Post on 24-Jul-2015
Psicopatología y Psicopatología y neurodesarrollo en la neurodesarrollo en la presentación de las presentación de las
psicosispsicosis
J.L. Pedreira MassaPsiquiatría Infancia y Adolescencia
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
Universidad Autónoma de Madrid
De los dilemas actualesDe los dilemas actuales
Gabriel CelayaGabriel Celaya(El último recuerdo)(El último recuerdo)
En los malos momentos, no os pongáis a llorar,porque os harán callarcon la limosnita de un poco de pan. En los malos momentos, decid que no
entendéis.Y tras escuchar,decid, porque es verdad, que seguís sin
entender. Cuando os digan que el problema va a
estudiarse,salid gritando a la callelas razones que los justos llamarán
irracionales.
PSICOSIS DE LA
INFANCIA
T. Asperger
P. esquizoide Wolff
MDDCohen y Towin
MIDRapoport
Autismo no especificado
Autismo alto nivel
Autismo
Fuente: C. Ballesteros, 2005
DISTINCIÓN ENTRE ESQUIZOFRENIA EN LA DISTINCIÓN ENTRE ESQUIZOFRENIA EN LA
INFANCIA Y ESQUIZOFRENIA INFANTILINFANCIA Y ESQUIZOFRENIA INFANTIL
Paralelismo con el adulto: Demencia Paralelismo con el adulto: Demencia precoz… demencia precocisimaprecoz… demencia precocisima
Diferenciación: esquizofrenia infantilDiferenciación: esquizofrenia infantilEsquizofrenia en la infanciaEsquizofrenia en la infanciaEsquizofreniaEsquizofrenia
ESQUIZOFRENIA INFANTILNiño Esquizofrénico NuclearDemencia PrecocísimaAutismo InfantiDesarrollo AtípicoNiño Inusualmente SensitivoPsicosis SimbióticaProtofreniaFunciones del Yo Desviadas
ESTADOS ORGANICOS CON PSICOSISTrastorno de Heller Psicosis ToxicaFenilcetonuria Psicosis EpilépticaEsclerosis TuberosaLipoidosis CerebralRetraso Desarrollo del HablaPsicosis Infecciosas
Sífilis congénitaEncefalitis letárgica
SUBNORMALIDAD MENTAL CON PSICOSIS Pfropf-esquizofreniaPsicosis Catatónica de la IdiociaPsicosis Larvada de la Idiocia
DEPRIVACION SENSORIALSorderaCeguera
NEUROSISDeprivación EmocionalDepresión AnaclíticaPseudo-EsquizofreniaPsicosis Límite
PSICOSIS MANIACO-DEPRESIVA
CLASIFICACIÓN DE LA PSICOSIS EN LA INFANCIA. CLASIFICACIÓN DE LA PSICOSIS EN LA INFANCIA. S. Gold; G.F. Vaughan (Lancet 1964)
démence précoce (Morel)catatonía (Kahlbaum)hebefrenia (Hecker)
dementia praecoxdementia praecox KraepelinKraepelin
demencia precocísimademencia precocísima (Sancte de Santis, 1906)Predisposición hereditaria, especialmente padre alcohólico.Tóxicos agudos o crónicos: tosferina, pleuresía, rickettiosis,
infecciones intestinales. (Etiología infecciosa)Factores inherentes al desarrollo del niño.Niños frenasténicos (deficientes)
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENTIA INFANTILISDEMENTIA INFANTILIS de Heller de Heller
(Zapper, 1921)(Zapper, 1921)Comienzo 3-4 añosDéficit lenguaje hasta su desapariciónInquietud, fobias o alucinaciones al inicioDeterioro intelectual progresivo muy rápido hasta la
demenciación.Facies inteligente preservada largo tiempoNo signos neurológicosDesarrollo físico normal, sin signos de organicidad
Kanner, Tratado de Psiquiatría (1935): la esquizofrenia infantil constituye una reacción parergástica. Peculiaridades en la conducta no extremadamentepatológicas, pensamiento y afectividad bizarros e incongruentes comparables a estadios arcaicos de la evolución.
Criterios diagnósticos para Criterios diagnósticos para esquizofrenia infantil. esquizofrenia infantil.
(Potter, 1933)(Potter, 1933)Retracción generalizada del interés por el entorno.Pensamiento, afectividad y actividad dereística.Perturbaciones del pensamiento: bloqueo,
simbolización, condensación, perseveración, incoherencia y escasez progresiva hasta el mutismo.
Perturbación de las relaciones emocionales.Afectividad disminuida, rígida o distorsionada.Alteraciones de la conducta: hiperactividad
incesante o hipoactividad hasta la inmovilidad, presencia de conductas bizarras tendentes a la perseveración o estereotipia.
Despert (1941) Despert (1941) EEsquizofrenia infantilsquizofrenia infantil
“una enfermedad procesual del ego en la que la pérdida de contacto con la realidad es coincidente con o determinada por la aparición de pensamiento autístico y acompañada por fenómenos específicos de regresión y disociación”.
Primer Congreso Internacional de Psiquiatría Infantil (París)
Bender (1942) Bender (1942)
Esquizofrenia infantil
versus
Psicosis infantiles
ESQUEMA HISTORIOGRÁFICO DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA INFANTIL
DÉMENCE PRÉCOCEDEMENTIA PRAECOXDEMENTIA PRAECOCISIMADEMENTIA INFANTILISESQUIZOFRENIAS
MORELKRAEPELINDE SANCTISHELLERBLEULER
18601900190619081911
PFROPFHEBEPHRENIAPFROPFCHIZOPHRENIA
KASANIN Y KAUFMANBROMBERG Y BERGMAN
19291939
SÍNDROME HIPERCINÉTICOKRAMER Y POLLNOW1932
ESQUIZOFRENIA EN LA INFANCIAPSEUDODEFICIENTE,PSEUDONEURÓTICO Y PSEUDOPSICOPÁTICO
DESPERTBENDER
19381942
AUTISMO INFANTIL PRECOZSENSIBILIDAD ANORMAL
KANNERBERGMAN Y ESCALONA
19431949
NIÑOS CON DESARROLLO ATÍPICOPSICOSIS SIMBIÓTICA
RANK Y PUTNAMMAHLER
19491952
PSICOPATÍA AUTÍSTICA DE ASPERGERASPERGER1965
ESQUIZOFRENIA INFANTIL TEMPRANALEONHARD1957
ESQUIZOFRENIADSM-IV, CIE-10
Kraepelin.
Niños frenasténicos
(de Sanctis)
Relación con la deficiencia mentalRelación con la deficiencia mental
Distinción entre esquizofrenia en la infancia y esquizofrenia infantil.
Relación con la deficiencia mental.
Relación con el autismo infantil precoz.
Continuidad / discontinuidad.
Endogeneidad-psicogeneidad.
Posiciones etiopatogénicasPosiciones etiopatogénicas
ENDOGENEIDAD: Kraepelin
PSICOGENEIDAD: Teorías psicodinámicas
MIXTAS: Bender plasticidadtrastorno psicobiológico total
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. CREAK (1963)CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. CREAK (1963) 1.- Alteración continuada y grave de las relaciones emocionales con las personas. 2.- Aparente falta de conciencia de su propia identidad personal.
3.- Preocupación patológica por objetos particulares o algunas de sus características, sin relación con su uso convencional.
4.- Marcada resistencia a cambios en el ambiente y esfuerzos para mantener la constancia del mismo.
5.- Experiencias perceptivas anormales (en ausencia de anormalidades orgánicas claras) que implican una respuesta impredecible, disminuida o excesiva a los estímulos sensoriales.
6.- Ansiedad aguda, excesiva y aparentemente ilógica.
7.- El habla puede haberse perdido, o no haberse adquirido nunca, o puede no haberse desarrollado más allá de un nivel propio de las primeras etapas.
8.- Alteración de la motricidad.
9.- Antecedentes de retraso grave en los que pueden aparecer islotes de funciones intelectuales o habilidades normales, casi normales o excepcionales.
Esquizofrenia reconsideradaEsquizofrenia reconsideradaRutter (1965)Rutter (1965)
La esquizofrenia de inicio en la infancia es equivalente a la esquizofrenia en el adulto.
El término “esquizofrenia” es adecuado.
“Austictic Disturbance of Afective Contact”COMENTARIO (Kanner, 1943)
“ La combinación de extremo autismo, obsesividad, estereotipias y
ecolalia, sitúan el cuadro dentro de algunos de los fenómenos
básicos de la esquizofrenia. Pero a pesar de las remarcables
similitudes, la condición difiere en algunos aspectos de todos los
casos de esquizofrenia de la infancia…
Asumimos que estos niños han llegado al mundo con una innata
inhabilidad para formar el usual, biológicamente proporcionado,
contacto afectivo con la gente, de la misma manera que otros
llegan al mundo con innatos handicaps físicos o intelectuales.”
