Post on 10-Sep-2018
Radiothérapie
Techniques et applications cliniques
Docteur Françoise PENE
Service d’Oncologie – Radiothérapie
Clinique Hartmann
Février 2014
Bases de la radiothérapie
Phase physique = ionisations 10-15s à 1 s
Radiolyse de l’eau
- formation de radicaux libres (OH-) entrainant des
lésions de l’ADN et des membranes
Phase cellulaire heures
- réparation complète normale ou non ( mutagène )
- mort post mitotique Effet différentiel- mort apoptotique (non liée aux RL, mais ↑ gène-médiée)
Phase tissulaire jours à années
- effets aigus et tardifs : de la guérison à la fibrose
effet différentiel% de cellules survivantes (en Log)
cellules normales
=100% en valeur relative
cellules tumorales
=100% en valeur relative
1 2 8
temps en semaines
Comment se définit la radiothérapie ?
La dose s’exprime en grays (Gy)
1 Gy = 1 Joule
kg
quel que soit le type de particules utilisées
photons +++électrons ++protons (Orsay, Nice)
neutrons +
ions lourds…hélium ,azote…(Etoile)
Bases de la radiothérapie en oncogériatrie: la dose et la durée du
traitement
• Les traitements coûteux et innovants ne sont plus exclus du champ de l’oncogériatrie, d’autant plus que généralement, ils aboutissent à de plus petits faisceaux qu’en RT conventionnelle et à une meilleure tolérance.
• La durée de la RTE va s’apprécier différemment suivant que le patient âgé est autonome ou pas, et si pas, qu’il a un accompagnant valide.
• Si les techniques de RTE tendent à effacer les barrières entre sujets âgés et pas, la surveillance des effets aigus restent beaucoup plus délicate chez le sujet âgé
• EN RESUME: NOUS SOMMES PASSES EN MOINS DE 10 ANS D’UNE PROBLEMATIQUE DE COUT A CELLE DE LA TOLERANCE
•
Bases de la radiothérapie: le Gray et la durée du traitement
Dose (en Grays ) et facteur temps:fractionnement et étalement
ETALEMENT classique = 2 Gy / fraction ; 9 à10 Gy / semaine donc 4 à 5 déplacements
hypo fractionné = 6 Gy par semaine en 1 séance et RTE accélérée = pour aboutir à une dose plus faible numériquement mais plus regroupée et avec le même effet biologique (Ex : 36 GY en 6 fractions et 6 semaines biologiquement équivalent à 50 GY en 25 fractions et cinq semaines)
- Dans beaucoup de cas le chois d’une modalité de RTE ou d’une autre va reposer sur l’existence d’un accompagnant valide et/ou institutionnel
Aspects techniques
de la radiothérapie
Les différentes étapes de la radiothérapie
Définir le volume cible
tumeur ou lit tumoral post-
opératoire
aires ganglionnaires
cicatrice de voie d’abord
CENTRER LES ZONES A TRAITER
Le centrage par scanner simulateur
Bases de la radiothérapie
Exemple d’un cancer du poumon
contourages
Bases de la Radiothérapie
• Marges et expansions
Bases de la Radiothérapie
• Balistique • multiplier les portes d’entrée
Bases de la radiothérapie: reconstitution du volume à traiter, en
2D, « 2D amélioré », 3D
Bases de la Radiothérapie 2DCaches manuels
Bases de la Radiothérapie 3D
• Imagerie portale
•
Cancer pelvien :faisceaux de profil
• Visualisation
du collimateur
multilames
remplaçant
les caches
« classiques »
manuels
Exemple d’un cancer pelvien ( vessie ou gynécologie) 2D « amélioré »
Nouvelles techniques de radiothérapie et de curiethérapie
• RTE 3D
• IMRT (modulation d’intensité)
• IGRT (RTE guidée par l’image)
• TOMOTHERAPIE ET ARCTHERAPIE
• CURIETHERAPIE BAS DEBIT
• CURIETHERAPIE HAUT DEBIT
Traitement 3D des cancers
Sous-entend:
• CENTRAGE PAR SIMULATEUR-SCANNER (avec tranches fines, 80 environ)
• COLLIMATION MULTI-LAMES
• SYSTÈME DE CONTENTION
• ADRESSAGE DES DONNEES DANS UN SYSTÈME DE CONTRÔLE A LA FOIS ADMINISTRATIF ET MEDICAL
Calles de contention pour radiothérapie pelvienne
Radiothérapie conformationnelle 3D dans
le cancer de la prostate
Radiothérapie conformationnelle 3D avec IMRT
• C’est une RTE 3D où la dose est définie, non plus en
fonction de la tumeur, mais de la dose maximale
acceptable par les organes avoisinants.
