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RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA HEPATOBILIAR Y VASCULAR DEL TGI Estos apuntes son una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no con la radiología y ciencias afines o disímiles. Los apuntes están basados en referencias bibliográficas, conferencias, esquemas o experiencia personal. Este material o parte de él ha sido publicado en una versión similar a ésta, y no debe usarse con fines de lucro. Aunque estos apuntes pretenden ser de uso y divulgación libre, para evitar la propagación de violaciones flagrantes a los derechos de autor, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas o tablas con fines diferentes a los de la educación, formación personal o diversión.
La ciencia está en permanente evolución. La lectura de estos apuntes debe ser crítica y complementada con otras fuentes. El autor no se hace responsable por el contenido o veracidad de esta información o por las consecuencias derivadas de conductas o decisiones tomadas con base en estos apuntes.
Material modificado del enviado para el texto: Gastroenterología y Hepatología, Segunda Edición. En prensa © 2005. Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva. Prohibida su reproducción parcial o total. Aníbal J. Morillo, MD. Radiólogo Institucional Departamento de Imágenes Diagnósticas Fundación Santa Fe de Bogotá RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA HEPATOBILIAR. El año 1974 se considera como el punto de partida de la radiología intervencionista del
árbol biliar, por ser el momento en que es descrito el drenaje biliar percutáneo por
Molnar y Stockum (1). Sin embargo, algunos años antes de esa publicación, ya se
habían realizado punciones transhepáticas para la opacificación de los conductos
biliares. La aplicación de estas técnicas de intervención no quirúrgica alcanzó fama
internacional en noviembre de 1979, cuando el Dr. Joachim Burhenne logró la
extracción percutánea de un cálculo residual del colédoco del depuesto y exiliado sah de
Irán. Este episodio tuvo tanta trascendencia para la radiología intervencionista como
para la política internacional, pues sin la pronta intervención radiológica, la
complicación del cálculo residual implicaba una prolongación en la estadía del sah en
los Estados Unidos, hecho que afectaría negativamente los esfuerzos diplomáticos para
la liberación de los rehenes norteamericanos retenidos en Teherán por las fuerzas leales
al ayatolá Jomeini (2).
La colangiografía transparietohepática (CTPH) es el procedimiento mediante el cual se
logra la opacificación directa de los conductos biliares. Para tal fin, se utiliza una aguja
de Chiba, calibre 22 ga. Bajo control fluoroscópico, el radiólogo hace punciones
seriadas del parénquima hepático seguidas de la inyección de medio de contraste, hasta
lograr la opacificación de la luz de alguno de los conductos biliares. De esta forma, se
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opacifican los conductos intra y extrahepáticos y se obtiene un «mapa» del sistema
biliar, esencial para poder planear procedimientos quirúrgicos o de radiología
intervencionista (3-5). Dado el pequeño calibre y la gran flexibilidad de la aguja de
Chiba, la CTPH tiene baja morbilidad. Sin embargo, la punción transhepática requiere
de la confirmación de parámetros de coagulación normales antes de realizarla (4-6). En
todos los procedimientos en los que se puede anticipar un aumento en la presión de los
conductos biliares por la inyección de medio de contraste, existe el riesgo de
bacteriemia o de colangitis. Esta es una indicación para usar algún esquema de
antibióticos profilácticos. Se prefieren los de amplio espectro y excreción biliar, como la
cefazolina (5). Las principales complicaciones de la CTPH son: peritonitis biliar, por el
paso de bilis hacia la cavidad peritoneal; hemorragia; procesos infecciosos como la
bacteriemia y la colangitis. También hay un bajo porcentaje de reacciones adversas a los
medios de contraste, reacciones vasovagales y neumotórax, además de la posibilidad de
puncionar órganos vecinos. Se describe una tasa de éxito de hasta el 95% en caso de no
existir dilatación de los conductos biliares, y de 95 a 100% cuando hay dilatación de los
mismos (5,6). Estas tasas de éxito son comparables a las de la colangiopancreatografía
endoscópica retrógrada (CPER). La escogencia entre los dos métodos puede basarse en
su disponibilidad o en factores clínicos o terapéuticos, pues mediante la CPER es
posible hacer intervenciones adicionales como la papilotomía, toma de biopsias,
extracción de cálculos y derivación biliar. La disponibilidad de exámenes aún menos
invasivos y con similar capacidad diagnóstica, como la colangiografía por resonancia
magnética (CRM), ha complementado o remplazado a las técnicas de opacificación
directa de los conductos biliares (7,8).
El principal objetivo de la CTPH es la visualización de los conductos biliares,
información indispensable para estudiar su morfología, confirmar su permeabilidad o
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decidir y planear procedimientos terapéuticos, sean éstos quirúrgicos, endoscópicos o
percutáneos.