“La naturaleza básica de sus
manifestaciones está estrechamente
relacionada con la naturaleza básica de
la esquizofrenia infantil, que la hace
indistinguible de ella, especialmente de
los casos con inicio insidioso”Kanner, 1949
“El niño esquizofrénico, ya comience como
autista o simbiótico, psicótico en la infancia
o en la pubertad, pseudopsicopático o
pseudoneurótico en la adolescencia sigue un
curso vital hacia la esquizofrenia. Llega a
ser un adulto esquizofrénico a menos que la
enfermedad orgánico-cerebral domine el
cuadro clínico”L. Bender, 1947
“Algunos niños psicóticos menores de 5
años, que pueden ser diagnosticados de
psicosis atípicas o autistas en el DSM-III,
posteriormente desarrollan un cuadro
clínico que reúne todos los criterios de
esquizofrenia”
B. Fish, 1981
“Psicopatía Autística ” en la infancia. Asperger, 1944
“En lo que sigue, describo un tipo de niño sumamente reconocible y particularmente
interesante.
Los niños tienen en común una alteración fundamental que se manifiesta en su apariencia
física, funciones expresivas y en toda su conducta. Estas alteraciones tienen por resultado
características y graves dificultades en la integración social”…
“El nombre deriva del concepto de autismo en la esquizofrenia. El autismo en este sentido se
refiere a la alteración fundamental de contacto que se manifiesta en una forma extrema en los
pacientes esquizofrénicos. El nombre “autismo”, acuñado por Bleuler, es indudablemente una
de las mayores creaciones lingüísticas y conceptuales de la nomenclatura médica.
…El concepto de autismo de Bleuler puede ser hallado en el tipo de personalidad que describo
aquí.
…A diferencia de la esquizofrenia nuestros niños no presentan desintegración de la
personalidad. No son psicóticos, en cambio muestran un mayor o menor grado de
psicopatía…”
Conclusiones:
…”La literatura sobre tipos de personalidad incluye ciertamente, los que muestran similitudes
con la psicopatía autística. La personalidad esquizotímica de Kretschmer, la personalidad
desintegrada de Jaensch y sobre todo la personalidad introvertida de Jung.”
“El estudio fue realizado porque estábamos interesados en hallar
normas para describir un grupo de niños cuyos diagnósticos
psiquiátricos habían sido denominados por los psicoanalistas como
Psicosis Benigna o “semejantes a la esquizofrenia” (Mahler, 1949)
Estados bordeline (Ekstein y Wallerstein, 1956; Geller, 1958, Singer 1960).
Graves desarrollos del YO (Weig 1953) , y a los que Asperger, que
realizó la más detallada descripción del cuadro clínico, denominó
Psicopatía autística de la infancia.
En la vida adulta, el trastorno entra en la categoría de
Personalidad esquizoide (Kretschmer, 1925; Bleuler, 1941; Essenmoller,
1946; Nannarello, 1953; Bellak, 1958)”
PERSONALIDAD ESQUIZOIDE DE LA INFANCIA (Wolff, 1979)
SÍNTOMAS DE “PERSONALIDAD ESQUIZOIDE” EN LA INFANCIAWolff, 1964-1995
1. Aislamiento.
2. Desligamiento afectivo; falta de empatía para los pensamientos y
sentimientos de los otros.
3. Rigidez mental; incluyendo intereses restringidos y extravagantes
4. Sensitividad aumentada; a veces ideas paranoides.
5. Inusuales, excéntricos o raros estilos de comunicación, (incluyendo
mostrarse muy habladores) metafóricos y extravagantes.
* * *
6. Fantasía exagerada; fabulación, confusión de fantasía y realidad.
Evolución a T. Personalidad esquizoide-esquizotípico (algunos a esquizofrenia)Familiares en primer grado con síntomas esquizoides/esquizotípicos
¿EL PRIMER INFORME DESCRITO DEL S. DE ASPERGER.? (S. Wollf, 1996)
“PSICOPATÍA ESQUIZOIDE DE LA INFANCIA”. Ssucharewa, 1925• Actitud autista: Todos los niños se aíslan de sus iguales. Manifiestan una tendencia a la soledad desde la infancia. Evitan juegos comunes y prefieren historias fantásticas.
• Vida emocional: Aplanamiento afectivo y superficialidad emocional (combinada con lo que Kretschmer denomina ánimo psicasténico). Mezcla a veces de insensibilidad e hipersensibilidad. • Afectación motriz: Torpeza, caminar desmañado, movimientos abruptos, sincinesias. Falta de expresividad facial y de gestos (manierismos) disminución del tono postural; Rarezas y falta de modulación del lenguaje.
• Pensamiento excéntrico, extravagante, raro: a. Tendencia a la abstracción y esquematización b. A menudo combinado con tendencia a la racionalización y rumiación absurda
• Otras características: a. Automatismos, adhesión a las tareas que han comenzado, con inflexibilidad psíquica y dificultad para adaptarse a lo nuevo. b. Impulsivos; comportamiento extravagante, raro. c. Neologismos rítmicos y estereotipados. d. Comportamientos compulsivos e. Sugestibilidad aumentada.
“PSICOSIS DE LA INFANCIA Y SUS FRONTERAS” (Kay y Kolvin, 1987)
Autismo y Esquizofrenia son trastornos diferentes (etiología / clínica / evolución)
Las fronteras de las psicosis de la infancia :
1. Síndrome de Asperger : “estado de nadie” entre el autismo y la esquizofrenia.
Si existe discontinuidad entre autismo y esquizofrenia: ¿El S. de Asperger está relacionado con los trastornos de personalidad, o es una variante leve de cualquiera de los dos trastornos?
¿Cual es la relación (si existe alguna) entre el S. de Asperger y el concepto -adulto- de T. de personalidad esquizoide?
2. Personalidad esquizoide de la infancia (Wolff, 1964)
3. Estados bordeline:
Personalidad esquizotípica (Esquizofrenia límite / spectrum genético esquizofrenia)
Personalidad inestable
* * *
Síndromes clínicos de la psicosis Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/1de infancia y adolescencia/1
Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofrenia
Grupo 1 Manifestación precoz desde el primer año de vida y curso crónico
No tienen relación con esquizofrenia
Autismo (Kanner, 1943)
Psicosis pseudodefectual (Bender, 1947, 1959)
Tipo no-iniciado (Despert, 1938)
Catatonía infantil precoz (Leonhard, 1986)
Posible manifestación anterior a los tres años
Posible relación con esquizofrenia
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
Síndromes clínicos de la psicosis Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/2de infancia y adolescencia/2
Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofrenia
Grupo 2 Manifestación 3-5 años de vida con cursoagudo y conductas regresivas
Relación cuestionable conesquizofrenia
Demencia infantil (Heller, 1908)
Demencia precocísima (DeSanctis,1908)
Esquizofrenia pseudoneurótica(Bender, 1947, 1959)
Tipo de inicio agudo (Despert, 1938)
Psicosis simbiótica (Mahler, 1949,1952)
Síndrome de Asperger (Asperger,1944, 1968)
Infantil precoz (Leonhard, 1986) La manifestación más frecuente es conanterioridad a los 6 años de vida
Posible relación con esquizofrenia
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
Síndromes clínicos de la psicosis Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/3de infancia y adolescencia/3
Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofrenia
Grupo 3 Psicosis de inicio tardío (infancia tardía y prepubertad) con fluctuaciones y curso subagudo
Relación con esquizofrenia de la adolescencia y también con la de la edad adulta (Anthony, 1958, 1962; Eisenberg, 1964; Rutter, 1967)
Psiosis infantil de inicio tardío (Kolvin, 1971)
Esquizofrenia pseudopsicopática (Bender, 1959)
Esquizofrenia prepuberal (Stutte, 1969; Eggers, 1973)
Manifestaciones en etapa prepuberal Clara relación con esquizofrenia
Grupo 4 Esquizofrenia en la adolescencia
Manifestaciones clínicas durante pubertad y adolescencia
Clara relación con esquizofrenia
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
PSICOSIS INFANTILES PRECOCESCUADRO COMPARATIVO SEGÚN DIVERSOS AUTORES
MALHER TUSTIN DUCHE - STORK
DIATKINE MISES LANG
Autismoinfantil
atológico
Psicosissimbióticas
Autismoprimarioanormal
Autismo secundario
encapsulado
Autismoinfantil precoz
Psicosis dedesarrollo
Autismo de Kanner
Psicosis precoces
PrepsicosisAutismo secundarioregresivo
Psicosisautistas
Psicosis demanifestación
deficitaria
Disarmoníaevolutiva
de estructurapsicótica
Disarmoníaevolutiva
Parapsicosis
Fuente: C. Ballesteros, 2005
Precursores (adultomorfas/formas específicas)
Kolvin / Rutter(Autismo vs. Esquizofrenia)
Clasificaciones Internacionales (CIE / DSM)
Estudios actuales:
1. Relación autismo - esquizofrenia
Autismo Esquizofrenia S. autistas precursores de esquizofrenia
2. Otros estados límites con las psicosis
EVOLUCIÓN HISTÓRICO-CONCEPTUAL
PSICOSIS DE LA
INFANCIA
T. Asperger
P. esquizoide Wolff
MDDCohen y Towin
MIDRapoport
Autismo no especificado
Autismo alto nivel
Autismo
Fuente: C. Ballesteros, 2005
¿Qué grandes grupos…?¿Qué grandes grupos…?
