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HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA
Se trata del diagnostico principal de los px que ingresan a la unidad de cuidado intensivos.
Incidencia es de 170 por 100, 000 por año .
la tasa de mortalidad es de 5% y 12%.
85% de los episodios de sangrado cede espontáneamente
El otro 15% manifiesta una hemorragia importante y continua que necesita un tx y un dx urgentes y radicales.
Zonas de hemorragia
Esófago
Estomago
Duodeno
Intestino delgado
Colon
Hígado
páncreas
Afecta a todos los estratos
sociales
El envejecimientoFactor de riesgo
Mayor de 60 años
Se divide en 2 categorías
Altas: originada en una zona proximal al ligamento de
TREITZ . Se da en el 85% de lso pacientes con hemorragia
digestiva aguda.
Bajas: originada en una zona distal al ligamento . En el 10-
15% .
Evaluación y tratamiento iniciales de los pacientes con hemorragia digestiva
aguda.
Anamenesis yu exploracion
fisicas orientadas a los factores de riesgo para la
hemorragia digestiva.
Historia clinica Caracteristicas de la hemorragia
• Vómitos de sangre o contenido gástrico sanguinolento
Hematemesis
• Emisión de heces de color oscuro o rojo oscuro.
Melenas
• Evacuación de sangre de color rojo brillante por el recto.
Hematoquecia
HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA ALTA
Es trastorno frecuente y potencialmente mortal
Etiología :
Enfermedad ulcerosa gastroduodenal
Hemorragia por varices esofágicas y gástricas.
Lesiones agudas de la mucosa (gastritis y duodenitis).
Desgarros de la mucosa de Mallory- Weiss
Esofagitis
Neoplasias malignas
La lesión de Dieulafoy
Ulcera péptica sangrante
• Prevalencia de por vida de la enfermedad ulcerosa es de 5-10%
• La relación H-M es la misma• La incidencia aumenta con la edad• La asociación con H.PYLORI es del 50 % el
otro 50% por AINES• La localización anatómica mas frecuente es
curvatura menor.
Patogenia
• Obedece la erosión por el acido y la pepsina de los vasos submucosos o extraluminales.
• Las arterias mas grandes se asocian con mayor hemorragia y tasas de mortalidad y morbilidad y no responden a tratamiento endoscópico.
Cuadro clínico
• Dolor abdominal epigastrico• Sensación de hueco y vacío• Nauseas • Vomito aspecto gastrobiliar• Hematemesis• Melena• Dolor postprandial
DIAGNOSTICO
• Historia clinica• Serie esofago gastro duodenal• Endoscopia y toma de biopsia
Complicaciones
• HEMORRAGIA• Penetración• Perforación• obstrucción
Riesgo de sangrado es muy alto en el 80 % de los enfermos recae la hemorragia
Tratamiento general
• Inhibidores de bomba de protones x 2 meses• Amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 por 10
días• Claritromicina 500 mg vía oral cada 12 horas
por 10 días.
Tratamiento endoscópico
• Detener la hemorragia ulcerosa activa• Administra• Energia termica: electrocoagulacion bipolar, y
laser• Inyectables metodo no termico :alcohol
absoluto, adrenalina, los pegamentos de fibrina y el polidocanol.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
• Hemorragia activa que no respondieron a medidas endoscópicas
• Requerimiento continuo de transfusión • Necesidad de mas de 6 concentrados
eritrocitarios en 24 horas • Sangrado de 1500ml en una hora
Tratamiento quirúrgico
• Ligadura del vaso sangrante• Gastrectomia subtotal Billroth II• Vagotomía troncular
Ulceras gástricas
• Ligadura del vaso• Vagotomía troncular• piloroplastia
Ulceras duodena
l
Quitar la incisura, antro y
porción distal del cuerpo gástrico
Billroth II
HEMORRAGIAS CAUSADA POR HIPERTENSIÓN PORTAL
• La hemorragia por varices esofágicas da cuenta de un tercio de todas las muertes de los pacientes con cirrosis e hipertensión portal.
• Hasta un 90% de los pacientes cirróticos presenta varices esofágicas • Una vez sucedida la hemorragia un 70% de los pacientes presenta
recidiva.
Varices esofágicas• Son venas mucosa dilatadas que comunican con la
circulación colateral portal y el sistema venoso general.