El drenaje biliar percutáneo (DBP) es el más común de los procedimientos terapéuticos
de radiología intervencionista biliar. Una vez opacificados los conductos biliares con la
CTPH, se escoge uno de ellos para cateterizarlo, lo cual implica la conversión a
sistemas de punción de mayor calibre. Entre las principales contraindicaciones para un
DBP se encuentran la prolongación de los tiempos de coagulación y la presencia de
ascitis, la cual dificulta el paso del catéter y permite el derrame de bilis hacia la cavidad
peritoneal (5,6).
Hay dos variantes del DBP, el drenaje externo y el drenaje interno. Para ambos casos, la
indicación es la obstrucción de los conductos biliares. Estos procedimientos son
inicialmente paliativos, y buscan disminuir síntomas como la ictericia y el prurito, o
resolver procesos inflamatorios como la colangitis. El DBP sirve como acceso a la vía
biliar para otros procedimientos, como la instrumentación de cálculos, la colangioplastia
y la braquiterapia (5,6, 9).
Ante una obstrucción de los conductos biliares, en casos en los que no es posible un
drenaje por vía endoscópica o no es viable una alternativa quirúrgica, puede intentarse
la cateterización de los conductos biliares luego de determinar la mejor ruta de acceso
mediante un estudio de los conductos biliares, ya sea una CPER, una CRM o una
CTPH. Se considera como drenaje externo
aquél que no logra sobrepasar el punto de
obstrucción, lo cual obliga a recoger el
material biliar externamente, hacia un
sistema cerrado (Figura 1).
Figura 1. Drenaje Biliar Externo. Luego de CTPH, se deja un catéter de derivación biliar percutánea que forma asa en el interior del colédoco, delimitado por flechas. No ha sido franqueada la obstrucción biliar, la bilis es derivada hacia el exterior.
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En casos de colangitis, por ejemplo, el drenaje biliar extreno puede ser la mejor solución
para pacientes con grave compromiso sistémico por sepsis de origen biliar. El drenaje
biliar externo presenta algunas limitaciones, como el hecho de que los catéteres
utilizados para este fin pueden ser de más difícil retención en los conductos biliares, con
su desplazamiento y extrusión. Otra desventaja de los drenajes biliares externos es que
la bilis no logra acceso al tracto gastrointestinal para cumplir con sus funciones
digestivas (3-6, 9). El manejo de los catéteres y de las bolsas de drenaje representa una
incomodidad adicional para los pacientes con derivación biliar externa.
La estasis biliar puede inducir a un proceso inflamatorio de la mucosa de los conductos
biliares, dificultando el franquear las áreas de estrechez. En estos casos, se puede dejar
un catéter para drenaje biliar externo durante 24 a 48 horas, tiempo en el que suele ceder
el proceso inflamatorio y puede intentarse pasar a través del área estenótica, hasta
lograr, en forma ideal, un drenaje biliar interno. El drenaje biliar interno implica que la
bilis logra acceso al tracto gastrointestinal, mediante catéteres con múltiples agujeros
que permiten su paso desde los conductos biliares a través de zonas de estrechez
neoplásica o de otra etiología (Figura 2).
A B Figura 2. Drenaje Biliar Interno. A. Una vez logrado el acceso percutáneo a la vía biliar, se puede utilizar una guía para franquear la estrechez neoplásica del colédoco, hasta lograr llegar al duodeno. B. Se observa el curso del catéter transhepático, con asa en el interior del duodeno. La inyección de medio de contraste opacifica tanto los conductos biliares como el duodeno, gracias a los agujeros laterales que se encuentran proximales y distales a la obstrucción.
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Los catéteres de derivación interna llegan hasta las asas intestinales, lo que facilita el
uso de sistemas de fijación interna mediante asas o configuraciones que disminuyen las
posibilidades de migración de los catéteres. Estos catéteres pueden fabricarse con base
en catéteres disponibles comercialmente o haciendo adaptaciones «caseras» con
diferentes sondas o catéteres que se fijan con suturas internas (6,10).