Investigaciones recientes muestran que en niños con esquizofrenia los síntomas positivos aumentan linealmente con la edad y están asociados a CI mayores de 85
Los síntomas negativos están asociados a daños cerebrales
Las diferencias de desarrollo del lenguaje y el conocimiento pueden afectar el nivel y calidad de la presentación de los síntomas
¿Cuál es la epidemiología? ¿Cuál es la epidemiología? Hay pocos datos respecto a la epidemiología del
trastorno esquizofrénico en la infanciaLa prevalencia general sería del 1%, en la edad
de 14-55 años y 2/3 de ellos necesitaran hospitalización alguna vez
No es habitual que este trastorno aparezca en la infancia
No se cree que haya aumentado la frecuencia de trastorno en los últimos años
Prevalencia…Prevalencia…
En las clases socioeconómicas no favorecidas la incidencia es más alta
La posibilidad y el riesgo de aparición de esquizofrenia en un niño es mucho más alta si tiene parientes esquizofrénicos– Si el niño tiene un solo pariente su probabilidad
de aparición pasa del 1 % al 13%– Si tiene dos parientes afectos, la probabilidad
aumenta hasta 35/44%
¿Cómo se distribuye?¿Cómo se distribuye?
La esquizofrenia afecta a ambos sexos por igual
En los trastornos de inicio temprano se observa un aumento de afectación en niños (2:1)
Parece ser que la edad de aparición es de 5 años antes en niños que en niñas y se va igualando con los años
¿Cómo cursa el trastorno ¿Cómo cursa el trastorno esquizofrénico?esquizofrénico?
El inicio es insidioso, observándose un inicio agudo en casi el 25% de los casos
Es bastante extraño que el trastorno aparezca antes de los 13 años– Aunque es el trastorno psicótico más frecuente en la
infancia
Normalmente, se inicia en la segunda mitad de la adolescencia o al principio de la edad adulta, siendo la edad cumbre entre los 15 y los 30 años
¿Qué rol ejerce la genética?¿Qué rol ejerce la genética?
La genética ejerce un rol importante pero no explica por sí sola el desarrollo de la enfermedad
En la población general el riesgo de padecer la enfermedad es de un 1%
Un hijo de un progenitor enfermo tiene un riesgo de un 14%
Si los dos padres lo están el riesgo se convierte en un 25%
Genética...Genética...
Los estudios de gemelos muestran:– En hermanos no gemelos el riesgo es de un 8%– En gemelos dizigóticos si uno la padece el riesgo
del otro gemelo es de un 10%– En gemelos monozigóticos el riesgo aumenta a un
40-50%
Genética...Genética...
Los estudios genéticos muestran una implicación de los cromosomas 5, 6, 8, 10, 13 y 15
Pese al rol claro de la genética en la esquizofrenia, existen otros factores que juegan un papel determinante en el desarrollo de la enfermedad
Locus genéticos de esquizofrenias y Locus genéticos de esquizofrenias y trastornos bipolares trastornos bipolares
18q2221q214p16
12q24
18p11.213q3210p14
22q11-13
6p226q218p22
Fuente: Möller, 2006
Cómo trabajan los genesCómo trabajan los genes
DNA mRNA Polipéptidos Proteinas
Impacto de factores de transacción y cis-acting factors, Influencia de otros enhancers y genes y células silenciadores del entorno (all made up of DNA)
Influencias genéticas Influencias del entorno y efectos de esas posibilidades
Expresión del gen
Transcripción TranslaciónFolding
}Fuente: M. Rutter, 2006
MODELOS DE VARIACIONES EN LA MODELOS DE VARIACIONES EN LA HERIDABILIDAD SEGUN LAS HERIDABILIDAD SEGUN LAS
CIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO ICIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO I (Fuente Shanahan & Hofer, 2005)(Fuente Shanahan & Hofer, 2005)
1. Modelo de variación relativa(Predice que la heredabilidad irá DISMINUYENDO en el contexto de un entorno que media de forma masiva los efectos de los riesgos y, a la inversa, que los efectos del entorno contarán menos en la varianza en el contexto de un mayor riesgo de los factores genéticos)
2. Modelo estrés-diátesis que refleja GxE(Predice que la heredabilidad irá INCREMENTANDO en el contexto de riesgos ambientales porque incorporará GxE)
Fuente: M. Rutter, 2006
3. Modelo bio-ecológico propone que determinadas saituaciones del entorno próximo actualizan influencias genéticas(Predice que la heredabilidad irá DISMINUYENDOI en el contexto de entornos constreñidos)
4. Modelo de entorno constreñido/oportunidades(Predice que la heredabilidad irá AUMENTANDO en el contexto de buenas oportunidades y DISMINUYENDO en el contexto de entornos constreñidos)
Fuente: M. Rutter, 2006
MODELOS DE VARIACIONES EN LA MODELOS DE VARIACIONES EN LA HERIDABILIDAD SEGUN LAS HERIDABILIDAD SEGUN LAS
CIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO IICIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO II ((Fuente Shanahan & Hofer, 2005)Fuente Shanahan & Hofer, 2005)
CONCLUSIONES EN LA VARIACION CONCLUSIONES EN LA VARIACION EN LA HEREDABILIDADEN LA HEREDABILIDAD
1. Replication needed before there can be any conclusions on the generality of the type of effect found
2. Important reminder that heritability estimates are time and sample specific
3. La dimensión de la variación en el riesgo del entorno, no está necesariamente mediada por los factores del entorno de forma completa
4. La variación no implica una interacción entre una susceptibilidad genética de un alelo específico con un riesgo ambiental específico
5. Hay gran variedad de diferentes mecanismos que pocrían ser operativos (incluyendo los efectos de restringir el rango)
Fuente: M. Rutter, 2006
TIPOS DE CORRELACION TIPOS DE CORRELACION GEN-ENTORNO (rGE)GEN-ENTORNO (rGE)
Pasiva: Los genes parentales influencian las conductas parentales que juegan un
papel determinando qué estímulos del entorno recibe el niño
Activa: Genes del niño influencian la conducta del niño que juega un papel determinando
cómo los niños modulan y seleccionan sus propios entornos
Evocativa: Genes del niño influencian las conductas infantiles que juegan un papel en evocar diferentes tipos de respuestas en los otros
Fuente: M. Rutter, 2006
0
5
10
15
20
Adolescentes no consumen Adolescentes consumen
ESQUIZOFRENIA:USO DE CANNABIS INTERACCIONES
CON GENOTIPO (Caspi et al., 2005)
%Tr
asto
rno
esqu
izof
reni
form
e
Met/Met
Met/Val
Val/Val
COMT genotype
Fuente: M. Rutter, 2006
IMPLICATIONES DE LA INTERACCION IMPLICATIONES DE LA INTERACCION ENTRE UNA SUSCEPTIBILIDAD GENETICA ENTRE UNA SUSCEPTIBILIDAD GENETICA IDENTIFICADA Y EL RIESGO MEDIBLE DEL IDENTIFICADA Y EL RIESGO MEDIBLE DEL
ENTORNOENTORNO
Sugiere que el mecanismo biológico postulado puede ser válido y que el gen y el entorno medible operan de una forma similar en el recorrido causal
Fuente: M. Rutter, 2006
LA ERA DE LA SIMPLE MEDIDA DE LA LA ERA DE LA SIMPLE MEDIDA DE LA HEREDABILIDAD ESTA SOBREPASADA Y HEREDABILIDAD ESTA SOBREPASADA Y
AHORA HAY LA OPORTUNIDAD PARA AHORA HAY LA OPORTUNIDAD PARA ESTUDIAR AL PROCESO CAUSALESTUDIAR AL PROCESO CAUSAL
Si el interés es el recorrido causal se deben focalizar más hacia hipótesis específicas, y las estrategias de genética molecular deben combinarse con otras metodologías biológicas.
