Post on 03-Oct-2020
QUELS ENJEUX RESTENT-IL ? Pr Karine Lacombe
Dr Virginie Supervie
La présentation a été réalisée de manière indépendante. Les données présentées sont retenues pour leur pertinence scientifique et ne représentent en aucun cas des recommandations d’utilisation des molécules en dehors du cadre de leur AMM. Merci de vous référer à l’AMM des différentes molécules pour leurs indications approuvées.
Enjeux autour de l’élimination du VHC : et dans la vraie vie ?
Pr Karine Lacombe,
Sorbonne Université
INSERM UMR-S1136, IPLESP
Hôpital St Antoine, AP-HP
Je retiens 2 points importants de la présentation de Virginie…
• On ne sait pas exactement COMBIEN de personnes porteuses chroniques du VHC il reste à dépister en France
• La prévalence la plus élevée avec un dynamique encore importante concerne les usagers de drogues et les HSH
• Pour atteindre l’élimination du VHC en 2025 (objectif pour la France), il faut
– AMELIORER le dépistage
– SIMPLIFIER le parcours de soins
– PREVENIR la réinfection
Les clés de l’élimination du VHC
Stratégies de
dépistage innovantes
1Lindenbach, Hepatol 2016
Outils diagnostiques innovants
Challenge = passer d’une procédure de dépistage en plusieurs étapes à une procédure en 1 (2?) étape(s)
Adapted from UNITAID : http://unitaid.org/images/marketdynamics/publications/UNITAID-HCV_Diagnostic_Landscape-1st_edition.pdf
Le « POC » ARN-VHC
• GenXpert: appareil POC ARN-VHC assez facile d’utilisation pour des techniciens peu expérimentés, très bonne performance en vie réelle
– Veinopuncture: Se = 99%, Sp = 96%
– Prélèvement au bout du doigt: Se = 98%, Sp = 99%
McHough, J Clin Microb 2017. Grebely, Lancet GEH 2017. Lilibre, Gut 2018
• Genedrive: outil qualitatif avec limite de détection : 2364UI/mL
• Peu sensible aux conditions extrêmes d’utilisation
Frozen samples from Europe (n=915) Fresh samples from Europe (n=96) Frozen samples from Africa (n=126)
Point estimate 95% CI Point estimate 95% CI Point estimate 95% CI
Sensitivity 98.6% (412/418) 96.9% to 99.5% 98.0% (48/49) 89.1% to 99.9% 100% (114/114) 96.8% to 100%
Specificity 100% (497/497) 99.3% to 100% 100% (47/47) 92.5% to 100% 100% (12/12) 73.5% to 100%
Positive likelihood ratio N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Negative likelihood ratio 0.014 0.007 to 0.032 0.020 0.003 to 0.142 0.000 N/A
Diagnostic performance of Genedrive using frozen and fresh samples
Enjeu = cout-efficacité des procédures de dépistage
Duchesne, et al. Preliminary data
• Design: Decision tree model
‒ 2-step vs 1-step strategies
‒ Laboratory, POC tests and RDTs
‒ Sampling: venepuncture / DBS
‒ Viremic test: HCV RNA or cAg detection
• Perspective: health care provider from West African countries (Senegal, Cameroon, Ivory Coast)
• Results:
‒ HCV seroprevalence: 10-44.7% Strategies 5 and 3 are undominated
‒ HCV seroprevalence = 44.7-90% Strategies 12 and 3 are undominated
• Future analysis: to take into account
‒ The coverage rate of the strategies
‒ The loss to follow-up rates between the screening test and the viremic test (2-step strategies)
850
800
750
700
650
600
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