• Je dis à l’ordinateur « dans ce traitement, je
n’accepte pas plus de 40 Gy à la moelle, 26 à la
parotide, 23 à la thyroïde, donne-moi la dose
maximale que je peux délivrer en 3D à cette tumeur
de la BDL et place-moi les faisceaux »
IMRT dans la prostate
TOMOTHERAPIE - ARCTHERAPIE
• De plus en plus de faisceaux permettent de ne jamais inclure les mêmes organes à risque dans un traitement: seule « la cible », la tumeur reste le centre de ce cercle virtuel et est toujours traitée quelle que soit la position choisie de l’appareil de traitement: c’est le cercle qui représente le nb infini de faisceaux autour de la tumeur.
• Recalage automatique de la cible par imagerie embarquée
Appareil de Tomotherapy
TOMOTHERAPIE
• Cette technique permet de délivrer une dose adaptée à la tumeur tout en épargnant encore mieux qu’en 3D-IRMT les organes à risque avoisinants.
• L’appareil se présente sous forme d'un anneau contenant un accélérateur linéaire qui tourne autour du malade pendant que la table se déplace. Il délivre ainsi la dose de manière hélicoïdale (MeV). Un tube à rayons X, identique à celui d'un scanner, est également inclus dans l'anneau de l'appareil (KV). Il permet de contrôler en temps réel la position du patient (imagerie dite embarquée).
Arctherapy
Même principe de traitement hélicoïdal, mais
cette fois-ci, la table ne bouge pas pendant le
traitement. C’est « l’angle d’attaque » du
rayonnement, ordinairement perpendiculaire
à la peau, qui est incliné à 45 ° par rapport à
l’horizontale et rétablit ce rayonnement qui
aborde le corps avec un effet d’enroulement,
de la même façon en fait que l’on pèle une
orange.
Appareil d’arcthérapie
Indications générales
de la radiothérapie
Indications de la radiothérapie
Visée palliative
25 % des indications
antalgique exemple : métastases osseuses
décompressive exemple : syndrome cave >
hémostatique exemple : vessie, col utérin
Généralement fait quel que soit l’âge
Indications de la radiothérapie
Visée curative au moins locale
-- Exclusive : de moins en moins
-- Associée à des thérapeutiques peu agressives au moins dans l’immédiat ,l’hormonothérapie (Ex sein ,prostate)
-- Associée à la chirurgie : pré ou postopératoire(Ex rectum, ORL, sarcomes)
-- Associée à la chimiothérapie :alternée ,séquentielle ou concomitante ; moins fait en Oncogériatrie mais gain en survie (ORL, T gynécologiques, canal anal, KBNPC)
-- Prophylactique :Irradiation cérébrale dans les KBPC; moins fait en Oncogériatrie; là aussi pourtant gain en survie
Particularités du sujet âgé
Principales précautions particulières chez le sujet âgé
Les effets aigus plus longs à récupérer chez le sujet âgé et surtout ne
permettent pas de perte de temps à leur prise en charge
Il faut donc faire attention aux :
- volume-cible le plus petit possible
-- fractionnement le plus faible possible,
au maximum 2 grays, parfois 1,80 grays,
mais cela va contribuer à augmenter si RTE classique
- l ’étalement et donc la fatigue possible liée aux déplacements ce
qui fait souvent préférer une RTE courte accélérée hypo fractionnée.
