Post on 15-Jan-2016
REFRAT ORAL MEDICINE
Perbedaan Pemphigus Vulgaris dan Mucous Membrane Pemphigoid(Berdasarkan Gambaran Klinis dan HPA)
Pembimbing:
Dr. Ananta Rurri, drg., Sp.PM
Disusun Oleh:
Vegi Seta Aprilliani (2014 – 16 – 105)
Vellasia Anggraini K (2014 – 16 – 106)
Veny Ayu Gustina (2014 – 16 – 107)
Wahyu Liana (2014 – 16 – 108)
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS PROF. DR. MOESTOPO (BERAGAMA)
2015
Pendahuluan
Pemphigus adalah sebuah istilah untuk menggambarkan penyakit autoimun
yang dicirikan dengan munculnya blister pada epitel yang mempengaruhi permukaan
mukokutaneus.1,2 Pemphigus vulgaris (PV) adalah jenis pemphigus yang paling
banyak ditemukan dan menyebabkan lesi pada rongga mulut, bersifat kronik, rekuren,
dan dapat membahayakan nyawa penderitanya.1,2 PV memiliki ciri-ciri manifestasi
yaitu munculnya blister dan erosi pada kulit atau membran mukosa, biasanya muncul
pada dekade kelima dan keenam kehidupan dan sama banyaknya baik pada laki-laki
maupun perempuan.1,2,3,4
Sedangkan pemphigoid merupakan istilah yang digunakan untuk
menggambarkan suatu kelainan atau penyakit yang diperantarai oleh kelainan
imunologis yang melibatkan lapisan epitel skuamosa. Beberapa jenis pemphigoid
yang paling sering terjadi pada rongga mulut adalah Mucous Membrane Pemphigoid
(MMP). MMP melibatkan mukosa rongga mulut, mukosa mata, mukosa genital,
mukosa laring dan dapat juga terjadi pada kulit namun jarang terjadi.1,3 Pemphigoid
biasanya terjadi pada dekade kelima atau keenam kehidupan dan lebih sering terjadi
pada wanita.1,2,3 MMP lebih sering ditemukan dibandingkan PV, namun PV lebih
membahayakan nyawa penderitanya. Maka dari itu dokter gigi wajib untuk mengenal,
mengetahui serta mendiagnosis lesi pada tahap awal. Juga dapat membedakan gejala
klinis dan gambaran histopatologisnya.
Gambaran Klinis
Blister pada PV berisi cairan bening ataupun kemerahan, memiliki lapisan
tipis yang mudah pecah jika terjadi trauma, yang akan membentuk ulser kronis
multiple, sakit dan berdarah juga erosi yang sembuhnya sulit.2,3,4,5 Pasien biasanya
2
mengeluhkan rasa sakit dan rasa terbakar pada rongga mulut, terutama pada saat
mengkonsumsi makanan pedas dan asam. Blister dapat muncul pada seluruh bagian
mukosa rongga mulut, seperti palatum lunak, mukosa bukal, lidah bagian ventral,
gingiva, dan bibir bagian bawah. Erosi multiple dan persisten muncul di mukosa
rongga mulut pada tahap awal pemphigus vulgaris.3,4,5,8 Lesi pada free gingiva sangat
jarang ditemukan karena pada daerah tersebut sulit untuk mengidentifikasi blister.
Pada tahap lebih lanjut dari PV, dapat ditemukan desquamative atau erosif gingivitis.
