1

PSYCHOACTIVE SUBSTANCE

USE DISORDER

รศ.พญ.วนเพญ ธรกตตวณณการ

2

PSYCHOACTIVE SUBSTANCE USE DISORDER

------------------------------------------

DEFINITION OF TERMS

PSYCHOACTIVE SUBSTANCE USE DISORDER มลกษณะ 2 ประการ

ก. PATTERN OF PATHOLOGICAL USE ไมสามารถลดหรอหยดไดม intoxication ตลอดทงวน ใชสารเกอบทกวนเปนอยางนอย 1 เดอนท intoxication จะมความบกพรองของการทำา

หนาทของจตใจ

ข. ความบกพรองของรางกาย สงคม อาชพ เนองจากกการใชสารเสพตด

3

TOLERANCECROSS-TOLERANCE การเกด TOLERANCE ตอยาตวหนง ซงเปนผลจากใชยาอกตวหนงPsychoactive substance use disorder แบงเปน

1. Psychoactive substance dependence

2. Psychoactive substance abuse

4

DIAGNOSTIC CRITERIA FOR

PSYCHOACTIVE SUBSTANCE DEFENDENCE

d. มมากกวาหรอเทากบ 3 ขอ

1. มากและนานกวาทตงใจ

2. เลกไมสำาเรจมากกวา 1 ครง

3. ใชเวลามากเพอใหไดยา

4. INTOXICATION หรอ WITHDRANAL ขณะปฏบตงานเรยนหนงสอ

หรอทบาน

5. สงคม อาชพ กจกรรมเพอการพกผอนลดลง

5

6. ใชตอแมรวาเปนผลเสยตอสงคม จตใจ รางกาย

7. marked tolerance

8. Characteristic withdrawal sym

9. ใชสารเพอบรรเทาหรอหลกเลยง withdrawal

ข. มอาการมากกวาหรอเทากบ 1 เดอน

6

DIAGNOSTIC CRITERIA FOR

PSYCHOACTIVE SUBSTANCE ABUSE

d. มการใชสารอยางผด ๆ อยางนอยหนงขอในตอไปน

1. ใชตอแมรวาเปนผลเสยตอสงคม อาชพ รางกาย หรอจตใจ

2. ใชแมในสถานการณทเปนอนตราย

g. เกดขนเปนเวลาอยางนอย 1 เดอน

h. ไมครบหลกเกณฑของ PSYCHOACTIVE SUBSTANCE DEFENDENCE

7

สาเหต

1. มความผดปกตทางดานจตใจ

2. Low socioeconomic group

3. Curiosity

4. มปญหาในครอบครว

5. Learned conditioning

8

ชนดของยาหรอสารทใช แบงตามการออกฤทธเปน

1. ออกฤทธกดประสาท ไดแก ฝน มอรฟน เฮโรอน secobarbital

2. ออกฤทธกระตนประสาท ไดแก แอมเฟตามน โคเคน

3. ออกฤทธหลายอยาง ไดแก กญชา ใบกระทอม

ใชนอยจะกระตนประสาท ใชมากขนจะกดประสาท

และถาใชมากขนอกเกดประสาทหลอน

9

10

11

12

OPIOID DEPENDENCE

กลไกการแกฤทธ จบกบ opioid receptors ในป 1974 พบสารเคมในรางกายซงมฤทธคลาย opioids คอ pentapeptide enkephalin , endorphins ซง endorphins เกยวกบการสอสารทางประสาทและระงบปวดไข ซงมการหลงออกมาตามธรรมชาต เมอบคคลไดรบอนตรายพบกบความเจบปวด

Tolerance และ dependence การเปลยนแปลงของจำานวน opioid receptor เปนผลจากการใช opioids ตดตอกนทำาใหเกด dependence การเปลยนแปลงของแคลเซยม , cyclic amp , adenyl nucleotides ในเซลลกเปนผลจากการใชยาเปนเวลานาน