Los catéteres de derivación interna pueden usarse en forma combinada, como en el caso
del drenaje extreno – interno, siempre que se permita el paso de bilis hacia el exterior y
hacia el intestino. En algunos casos de obstrucción por tumores, si es posible franquear
el sitio de la obstrucción, puede preferirse esta técnica de drenaje combinado para lograr
una más eficiente derivación biliar en fase temprana, especialmente útil para disminuir
complicaciones infecciosas como la colangitis. Una vez que se logra la disminución de
los niveles de bilirrubinas o la mejoría clínica de la ictericia y el prurito, se puede cerrar
el catéter para forzar el paso de la bilis hacia el intestino, convirtiendo un drenaje
externo-interno en uno interno. La exposición de estos catéteres al contenido intestinal
favorece el inicio de una secuencia de adherencia bacteriana, depósito de glicoproteínas
e incrustación del catéter por sales biliares, hasta su obstrucción completa (11). Por este
motivo, los catéteres de drenaje interno requieren cambiarse en plazos que van desde las
8 a las 12 semanas. El recambio de los catéteres es un procedimiento relativamente
sencillo, que puede hacerse de manera ambulatoria, y que implica simplemente el
avance de una guía metálica por su luz, el retiro del catéter y el paso de uno nuevo sobre
la misma guía. Todos los tubos de DBP requieren de cuidados rutinarios, como las
curaciones en el sitio de entrada, lavados periódicos o recambios, proceso que implica la
participación de los pacientes en su manejo. Los lavados mantienen la permeabilidad de
los catéteres de DBP, pero pueden favorecer la aparición de complicaciones como la
colangitis. Algunos pacientes consideran que la presencia de un tubo permanente,
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conectado o no a una bolsa de drenaje, es una deformación inaceptable de su imagen
corporal. Otros, en cambio, toman su catéter como un «cordón umbilical», y participan
de este proceso de cuidado del catéter como una forma de seguridad y bienestar
emocional. A través de estos catéteres se pueden aplicar terapias adicionales, como el
uso de semillas para la irradiación local a bajas dosis o braquiterapia, la cual puede
además combinarse con esquemas de quimioterapia adyuvante o con radioterapia
externa convencional de alta dosis (12).
Los casos de obstrucción biliar maligna alta representan un reto adicional para el
radiólogo intervencionista, por la posibilidad de que los conductos principales se
obstruyan de manera selectiva. Con el objeto de ofrecer una mejor calidad de vida, se
realizan derivaciones de la vía biliar, que en primera instancia deben intentarse por la
vía transendoscópica. Sin embargo, pueden existir dificultades para la cateterización
retrógrada a través de tumores hiliares, o por la imposibilidad de avanzar más de un
tubo retrógrado para derivar los conductos selectivamente obstruidos, en cuyo caso se
intenta el abordaje percutáneo. Clásicamente se han utilizado los abordajes bilaterales,
con mayor morbilidad y con una duplicación de las dificultades y molestias asociadas al
sitio de entrada de los catéteres en la piel. También se han utilizado implantes metálicos
por vía percutánea para el drenaje uni o bilobar (13) Antes de ofrecer la doble punción
transhepática, se pueden considerar los tubos articulados, cuyo diseño puede ajustarse a
la anatomía de cada paciente, con el fin de ofrecer un solo abordaje percutáneo, y
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posponer, en lo posible, el acceso transhepático doble (Figura 3). El aislamiento
Figura 3 Tubo articulado. A. Sistema retirado de una paciente con obstrucción hiliar y compromiso de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. La porción horizontal (flechas) ingresa por vía transhepática derecha al conducto hepático principal correspondiente y sigue hasta el conducto hepático principal izquierdo. La porción vertical (asteriscos) se ubica en el colédoco y llega hasta el duodeno. La sutura (cabezas de flecha) se manipula desde el exterior para formar la articulación del tubo. B. Tubo articulado- detalle. Tubo que ha sido retirado luego de 6 semanas de uso para ser intercambiado por uno nuevo Se muestran los segmentos horizontal (flechas) y vertical (asteriscos) antes de ser articulados, y la sutura que permite su articulación (cabezas de flecha). C. Detalle. Al halar la sutura desde el exterior, el tubo se articula hasta lograr su posición final. El punto de sutura que mantiene unidas y articuladas las porciones del tubo sirve de sistema de retención. D. El tubo nuevo en la paciente demuestra la adecuada posición de sus porciones horizontal (flechas) y vertical (asteriscos). progresivo de los conductos hepáticos principales puede tratarse con estos tubos
articulados, como alternativa paliativa al acceso percutáneo transhepático bilateral (14).
Los tubos articulados fueron descritos inicialmente por Cope y Gensburg en 1990 (15).
Éstos consisten de varios componentes de catéteres, unidos por una o varias suturas,
formando una T, Y, u otros diseños más complejos. Su principal ventaja es que
permiten el drenaje de diferentes zonas del tracto biliar y disminuyen la morbilidad
asociada con los drenajes múltiples (15, 16). Para casos complejos, estos catéteres
pueden construirse de acuerdo al patrón de obstrucción de cada paciente. Pueden
adicionarse orificios de drenaje según la necesidad (15 - 17). Los tubos articulados
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A B
C D
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también pueden utilizarse en pacientes con alteraciones no neoplásicas, pues funcionan
como un sistema de retención interna.