Car on n’hospitalise pas ou rarement pour une RTE :trop long en
nombre de semaines ,trop court en durée de séance.
La radiothérapie chez le sujet âgé
Protection des organes à risque la plus importante possible
réduction du volume cible le plus petit possible avec caches
personnalisés focalisés ou collimateur multi lames
curiethérapie
• 3D, IMRT , arc et tomothérapie
• Fusion d’image (Pet-scan/TDM pour tumeurs médiastinales,
gynécologiques… ou IRM/TDM pour TCP)
Malheureusement tout ceci a un coût et aboutit parfois( de
moins en moins!) à exclure les personnes âgées de
techniques nouvelles alors qu’ils seraient les plus à même
d’en profiter
Bases de la Radiothérapie
fusion d’image
La curiethérapie
• Peut être bas débit ou haut débit (en fonction de l’équipement du service concerné).
• Peut être de contact (gynécologiques, par appareils moulés) ou interstitielle (dans la tumeur elle-même (sein ou prostate).
• Peut être par الéléments (iridium, césium, californium) nécessitant radioprotection et chambres plombées ou par β éléments (iode, palladium) totalement ambulatoire.
Complément par curiethérapiedans le lit de tumorectomie d’un
cancer du seinPar curiethérapie interstitielle à
l’Iridium
Pose d’implants permanents par grains d’iode dans le cancer de la prostate (curiethérapie interstitielle
par β élément)
Radiothérapie et surveillance d’un traitement
Surveillance en cours de traitement
Effets aigus
fonction de la topographie
pendant et dans les 3 mois
traitement symptomatique
guérison sans séquelles si intervention rapide pour
contrôler les effets secondaires « normaux » :nausées ,vomissements
,neutropénie ,érythème suintant…
non prédictifs des effets tardifs
Surveillance de la radiothérapie chez le sujet âgé
Surveillance des effets tardifs = séquelles
Passent toujours par la micro angéite radique
fonction de la topographie :pas d’alopécie si RTE pulmonaire,
sauf si chimiothérapie associée
après 6 à 18 mois ; parfois très tardifs (en années )
fibrose radique à différencier de la récidive : biopsies
nécessaires parfois
perte de la fonctionnalité du tissu atteint ; Rôle surajouté des
pathologies associées (diabète ,HTA , perte de mobilité…):fibrose
pulmonaire ,incontinence, myélite …
Pas de traitement prévention
Effets secondaires
Aigus
- PEAU: « coup de soleil » = érythème -
dermite sèche ou suintante nécessitant souvent un
arrêt temporaire de traitement ; dans les zones de pli
(sillon sous-mammaire ,aisselles ,creux inguinaux )
avec risque de surinfection (applications de Bétadine,
d’éosine , pansements secs ou avec Aquacel)
-MUQUEUSES DIGESTIVES :dysphagie (en cas
d’irradiation thoracique ) , nausées ,vomissements
diarrhées en cas de RTE pelvienne+++(vessie, rectum
,T. gynécologiques…)
Complications digestives de la radiothérapie
Après traitement (6 à 12 mois), chez des sujets > 60 ans, on a :
de 1 à 3 % de « grêle radique » avec malabsorption et possible
hypovitaminémie
4 % diarrhée chronique déshydratation
10 % de nécessité de prendre un anti-diarrhéique / jour
Ces chiffres ne sont pas significativement différents de ceux des sujets plus
jeunes :simplement le retentissement en est plus grave et doit faire l’objet
d’une prise en charge spécifique (parfois assurée par l’oncologue et /ou le
radiothérapeute)
RTE ET PEAU
Pendant la radiothérapie éviter : savons, parfums, déodorants sur la zone traitée ou à sa proximité, les matières synthétiques (nylon…) ; recommandées: coton, peau à l’air
Possible douches avec séchage; pas de bains
Crèmes de pharmacie : Biafine , Dexeryl (reste remboursée) ; éosine, aquacel
NE PAS OUBLIER UNE DES GRANDES INDICATIONS DE LA RTE QUE
REPRESENTE LE TRAITEMENT DES CARCINOMES CUTANES BASOCELLULAIRES.