13

ลกษณะทางคลนก- ฤทธลดปวด ไดแก morphine ฉดเขาเสน 20 นาท จะลดปวด ไดสงสด ถาฉด subcutaneous ใชเวลา 1 ชม.- euphoria จะคงอย 10-30 นาท - ความรสก high (เหมอน orgasm อกชอหนงวา rush ) เกดขน เมอยาถงสมอง 2-3 นาทหลงฉด ตามดวย ตามดวย sedation มชอเฉพาะวา nodding off- กด brainstem respirator center - อาการอยางอนไดแก ความรสกอบอน แขนขาหนก ปากแหง ใบหนา โดยเฉพาะจมกคนและแดง (เกดจากการปลอย histamine) อารมณเปลยนแปลง

14

INTOXICATION มเกณฑการวนจฉยดงน

b. เพงใช

c. พฤตกรรมเปลยนแปลงไปในทางไมเหมาะสม (euphoria ตามดวย apathy , เศรา , การเคลอนไหวเชองชา , การตดสนในไมด , มการเสอมของสงคมและอาชพ )

d. รมานตาเลกลง และม 1 ขอในตอไปน

1) drowsiness

2) slurr speech

3) มความเสอมของความตงใจหรอความจำา

h. ไมไดเกยวกบความผดปกตทางรางกายหรอจตใจอน ๆ

15

OVERDOSE

มลกษณะ คอ pinpoint pupils , coma และหายใจชาอณหภมตำา (hypothermia) ความดนโลหตตำา ชอคและหวใจเตนชา สงทจะเตอนใหทราบวาสาเหตจาก opioids คอ รอยเขม

การรกษา OVERDOSE

- ดแลทางเดนหายใจและ vital sign

- naloxone 0.4 มก. เขาเสน

- ตองสงเกตอาการผปวยเพราะอาจ coma อกใน 4-5 ชวโมง

Withdrawal

เกดขน 6-8 ชวโมงหลงจาก dose สดทายอละอาการหายไปภายใน 7-10 วน สวนmethadone withdrawal เรม 1-3 วน หลงจาก dose สดทาย และอาการหายไป 10-14 วน

16

DIAGNOSTIC CRITERIA FOR OPIOID WITHDRAWAL

ก. หยดหรอลดปรมาณการใชแลวมอาการตอไปน1) มความอยากและตองแสวงหามาใช (CRVING FOR)2) คลนไสหรออาเจยน3) ปวดกลามเนอ4) นำาตาไหลหรอนำามกไหล5) รมานตาขยาย ขนลก หรอ เหงอออก6) ทองเสย7) หาวนอน8) มไข9) นอนไมหลบ (INSOMNIA)

17

ข. ไมไดเกดจากความผดปกตทางรางกายหรอจตใจอยางอน การรกษา OPIOID WITHDRAWAL 1. DETOXIFICATION METHADONE ขนาด 20-80 มก. ตอวน

(อาจขนถง 120 มก./วน) CLONIDINE ขนาดทให 0.1-0.3 มก. 3-4 ครงตอวน LAMM (LEVO - & - ACETYLMETHADOL) 30-80 มก. 3 ครง/สปดาห METHADONE MAINTENANCE มประโยชนหลายอยาง ทำาใหสามารถเลกเฮโรอนแบบฉดได ไมผดกฎหมาย ทำาใหเกด EUPHORIA เลกนอย และไมทำาใหงวงซมหรอซมเศรา เมอใชไปนาน ๆ และทำางานไดไมกออาชญากรรม ขอเสยของมนคออยางไรกตามกยงตด METHODONE อย

18

19

2. การฟนฟทางดานจตใจและสงคม (REHABILITATION)

ก. จตบำาบด (INDIVIDUAL PSYCHOTHERAPY)

ข. GROUP PSYCHOTHERAPY นยมแบบ SELF-HELP GROUP

ค. อาชวบำาบด (OCCUPATIONAL THERAPY) ฝกอาชพ

ง. ชมชนบำาบด (THERAPEUTIC COMMUNITY) ประกอบดวยสมาชก ซงมปญหาตดยาเสพตดเหมอนกน และมความประสงคจะเลกยาเสพตดเหมอนกน ตองมแรงจงใจ เปาหมาย ตอไปคอการเปลยนแนวชวต พฒนาความซอสตย ความรบผดชอบ SOCIAL SKILLS และเลกพฤตกรรมตอตานสงคมกออาชญากรรม STAFF ใน THERAPEUTIC COMMUNITY กเปนผทเคยตดสารเสพตดมากอนและเลกไดแลว