Algunas de las complicaciones del uso crónico de catéteres de DBP incluyen la
oclusión, la migración, la infección en el sitio de entrada, que puede llegar hasta una
osteomielitis costal, la colangitis y la teórica posibilidad de una diseminación tumoral a
lo largo del tracto percutáneo. Estas complicaciones, además de las posibles dificultades
para el manejo de tubos de DBP de uso crónico, han llevado al desarrollo de alternativas
endoscópicas, o en el caso de la radiología intervencionista, a los implantes protésicos
(Figura 4).
Figura 4. Implante endoluminal metálico autoexpandible. Adecuado paso del medio de contraste a través de la luz del implante hacia el duodeno. A la derecha, detalle de instrumentación que muestra acodadura y salida de guía metálica a través de la malla metálica del implante. La implantación percutánea de tubos de diferentes materiales que no están conectados
al exterior, ofrecen mayor comodidad a los pacientes con obstrucción biliar neoplásica,
pero no se ha asociado a un aumento en su sobrevida. Las tasas de permeabilidad de
estos implantes endoluminales no son significativamente mayores que las de los tubos
de DBP (18). Su costo es más elevado, factor que debe considerarse, pues no siempre
está al alcance de los pacientes o de su pagador. Los implantes endoluminales
autoexpandibles, fabricados con materiales metálicos, algunos de los cuales se
encuentran recubiertos de materiales sintéticos, pueden ser una muy buena alternativa,
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además de que pueden ser colocados o instrumentados por vía endoscópica o percutánea
para su revisión o limpieza (19, 20).
Una variante del DBP es la colecistostomía percutánea (CCP), punción directa de la
vesícula biliar con colocación de un catéter para el drenaje de piocolecisto en pacientes
cuyo estado hemodinámico, inmunológico o hematológico contraindique el abordaje
quirúrgico o laparoscópico convencional (Figura 5).
Figura 5. Colecistostomía percutánea. Inyección de medio de contraste a través de tubo de colecistostomía realizada por colecistitis y colelitiasis, guiada con ecografía. Opacificación de la vesícula y del conducto colédoco a través del cístico.
Existe una técnica de acceso por el borde libre de la vesícula, la cual requiere de
materiales especiales que logran la fijación de la vesícula a la pared abdominal mediante
tracción, con lo cual se evita el derrame de bilis contaminada hacia la cavidad peritoneal
(21). Otra forma de hacer la CCP es mediante un abordaje transhepático; en ambos
casos se utiliza guía ecográfica, combinada o no con fluoroscopia, para la colocación
del catéter de CCP. Este procedimiento puede hacerse incluso de manera portátil, en
pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos.
En casos de obstrucción biliar benigna, secundaria a cálculos o a iatrogenia, los
procedimientos de DBP pueden utilizarse para la evacuación de bilis infectada. No se
recomienda el uso de implantes endoluminales en estenosis benignas, por su tendencia a
la oclusión. El uso de catéteres en forma crónica, a manera de «molde» para impedir la
progresión de las estenosis de los conductos biliares tiene los mismos riesgos y
10
complicaciones inherentes al uso crónico de tubos de DBP. La tendencia actual en el
tratamiento percutáneo de las estenosis biliares benignas es la dilatación con balón o
colangioplastia (CP). Este es un procedimiento que requiere de sedación profunda, con
apoyo anestésico. La colangioplastia tiene los mismos principios de la angioplastia
percutánea, en la que se logra una lesión controlada de la pared de los conductos que se
dilatan con el balón, con la generación de un proceso reparativo que puede llevar a una
nueva oclusión. Para controlar este fenómeno, se deja un catéter a través del conducto
que se ha dilatado, el cual se retira luego de una o dos semanas (18, 22). Esta técnica de
«dilatar y salir» se puede repetir de acuerdo a las necesidades de cada paciente, y se
controla con parámetros clínicos y paraclínicos. Para facilitar el acceso percutáneo a los
conductos biliares, se pueden utilizar procedimientos quirúrgicos complementarios,
como la creación de anastomosis bilioentéricas con asas que se fijan a la pared
abdominal, y con marcas cutáneas que pueden usarse para identificar el sitio de abordaje
percutáneo (Figura 6).
Figura 6. Colangioplastia. A través de punción percutánea directa de asa intestinal anastomosada a la vía biliar, se avanza en forma ascendente un catéter con balón. Al inflarlo, se obtiene una anastomosis bilioentérica de 8 mm de diámetro.