• Tamaño de las varices oscila desde pequeñas protuberancias irregulares de 1-2mm hasta grandes estructuras serpinginosas de 1 a 2 cm que protruyen
Presentación clínica
• Hematemesis masiva• Melena• Hematoquecia
Endoscopia
• Evalúa el foco hemorrágico ya que puede obedecer a otras enfermedades si el paciente no refiere antecedentes de varices sangrantes.
• Se confirma el foco se aplica tratamiento • Escleroterapia de las varices y la ligadura con
goma elastica
Tratamiento de las varices esofágicas sangrantes
• Tratamiento concomitante con somatostatina octreotida : reduce el flujo sanguíneo esplénico
• O el uso de vasopresina junto con nitroglicerina
• El tratamiento endoscópico y las infusiones de somatostatina detiene la hemorragia del 80% al 90%.
Tratamiento de las varices esofágicas sangrantes
• Si la escleroterapia no da resultado• se insertara una sonda de Sengstaken-
Blakemore• Con ella cede el sangrado en la mayoría de
los pacientes.• Si la hemorragia continua se hacen medidas
de reanimación y corrección de ciagulopatias
Si no funciona
• Se realiza la derivación intrahepatica intrayugular o la descomprensión quirúrgica urgente de la derivación portal.
• Consiste en colocar una endoprotesis portosistemica intrahepatica por vía transvenosa para descomprimir la circulación portal.
Lesiones agudas de la mucosa gástrica
Son erosiones agudas de la mucosa de los pacientes en
estado criticoEstos trastornos son: Gastritis por estrés
Isquemia aguda de la mucosa Gastritis erosiva
se caracterizan por estigmas de la mucosa, palidez,
petequias y erosiones. Se distribuyen en la mucosa
gástrica y predominan en el cuerpo del estomago.
Factores de riesgo• Uso de AINES en la unidad de cuidados intensivos.• Sepsis , insuficiencia respiratoria, estabilidad hemodinámica,
quemaduras de mas de 35% de superficie corporal.• Politraumatismo• Coagulopatía
Patogenia• Son lesiones agudas de la mucosa gástrica que obedece a la
combinación del efecto nocivo del acido clorhídrico y de la pepsina activada y se exacerba con la isquemia de la mucosa secundaria a la hipoperfusión
Diagnostico y tratamiento
Las lesiones agudas de la
mucosa gástrica de los pacientes
Hematemesis
Aspiracion nasogastrica de sangre posos de café
Una caída inexplicable del hematocrito
Indicado una endoscopia : caracterizada por petequias difusas, erosiones y palidez de la mucosa
Tratemiento endocopico con electrocoagulacion , pegamento de fibrina o la inyecciones de esclerosantes
Ademas de transfusiones y administracion de componentes de coagulacion
Tratamiento de ulceras por estres
presentan hemorragias difusa e incontrolable
Se realiza cateterismo celiaco selectivo puede revelar el origen arterial del sangrado.
Se puede embolizar con espirales o gel de colageno . Se detiene la hemorragia en un 80%.
La cirugia se utiliza poco para tratar las lesiones agudas solo cuando no responden se usa
basicamente la hemostasia.
Tratamiento quirúrgico
Se usa laparotomía se efectúa una
gastrotomia generosa para evaluar los focos
de hemorragia.
En el caso que solo sean un focos se liga el
vaso y se sutura los focos y se realiza una vagotomía troncal con
drenaje.
Si son múltiples se realiza gastrectomía subtotal o casi total
seguida de una gastroyeyunostomia de
tipo Roux en Y.
Hemorragia digestiva aguda baja
El colon representa el foco de hemorragia de mas de un 95% a 97% de los caso
Presentación clínica
Hematoquecia
Descenso de la hemoglobina
Inestibilidad hemodinamica
Cambios ortostaticos
Sincope
shock
Etiología
Divertículos
Angiodisplasia
Neoplasia
Causas vasculares
hemorroides
Diverticulosis
Fuente mas comun de hemorragias
Incidencia del 80% en la octava epoca de la vida.
patogenia: debido a la rotura de las ramas intramurales de la arteria marginal debido a la impactacion de un fecalito en el diverticulo9
Remite espontaneamente en el 90%
Diverticulosis
Distribución
Sigmoides 68%
Colon izquierdo 20%
Todo el colon 7%
Colon derecho 5%
Cuadro clínico
Dolor localizado en hemiabdomen es difuso
Distensión abdominal cambios en el habito intestinal
Angiodisplasia
Malforaciones arteriovenosa
Aspecto estrellado, ovalado nitido bien delimitadas
Colonoscopias metodo para su diagnostico
Son mas frecuentes en el colon derecho y el sangrado se correlaciona con esta distribucion.