HCV seroprevalence
Reference strategy : Ab (lab) > RNA (lab) - Venepuncture Strategy 10 : cAg (lab) - Venepuncture Strategy 11 : cAg (lab) - DBS Strategy 12 : RNA (POC) Strategy 2 : Ab (lab) > RNA (lab) - DBS Strategy 3 : Ab (RDT) > RNA (lab) - Venepuncture Strategy 4 : Ab (RDT) > RNA (lab) - DBS Strategy 5 : Ab (RDT) > RNA (POC) Strategy 6 : Ab (lab) > cAg (lab) - Venepuncture
Strategy 9 : Ab (RDT) > cAg (lab) - DBS Strategy 8 : Ab (RDT) > cAg (lab) - Venepuncture Strategy 7 : Ab (lab) > cAg (lab) - DBS
Co
st
pe
r T
P (
eu
ros
)
Stratégies de dépistage innovantes
• Étude AERLI ANRS: essai randomisé évaluant l’efficacité de sessions d’éducation à l’injection sans risque sur l’acceptabilité du dépistage du VHC
• Probabilité de dépistage VHC si TSO: x2,53
• Diminution du taux de dépistage si crack: -87%
• OR (dépistage) = 4,13 [1,03 – 16,6] si a suivi au moins une session
Roux, PlosOne 2016
Les clés de l’élimination du VHC
1Lindenbach, Hepatol 2016
Molécules pangéno-typiques
Stratégies de
dépistage innovantes
Efficacité des nouveaux DAA chez les patients difficiles à traiter (UDI)
94% 94% 96% 96% 96% 92% 96% 97% 98% 96% 98% 95%
0
20
40
60
80
100
OST no OST
SV
R12 (
%)
OBV/PTV/r +
DSV + RBV1
SOF/VEL/VOX4
140
149
4405
4598
SOF/LDV
+ RBV2
66
70
SOF/VEL3 GZR/ELB6,7
1822
1882
49
51
966
984 47
49
967
1007 269
296
299
316
GLE/PIB5
151
157
2055
2099
• 1) Grebely J, et al ILC 2017 (FRI-236). 2) Grebely CID 2016. 3) Grebely CID 2016. 4) Grebely J, ILC 2017 (FRI-235). 5) Grebely J, INHSU 2017. 6) Zeuzem, S. Ann Intern Med 2015. 7) Dore, GJ Ann Intern Med 2016. 8) Grebely J, Hajarizadeh B, and Dore GJ Nat Rev in Gastroenterology & Hepatology 2017.
Alcool et cannabis incompatibles avec le traitement de l’hépatite C ? (1)
• Les patients ont été principalement perdus de vue après la fin du traitement. Dans le groupe TSO (avec ou sans usage de drogues), le nombre de perdus de vue est significativement plus élevé parmi ceux qui avaient une consommation excessive d’alcool. Par ailleurs, la consommation d’alcool n’influençait pas la RVS (per protocol) mais les patients TSO avaient significativement un taux de RVS plus bas
Christensen S, Allemagne, EASL 2018, Abs. PS-036 actualisé
Perdus de vue selon la consommation d’alcool
RVS selon la consommation d’alcool
Alcool+ > 30 (F)/40(M) g/j
< 30 (F)/40(M) g/j Alcool-
UD-/TSO- TSO-/UD TSO+ 0
2
4
6
8
10
12
14
16
Pro
po
rtio
n d
e p
atie
nts
(%
)
3
7
2 3
9 10
9 8
12
15
11 11
* *
*
16 532
5 68
11 464
125 3907
17 193
4 42
13 151
79 929
12 97
4 27
8 70
39 426
UD-/TSO- TSO-/UD TSO+ 0
20
40
60
80
100
Pro
po
rtio
n d
e p
atie
nts
(%
) 91 85
92 92 83 79
85 87 84 85 83 86
* * *
485 532
58 68
427 464
3612 3907
161 193
33 42
128 151
804 929
81 97
23 27
58 70
367 426
* p < 0,05 par comparaison à TSO
Alcool et cannabis incompatibles avec le traitement de l’hépatite C ? (2)
• Les patients ont été principalement perdus de vue après la fin du traitement
• La consommation de cannabis n’influençait ni le nombre de perdus de vue ni le taux de RVS (per protocol)
Christensen S, Allemagne, EASL 2018, Abs. PS-036 actualisé
Perdus de vue selon la consommation de cannabis