En casos de estenosis múltiples y recidivantes, como en la colangitis esclerosante, este
tipo de procedimiento combinado, inicialmente quirúrgico y posteriormente percutáneo,
ha sido de gran utilidad para la realización de colangioplastias repetidas (23). Siempre
que exista un tracto fistuloso hacia la vía biliar, se pueden hacer todo tipo de
11
intervenciones percutáneas. Los tractos creados quirúrgicamente se consideran
«maduros» luego de 6 a 8 semanas, y pueden usarse para la introducción de diversos
materiales o instrumentos como balones, canastillas y coledoscopios, para la extracción
percutánea de cálculos residuales (6, 24). La litiasis residual y recidivante puede tratarse
mediante métodos percutáneos asistidos por fluoroscopia. Siempre que el tracto sea
relativamente corto y recto, se pueden usar pinzas rígidas, como las de Mazariello; en
caso de tractos más largos y tortuosos, es menos traumático el uso de materiales
flexibles, como las canastillas y los balones (3,6). Es posible que sean necesarias varias
sesiones para la fragmentación y extracción de cálculos, en cuyo caso puede dejarse un
catéter a través de los tractos fistulosos, para lograr acceso repetido a la vía biliar, hasta
completar la extracción de los cálculos (Figura 7).
Figura 7. Extracción percutánea de cálculos. Avance ascendente de dilatador biliar por punción percutánea de asa yeyunal anastomosada a la vía biliar. La canastilla (flechas) muesta el atrapamiento de un cálculo.
Por supuesto, también es posible extraer cálculos a través de una CCP, e incluso lograr
acceso al colédoco a través del conducto cístico. Hay reportes de tratamiento percutáneo
completo de la enfermedad vesicular, mediante la extracción de cálculos y posterior
esclerosis química, previa colocación de un balón intracístico para evitar lesiones de los
conductos biliares (25).
12
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA VASCULAR
El Dr. Stanley Baum es considerado uno de los pioneros del intervencionismo vascular,
específicamente en el área de la angiografía gastrointestinal diagnóstica y terapéutica
(26). En los servicios modernos, el equipo médico encargado del tratamiento de la
hemorragia de vías digestivas incluye a un radiólogo intervencionista. La principal
indicación para la realización de angiografía en casos de hemorragia del tracto
gastrointestinal (TGI) es el compromiso hemodinámico del paciente, con pérdida de por
lo menos seis unidades de sangre en 24 horas (27). Siempre que se suponga un origen
del sangrado proximal al liugamento de Treitz, debe existir una sonda nasogástrica
presente durante el procedimiento, para evaluar el volumen de la hemorragia y la
respuesta a las medidas terapéuticas endovasculares (6). Idealmente guiado por estudios
diagnósticos previos como la endoscopia digestiva y la gamagrafía con marcación de
glóbulos rojos, se procede a la cateterización selectiva del vaso o vasos que irrigan el
área de hemorragia aguda. Los estudios de medicina nuclear logran detectar
hemorragias de aproximadamente 0.1 ml/min, siendo más sensibles que los de
angiografía para este propósito. Por ello, un estudio de glóbulos rojos marcados con
radioisótopos debe ser el estudio inicial, con el cual se dirige el estudio angiográfico
hacia los territorios vasculares de interés. Por ejemplo, si los estudios previos sugieren
que el origen del sangrado está en la unión gastroesofágica o en el cuerpo gástrico, el
radiólogo intervencionista inicia el estudio mediante la inyección de la arteria gástrica
izquierda, seguida de un estudio menos selectivo, como la inyección en el tronco
celiaco. En las hemorragias píloroduodenales, se prefiere comenzar con el estudio de la
arteria gastroduodenal; para las hemorragias del intestino delgado o del colon derecho,
el vaso inicial a estudiar debe ser la arteria mesentérica superior (Figura 8); para el resto
del colon y recto se evalúa inicialmente la arteria mesentérica inferior, aunque en
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algunos casos de hemorragia rectal también se hacen inyecciones en las arterias
ilíacas internas (6, 27).
Figura 8. Estudio de hemorragia de vías digestivas. Cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior. Foco de extravasación del medio de contraste en el hemicolon derecho (flechas). Aneurisma en rama yeyunal (asterisco). Como variante anatómica, se demuestra origen de la arteria hepática principal en la porción proximal de la arteria mesentérica superior (cabeza de flecha).