Neoplasia
Polipos adenomatosos y los carcinomas
estan lesiones sangran despacio por loq ue es un sangrado oculto
Diagnóstico
Colonoscopia
Angiografía visceral selectiva
Gammagrafía con eritrocitos marcados
Tratamiento endoscópico
Sondas térmicas
Electrocoagulación
escleroterapia
Tratamiento angiográficoSe identifica la fuente de la hemorragia pero como medida peri operatoria de dilación o como medida definitiva si el paciente muestra un riesgo quirúrgico elevado.Cateterismo selectivo del vaso mesentérico tx intrarterial con un vaso constrictor.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones
La transfusión de mas de 6 concentrados de eritrocitos, la necesidad constante de transfusión .
Sigmoidectomia cuando no se identifica el sitio exacto de la hemorragia profusa.
Si no se realiza colectomia consecutiva
Si no colectomia segmentaria con ileostomia temporal y entero enteroanastomosis ulterior
Apendicitis
GENERALIDADES• Proceso inflamatorio de
la apéndice cecal.
• Relación estrecha con la dieta.
• Menos frecuente en países en desarrollo.
EPIDEMIOLOGIA• Urgencia quirúrgica más
frecuente en pediatría.
• Cerca del 1% en <15 años
• Más frecuente entre los 6 a 16 años.
• Tiene un error diagnóstico de hasta el 20%.
EPIDEMIOLOGIA
8.6% 6.7%3:2
ANATOMIA APENDICE
• Localización – posteromedial del
ciego – A 2.5 cm del extremo
terminal del íleon
• Longitud promedio de 2 a 20 cm
ANATOMIA APENDICE• Irrigación
– Apendicular
– Ileocolica– Mesentérica superior
• Drenaje linfático– Ganglios apendiculares– Ganglio celiaco y a la
cisterna del quilo.
ANATOMIA APENDICE• Intraperitoneal 95%
• Localización variable– Retrocecal 65%– Pélvica 30%– Otras 5% (subcecal,
retroileal, preileal, retrocòlica)
• Malrotaciòn intestinal o situs inversus
FISIOPATOLOGIA• La causa es la
obstrucción luminal.
• El factor más frecuente es un fecalito.
• Tejido linfoide hiperplásico.– Infecciones virales
FISIOPATOLOGIA• Yersinia
• Salmonella
• Shigella
• Ascaris
• Cuerpo Extraño
FISIOPATOLOGIA• Obstrucción de la luz
apendicular
• Acumulación de secreciones
• Distensión apendicular
• Aumento de presión intraluminal
• Obstrucción de arterias
• Ulceración de mucosa
• Invasión bacteriana
• Gangrena y perforación (infarto e infección).
EVOLUCION
Clasificación clínico-patológica Fase I
• Hiperémica
• Apéndice de aspecto normal.
• Hiperémica leve.• Edema mínimo, sin
exudado de la serosa.
Clasificación clínico-patológicaFase II
• Supurada
• Apéndice y mesoapéndice edematosos
• Congestión vascular • Petequias• Capas de exudado
fibrinopurulento• Líquido de reacción• Inicio de formación
de plastrón.
Clasificación clínico-patológicaFase III
• Gangrenosa• Mayor supuración, zonas violáceas de color gris verdoso o
rojo oscuro y negro que denotan gangrena en la pared del apéndice.
• Microperforaciónes, mayor líquido de reacción que puede ser purulento con olor fétido.
• Plastrón inminente
Clasificación clínico-patológicaFase IV
• Perforada.• Ostensible perforación
en el borde antimesentérico y junto a un fecalito obstructor.
• Liquido peritoneal fétido y purulento.
• Puede haber obstrucción parcial completa del íleon.
Clasificación clínico-patológicaFase V
• Abscedada.
• Hay necrosis del apéndice o parte de él.
• Absceso espeso y fétido formado en el sitio de la perforación apendicular y en la fosa iliaca derecha por fuera del ciego o sitios retrocecales, subcecales o pélvicos.