Resulta crucial, la investigación genética debe dirigirse hacia la susceptibilidad de los genes “para” los trastornos mentales, lo que debe incluir estudios de los mecanismos de riesgo del entorno, y debe estudiar de forma prioritaria la interacción genes-entorno
Fuente: M. Rutter, 2006
LAS INFLUENCIAS GENETICAS EN EL FUNCIONAMIENTO MENTAL SON
SUSTANCIALESPotente heredabilidad Aproximado
%
Autismo 90
Esquizofrenia 80
Trastorno Bipolar 80
TDAH 70
Inteligencia 60
Fuente: M. Rutter, 2006
GENETIC INFLUENCES ON MENTAL FUNCTIONING ARE SUBSTANTIAL
Moderado/Modesto Efecto genético Aproximado Heredabilidad %
Depresión mayor 40
Ansiedad generalizada 30
Parentalidad 30
Acontecimientos vitales 20
Fuente: M. Rutter, 2006
¿PUEDEN ESTAS HEREDABILIDADES ¿PUEDEN ESTAS HEREDABILIDADES ESTAR BASADAS EN FUENTES ESTAR BASADAS EN FUENTES
FIDEDIGNAS?FIDEDIGNAS?Sí, hay suficientes pruebas replicadas con estudios de alta calidad
PERO1. La heredabilidad detectada incluye los efectos de las correlaciones
e interacciones entre genes y entorno; por lo tanto incorpora la co-acción de genes y entorno
2. Porque son poblaciones estadísticas, su valor cambiará si cada conjunto genes o mezcla de entonos se modifica
3. La medida de los efectos de la heredabilidad genética en la población varía sus rastros, pero no indica cómo operan los genes y no miden qué genes operan en ese rastro concreto (por lo que sólo es una variable intermediaria)
4. La heredabilidad no es informativa acerca de la fortaleza de los efctos genéticos en el rastro concreto del nivel individual
Fuente: M. Rutter, 2006
Modelos de desarrollo genético y Modelos de desarrollo genético y heredabilidadheredabilidad
Plan A
Plan B
Factor ambiental 1
Factor ambiental 2
Factor ambiental 3
Organismo AOrganismo A
Organismo BOrganismo B
Modelo de predeterminación genética
Modelo de desarrollo ambiental
“Programa” genético“Programa” genético
Reglas genéticas generalesReglas genéticas generales
Ambiente AFactor 1
Factor2
Factor3
Ambiente B
Factor 1
Factor2
Factor3
Organismo AOrganismo A
Organismo BOrganismo B
Fuente: Lewontin (1984 y 2001)
Modelos de desarrollo genético y Modelos de desarrollo genético y heredabilidadheredabilidad
Modelo de desarrollo por interacción
Ruido del desarrolloRuido del desarrollo
Genes
Tipo A
Tipo B
Ambiente
Tipo I
Tipo II
Organismo 1Organismo 1
Organismo 2Organismo 2
Organismo 3Organismo 3
Organismo 4Organismo 4
Organismo 5Organismo 5
Organismo 6Organismo 6
Organismo 7Organismo 7
Organismo 8Organismo 8
Organismo 9Organismo 9
Organismo 10Organismo 10
Fuente: Lewontin (1984, 2001)
La genética de los trastornos mentales/1La genética de los trastornos mentales/1 Factores de riesgo de origen genético hacia la
esquizofrenia, los trastornos depresivos, trastornos bipolares y los sujetos normales: – La diferencia estadística no llegaba a ser significativa
para ninguno de los grupos – Lo que le hace concluir que las diferencias son
meramente cuantitativas, pero no de tipo cualitativo. Multifactorialidad en el desencadenamiento de los
trastornos mentales: – Interacción de la genética con factores ambientales para
que la enfermedad aparezca – Se puede estar sano y trasmitir la vulnerabilidad a
determinada enfermedad mental de forma genética.
J. Van Oos & cols. (1998)J. Van Oos & cols. (1998)
La genética de los trastornos mentales/2La genética de los trastornos mentales/2
Plantea continuum entre la población sana y la población con trastornos mentales: – La transmisión genética: depende de las cargas
genéticas– La heredabilidad de los procesos: depende de la
interacción del contexto ambiental con esa carga genética.
J. Van Oos & cols. (1998)J. Van Oos & cols. (1998)
FENOTIPOSCuadros clínicos
F. neuropsicológicos F. neurobiológicos
GENOTIPOSFactores genéticos
(A. Psicopatológicos familiares)
Fac
tore
s am
bien
tale
s
Neu
rode
sarr
ollo
Equ
ifin
alid
ad
Mul
tifi
nali
dadENDOFENOTIPOS
Fuente: C. Ballesteros, 2005
Episodio Episodio PsicóticoPsicótico
Factores protectores
Factores precipitantes
Factores predisponentes
Perpetuadores
-ve
+ve
Modelo estrés-vulnerabilidad Fuente: Möller, 2006
Episodio Episodio PsicóticoPsicótico
Factores protectores
Factores precipitantes
Factores predisponentes
Perpetuadores
-ve
+ve
Modelo estrés-vulnerabilidad
•Anomalías dopaminérgicas
•Déficit cognitivos (información, procesamiento)
•Hiperactividad autónoma hacia los estímulos aversivos
•Rasgos de personalidad esquizotípìca
Fuente: Möller, 2006
Episodio Episodio PsicóticoPsicótico
Factores protectores
Factores precipitantes
Factores predisponentes
Perpetuadores
-ve
+ve
Modelo estrés-vulnerabilidad
•Falta de soporte/exceso crítico en entorno familiar
•Sobreestimulación social del entorno
•Acontecimientos vitales estresantes
Fuente: Möller, 2006
Episodio Episodio PsicóticoPsicótico
Factores protectores
Factores precipitantes
Factores predisponentes
Perpetuadores
-ve
+ve
Modelo estrés-vulnerabilidad
•Elevada capacidad de procesamiento
•Hiperarausal tónico y autonómico
•Dificultades para procesar los estímulos sociales
•Dificultades en el procesamiento de las crisis sociales
•Disrupción en las habilidades de interacción social
•Conductas disfuncionales que incrementan el estrés del entorno
Fuente: Möller, 2006
Episodio Episodio PsicóticoPsicótico
Factores protectores
Factores precipitantes
Factores predisponentes
Perpetuadores
-ve
+ve
Modelo estrés-vulnerabilidad
•Habilidades de interacción (cognitivas y comportamentales)
•Familia contenedora
•Intervenciones psicosociales
Fuente: Möller, 2006
Problemas generales de las conclusiones Problemas generales de las conclusiones retrospectivas sobre el origen en el neurodesarrollo retrospectivas sobre el origen en el neurodesarrollo para anormalidades estructurales del MRI en adultopara anormalidades estructurales del MRI en adulto
Los estudios de neuroimagen que pueden definir anomalías, que tienen necesariamente su origen en el neurodesarrollo precoz (p.e. patrón glial alterado), puede aportar una indicación indirecta que una lesión precoz del neurodesarrollo es etiológicamente relevante en una relativa proporción de pacientes con esquizofrenia
No obstante, muchas otras alteraciones cerebrales graves MRI observadas en adultos, después del incio de la enfermedad, pudiera depender de una interacción entre el tipo de alteración cerebral y el estadío de neurodesarrollo del feto desde etapas precoces de la gestación al nacimiento
Fuente: Pantelis et al. 2005; Möller, 2006
Progresiva reducción del volumen cerebral en pacientes esquizofrénicos adolescentes
13 years
18 years
Fuente:Thompson et al. 2001, PNAS; Möller, 2006
Maduracióm de la materia gris en niños Maduracióm de la materia gris en niños y adolescentes sanos y esquizofrénicosy adolescentes sanos y esquizofrénicos
Fuente: Rapoport et al. 2005; Möller, 2006
Historia natural de la Historia natural de la esquizofreniaesquizofrenia
Healthy
Severidad de signos y síntomas
La vulnerabilidad hacia la esquizofrenia se debe a una diátesis en el neurodesarrollo pero su morbilidad y deterioro se deben a la progresión patofisiológica tras su inicio
Premorbido
Prodrómico
Inicio/ deterioro
Residual/ estable
Gestación/nacimiento 10 Pubertad 20 30 40 50
AñosFuente: Möller, 2006
Esquizofrenia es un trastorno del neurodesarrollo y neuroprogresivo
Fase activa de la esquizofrenia
Cambios neurogenerativos
Bases del Neurodesarrollo
Irespuesta terapéutica dificultada
Pobreza en cambios
Prolongación
Efectos neutotóxicosEstresores
inespecíficos
Factores moduladores(Terapia, sexo...)
Hipótesis de Neurotoxicidad
Fuente: Bottlender et al. 2001; Möller, 2006
En animales de experimentación
Influencia genética en nº. de neuronas, peso cerebral y volumen
Cambios cerebrales en trastonos such como esquizofrenia, qué tiene
de genétic loading
La identificación de la influencia genética en la morfología cerebral:Contribuye a la comprensión etiológica del trastorno esquizofrénico?