La identificación de pequeños focos hemorrágicos requiere de equipos especializados
para angiografía, con los cuales se puedan hacer adquisiciones rápidas en la fase
arterial, capilar y venosa, además de radiografías tardías. Los estudios angiográficos
pueden detectar sangrados activos de por lo menos 0.5ml/min. Sin embargo, ante una
hemorragia intermitente, que no sea detectada en un estudio angiográfico selectivo
inicial, se pueden hacer inyecciones en vasos diferentes a los sugeridos como origen de
la hemorragia con los estudios previos; en enero de 2005 , la directiva del Simposio
Internacional de Terapia Endovascular (ISET) ofreció un reconocimiento público al Dr.
*
14
Josef Rösch por su distinguida carrera como radiólogo intervencionista (28). El Dr.
Rösch es uno de los proponentes de la «angiografía intervencionista» en hemorragia de
vías digestivas bajas, procedimiento en el cual se toman medidas más agresivas para
detectar el foco de sangrado. Estas medidas pueden incluir el uso de vasodilatadores,
anticoagulantes y hasta fibrinolíticos, para inducir la hemorragia y tratarla de inmediato
(29 – 31). En algunos casos, es posible dejar un catéter en posición selectiva para repetir
la angiografía en un momento en el cual haya evidencia de hemorragia activa aguda. En
cualquier caso, la identificación de áreas de extravasación del medio de contraste hacia
la luz del TGI indica el procedimiento terapéutico, ya sea mediante la infusión de
agentes vasoconstrictores o la embolización de partículas o sustancias diversas para
detener la hemorragia (32 - 34).
La oclusión selectiva de algunos vasos sanguíneos tiene además aplicaciones en
oncología, como en el procedimiento de quimioembolización, que se refiere a la
administración selectiva de citotóxicos en los vasos nutrientes de lesiones tumorales,
seguida de la oclusión de los mismos con partículas vasooclusivas. Dicho
procedimiento permite la utilización de dosis altas de quimioterapia, que no serían
toleradas si se administran por vía endovenosa sistémica, y que ofrecen mayor
efectividad en el control de algunas lesiones primarias o metastásicas del hígado (35 –
38). Una variante de esta técnica consiste en la administración selectiva de sustancias
radioactivas como el renio-188, combinado con medio de contraste oleoso (Figura 9),
obteniendo un tratamiento local de similar efectividad (39, 40).
15
Figura 9. Embolización de lesión hepática con Renio -188. A. Inyección en el tronco celiaco que muestra una pequeña lesión, delimitada por la inyección previa de medio de contraste oleoso (Flechas). B. Avance del catéter para la identificación de los vasos nutrientes (asterisco) de la metástasis hepática (flechas). C. Inyección supraselectiva de Renio-188 para el tratamiento de la lesión metastásica. D. Control final que muestra oclusión de la rama nutriente principal de la metástasis (flecha). La radiología intervencionista vascular también aporta al diagnóstico y tratamiento de la
isquemia mesentérica. Para el diagnóstico de lesiones estenóticas de los vasos
mesentéricos, se pueden hacer estudios no invasivos, como los de ultrasonografía con
Doppler, pero también son importantes los estudios de angiografía por reconstrucción
tridimensional que se obtienen tanto con escanografía como con resonancia magnética
(41). Algunas de las lesiones estenóticas pueden ser tratadas mediante técnicas de
angioplastia transluminal percutánea o con la colocación de implantes endovasculares
(42, 43).
La angiografía también es de gran utilidad en pacientes con hipertensión portal, y está
indicada en casos de hemorragia por várices esofágicas o gástricas, así como para la
evaluación anatómica y fisiológica del sistema porta, antes o después de procedimientos
* *A B
C D
16
de derivación portosistémica . Los métodos de punción percutánea visceral, como la
portografía directa y la esplenoportografía han sido remplazados por la portografía
arterial, también posible gracias al desarrollo tecnológico que ha permitido la
adquisición de series angiográficas prolongadas y de adecuada resolución de contraste,
con las cuales se obtiene visualización de las fases venosas luego de inyecciones
arteriales (44). La evaluación hemodinámica del sistema porta es un estudio que incluye
el acceso al sistema venoso intrahepático, además de la medición de presiones arteriales
y venosas para una completa evaluación de la hipertensión portal (Figura 10).