20

SEDATIVE HYPNOTICS AND ANXIOLYTIC

SUBSTANCE USE DISORDERSEDATIVE เปนยาทชวยลดความกระวน

กระวายทำาใหเกดความสงบ สวน HYPNOTIC ทำาใหงวงนอนและหลบ สามารถแบงเปน Barbiturates และ NON BARBITURATE

21

BENZODIAZEPINEADVERSE EFFECTS ไมเหมอนบารบท

เรต ตรงทปลอดภยมากกวา กดการหายใจเพยงเลกนอย จะเกดอาการถอนยาเมอใชมากกวา 40 มก.ตอวน อาการถอนยาไดแก วตกกงวล ชาปลายมอปลายเทา อารมณเศรา ทนตอแสงสวางไมได คลนไส เหงอแตก ปวดกลามเนอ และบางครงชก (สวนใหญตองใช มากกวา 100 มก.ตอวน)

การรกษา - คอย ๆ ลดปรมาณยาลง 10 %ทกวน- เปลยนเปนตวทออกฤทธยาว ลดลงวนละ

10%- ลดมากกวาวนละ 10 % ชกได ใหยากน

ชก ควบไปดวย

22

DIAGNOSTIC CRITERIA FOR SEDATIVE

HYNOTIC ANXIOLYTIC INTOXICATION

ก. เพงใช SEDATIVE , HYPNOTIC หรอ ANXIOLYTIC

ข. พฤตกรรมเปลยนแปลงในทางไมเหมาะสม

ค. > 1 ขอ 1) SLURRED SPEECH

2) INCOORDINATION

3) UNSTEADY GAIT

4) IMPAIR CONCENTRATION OR

MEMORY

ง. ไมไดเกดจากความผดปกตทางรางกายหรอจตใจอน ๆ

23

DIAGNOSTIC CRITERIA FOR UNCOMPLICATED SEDATIVE , HYPNOTIC OR

ANXIOLYTIC WITHDRAWAL DELIRIUM

ก. ลดปรมาณหรอหยดใช แลวมอาการตอไปน > 3 ขอ

1) NAUSIA OR VOMITING

2) FATIQUE

3) AUTONOMIC HYPERACTIVITY

4) ANXIETY OR IRRITABLE

5) ORTHOSTATIC HYPOTENSION

6) COARSE TREMOR ของมอ ลน และหนงตา

7) INSOMNIA

ข. ไมเกดจากความผดปกตทางรางกายหรอจตใจอน ๆ

24

DIAGNOSTIC CRITERIA FOR SEDATIVE HYPNOTIC OR ANXIOLYTIC WITHDRAWAL

DELIRIUM

ก. DELIRIUM เกดขนหลงจากหยดหรอลดปรมาณการใช

ข. AUTONOMIC HYPERACTIVITY

ค. ไมไดเกดจากความผดปกตทางรางกายหรอจตใจอน

DIAGNOSTIC CRITERIA FOR AMNESTIC DISORDER

ก. AMNESTIC SYNDROME หลงจากใชอยางหนกและนาน

ข. ไมไดเกดจากความผดปกตทางรางกายหรอจตใจ

25

26

COCAINE

COCAINE กระตนระบบ DOPAMINE และ BLOCK การ REUPTAKE SEROTONIN มการออกฤทธ 30 นาท ถง ชม. หลงฉดเขาเสนหรอทางจมก เพราะฉะนนเมอหยดใช SEROTONIN เกด DEPRESSION

COCANICE INTOXICATION หายภายใน 48 ชม.