Influencias genéticas en la estructura cerebral
Fuente: Möller, 2006
Fuerte inmunoreactividad IL1ß hacia
placas ß-amyloide en E. Alzheimer
inhibición de secreción IL1ß reduce
el daño traumático en mice
inhibición de IL1ß delays onset of Corea Huntington en ratones
alteracionse de parámetros inmunológicos en esquizofrenia
Elevadas concentraciones IL1ß incrementa la probabilidad de apoptosis en neuronas vulnerables
IL1ß y su papel en la respuesta al estrés en el cerebro
Fuente: Möller, 2006
Genes involucrados en el Genes involucrados en el proceso de neurodesarrolloproceso de neurodesarrollo
La susceptibilidad de la esquizofrenia a las anomalías genéticas y cromosómicas, particularmente en las poblaciones estudiadas de inicio precoz (i.e. GAD1, 22g11DS), está asociada con anomalías premórbidas del neurodesarrollo
Genes candidatos de gravedad para la esquizofrenia (e.g. dysbindin) están asociados con habilidades cognitivas bajas (lower) tanto en poblaciones esquizofrénicas como en otras poblaciones pediátricas
Fuente: Rapoport et al. 2005; Möller, 2006
Patogénesis de la Patogénesis de la esquizofreniaesquizofrenia
Agresiones del entorno (estresores, toxinas) EstresoresMaturativos
Entorno
Trastorno
psicótico
GenesSusceptibilidad múltiple de cada alelo de efecto
débil
Programación celular
Expresión de la acción de genes y
proteinas
Desarrollo celularMúltiples subtle
anomalías en inducción, patterning,
sinaptogénesis
Sistema neuralConectividad anormal en
circuitos locales y en macrocircuitos
Funciones comportamentales
Trastornos en percepción, información
procesamiento, regulación del
humor y cognición
Fuente: Möller, 2006
Modelo neurobiológico de la esquizofrenia
Expresión DNA, Genética
Infección prenatal
Complicacionesal nacimiento
Nutrición
Alteración Neurodesarrollo
Conexión anatómico-funcional alteradaDéficit Cognitivo
“Primer hito“
Psicosis aguda
„Segundo Hito“GenéticaMetabolismoEstres, Life Events
Pro
ceso
Neu
rod
esar
rollo
Síndrome Deficitario
Pro
ceso
N
euro
deg
ener
ativ
o
„Tercer Hito“Factores Neurotóxic os e.g. glutamato, mecanismos inmunológicosms
Fuente: Möller, 2006
Períodos sensibles del desarrollo :
• Periodos en el curso de la vida del organismo que son
extremadamente óptimos para el desarrollo, o muy
vulnerables a la agresión
• Tienden a coincidir con períodos de rápida organización o reorganización cerebral.
• Durante estos períodos las experiencias tienen una influencia máxima.
PERIODOS SENSIBLES DEL DESARROLLO
¿DIÁTESIS GENÉTICA Y FACTORES EXÓGENOS?
Periodo sensible para la alteración del neurodesarrollo
- 1er Trimestre de gestación (cierre del tubo neural)
(Steg y Rapaport, 1975; Miller, 1991; Bayer et al, 1993; Rodier et al, 1997)
Periodo sensible para la aparición del Trastorno - Crecimiento del cerebro (3 años) - Progresivo incremento en espesor cortical (2 - 4 años) - Cambio acelerado en forma y tamaño de células piramidales (2 años) - Mielinización progresiva entre los 2 y 3 años
(Rabinovicz, 1986; Brody, 1987; Benes, 1994)
* * *Cuatro periodos de importantes cambios estructurales en el desarrollo cerebral1. 18 meses a 4 años2. 6 años a 10 años3. 10 años a los 12 años4. 12 años a los 16 años
Implican cambios cognitivos y emocionales
(Ciccetti, 1998)
Aproximación conceptual Aproximación conceptual / 2/ 2
Pródromos de la esquizofrenia Definiciones:
– “grupo heterogéneo de conductas asociadas cronológicamente al inicio de las psicosis”
– “intérvalo entre la aparición de conductas inusuales y la de síntomas psicóticos”
– “periodo de alteraciones prepsicóticas que representan una desviación de la experiencia y conducta previas”
Pródromos de la Esquizofrenia:Características
pueden prolongarse en el tiempo (¡2-5 años de media!) difícilmente aprehensibles por su sutileza e inespecificidad heterogéneo de signos y síntomas de inicio gradual incluyen cambios en la conducta externa, pero
originariamente en la experiencia interna y el pensamiento del sujeto
existe una gran dificultad del adolescente para percibir, interpretar y expresar estos cambios prepsicóticos (incluso retrospectivamente)
GATIAN GATIAN DE CLERAMBAULTDE CLERAMBAULT
(l872 - 1934)(l872 - 1934)
“Podemos decir que llegado el momento en el que el delirio aparece, la psicosis es ya antigua”
Perfil clínico del paciente de Perfil clínico del paciente de riesgo /1riesgo /1
Riesgo genético (conocido o no) Edad de riesgo: 15-25 años Quejas: trastornos del sueño, disforia, menor
tolerancia estrés… (“ha cambiado, no es él mismo…”)
Aislamiento social, pérdida de relaciones, desmotivación (“ha dejado a sus amigos, no sale, no hace nada”)
Distanciamiento de los demás y de la realidad (“ensimismado, ausente”)
Abandono laboral-académico (“ha suspendido todas…”)
Perfil clínico del paciente de Perfil clínico del paciente de riesgo/2riesgo/2
Descuido de higiene y autocuidado (“no se ducha, no se quita la misma ropa”)
Distraibilidad (“como ocupado en otras cosas”)
Ideas inusuales Ideas bizarras/de referencia (“dice cosas raras”, “pendiente de los vecinos”)
Desconfianza, hostilidad, hipervigilancia (“se encierra, está enfadado siempre.., no se fía de nadie”)
Cambios perceptivos Discurso vago, confuso, tangencial, escasas
asociaciones (“no hay quien entienda lo que dice”)
Casi psicosis (?)
Fenomenología / 1Fenomenología / 1
Síntomas básicos:
– “alteraciones sutiles que experimenta el individuo relacionados con el afecto, el pensamiento, el habla, la percepción y el movimiento”
– “vivenciados como déficits o alteraciones en distintas áreas cognitivas”
– “que fluctúan en severidad y frecuencia en función de las demandas externas y del estrés del paciente”
G. Huber, G. Gross. Rec Progr Med 1989; 80: 646-52
De los síntomas básicos a los síntomas de De los síntomas básicos a los síntomas de esquizofreniaesquizofrenia: :
Irritación basal > Externalización > ConcretizaciónIrritación basal > Externalización > Concretización
G. Huber, G. Gross. Rec Progr Med 1989; 80: 646-52
deficiencia inicialIrritación basal
fenómeno intermedioExternalización
fenómeno finalConcretización
quejas subjetivas de alteraciones de percepción y comprensión
despersonalización / desrealización alopsíquica
despersonalización / desrealización alopsíquica
percepciones delirantes aún no concretadas
percepciones delirantes
Fenomenología / 3Fenomenología / 3
Recorrido hacia la psicosis
– Sentimientos de extrañeza o familiaridad: alternancia
– Concernimiento: súbita percepción que diferencia al sujeto del grupo social
– Centralidad: sentimiento de constituir el centro de la realidad
GH. Grivois, 1998
Familiaridad y extrañezaFamiliaridad y extrañeza Delirio de Capgras (la
ilusión de los sosias o de los dobles): una persona familiar ha sido reemplazada por un impostor
Delirio de Frégoli: perseguidores o personas familiares pueden asumir el disfraz de extraños
Fenomenología / 4Fenomenología / 4
Esquizofrenia incipiente:– Trema: ↑ tensión, sensación de
vivencia inminente– Fase apofánica
Significado especial del entorno Reconocimiento vs extrañamiento No transposición (empatía)
– Anastrofé Todo gira en torno a él
– Fase apocalíptica / consolidación K. Conrad, 1958
Las doce dimensiones Las doce dimensiones prodrómicas/1prodrómicas/1
Experiencia prodrómica– Distorsión de la percepción de uno mismo
“Me sentía perdido”, “Espectador de mi propia vida”
– Extrema preocupación e ideas sobrevaloradas“Me interesó de repente la religión y la filosofía”, “Necesitaba
nuevos conceptos sobre el mundo”
– Alteraciones de tipo neurótico– Alteraciones formales del pensamiento
“Me es difícil dirigir mis pensamientos”, “Tengo demasiadas ideas para poder comunicarlas”
P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32
Las doce dimensiones Las doce dimensiones prodrómicas / 2prodrómicas / 2
Experiencia prodrómica– Ideas delirantes atenuadas
“Pensaba que podía salvar a mi familia del diablo”
– Pérdida del control interno“Un caos interno”
– Intentos de aliviar el distrés“Tengo que estar solo, preferiblemente invisible”, “Calmo la
tensión con drogas y alcohol”
– Alteraciones de la percepción“Ruidos en mi cabeza”, Cambios en olores, sabores y contornos
de las personas
P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32