RVS selon la consommation de cannabis
Cannabis Pas de consommation de cannabis
0
2
4
6
8
10
12
Pro
po
rtio
n d
e p
atie
nts
(%
)
*
1 57
2
3
142 4398
11 103
85 1023
7 83
47 445
11
8 8
11
UD-/TSO- TSO-/UD TSO+
0
2
4
6
8
10 91 92
85 86 84 85
52 57
4060 4398
87 103
882 1023
70 83
380 445
*
Pro
po
rtio
n d
e p
atie
nts
(%
)
UD-/TSO- TSO-/UD TSO+
Les clés de l’élimination du VHC
Molécules pangéno-typiques
Stratégies de
dépistage innovantes
Simplification
du suivi
1Lindenbach, Hepatol 2016
Délégation des taches, le nouveau paradigme
IDE Généralistes Spécialistes
Kattakuzhy S. Ann Intern Med 2017
Gave informed consent (n=681)
LTFU before day 0 (n=45)
Excluded or received treatment through insurance (n=36)
Started LDV-SOF treatment (n=600)
Received treatment from NP (n=150)
Received treatment from PCP (n=160)
Received treatment from specialist (n=290)
Included in analysis (n=150)* With SVR data: 141 (94%)
Included in analysis (n=160)* With SVR data: 147 (91.9%)
Included in analysis (n=290)* With SVR data: 263 (90.7%)
Un exemple de suivi simplifié : SMART-C
• International randomized trial evaluating an intervention based on a simplified follow-up schedule of patients treated with glecaprevir/pibrentasvir
8 week-treatment of 375 patients • all genotypes • no cirrhosis • No prior treatment
Screening (up to 6 weeks)
Baseline (Week 0) Randomisation (1:2 Standard ; Simplified)
Chronic HCV treatment naïve patients without cirrhosis, genotypes 1-6
N=375
phone contact visit*
On-site visit
phone contact visit*
phone contact visit*
On-site visit
phone contact visit*
On-site visit On-site visit
Standard Arm Simplified Arm
Week 4
EOT (Week 8)
SVR12 (Week 20)
* Phone contacts will occur 1-2 days prior to the scheduled visit
Algorithme de prise en charge AFEF
Recommendations AFEF 2018
*Co-infection VHB VIH, insuffisance rénale sévère, Comorbidités (consommation d’alcool à risque, diabète, obésité) mal contrôlées
Sérologie VHC positive
Charge virale VHC
Détectable
Antécédent de traitement de l’hépatite C
Comorbidités* NON OUI
Elasticité hépatique par Fibroscan® < 10kPA ou Fibrotest ® < 0,58 ou Fibromètre ® < 0,786
NON
OUI
Prise en charge simplifiée
Traitement pangénotypique
Epclusa® ou Maviret®
Prise en charge sépcialisée
Indétectable « guérison
virologique »
Les clés de l’élimination du VHC
Molécules pangéno-typiques
Stratégies de
dépistage innovantes
Simplification
du suivi
Prévention réinfection
1Lindenbach, Hepatol 2016
3ème clé : une prévalence élevée dans un groupe à risque persistant
4,6
1,7
5,3
0,8 1,3
7,4 7,3
1,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
InternationalOST, n=301
SchottlandPWID, n=277
Spanien Haft,n=119
NiederlandPWUD, n=42
Kanada BCHCV Testers,
n=5929
AustralienHIV+ MSM,
n=120
NEAT EuropaHIV+ MSM,
n=552
Primaryincidence
MSM,Germany
Dore at al., Annals of Internal Medicine 2016, Weir et al., Drug Alcohol Depend 2016, Marco et al., J Hepatol 2013, Islam et al. Lancet Gastro Hep, 2017, Martinello et al., JVH 2016, Ingiliz et al., J Hep 2017, Jansen et al., Plos One 2015
Inci
den
ce r
ate
per
10
0 p
y
PWID/mixed
MSM
Clusters d’infections entre HSH VIH pos. et HSH VIH neg.