หลกเกณฑดงน

ก. เพงใช

ข. พฤตกรรมเปลยนแปลงไปในทางไมเหมาะสม

ค. > 2 ขอ ภายใน 1 ชม. ทใช COCAINE

1)ใจเตนเรว 2) รมานตาขยาย

3) ความดนโลหตขนสง 4) เหงอแตกมไขหนาวสน

5) NAUSIA OR VOMITING 6) VISUAL OR TACTILE HALLUCINATION

ง. ไมไดมความผดปกตทางรางกายหรอจตใจอน ๆ

COCAINE PSYCHOSIS โดย COCAINE INTOXICATION ในปรมาณมาก ๆ ทำาใหเกด IDEAS IF REFERRENCE ความคดระแวง แรงขบทางเพศเพมขน เสยงดงในห

COCAINE WITHDRAWAL อาการสงสดภายใน 2-4 วน และมเศราหงดหงดเปนเวลาหลายอาทตย อาการหายไปภายใน 3 อาทตย หรอ 3 เดอน

หลกเกณฑการวนจฉย COCAINE WITHDRAWAL

ก. หยดหรอลดปรมาณการใช แลวตดตามดวย ซมเศรา กงวล

มอาการตอไปน > 1 ขอ นานมากกวา 24 ชม. หลงหยดใชสาร

1) FATIGUE

2) INSOMNIA OR HYPERSOMNIA

3) PSYCHOMOTOR AGITATION

ข. ไมไดเกดจากความผดปกตทางรางกายหรอจตใจอน ๆ

29

การรกษา

- สำาหรบ COCAINE OVERDOSE รกษาโดยใหออกซเจน

ถามชก หรอกงวลใจให DIAZEPAM 5-10 มก.เขาเสน

- สำาหรบฤทธทางดาน SYMPATHOMIMETIC ให INDERAL

- ใหยาในชวงหยด COCAINE ไดแก ยานอนหลบ ยาแกเศรา

30

31

32

ปท 55 ฉบบท 17110 วนพฤหสบดท 25 พฤศจกายน 2547

ชดปราบยาเสพตดบก.น.2 ขยายผลการจบกมพอคารายเลก ซอนแผน โทร.สงยานรก 300 เมดจากนกรองชอดง ใหหวมาสงท ปากซอย ตดกบนำายาบามาสง พรอมแฟนหนมลกชายผบรหารแบงคใหญ ถกรวบทงคพรอมของกลาง ไปคนในบานไดอกเกอบ 4,000 เมด ทงครบสารภาพอางวาทำาเพอหาคาใชจาย

33

AMPHETAMINE

ADVERSE EFFECTS

ผลตอรางกาย มไข ปวดศรษะ ใจสน ความดนโลหตสง คลนไส อาเจยน เดนเซ เกรง ชก หมดสต

ผลตอจตใจ กกระวนกระวาย ซมเศรา นอนไมหลบ บางรายมอาการทางจต หวาดระแวง ประสาทหลอน เกด DELIRUMได ถาใชวธฉดเขาเสนเกด “RUSH” มความสข EUPHORIA

AMPHETAMINE INTOXICATION หายภายใน 48 ชม.

มหลกเกณฑการวนจฉยดงน

ก. เพงใช AMPHETAMINE

ข. พฤตกรรมเปลยนแปลงไปในทางไมเหมาะสม

ค. > 2 ขอ ภายใน 1 ชม. ทใช

1) ใจเตนเรว 2) รมานตาขยาย 3) HYPERTENSION

4) เหงอแตกและหนาวสน 5) NAUSEA OR VOMITING

ง. ไมไดเกดจากความผดปกตของรางกายหรอจตใจอน ๆ

34

AMPHETAMINE WITHDRAWAL

เปนมากทสดภายใน 2-4 วน อาการอนตรายทสดคอ DEPRESSION คดฆาตวตาย หลกเกณฑวนจฉย

ก. หยดหรอลดปรมาณการใช ซงจะตามดวยอารมณเศรา หงดหงด

กงวลใจ และมอาการตอไปน > 1 ขอ เปนนานกวา 24 ชม.

