2019 referta migrain
32/34
utama migren, terapi nonfarmaka tidak bisa dilupakan. 'ahkan pada kehamilan
terapi nonfarmaka diutamakan.
$. (enatalaksanaan migren diawali dengan diagnostik yang akurat dan dalam
pemberian terapi farmaka perlu dikenal dan dipahami obat yang dapat diberikan
pada migren dan kapan serta lama pemberiannya.
32
7/25/2019 referta migrain
33/34
DAFTAR PUSTAKA
. (rof.8). Mahar Marjono (rof .8). (riguna Shidharta. !!7. Neurologi
#linis Dasar+ .disi . 8ian )akyat
. Syl&ia.1.(rice orraine M. ;ilson."atofisiologi, edisi 6 jilid HG@
*. (erhimpunan dokter spesialis Saraf indonesia. !!6, 'uku (edoman Standar
(elayanan medik "S(M# Standar Aperasional "S(A#
$. arsono. !!4.#apita Sele$ta Neurologi, edisi kedua. Gajahmada Uni&ersity
(ress. Jogyakarta.
4. @hawla, ?as&inder. Migraine eadache. 1&ailable at 3
http3>>www.emedicine.medscape.com. 1ccessed on 1ugust th !*.
6. 8ahlem M., (odoll =. !!%. %igraine Headache. http3>>www.migraine-
aura.com>content>e%7/>indeDOen.htmlP
%. (urnomo . !!6.%igrainous /ertigo. 8alam =umpulan Makalah (ertemuan
2lmiah Nasional 22 (erhimpunan 8okter Spesialis Saraf 2ndonesia. 1irlangga
Uni&ersity (ress. Surabaya.
7. 'enson 1G, )obbins ;. !!6. %igraine 0ssociated /ertigo.
http.www.emedicine.com>ent>topic%%.htm
33
http://www.emedicine.medscape.com/http://www.migraine-aura.com/content/e27892/index_en.html%5Chttp://www.migraine-aura.com/content/e27892/index_en.html%5Chttp://www.emedicine.medscape.com/http://www.migraine-aura.com/content/e27892/index_en.html%5Chttp://www.migraine-aura.com/content/e27892/index_en.html%5C7/25/2019 referta migrain
34/34
/. uraini, Juneldi anwar, asan Sjahrir. !!4. #ara$teristi$ Nyeri #epala
%igren dan Tension Type Headeche Di #otamadya %edan, Neurona,