Manifestasi oral lainnya seperti sialorrhea, halitosis, pembentukan krusta kecoklatan
atau kehitaman pada vermilion border yang terus menerus.4
GAMBAR1Bulla utuh yang terdapat pada mukosa labial
GAMBAR 2Eritema dibawah bulla yang pecah pada mukosa labial
GAMBAR 3Terdapat krusta berwarna kehitaman di bibir dan hidung
GAMBAR 4Terdapat krusta berdarah pada bibir
3
Blister pada MMP berbeda dengan blister pada PV, blister pada MMP dapat
berisi cairan maupun darah.1,5,6 Lesi pada MMP dapat terjadi pada rongga mulut
biasanya muncul paling sering pada gingiva, palatum lunak, palatum keras, dan lidah.3
MMP biasanya muncul secara tiba-tiba, disertai dengan rasa sakit yang hebat,
bertambah dan berkurang seiring dengan tingkat keparahannya dan berlangsung
selama bertahun-tahun atau terus menerus aktif sepanjang umur penderita.6 Blister
pada MMP biasanya akan berkembang selama beberapa jam maupun ataupun hari
sebelum pecah. Saat blister tersebut pecah makan akan meninggalkan
pseudomembran dengan bentuk yang tidak beraturan berwarna kekuningan yang
dikelilingi oleh halo yang kemerahan.1,3 Selain itu, Gingiva tampak meradang dan
kehilangan stippling. Biasanya gingiva tampak bengkak dan disertai dengan tanda
nikolsky (jaringan epitel dapat dikelupas dari membran basal saat terkena gesekan)
pada beberapa area gingiva dan menyebabkan ulser yang sembuh dalam beberapa hari
ataupun minggu.1,3,6,7 Gingiva juga mudah terluka oleh makanan, pada saat menyikat
gigi, atau bahkan oleh perawatan pencegahan seperti oral profilaksis, karena gingiva
penderita sangat rapuh.3,7
GAMBAR 5Bulla yang utuh terdapat pada gingiva regio anterior
RB
GAMBAR 6Bulla yang utuh terdapat pada gingiva regio posterior RA
4
GAMBAR 7Terdapat gingiva pada regio anterior RB yang dapat
dikelupas (tanda nikolsky positif)
GAMBAR 8Terlihat gingiva yang mengelupas yang merupakan ciri
dari tanda nikolsky positif
Patogenesis
Mekanisme yang paling bertanggung jawab terhadap munculnya lesi
intraepitel pada PV adalah ikatan antara IgG dan DSG3 serta adanya adhesi
glikoprotein transmembran pada desmosom. Glikoprotein tersebut akan memperkuat
hubungan interseluler, kehilangan hubungan interseluler yang dikarenakan reaksi
antigen antibodi dapat melemahkan hubungan interseluler yang lama-lama akan rusak
dan menyebabkan blister dan deskuamasi.4,8,9
Sedangkan patogenesis pada MMP dapat dipahami dengan membandingkan
epitel dan jaringan ikat normal. Autoantibodi (IgG, IgA maupun keduanya)
menyerang protein pada membran basal bersama dengan komplemen (C3) dan
5
neutrofil. Sehingga menyebabkan terjadinya pemisahan subepitel dan pembentukan
vesikel. Antigen utama yang terlibat pada oral MMP adalah BP180 dan laminin 5.
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa tingkat keparahan dari MMP berbanding
lurus dengan konsentrasi autoantibodi dan jumlah jenis antibodi yang terkait (contoh:
IgG dan IgA).3,6,9
Histopatologis
GAMBAR 9Mukosa Membran Normal
Pemeriksaan histopatologis pada PV biasanya dilakukan dengan cara biopsi.
Biopsi ini paling baik dilakukan pada bulla atau vesikel yang baru muncul kurang dari
24 jam, karena apabila telah lebih dari 24 jam bulla tersebut biasanya sudah pecah.
Ditemukan juga gambaran pemisahan sel (akantolisis) yang terjadi pada lapisan
bawah dari stratum spinosum. Dilihat dari mikroskop elektron dapat ditemukan
bahwa tahap awal dari perubahan epitel adalah akibat dari hilangnya unsur semen
pada interseluler yang diikuti dengan pelebaran ruang interseluler dan perusakan
desmosom, sehingga menyebabkan terjadinya degenerasi seluler. Selain itu proses
akantolisis ini juga menyebabkan terjadinya bulla suprabasilar.8,9
6
GAMBAR 10Gambaran mikroskopik dari PV menunjukkan adanya bulla suprabasal disertai terjadinya akantolisis
Selain dilakukan biopsi, pada MMP juga biasanya dilakukan Direct
Imunofluoroscent (DIF). Spesimen yang diambil biasanya berasal dari sudut ulser
atau vesikel pada rongga mulut. Pemeriksaan histologi pada MMP menunjukkan
bahwa lesi yang terdapat pada dasar subepidermal membran biasanya juga disertai
oleh infiltrat inflamasi. Jika spesimen tersebut juga diperiksa dengan teknik DIF,
maka akan menunjukkan (+) terhadap adanya IgG dan komplemen (C3) pada
membran basal.3,9
GAMBAR 11Gambaran mikroskopik dari MMP menunjukkan adanya sel basal dan bulla subepitelial
7
GAMBAR 12Pemeriksaan direct immunofluorescence MMP menunjukkan deposit IgG positif di membran basal
Perbedaan Gambaran Klinis dan HPA PV dan MMP
Karakteristik PV MMP
Usia Pada usia paruh baya Pada usia lanjut
Jenis Kelamin Pada kedua jenis kelamin sama banyak Lebih banyak pada perempuan
Predileksi Seluruh bagian mukosa rongga mulut, seperti
palatum lunak, mukosa bukal, lidah bagian
ventral, gingiva, bibir bagian bawah.