หลงหยดใชสาร

1) FATIGUE 2) INSOMNIA OR HYPERSOMNIA

3) PSYCHOMOTOR AGITATION

ข. ไมไดเกดจากความผดปกตทางรางกายหรอจตใจอน ๆ

การรกษา

1. ยาตามอาการ เชน หลงผดกให ANTIPSYCHOTIC DRUG

2. จตบำาบด

35

36

LYSERGIC ACID DIETHYLAMIDE (LSD)

เปนประเภทหนงของ HALLUCINOGENS ทใหผล SYMPATHOMIMETIC EFFECTS

ADVERSE EFFECTS ม BAD TRIP ซงคลาย PANIC REACTION จาก CANNABIS หรอมอาการ ทางจต เปนอยนาน 8-12 ชม.

FLASHBACK เปนปรากฏการณทความรสก อาการ เหมอนตอนกำาลงใชยากลบมาอก แตความจรงไมไดใช มกเกดเมอมความเครยด หรอไมสบาย EGO ออนลง มกเปนอยนาน 24-48 ชม.

การรกษา

ใหความมนใจ และใหยาเพอใหสงบ

37

หลกเกณฑการวนจฉย HALLUCINOGEN HALLUCINOSIS

ก. เพงใช

ข. พฤตกรรมเปลยนแปลงไปในทางไมเหมาะสม

ค. การรบรเปลยนแปลงในขณะมสตอย

(DEPERSONALIZATION DEREALIZATION, ILLUSION,

HALLUCINATION)

ง. มอาการตอไปนตงแต 2 ขอขนไป

1) รมานตาขยาย 2) ใจเตนเรว 3) เหงอแตก

4) ใจสน 5) ตามว 6) มอสน

7) INCOORDINATION

จ. ไมไดเกดจากความผดปกตทางรางกายหรอจตใจอน ๆ

38

39

สารระเหย (VOLATTLE SOLVENTS)

มองคประกอบของ TOLUENE ACETONE , BENZENE และ HALOGENATED HYDROCARBONS ใชวธสดดม INTOXICATION จะเกดขนภายใน 5 นาท และอยนาน 15-30 นาท

ผใชจะมผนแดงบรเวณจมกและปาก มกลนปาก ระคายเคองตา คอ ปอด และจมก ทำาลายตบ ไต และอวยวะภายในและสมอง

DIAGNOSTIC CRITERIA

FOR INHALANI INTOXICATION

ก. เพงใชสาร INHALANT

ข. พฤตกรรมไมเหมาะสม

40

ค. > 2 ขอ

1) DIZZINESS 2) NYSTAGMUS3) ATAXIA 4) SLURRED 5) INCOORINATION6) FATI GUE

7) REFLEXES 8) PSYCHOMOTOR RETARDATION

9) TREMOR 10) กลามเนอออนแรง 11) ตาพรา 12) STUPOR OR COMA 13) EUPHORIA

ง. ไมไดเกดจากความผดปกตทางรางกายหรอจตใจอน

การกษา

1) เมอตองการเลกอาจม หงดหงด ซมเศรา นอนไมหลบ

ใหยาตามอาการ

2) ทางดานจตใจและสงคม

41

42

43

MARIHUANA

สมยกอนใชเปนยาแกปวด ยาแกชก และยานอนหลบ รกษาโรคตอหน อาการคลนไสอาเจยน ตานมะเรงและฆาเชอโรคได สารทสำาคญคอ DELTA - 9 - TETRAHYDROCANNABINOL (THC)

CANNABIS INTOXICATION เกดขนทนทหลงจากสดเขาไป สงสดภายใน 30 นาท และออกฤทธขนาน 2-4 ชม. ถาใชวธกน 5-12 ชม.

หลกเกณฑการวนจฉย

ก. เพงใช CANNABIS

ข. พฤตกรรมเปลยนแปลงไปในทางไมเหมาะสม

ค. > 2 ขอ ภายใน 3 ชม. เมอใชกญชา

1) เยอบตาอกเสบ 2) ความอยากอาการเพมขน

3) ปากแหง 4) หวใจเตนเรว

ง. ไมไดเกดจากความผดปกตทางรางกายหรอจตใจอน ๆ

44

CANNABIS DEPENDENCE มอาการถอนยาเลกนอย ไดแก นอนไมหลบ คลนไสอาเจยน สน เหงอแตก

CHRONIC UES ทำาใหเกด AMOTIVATIONAL SYNDROME และ

1) PSYCHOSIS มรายงานในอนเดย อยปต โมรอคโค

2) DELIRIUM จะเกดเมอรบประทานกญชาเปนจำานวนมาก

3) FLASHBACK CHROMOSOME ภมตานทานตำาลง ถงลมปอดโปงพอง มะเรงปอดและทางเดนหายใจ สมองเหยว

