Pilar Suñer DíazResidente MFYC 4º año

DESCRIPCIÓN DEL CASO• Paciente mujer de 41 años sin antecedentes

de interés que consulta repetidamente por cuadro de mareo, naúseas y vómitos, con sensación de giro de objetos durante 2 meses.

• Es diagnosticada como vértigo periférico y con resolución parcial con medicación habitual para este cuadro.

• Ante la persistencia del cuadro se solicitó IC a Neurología y ORL.

En uno de los episodios sufre TCE tras caída y es llevada a Urgencias del HGUG.

Allí valorada por Neurología, se le diagnostica cuadro cerebeloso-vestibular .

EXPLORACION Al inicio del cuadro sin hallazgos, salvo

nistagmo horizontal con fase rápida hacia la izquierda.

En NEUROLOGÍA: Diplopia, nistagmo horizontal y vertical inferior, hemihipoestesia táctil-algésica de todo el hemicuerpo derecho que incluye cara. ROTs hipoactivos de forma global. Aumento de la base de sustentación. Marcha imposible sin apoyo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASLABORATORIO: Hemograma,coagulación,

bioquímica y marcadores tumorales sin hallazgos patológicos. ACs anti Yo (+) en suero y LCR.(Ac´s onconeuronales, antineuronales intracelulares).

TAC CEREBRAL Y DE PEÑASCOS: Normal.

RM CRANEAL: Sin hallazgos significativos.

TAC TORAX/ABDOMEN/PELVIS: Pequeños nódulos subcentimétricos periféricos en LLII de ambos pulmones.

BRONCOSCOPIA: Citología benigna.

MAMOGRAFIA BILATERAL: No se observan lesiones de malignidad. BIRADS 2.

ECO TV y ABD : Aparato genital interno ecográficamente normal. No patología tumoral ginecológica demostrable.

COLONOSCOPIA: Hemorroides externas e internas grado I. Colon normal.

GASTROSCOPIA: Gastritis erosiva.

AUTOINMUNIDAD: Sin hallazgos patológicos.

PET-TAC: Sin evidencia de enfermedad macroscópica maligna, desde el punto de vista metabólico, al menos de alto grado.

Orientación diagnósticaSíndrome cerebeloso subagudo + Ac´s

onconeuronales (Anti YO): es diagnóstico de SINDROME NEUROLÓGICO PARANEOPLÁSICO.

El cerebelo es una diana frecuente de autoinmunidad frente a proteínas del snc en pacientes con Ca sistémico.

TratamientosEsteroides a dosis altas.

Inmunoglobulinas iv

Laparotomia exploratoria : histerectomía y doble anexectomía.

SITUACIÓN ACTUALHa sido infructuosa hasta la fecha la

localización de neoplasia responsable de la patología neurológica.

La paciente sufre importante afectación 2ª a la patología cerebelosa residual.

Importante ataxia truncal y de la marcha .Nistagmo multidireccional.Palabra escandida.Varias caídas hacia atrás por pérdida de

equilibrio.Temblor en negación craneo-cervical.Importante labilidad emocional y

sintomatología distímica franca.

CEREBELO Y COORDINACIONLa coordinación es una actividad refleja que

integra los movimientos voluntarios para que se realice de manera precisa y armónica.

Esta función regulada principalmente por el CEREBELO.

Con ayuda de vías de sensibilidad profunda y centros vestibulares y ópticos.

La falta de esta función se denomina: ATAXIA.

Exploración coordinación y cerebeloPrueba dedo-nariz-dedoPrueba índice-narizExploración coordinación estática: prueba de

Romberg.Marcha cerebelosa: caminan con piernas y

brazos separados y en zig-zag.

Síndrome vestibularEs completo si cumple 4 alteraciones típicas:

Nistagmo.Romberg.Barany.Marcha en estrella.

Diferencias vértigo central y periférico

CENTRAL PERIFERICOComienzo Lento Habitualmente

bruscoMorfología Mareo mal definido VértigoSínt.vegetativos Escasos ImportantesDuración Variable:días a años EpisódicoEvolución Progresión frecuente Raro más de una

semanaHipoacusia Excepcional HabitualOscilopsia Importante EscasaSínt.asociados Neurológicos

deficitariosOtológicos

JUICIO CLINICO Cuadro cerebeloso-vestibular agudo-

subagudo con Acs anti Yo (+) en suero y LCR, sin evidencia de neoplasia demostrada

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL -Vertigo periférico. - Cerebelitis postinfecciosa aguda. - Tumores de la fosa posterior. - Lesiones vasculares (infarto o hemorragia

cerebelosa secundaria a malformaciones arteriovenosas o alteraciones de la coagulación).

- Malformaciones cerebelosas (Dandy,Walter, Arnold-Chiari).

- Enfermedades cerebelosas: Ataxias heredo degenerativas (Friedrich, ataxia telangiectasia, enfermedad de Ramsay-Hunt, atrofia olivopontocerebelosa, krabbe).

- Alcoholismo. - Síndrome paraneoplásico.

COMENTARIO FINALAnte un paciente con un cuadro de vértigo

que se cronifica en el tiempo es importante una re-evaluación a pesar de que haya tenido una buena respuesta al tratamiento, como hemos visto en el caso clínico presentado, puede haber una patología grave “enmascarada” en el cuadro.

Importancia de una buena exploración neurológica en AP.

BIBLIOGRAFIA• 1.Mujer de 35 años que acude a urgencias

por mareo vertiginoso,naúseas y vómitos. M. Rodríguez Paradinas, N. Pulido Fonseca, T. Rivera Rodríguez.

Medicine.2011; 10 :6219.e 1-e4• 2. Vertigo posicional. ¿ Síntoma, signo o

enfermedad? Gabriel Trinidad Ruiz, María Asunción Pons García, Germán Trinidad Ruiz, Carlos Pantoja Hernández, Elena Mora Santos, Antonio Blasco Huelva.

Acta Otorrinolaringolo Esp. 2008;59:21-9.

3.- Vértigo central o periférico. María José Benavides Moraz, Estíbaliz Fernández de Retama, Nuria Tundidor Sarasa.FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2008;15:113.

GRACIAS