• Formación de una gran masa
CUADRO CLINICO
100 %70 %
60-80 %
10-30%
95%
CUADRO CLINICO• Constipación
• Dolor lumbar, en hipocondrio o en flanco derecho.
• Sintomatología urinaria (disuria, tenesmo vesical etc.)
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Posición antiálgica
• Dolor en el punto de McBurney
EXPLORACIÓN FÍSICA• Resistencia muscular
• Peristalsis……..
• Distensión abdominal
• Borborigmos palpables
• Masa palpable en fosa iliaca derecha
Signos Apendiculares
• McBurney
Signos Apendiculares
• Psoas
Signos Apendiculares
• Obturador
Signos Apendiculares
• Rovsing
Signo Irritación Peritoneal
• Von Blumber
EXPLORACIÓN FÍSICATacto Rectal
• Induración o hipersensibilidad localizada en el lado derecho
• Aumento de volumen (masa)
• Aumento de la temperatura
• Mayor dolor en la región anterior mas que en la posterior
DIAGNOSTICO • Cuadro clínico
• Exploración física– Signos Vitales– Tacto Rectal
• Laboratorio
LABORATORIO•Bh
– Leucocitosis – 12 a 18 000/mm3– Neutrofilia– Bandemia > 2
•PCR
• Frotis de sangre periférica– Nódulos tóxicos
• EGO– Leucocituria
LABORATORIO
• Electrolitos sèricos
• Química sanguínea
• Tiempos de coagulación
• Examen General de orina
Sistemas de puntuaciónEscala de Alvarado
• M – Migración del dolor (a cuadrante inferior derecho)• A – Anorexia y/o cetonuria.• N – Náuseas y/o vómitos.• T – Sensibilidad en cuadrante inferior derecho(Ing) *• R – Rebote.• E – Elevación de la temperatura > de 38º C *• L – Leucocitosis > de 10500 por mm3.• S – Desviación a la izquierda > del 75% (Neutrofilia )
British Medical Journal 2004 octubre 14;321(7266)JAMA 2007 julio 25; 298(4); 438
* 2 puntosScore >= 6 Candidato a cirugìa
DIAGNOSTICORadiológico
• Rx.de abdomen
• EGO
• USG
• TAC
• RM
DIAGNOSTICORx
• Lordosis izquierda
• Boramiento del psoas derecho.
• Borramiento de la grasa preperitoneal.
• Borramiento de la grase prevesical.
DIAGNOSTICORx
• Dilatación de ciego con niveles hidroaéreos.
• Asa centinela.
DIAGNOSTICORx
• Coprolito
DIAGNOSTICOUSG
• Precisión del100%
• Pared apendicular de 6mm
APENDICE
DIAGNOSTICOUSG
• Luz no compresible en el interior de la luz
• Líquido peritoneal periapendicular
DIAGNOSTICOUSG
• Fecalito
DIAGNOSTICOTAC
• APENDICOLITO
DIAGNOSTICOTAC
• Perforada
Diagnostico Diferencial• Absceso del psoas• Urolitiasis• Colelitiasis• Diverticulitis
– Colon– Meckel
• Gastroenteritis– Adenitis mesentérica
• Enfermedad de Crohn• Malignidad
• Obstrucción• EPI• Quiste de Ovario
– Roto– Torcido– Folículo Roto
• Embarazo Ectópico• Músculo
– Hematoma– Tenso
• Hernia• Invaginación intestinal
MANEJO PREOPERATORIO
• Hospitalización
• Control térmico
• Líquidos intravenosos
• Antibióticos y Analgésicos
• Preparar para quirófano
MANEJO QUIRURGICO
• Apendicetomía
• Aspiración de secreción purulenta
• Drenajes
APENDICECTOMIA
Apendicectomía
• Apéndice liberada
APENDICECTOMIA
• Apendicectomía terminada.
APENDICECTOMIA
• Cierre por capas.
• Irrigación
• Apósito estéril.
Fecalito
Patología
Laparoscopia
Apendicectomía LaparoscópicaVentajas• Impacto funcional- Pared
abdominal
• Menor dolor en postoperatorio
• Alimentación precoz.
• Menor ileo
• Reintegro precoz a la actividad física
• Minimiza adherencias intestinales.
• Menor dolor abdominal crónico
• Estética