Muncul paling sering pada gingiva,
palatum lunak, palatum keras, dan
lidah
Blister Mudah pecah, lunak Tidak mudah pecah dan dapat
bertahan beberapa hari
Isi Blister Cairan bening atau kekuningan Cairan atau darah
Tanda Nikolsky Positif Positif
Antigen Utama Desmoglein 3 BP180 dan Laminin 5
Gambaran HPA Kerusakan autoantibodi dari adhesi protein
(desmoglein) dari epitelium yang membentuk
desmosom. Apabila desmoglein rusak akan
menyebabkan akantolisis (pemisahan sel),
sehingga menimbulkan celah intraepitel.
Pemeriksaan histologi: lesi yang
terdapat pada dasar subepidermal
membran biasanya juga disertai oleh
infiltrat inflamasi.
Teknik DIF: menunjukkan (+)
terhadap adanya IgG dan komplemen
8
(C3) pada membran basal.
Ringkasan
MMP dan PV merupakan salah satu dari penyakit autoimun yang memiliki
manifestasi berupa vesikel dan bulla (blister) yang oleh karena itu disebut sebagai
penyakit vesikulobulosa. MMP dan PV biasanya terjadi pada usia paruh baya hingga
usia lanjut, baik pada laki-laki maupun perempuan. Oral blister pada PV memiliki
dinding yang tipis sehingga mudah pecah dan berisi cairan bening maupun
kekuningan, sedangkan oral blister pada MMP dindingnya lebih tebal sehingga
mampu bertahan hingga beberapa hari dan berisi cairan maupun darah. Oral blister
pada PV maupun MMP jika pecah maka akan menjadi ulser dan menimbulkan rasa
sakit yang hebat bagi penderitanya. Untuk membedakan dan menegakkan diagnosis
antara PV dan MMP dapat dilakukan beberapa cara antara lain melalui gambaran
klinis dan gambaran histopatologisnya.
Referensi
1. Scully C. Oral and Maxillofacial Medicine: The Basis of Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone. 2013;3:302-309
2. Budimir J, Mihic LL, Situm M, Bulat V, Persic S, Tomljanovic-Veselski M. Oral lesions in patients with pemphigus vulgaris and bullous pemphigoid. Acta Clin Croat. 2008;47:13-18
3. Ata-ali F. Ata-ali J. Pemphigus vulgaris and mucous membrane pemphigoid: update on etiopathogenesis, oral manifestations and management. J Clin Exp Dent. 2011;3(3):e246-50
4. Martinez AB, Corcuera MM, Ilundain CB, Gomez GP. Oral Manifestations of Pemphigus Vulgaris: Clinical Presentation, Differential Diagnosis and Management. J Clin Exp Dermatol Res. 2010;1(2)
5. Siegel MA, Sol Silverman Jr, Thomas P. Solecito. Treatment of Common Oral Conditions. Bc Decker Inc. 2005;6:46
9
6. Mark R. Darling, MSc (Dent)., MSc (Med)., MChD (Oral Path), Tom Daley, DDS., MSc., FRCD(C). Blistering Mucocutaneous Diseases of Oral Mucosa – A Review: Part 1. Mucous Membrane Pemphigoid. J Cant Dent Ass. 2005;71:851-854
7. Burkhart N. Mucous Membrane Pemphigoid. RDH Mag. 2007:668. Lubis Ramona Dumasari, dr., Sp.KK. Gambaran Histopatologis Pemphigus
Vulgaris. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2008:4-5
9. Greenberg MS, Michael G, Jonathan AS. Burket’s Oral Medicine. 2008;11
10