การรกษา

1) MEDICATION

2) PSYCHOSOCIAL TREATMENT

45

46

CAFFEINEในกาแฟ 1 ถวย มคาเฟอน อย 100-150 มก. เมอ

รางกายไดรบคาเฟอน 50-100 มลลกรม จะเพมความสดชน ทำางานคลองขน จงเกด PSYCHOLOGICALLY DEPENDECE นอกจากนนยงทำาใหปสสาวะบอย กระตนกลามเนอหวใจ กรดในกระเพาะอาหารหลง ความดนโลหตขน

CAFFEINE INTOXICATION ไดมากกวาวนละ 1 กรม มหวใจเตนเรวผดปกต กระสบกระสาย TINNITUS ในขนาด 10 กรม หรอมากกวานนเกด GRANDMAL SEIZURE การหายใจลมเหลวจนถงเสยชวต

CAFFEINE WITHDRAWAL ปวดศรษะเกดขน 15-18 ชวโมง หลงการไดรบครงสดทาย หงดหงด ไมมแรง ซมเศรา

47

หลกเกณฑการวนจฉย CAFEINE INTOXICATION

ก. เพงไดรบ คาเฟอน ปกตในปรมาณมากกวา 250 กก.

ข. > 5 ขอ

1) กระสบกระสาย 2) NERVOUSNESS

3) ตนเตน 4) INSOMNIA

5) FLUSHED FACE 6) ปสสาวะบอย

6) ทางเดนอาหารปนปวน 7) ปวดกลามเนอ

8) ความคดและคำาพดสบสน

9) PSYCHOMOTOR AGITATION

10) PERIODS OF INEXHAUSTIBULITY

11) หวใจเตนเรวหรอเตนผดปกต

ค. ไมไดเกดจากความผดปกตทางรางกายหรอจตใจอน ๆ ไดแก ANXIETY DISORDER

48

การรกษา

1. อาศยความตงใจของผปวย และยาตามอาการ

2. คอย ๆ ลดประมาณคาเฟอนในแตละวน

อาการ WITHDRAWAL ใชเวลา 4-5 วน

49

NICOTINE

ขนาดมากวา 60 มก. ทำาใหเสยชวตได บหรแตละมวนมนโคตน 0.5 มก. นโคตนทำาใหเกดการเปลยนแปลงทางสรระวทยาดงน

1) PERIPHERAL BLOOD VESSELS เกดการหดตว

2) การบบตวของลำาไสเพมขน

3) เพมการหลง NE และ EPINEPHRINE

4) กระตน HYPOTHALAMIC PLEASURE CENTER

ชอบใชนโคตน

5) ลดการเตนของหวใจ

6) REM SLEEP เปลยนแปลง

7) TREMOR

8) บตรมนำาหนกนอยกวาปกต

50

NICOTINE WITHDRAWAL

90-120 นาท หลงจากสบบหรมวนสดทาย และมอาการสงสดภายใน 24 ชวโมง หลงจากหยดสบ

หลกเกณฑการวนจฉย NICOTINE WITHDRAWAL

ก. ใชนโคตนทกวนเปนเวลาอมยางนอย 2-3 อาทตยขนไป

ข. หยดหรอลดประมาณการใช มอาการมากกวาหรอเทากบ

4 ขอ ภายใน 24 ชวโมง

1) CRAVING FOR NICOTINE

2) หงดหงด กาวราว โกรธ

3) กงวลใจ

4) สมาธไมด

51

5) กระสบกระสาย (RESTLESSNESS)

6) อตราการเตนของหวใจลดลง

7) ความอยากอาหารเพมขนหรอน ำหนกเพมขน

การรกษา

- สำาคญทความตงใจและกำาลงใจ

- ยาตามอาการ หงดหงด นอนไมหลบ

52