Figura 10 Estudio de hipertensión portal. A. Por un acceso yugular, se toman mediciones de presión en la aurícula derecha y se procede a realizar una venografía suprahepática libre. B. Avance del catéter hasta una posición acuñada en la vena suprahepática derecha. La inyección de medio de contraste demuestra parenquimograma y algunas ramas portales. Se toman mediciones de presión suprahepática acuñada y libre. C. Cateterización retrógrada de la vena renal izquierda y venografía renal.Medición de presiones en la vena cava inferior, intra e infrahepática. El catéter venoso se deja en esta posición, como referencia anatómica durante el estudio de portografía arterial. D. Luego de medición de presiones en la aorta abdominal, se hace inyección selectiva del tronco celiaco para evaluar la anatomía arterial y la fase de portografía. Se observa el catéter transyugular en la vena renal izquierda. E. Portografía arterial mediante inyección en el tronco celiaco. No se identifica aecuadamente el sistema porta. Catéter transyugular en la vena renal izquierda, como referencia anatómica. F. Inyección en la arteria mesentérica superior. Catéter transyugular en la vena renal izquierda, como referencia anatómica. G. Ante la falta de visualización del sistema porta, se decide realizar esplenoportografía, mediante inyección directa en la pulpa esplénica. Tenue opacificación de la vena esplénica (flechas). La inversión del flujo portal por hipertensión impide la visualización de la vena porta.Catéteres dejados para referencia anatómica, en arteria mesentérica superior y en vena renal izquierda.
A B C
D E F
G
17
Tanto en los casos de cirrosis con hipertensión portal como en los de várices esofágicas
o gástricas sangrantes es posible hacer derivaciones portosistémicas que alivien la
hipertensión portal y controlen la hemorragia gastroesofágica. Las técnicas de esclerosis
endoscópica o percutánea de várices esofágicas suelen ofrecer un control temporal en
algunas situaciones agudas, pero, dada la fisiopatología de la hipertensión portal, son
más efectivas las técnicas de derivación portosistémica para estos casos (45). El
procedimiento de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) consiste
en la creación de un tracto comunicante entre la vena porta y una vena suprahepática, el
cual restablece la presión normal del sistema porta y resulta más efectivo y de menor
morbimortalidad que las alternativas quirúrgicas de derivación portosistémica (46 - 48).
El TIPS se hace a través de un acceso yugular, el tracto que se crea entre la vena
suprahepática y la vena porta se mantiene abierto mediante un implante metálico
autoexpandible, cuya versión de última generación incluye un recubrimiento de
sintético que disminuye las tasas de oclusión de estos implantes (49). En algunos casos,
se requiere de más de una comunicación portosistémica intrahepática para aliviar la
hipertensión portal (50). Este tipo de procedimiento es paliativo, y comúnmente se
asocia a un programa establecido de transplante hepático. En casos cuidadosamente
seleccionados de ascitis refractaria, el procedimiento TIPS también puede estar indicado
(51).
DRENAJE PERCUTÁNEO DE COLECCIONES ABDOMINALES Y OTROS
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS.
La radiología intervencionista se ha desarrollado como una excelente alternativa a los
procedimientos quirúrgicos para el drenaje de acúmulos anormales de líquido o pus en
la cavidad abdominal, tanto en los espacios intra, retro y extraperitoneales. Usando guía
imaginológica mediante ecografía, escanografía, fluoroscopia o una combinación de
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éstas, es usualmente posible lograr el abordaje percutáneo de abscesos u otros acúmulos
anormales, tanto para la obtención de muestras como para su evacuación. Es así como
se puede aplicar esta metodología para el tratamiento de abscesos hepáticos (Figura 11),
subfrénicos, interasas, pélvicos, pancreáticos y otros (52).
Figura 11. Drenaje percutáneo de abscesos hepáticos. Guía combinada, ecográfica y fluoroscópica. A. La ecografía muestra dos abscesos, cada uno con un catéter en su interior (flechas). B. Drenaje percutáneo de abscesos hepáticos. Guía combinada, ecográfica y fluoroscópica. La radiografía muestra la posición relativa de los dos catéteres. Para el análisis de la ascitis, se puede hacer una paracentesis diagnóstica utilizando la
guía ecográfica para hacer una punción directa de la cavidad abdominal y una toma de
muestras del líquido ascítico. En caso de requerirse la evacuación de dicho líquido,
también es posible utilizar la guía ecográfica para realizar una paracentesis terapéutica;
en casos de ascitis refractaria, se pueden hacer derivaciones del líquido ascítico a través
de sistemas con válvula que se implantan en forma subcutánea y permiten recircular
dicho líquido al sistema vascular (53), como una alternativa paliativa que evita las
punciones repetidas, que tienen el riesgo de sobreinfectar el líquido ascítico.
Las imágenes diagnósticas permiten planear rutas de acceso que eviten la punción de
órganos como el hígado o el bazo, aunque también pueden hacerse abordajes que crucen
intencionalmente a través de vísceras huecas (Figura 12), como en el caso del drenaje
transgástrico de seudoquistes pancreáticos (52).