Las doce dimensiones Las doce dimensiones prodrómicas / 3prodrómicas / 3
Conducta prodrómica– Abandonar la escuela, universidad, trabajo– Marcada pérdida de interés en actividades– Extrema evitación y aislamiento social– Cambio en apariencia y conducta general
P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32
Dimensiones nuclearesDimensiones nucleares Cambio en la percepción de uno mismo y de los
demás– “Sentirse irreal, muerto, aislado del resto, cambiado y
carente de emoción” (Chapman)– “Pérdida del sentimiento de familiaridad” (Cameron)– “Experiencia terrorífica de saber que los elementos
humanos pierden todo su significado” (Cutting) Afán por el significado
– “Atribución aberrante del entorno, mediada por la dopamina” (Kapur)
“Descubrí cosas que desconocía”, “Mis sentidos parecían vivos, como si hasta entonces hubieran estado dormidos”
Del pródromo a la Del pródromo a la cristalizacióncristalización
Invasión progresiva del delirio (Ey)– Evidencias que confirman las intuiciones– Esquemas cognitivos delirantes : sistema
ideológico
Racionalismo mórbido (Minkowski)
“Sentí como si encajaran todas las piezas del rompecabezas”“Sentí como si encajaran todas las piezas del rompecabezas”
Trastornos premórbidosTrastornos premórbidos Anomalías del desarollo psicomotor :
– Mirada global e hipotonía– Retraso adquisición de la marcha– Dispraxías
más frecuentes que en los sujetos del grupo control, no persistentes: desaparición similar con sujetos controles (Walker 1999)
Hiperactividad Anomalías cognitivas: Atención, memoria verbal Trs lenguage oral y escrito Trs socialización (retrato, pasividad, susceptibilidad)
Formas de Inicio: Fase Formas de Inicio: Fase Prodrómica Prodrómica
Trs de los afectos (enfriamiento afectivo o afectos inapropiados): 71%
Retraimiento social: 65% Disminución de los rendimientos escolares: 65% Bizarría del comportamiento: 59% Ausencia de initiativas: 53% Lenguage vago o pobre: 47% Pensamientos extraños ou mágicos : 35% Experiencia sensorial extraña: 35% Incurie: 29% Alaghband-Rad and al, Am J Psychiatry 154, 64-68, 1997
Etapas genéticas y evolutivas iniciales de las esquizofrenias segúnMcGlashan y Johannenssen
FECUNDACIÓN Y NACIMIENTO
PRIMEROS SÍNTOMASY SIGNOS
FORMAS de INICIO
PRIMEROS TRATAMIENTOS
REMISIÓN CLÍNICA
PRIMEROS SIGNOS DE RECAÍDA
SÍNTOMAS PSICÓTICOS
ETAPA PREMORBOSA
ETAPAPRODRÓMICA
ETAPA”ACTIVA”NO TRATADA
ETAPA “ACTIVA”TRATADA
ETAPA RESIDUAL
ETAPAPRODRÓMICADE RECAÍDA
ETAPA DE RECAÍDA
I
II
III
IV
V
VI
VII
Vulnerabilidad a la esquizofrenia
?
?
Déficit de procesos,primario
Déficit de procesos,secundario
Etapa de duración delestado psicótico no tratada
Etapa de duración evolutiva no tratada
DevenirDevenir Estabilidad del diagnóstico? En la edad adulta
proporción significativa pero diferente según estudios reciben diagnóstico de bipolares, sobre todo para las EI de inicio agudo.
Extremar la prudencia Inicio precoz = pronóstico peyorativo: persistencia
sobre una forma crónica, respuesta parcial a los neurolépticos clásicos en los sujetos cuyo inicio es anterior a 7 años, alteración marcada del funcionamiento (75%) Jacobsen 1998
Fuente: Ch. Aussilloux, 2005 y 2006
Diagnósticos diferenciales Diagnósticos diferenciales
Con los TGD– Puntos comunes: síntomas negativos (apatía, pobreza mímica o
en el contacto social)– Diferencias: No hay síntomas positivos (alucinaciones,
comportamientos bizarros, tr. del curso del pensamiento)– Pero personas con autismo reúnen también los criterios para
esquizofrénia (Konstantareas 2001)– ¼ niños con EI han tenido diagnóstico anterior de autismo
(Cantor 1982)– Dificultades de diagnóstico para los autistas de elevado
rendimiento o Asperger: riesgo de diagnóstico de EI por exceso (Minshen 2001)
Acoger el paradigma de la complejidad (Edgar Morin) frente al paradigma
de la simplificación
Pensar la esquizofrenia en su complejidad (multidimensional, englobadora,
abierta, asumiendo incertidumbre)
Si no esperas lo inesperado, no lo encontrarás
Heráclito
PRECURSORES DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN NIÑOS ESQUIZOFRÉNICOSEstudio UCLA (Watkins et al. 1988. Asarnov et al. 1994)
Evaluación: Del nacimiento a 30 meses. De 31 meses a 5 años 11 meses. De 6 a 8 años 11 meses. De 9 a 11 años 11 meses. SRS (DSM-III), CBCL
Se observaron dos patrones diferentes del desarrollo de los síntomas, antes del inicio de los síntomas psicóticos en los niños:
1. Los pacientes con problemas de lenguaje más graves tenían síntomas similares al autismo: falta de interés social, lenguaje peculiar, rutinas, autoagresiones (< 30 meses). Iniciaban más precozmente los síntomas psicóticos (6-8 años). Los síntomas constituían: alteración formal del pensamiento, incoherencia, pérdida de asociaciones, afecto aplanado y posteriormente delirios y alucinaciones. (9-11 años)
2. Los niños sin síntomas parecidos al autismo, presentaban también alteraciones del desarrollo pero más leves. El comienzo de la esquizofrenia se producía entre 9 y 11 años. Previamente: alteración en la relación social, ansiedad excesiva, afecto restringido, suspicacia, síntomas depresivos.
ESQUIZOFRENIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTESSecuencia del desarrollo de síntomas en la esquizofrenia de inicio en la infancia
Edad
0 - 30 meses Déficits importantes en el desarrollo del lenguaje
31 meses - 5 a 11 meses
6 a – 8a, 11 meses
9a – 11a, 11 meses
Problemas del hablaEscaso rendimiento escolar“Soñar despierto”HiperactivoImpulsivoDificultad de concentración
Alucinaciones Delirios
Retraso en los hitos motoresMala coordinación motriz
Labilidad emocional extremaApego y abrazos inapropiadosReacciones de ira injustificadas
T. formal del pensamientoAfecto inadecuado
Psicopatología
(Watkins, Asarnov y Tanguay, 1988)
Estudio sobre Esquizofrenia de inicio en la infancia del NIMH. Gordon et al. 1994
Diagnósticos de los primeros 98 sujetos evaluados por los entrevistadores de la investigación
Diagnóstico N
Esquizofrenia
Trastorno de afectación multidimensional
(Multidimmensionally Impaired Disorder, MID)
Trastorno Bipolar
Depresión mayor
S. de Asperger /T. generalizado del desarrollo No Esp.
T. esquizotípico de personalidad
TDAH / T. de conducta / T. negativista desafiante
T. disociativo NE
T. obsesivo-compulsivo
T. esquizoafectivo
Psicosis orgánica
28
21
11
8
7
4
7
4
2
2
3
¿Es correcto “Espectro”?/1¿Es correcto “Espectro”?/1
Etimología: Spectrum Significados latinos:
– Figura – Imagen – Representación
Imagen coloreada que produce la luz descompuesta por su paso a través de un prisma
Fuente: Iñaki Sarasqueta (Diccionario etimológico de términos de uso común en Neurología, 2002)
¿Es correcto “Espectro”?/2¿Es correcto “Espectro”?/2 Fantasma: Imagen de una persona muerta Física: Distribución de la intensidad de una radiación en función
de una magnitud característica (longitud de onda, energía, frecuencia, masa)– Contínuo: El que no presenta interrupción alguna en su
distribución– Luminoso: Banda matizada de los colores del iris, que resulta de la
descomposición de la luz blanca a través de un prisma o de otro cuerpo refractor
– Solar: El producido por la dispersión de la luz del sol– Visible: Parte de la radiación electromagnética comprendida entre
400-700 nm. de longitud de onda Medicina: Conjunto de las especies microbianas frente a las que es
activo un antibiótico
Fuente: Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (2001)
¿Es correcto “Espectro”?/3¿Es correcto “Espectro”?/3
Aparición, Fantasma, Visión: Figura irreal, generalmente horrible, que alguien ve en su imaginación, a veces como si fuera real.
Aparecido: Difunto que se aparece a los vivos. Persona que ha llegado a un grado extremo de delgadez
o decadencia física. Física: Serie de las frecuencias de una radicación
dispersada, que resultan en orden creciente.
Fuente: María Moliner (Diccionario de uso del español, 2001)
¿Es correcto “Espectro”?/4¿Es correcto “Espectro”?/4 Banda matizada de los colores del iris, que resulta de la
descomposición de la luz blanca a través de un prisma o de otro cuerpo refractor
Distribución de la intensidad de una radiación en función de una magnitud característica (longitud de onda, energía, frecuencia, masa).