LE MEILLEUR TRAITEMENT EST 68 à 70 Gy en 7à 8 semaines. BIEN SOUVENT
CELA SE JOUERA SUR LA POSSIBILITE D’UN ACCOMPAGNANT( 30à 40
déplacements). SINON PROTOCOLES ALTERNATIFS PLUS COURTS POSSIBLES
(36 Gy en 60semaines mais avec un seul déplacement/semaine) OU CHIRURGIE
Complications cardiaques de la radiothérapie
coronariennes
Peuvent se voir dès 40 Gy. Rôle des facteurs métaboliques associés :
âge, tabac ++, obésité, diabète ++
exceptionnellement atteinte valvulaire directe
FE/VG peu contributive et tardive
péricardiques
70 % des complications tardives de la radiothérapie du sein autrefois. Ont disparu
possibilité d ’atteinte des 3 tuniques
au-delà de 65 grays : cancer de l’œsophage ou KBNPC, par exemple
rôle des chimiothérapies antérieures (effet RECALL) ou associées
quelques mois à plusieurs années
70 % des complications de la radiothérapie sont mineures, voire latentes (troubles
du rythme, accidents transitoires) et sans doute non rapportées à la RTE
Complications de la radio(chimio)thérapie en ORL
mucite malnutrition
asialie malnutrition + hospitalisation(s)
douleurs risque des morphiniques
atteinte cutanée surinfection
De plus, souvent association radio-chimiothérapie (Platine)
Nombreux déplacements : quoi faire ?
soit radiothérapie hypo fractionnée (réduit les déplacements) et rôle de la RTE
conformationnelle (beaucoup plus ciblée) +/- hospitalisation (s)
soit association radio-chimiothérapie en privilégiant les drogues orales
(Capécitabine ,VP 16, Cyclophosphamide per os…).Pas de platine oral en France.
Utilisation si possible des thérapeutiques ciblées (Erbitux)
Bases de la radiothérapie
Courbes isodoses
Rôle de la radiothérapie sur l ’os
ostéoradionécrose de la mandibule pour des doses 60 grays
souvent indolore rare autrefois, moins maintenant si association aux biphosphonates ou à l’Avastin+++ parfois posant le diagnostic différentiel d ’une métastase
Fractures spontanées possibles en territoire irradié(branche ischio ou ilio pubienne en cas de RTE élargie de la prostate ,premières côtes ou clavicule pour une RTE du sein
Si cela se produit ,rechercher une ostéoporose associée parfois aggravée par une hormonothérapie (analogues LH-RH, anti-aromatases ) : nécessité d’une ostéodensimétrie . L’ostéoporose « radique » doit être traitée de la même façon : calcium , vitamine D , biphosphonates
scintigraphie osseuse, FDG, marqueurs… tous examens permettant de faire les diagnostics différents entre une ostéoporose fracturaire et une métastase tardive
-
Conclusion
- décider de faire une radiothérapie chez un sujet âgé
c ’est savoir en assumer les éventuelles conséquences en
liaison avec une équipe médico-sociale gériatrique
- l’inégal accès aux soins entre personnes âgées et
plus jeunes se réduit en RTE même lorsqu’il s’agit d’avoir
accès aux thérapeutiques les plus coûteuses donc les
plus rares et les plus encombrées. Dans un premier
temps, les thérapeutiques innovantes ont pu paraitre
réservées aux patients les plus jeunes. -
Seulement ,en RTE ce sont médicalement les
personnes les plus âgées qui profitent le plus des
techniques nouvelles grâce à une moindre toxicité et
l’accés aux ressources semble aller vers une meilleure
distribution .