Charre, PlosOne 2017
Red: HIV-pos. Green: HIV-neg.
Modéliser l’impact d’interventions pour réduire le risque de transmission du VHC chez les HSH
2030 WHO target
Data
Scenario 1: Status quo
Scenario 3: Treat early
Scenario 4: Treat + behavior change
Scenario 5: Treat early + behavior change
Scenario 2: Treat
Scenario 7: No treatment
Martin, EASL 2018
Dans la vraie vie…
Synergie temporelle entre introduction des DAA et baisse de l’incidence du VHC chez les HSH VIH+ de la cohorte ATHENA
Boerekamp, Clin Infect Dis 2018
All Genotype 4 Genotype 1
7
6
5
4
3
2
1
0
350
300
250
200
150
100
50
0
HC
V R
NA
+ H
CV
+ M
SM, %
HC
V T
reat
men
ts, N
o.
Time, month and year
40
30
20
10
0
Acu
te H
CV
infe
ctio
ns,
No
.
0
T1 2
014
T2 2
014
T3 2
014
T1 2
016
T2 2
016
T3 2
016
T1 2
017
Dans la vraie vie…
Characteristics Unadjusted HR
(95%CI) Adjusted HR (95%CI)
Birth cohort (Ref. ≥1975)
< 1965 0.39 (0.28-0.55) 0.47 (0.33-0.69)
1965-1974 0.71 (0.52-0.98) 0.89 (0.63-1.25)
Female 0.82 (0.63-1.07) 0.71 (0.54-0.93)
Spontaneous clearance 1.52 (0.9-2.58)
HIV co-infection 2.11 (1.59-2.81) 2.39 (1.79-3.19)
≥ 1 mental health counseling visit 0.72 (0.55-0.94) 0.71 (0.54-0.92)
Opioid substitution therapy 0.74 (0.55-1) 0.73 (0.54-0.98)
Cohorte de patients VHC+ de British Columbia
Islam, Lancet Gastroeterol Hepatol 2018
Les clés de l’élimination du VHC
Molécules pangéno-typiques
Volonté politique
Stratégies de
dépistage innovantes
Simplification
du suivi
Prévention réinfection
1Lindenbach, Hepatol 2016
Journée nationale de lutte contre les hépatites B et C, 25 mai 2016
« Aujourd’hui, je décide l’accès universel
aux traitements de l’hépatite C. »
Marisol Touraine Ministre des Affaires Sociales, de la Santé et des droits des femmes 25 mai 2016
Communiqué de Presse 26/03/2018 Stratégie nationale de la Santé
Journée nationale de lutte contre les hépatites virales (15 mai 2018) - Discours d’ouverture du Pr Jérôme Salomon, Directeur général de la Santé
« Aujourd‘hui, l’évolution épidémiologique de l’hépatite C et la
disponibilité de nouvelles thérapeutiques impliquent de renforcer
l’offre de proximité au plus près des personnes exposées.
Il faut reconsidérer notre modèle de prise en charge thérapeutique
hospitalière spécialisée pour rapprocher prévention, dépistage,
traitement et suivi au plus près des personnes. »
28
1
Direction générale de la Santé
Discours d’ouverture du Pr Jérôme Salomon, Directeur général de la Santé
Journée nationale de lutte contre les hépatites virales
Mardi 15 mai 2018
Monsieur le directeur de France Recherche Nord et Sud Sida-hiv Hepatites / ANRS, François Dabis
Monsieur le Président du Conseil national du sida et des hépatites virales (CNSHV), Patrick Yéni
Monsieur le directeur des rapports de recommandations 2014 et 2016, Daniel Dhumeaux
Monsieur le secrétaire général de l’Association française pour l’étude du foie (AFEF), Christophe
Bureau
Monsieur le secrétaire général de la société française d’alcoologie, Romain Moirand
Monsieur le président de la fédération nationale des pôles de référence et réseaux hépatites (FPRH),
Armand Abergel
Monsieur le président de SOS hépatites, Pascal Melin
Monsieur le vice-président de la fédération addiction, Jean-Michel Delille,
Madame la députée Martine Wonner,
Monsieur le député Jean-Louis Touraine,
Mesdames et messieurs les président(e)s d’associations
Mesdames, messieurs,
La Ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès BUZYN, ne peut être présente ce matin, elle m’a
demandé de la remplacer afin de rappeler notre engagement pour l’élimination de l’hépatite C à
l’horizon 2025 et dans la lutte contre l’hépatite B.