A B
19
Figura 12. Drenaje percutáneo transgástrico de seudoquiste pancreático, con guía escanográfica. A. Marcas opacas en la superficie, justo por encima del estómago (e ). El seudoquiste (s) se encuentra en estrecha relación con la pared gástrica posterior. B. Aguja de curso transgástrico con su punta, delimitada por el artefacto lineal de baja densidad (flecha) en el interior del seudoquiste (s). C. Mediante técnica de Seldinger, se intercambia un catéter de drenaje (flecha) sobre la guía.
Así mismo, es posible moldear las agujas en forma curva, para lograr llegar hasta un
absceso profundo que no pueda drenarse por un tracto recto sin producir lesiones de
asas intestinales u otros órganos (Figura 13).
Figura 13. Uso de aguja curva para drenaje de absceso de abordaje difícil con guía escanográfica. A. Absceso por necrosis pancreática, localizado por detrás del colon transverso (t). Defecto en la pared abdominal por drenaje quirúrgico previo (q). Se moldeó una aguja de Ring 18 ga recta, para evitar la punción del colon ascendente ( C ), transverso (t) o del defecto abdominal anterior. B. Detalle de la aguja de Ring 18 ga. Con una pinza hemostática se forma la curva manualmente, de acuerdo al abordaje planeado. C. Mediante técnica de Seldinger, se intercambia un catéter de drenaje tipo Malecot sobre una guía angiográfica convencional, hasta dejarlo en el interior del absceso (a), por delante de la aorta abdominal. El medio de contraste oral opacifica parcialmente el colon transverso (t). Algunos de estos procedimientos de drenaje pueden hacerse también de manera portátil,
con guía ecográfica, en pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos
cuyo estado general no permita su traslado al departamento de radiología.
Las técnicas de planeación y abordaje de diferentes acúmulos anormales se aplican de
igual manera para la ejecución de biopsias de lesiones abdominales; en algunas masas
hepáticas, se pueden hacer biopsias mediante acceso transyugular (54).
s
e e
s s
A B
t
q
tt
a a
a
t t t t
t q
Co t
t
A B C
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Como alternativa a la embolización para el tratamiento de lesiones neoplásicas focales
hepáticas, se puede hacer punción dirigida de dichas lesiones, para su ablación química,
con alcohol (55) o térmica, mediante la aplicación de radiofrecuencia a través de
electrodos especialmente diseñados (56). El tratamiento percutáneo directo de
neoplasias hepáticas mediante ablación con radiofrecuencia puede además
complementarse con quimioterapia sistémica adyuvante (57).
Las técnicas de dilatación de estructuras vasculares utilizadas en angioplastia se han
trasladado con éxito a otros conductos, como en el caso de la colangioplastia, pero
también se pueden usar en estenosis esofágicas (58). Como en el caso de las estenosis
vasculares o de los conductos biliares, los implantes endoluminales también pueden
usarse como método paliativo de obstrucciones de diferentes porciones del tracto
gastrointestinal (59, 60)
Muchas de las técnicas intervencionistas mínimamente invasivas se han reproducido
con éxito para la vía endoscópica (9). Es el caso de la gastrostomía percutánea, la cual
suele preferirse por la vía endoscópica, después de haber sido concebida como una
técnica percutánea, que aún tiene indicaciones (61).
Al tener en cuenta que lo más importante es resolver los problemas de nuestros
pacientes, resulta ventajoso contar con un equipo multidisciplinario que pueda además
hacer técnicas combinadas (62), como en el caso de algunos abordajes endoscópicos
asistidos por la colocación de guías percutáneas (Figura 14).
21
Figura 14. Técnica endoscópica y percutánea combinada. A.Por vía percutánea, se avanza un catéter y una guía a través del colédoco. Esta guía es capturada por vía endoscópica (flecha) y utilizada para dilatar el tracto percutáneo (asterisco). B. Una vez dilatado el tracto percutáneo, el equipo de radiología intervencionista avanza un coledocoscopio (asterisco) sobre la guía, la cual es mantenida en tensión por el equipo de endoscopia digestiva (flecha). De esta manera, se logra una revisión minuciosa del colédoco, en busca de cálculos residuales. C. Los dos equipos llegan al punto de encuentro, en la segunda porción del duodeno. La fotografía es tomada por el equipo de endoscopia digestiva (Dr. Jaime Solano), y registra la llegada del coledocoscopio (asterisco) avanzado de manera percutánea por el equipo de radiología intervencionista a través del colédoco y de la ampolla de Vater, sobre la guía (flechas) por la que cursan ambos endoscopios. Es mediante el trabajo en equipo que se pueden lograr avances en el diagnóstico y
tratamiento de las anormalidades del sistema gastrointestinal y hepatobiliar, con la
menor morbilidad posible para nuestros pacientes, que en muchos casos es ofrecida por
las técnicas de radiología intervencionista arriba descritas.
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