Opiniones, emociones, objetivos, etc de rangos diferentes, especialmente cuando uno de los extremos del rango es considerado como opuesto a otro de los extremos.
Fuente: Collins Cobuild (English Language Dictionary, 1987)
Casuística estudiada de Casuística estudiada de autismo y psicosis infantilautismo y psicosis infantil
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Autismo Psicosis
AutismoPsicosis
Características generales investigación:
*Prevalencia anual con RACP
*Criterios PBP: media
*N total = 221
*Niños: 147 (66.5%)
*Niñas: 74 (33.5%)
*Tasa Prevalencia: 14.8%
*Tasa frecuentación: 78.5%Prevalencia cuadros psicóticos/autismo: 6.78%
Fenomenología estadísticamente Fenomenología estadísticamente significativa presente en psicosis y significativa presente en psicosis y
autismo en relación con resto autismo en relación con resto demanda psiquiátricademanda psiquiátrica
Fenomenología p Probabilidad
Rabietas < 0.1 0.07(*) Inquietud < 0.05 0.03(*) Retraso lenguaje < 0.01 0.01(*) Cóleras < 0.01 0.003(*) Reacción ansiedad diurna < 0.01 0.002(*) Reacción ansiedad relaciones interpersonales < 0.01 0.001(*) Reacción ansiedad obsesivo-compulsivo < 0.01 0.006(*) Reacción ansiedad generalizada y difusa < 0.01 0.004(*) Malos tratos institucionales < 0.01 0.002(*) Retraso psicomotor < 0.001 1.310 E-90(*) Retraso madurativo global < 0.001 6.730 E-11(*) Reacción ansiedad tipo fóbico < 0.001 1.475 E-09(*) Disforia en todos los contextos < 0.001 1.441 E-09 Estereotipias y ecolalias < 0.001 7.822 E-11 Bulimia e hiperfagia < 0.001 1.398 E-06
(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado
Criterio psicopatológico y Criterio psicopatológico y discapacidad en el autismo/1discapacidad en el autismo/1
Cumple los criterios de discapacidad de la CIF de la OMS: Las condiciones de salud están muy afectadas– Alteración de funciones y estructuras corporales
(tanto en disfunciones posibles estructurales y funcionales)
– Alteración de actividades– Alteración en participación social– Disfunción de factores personales y ambientales
Nivel intelectual en el Nivel intelectual en el autismo y psicosis autismo y psicosis
infantilesinfantiles Autismo Psicosis Resto demanda
psiquiátrica Normal 0 2 157
Límite 0 1 34
Retraso mental discreto 0 0 6
Retraso mental moderado 0 1 2
Retraso mental grave 3 0 0
Retraso mental profundo 1 0 0
Afectado por el déficit 2 4 6
Grados de libertad: 12
Significativo para p< 0.001
Criterio psicopatológico y Criterio psicopatológico y discapacidad en el autismo/2discapacidad en el autismo/2
Discapacidad intelectual:– No parece muy esclarecedor realizar un CI, pues la
disfunción cognitiva y social es tan relevante que distorsiona los resultados medibles... No aporta casi nada
– Puede tener un desarrollo disarmónico (poseer alguna habilidad más o menos específica), pero en general destacan en pocas áreas del desarrollo
Dificultades práxicas en Dificultades práxicas en autismo y psicosis infantilautismo y psicosis infantil
Dificultades práxicas p Probabilidad
Dificultades escolares < 0.01 0.08(*)
Déficit de atención < 0.05 0.02(*)
Disarmonía verbal-manipulativa
<0.001 0.0007(*)
Dificultades espacio-temporales < 0.001 0.00002(*)
(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado
Criterio psicopatológico y Criterio psicopatológico y discapacidad en el autismo/3discapacidad en el autismo/3
Discapacidad práxica y funcional:– Integra las informaciones de forma deficitaria– Distorsión cognitiva es clave– Atención en “sus cosas”, con dificultad al cambio y lo
nuevo– Alteración de casi todas las funciones mentales
superiores
S. DE ASPERGER Y ESQUIZOFRENIA
• El S. de Asperger se ubica en una “tierra de nadie” entre Autismo y Esquizofrenia. Kay y Kolvin, 1987; Kolvin y Bernie, 1990.
• Se han publicado casos de Autismo y S. de Asperger que desarrollaron una catatonia (Gillberg y Billstedt, no publicados; Wing y Shah, 1994), considerada ésta clásicamente como propia de la esquizofrenia.
• El S. de Asperger puede sufrir “episodios psicóticos” en adolescencia y adultez, a veces provocados por estrés, con características de T. esquizofreniforme. (tipo: activo pero extraño. Wing, 1989).
• Asi mismo se han observado síntomas paranoides de intensidad y duración importante (“esquizofrenia paranoide”) Gillberg, 2003. (Las alucinaciones auditivas y trastornos del pensamiento son raros)
COOCURRENCIA DE T. DE ASPERGER Y T. PSICÓTICOS
· Esquizofrenia (Taimien et al. 1994; Clarke et al. 1999)
· Psicosis recurrente. (Gillberg, 1985)
· Catonía (Wing y Shah, 2000)
· “Paranoia” (Blakshaw et al, 2001)
· T. Bipolar (Wozniak, Biederman et al, 1987; Frazier et al 2002)
SÍNDROME DE RETT Y ESQUIZOFRENIA
Se ha observado un pequeño número de niñas
con variantes del S. De Rett (Hagberg y
Sillberg, 1993), particularmente de los que
conservan el habla (Zapella et al. 1997) que
pueden presentar síntomas, semejantes a los
de “inicio de una esquizofrenia infantil”
“SPECTRUM AUTISTA”: CONFUSIÓN CON OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Algunos individuos con diagnóstico incluible en el “Spectrum autista” son mal diagnosticados de otros trastornos mentales.
* * *
• Enfermos considerados “resistentes al tratamiento”, con diagnóstico de: Esquizofrenia; T. Bipolar; T.O.C. , pueden sufrir, realmente, un T. de Asperger. Ryan, (1996)
• El 17% de adolescentes diagnosticados de “ Spectrum autista” presentan síntomas catatónicos; algunos fueron diagnosticados previamente, incluso, de Esquizofrenia catatónica.
Wing y Shah, (2000)
• 3,5% de adultos con diversos trastornos psiquiátricos graves (psicosis), sufren un cuadro clínico incluible en el “ Spectrum autista”, no diagnosticado previamente. Nylander y Gillberg (2001)
Wing y Potter, 2003
RELACIÓN DEL S. ASPERGER CON OTROS TRASTORNOS
Psicopatología
• P. Esquizoide de la infancia (Wolff, 1964)
• Multiplex Developmental Disorder MDD (Cohen, 1986)
• Multidimensionally Impaired Disorder MID (McKenna, Rapoport et al. 1998)
Funciones específicas / Neuropsicología
• Semantic – Pragmatic Disorder (Rapin y Allen, 1983)
• Nonverbal Disability Syndrome NLD (Rourke, 1989)
• Right – hemisphere Learning Problems (Ellis, Fraser y Deb, 1994)
Síndrome de Asperger
Fuente: C. Ballesteros, 2005
ESQUIZOFRENIA DE INICIO EN LA INFANCIA:
T.GENERALIZADOS DEL DESARROLLO OBSERVADOS PRECOZMENTEAutor / año / casos Hallazgos %
Cantor y Evans (1982)N= 30
Watkins et al. (1988)UCLA N= 18
Russel et al. (1989 - 1994)Asarnov y Tanguay (1994)UCLA; N= 35
Alagaband - Rad et al. (1995)Estudio NIMH; N= 23
Sporn, Rapoport et al. (2004)Estudio NIMH; N= 75
TGD diagnosticado antes de los 30 meses
Autismo infantilTGD no especificado
TGDSíntomas autísticosEcolalias / estereotipias /intereses inusuales
Síntomas de TGDAutismo
Diagnóstico previo de TGD
20
3917
2640
3613
25
Fuente: C. Ballesteros, 2005
TRASTORNO DE AFECTACIÓN MULTIDIMENSIONAL
“Multidimensionally Impaired Disorder” (MID) McKenna et al. 1994; Kumra et al. 1998
1. Escasa habilidad para distinguir la fantasía de la realidad, evidenciada por ideas de referencia y alteraciones perceptivas breves, durante períodos de estrés.
2. Períodos, frecuentes, de labilidad emocional, desproporcionada a los precipitantes.
3. Dificultades en las relaciones personales.
4. Déficits cognoscitivos.
5. Ausencia de alteraciones formales del pensamiento.
Similitud con Múltiple Complex developmental disorders. – McDD – (Cohen et al. 1986)
Estudio sobre clínica y neurobiología de la esquizofrenia de inicio muy precozN.I.M.H. 1990- 1996 Kumra, McKenna y Rapoport, (1998)
El 30% de los casos investigados por posible esquizofrenia presentaba MID:
“T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZO
EN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNO
DE INICIO MUY PRECOZ?” (Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (I)
N= 75; ECI sin TGD: N= 55; ECI con TGD: N= 19Edad : 6 - 18 años; Inicio esquizofrenia: < 13 años.