Ce colloque, à l’occasion de la journée nationale de lutte contre les hépatites virales, réunit un grand
nombre de professionnels de l’hépatologie, de l’addictologie, de la médecine de premier recours, de
l’infectiologie, du monde associatif, de la santé publique et des sciences sociales, intervenant auprès
des publics les plus vulnérables et souvent éloignés des soins. Je vous remercie sincèrement de votre
mobilisation, témoin de l’approche pluridisciplinaire et décloisonnée, indispensable à une prise en
charge optimale des hépatites virales et à leur prévention.
Journée nationale de lutte contre les hépatites virales (15 mai 2018) - Discours d’ouverture du Pr Jérôme Salomon, Directeur général de la Santé
« Pour cela, ouvrir la prescription des antiviraux à action directe
à tous les médecins permettra de simplifier les parcours de
soins. Ainsi, le traitement de l’hépatite C pourra faire partie des
soins de premier recours pour les patients sans complication.
L’ANSM travaille donc actuellement à cette évolution dans des
conditions offrant toutes les garanties de sécurité et de qualité
de prise en charge des patients. »
29
1
Direction générale de la Santé
Discours d’ouverture du Pr Jérôme Salomon, Directeur général de la Santé
Journée nationale de lutte contre les hépatites virales
Mardi 15 mai 2018
Monsieur le directeur de France Recherche Nord et Sud Sida-hiv Hepatites / ANRS, François Dabis
Monsieur le Président du Conseil national du sida et des hépatites virales (CNSHV), Patrick Yéni
Monsieur le directeur des rapports de recommandations 2014 et 2016, Daniel Dhumeaux
Monsieur le secrétaire général de l’Association française pour l’étude du foie (AFEF), Christophe
Bureau
Monsieur le secrétaire général de la société française d’alcoologie, Romain Moirand
Monsieur le président de la fédération nationale des pôles de référence et réseaux hépatites (FPRH),
Armand Abergel
Monsieur le président de SOS hépatites, Pascal Melin
Monsieur le vice-président de la fédération addiction, Jean-Michel Delille,
Madame la députée Martine Wonner,
Monsieur le député Jean-Louis Touraine,
Mesdames et messieurs les président(e)s d’associations
Mesdames, messieurs,
La Ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès BUZYN, ne peut être présente ce matin, elle m’a
demandé de la remplacer afin de rappeler notre engagement pour l’élimination de l’hépatite C à
l’horizon 2025 et dans la lutte contre l’hépatite B.
Ce colloque, à l’occasion de la journée nationale de lutte contre les hépatites virales, réunit un grand
nombre de professionnels de l’hépatologie, de l’addictologie, de la médecine de premier recours, de
l’infectiologie, du monde associatif, de la santé publique et des sciences sociales, intervenant auprès
des publics les plus vulnérables et souvent éloignés des soins. Je vous remercie sincèrement de votre
mobilisation, témoin de l’approche pluridisciplinaire et décloisonnée, indispensable à une prise en
charge optimale des hépatites virales et à leur prévention.
Les clés de l’élimination du VHC
Molécules pangéno-typiques
Volonté politique
HCV ELIMINATION
Stratégies de
dépistage innovantes
Simplification
du suivi
Prévention réinfection
1Lindenbach, Hepatol 2016