ASQ / PAS; BPRS / SAPS / SANS / CGIS /WISC – R/ SADS - K- SADS / RMN;Estudio genético
• El 25% (19) de los pacientes con Esquizofrenia de comienzo infantil (ECI), tenían diagnóstico previo de TGD (1 Autismo; 2 S. Asperger; 16 TGD No Esp.)
• El número de varones fue superior en el grupo de ECI con TGC asociado.
• No difieren en su edad de comienzo de los síntomas esquizofrénicos ni en rendimientos cognitivos
• No difieren en las puntuaciones de PANS, SANS y CGIS.
• Los pacientes con TGD añadido, tienen puntuaciones más altas en el ASQ y PAS.
• Los déficits en las relaciones sociales fueron más graves en este grupo (junto a otros síntomas de TGD)
“T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZO EN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNODE INICIO MUY PRECOZ?” (Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (II)
RNM:
• No difieren en volumen total y regional de substancia blanca o gris, ni en el tamaño del tálamo y cerebelo.
• Comparados con los pacientes que únicamente presentaban TGD, en los que sufrían
TGD y ECI, la reducción de substancia gris fue más rápida. (poda neuronal)
Estudio genético:
• Los genes de riesgo para el Autismo no muestran asociación con el diagnóstico de ECI (con o sin TGD) o con la puntuación en ASQ.
• Los diagnósticos familiares de trastornos del espectro esquizofrénico, o síntomas de T. de personalidad esquizotípica, no difieren entre la ECI con o sin TGD.
• Los hermanos de pacientes con ECI y TGD tienen puntuaciones más altas en el ASQ.
• El 17% de los hermanos de probandos con ECI y TGD habían sido diagnosticados de Autismo. Este hecho parece implicar una conexión genético-familiar entre ECI y Autismo.
“T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZO EN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNODE INICIO MUY PRECOZ?” (Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (III)
A. Los comportamientos autísticos pueden constituir una respuesta
inespecífica a diversas afectaciones del desarrollo, y estos síntomas
de TGD podrían ser graves anomalías del desarrollo observadas en
la esquizofrenia de inicio en la adultez.
Si fuera así un subgrupo de pacientes con ECI asociado a TGD podría
no ser diferente del resto de ECI en aspectos clínicos y neurobiológicos,
o en los factores genéticos de riesgo asociados al Autismo.
B. Alternativamente, el Autismo puede reflejar un factor de riesgo
distinto y añadido para la ECI. En este caso este subgrupo pueden
mostrar aspectos genéticos, clínicos y neurobiológicos específicos,
sugiriendo una susceptibilidad incrementada para el Autismo.
ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ CON SÍNTOMAS INICIALES DE AUTISMO
Los pacientes esquizofrénicos de comienzo precoz (EIP) con síntomas inciales de Autismo constituirían un subgrupo con estas caracteríosticas:
• Inicio precoz de los síntomas psicóticos.
• Menor cociente intelectual.
• Mayor gravedad.
• Peor respuesta al tratamiento.
• Peor evolución
* * *
Mayor volumen cerebral (Hardan et al. 2001; Courchesne et al. 2003)
Incremento del volumen del cerebelo (Piren et al. 1997)
Disminución del tamaño talámico (Tsatsanis et al. 1993)
Sporn, Rapoport et al. 2004
ESQUIZOFRENIA Y AUTISMO: GENÉTICA
Los casos publicados con síntomas autistas tempranos, seguidos del desarrollo de esquizofrenia sugieren que es posible que un subgrupo de esquizofrénicos infantiles y autistas compartan una anomalía genética similar: Puntos de ruptura de los cromosomas 1 parecen las localizaciones más probables para posteriores estudios de ligamento observados en esquizofrenia infantil y autismo (p 22 cromosoma 1 y q 22 del cromosoma 7; Gordon et al. 1994)
• Mayor riesgo en familiares de esquizofrénicos infantiles que en población general, pero no que en familiares de esquizofrénicos adultos.
• La excepción a esto se da en padres de esquizofrénicos infantiles que tienen una tasa de esquizofrenia casi doble que los padres de esquizofrénicos adultos.
(12 % en padres vs. 6%, Kalman y Roth, 1956) No observada en estudios recientes (Gordon et al. 1994)
Espectro del funcionamiento psíquico Espectro del funcionamiento psíquico en las formas clínicas de psicosis en en las formas clínicas de psicosis en
infanciainfanciaAutismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Predominio mecanismos autísticos: Autismo Predominio mecanismos simbióticos: Psicosis simbiótica
Predominio mecanismos disociativos: Esquizofrenia infantil Predominio mecanismos deficitarios: Psicosis deficitaria
Vectores de actividad psíquica: Vectores de actividad psíquica: Tendencias estructurales + Tendencias estructurales +
desestructurantesdesestructurantes
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Desune toda ligazón mental
Desliga correspondencia entre persona, afecto asociado y representación simbólica
Vector dominante (-): Destrucción de toda representación mental y vivencias afectivas asociadas
Vector dominante (-): Evitación de toda relación y sentimientos y percepciones asociadas
Vector dominante (+): Hiperintelectualización
Vector dominante (+): Investimiento de la relación humana y afectos asociados
Ejes gnosológicos de división estructural Ejes gnosológicos de división estructural de entidades clínicasde entidades clínicas
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
LDH1 LDH2
Desinvestimiento intelectual
Desinvestimiento relacional
Investimiento intelectual
Investimiento relacional
LDV2
LDV1: Investimiento actividad menta
LDV2: Investimiento relación humana
LDH1: Destrucción representación mental (“desmantelamiento”)
LDH2: Destrucción asociaciones entre representación y afecto y su símbolo (“disociación”)
LDV1
Correlación entre polos evolutivos Correlación entre polos evolutivos psicosis infantil y entidades psicosis infantil y entidades
clínicas psicosis edad adultaclínicas psicosis edad adulta
Autismo Simbiosis
Déficit
Disociación
Formas hebefreno-catatónicas
Formas narcisistas (border line):
- Mayor permeabilidad afectiva y de relación
Polo deficitario
Polo catatónico
Polo paranoide
Polo neurótico
Formas esquizoides:
- Mayor hiperintelectualización
-Menos permeabilidad afectiva y relacionalFormas hebefrénicas
Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/1
•Niñ@ <5 años
•Deterioro interacción social
•Deterioro cualitativo comunicación
•Actividades e intereses restringidos
¿Periodo desarrollo normal?
NO
¿Antecedentes familiares?
SI
NO
Déficit auditivoDéficit auditivo
SI
PEA alterado:
Sordera perceptiva
PEA alterado:
Sordera perceptiva
NO
Pérdida progresiva funciones mentales
EEG alterado:
Síndrome Landau-Kleffner
EEG alterado:
Síndrome Landau-Kleffner
Trastornos desintegrativos
NOPsicopatología
•Mutismo electivo
•Esquizofrenia infantil
•Mutismo electivo
•Esquizofrenia infantil
SI
*Manchas café con leche
*Neurofibromas
NeurofibromatosisNeurofibromatosisSI
NO
•TOC grave
•Síndrome Gilles de la Tourette
•TOC grave
•Síndrome Gilles de la Tourette
Fuente: J.L. Pedreira, 2004
Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/2
•Niñ@ <5 años
•Deterioro interacción social
•Deterioro cualitativo comunicación
•Actividades e intereses restringidos
¿Periodo desarrollo normal?
¿Alteración metabólica?
NO
NO
Síndrome X frágilSíndrome X frágil
SI
Alteración
lenguaje
NO
Afecciones gestacionales
CI armónicamente disminuido
Retraso mentalRetraso mental
NO
Deprivación psicosocial grave
•Síndrome Asperger
•Síndrome Asperger
SI
Alteración cromosómica, cultivo sin folatos
Metabolopatía congénita
Metabolopatía congénita
SI
NO
•Rubeola congénita
•Citomegalovirus
•Toxoplasmosis
•Rubeola congénita
•Citomegalovirus
•Toxoplasmosis
SI
NO
SI
NO
SPECT alterado
SI
NO
Audiomudez/
Disfasia desarrollo
Audiomudez/
Disfasia desarrollo
AutismoAutismo
Fuente: J.L. Pedreira, 2004
PSICOSIS DE LA
INFANCIA
T. Asperger
P. esquizoide Wolff
MDDCohen y Towin
MIDRapoport
Autismo no especificado
Autismo alto nivel
Autismo
Fuente: C. Ballesteros, 2005
Síntomas prodrómicos en Síntomas prodrómicos en primera crisis psicótica en primera crisis psicótica en
infancia y adolescenciainfancia y adolescencia Reducción manifiesta de concentración y
atención Reducción de motivación y energía en su forma
de funcionar Humor depresivo Trastorno del sueño Ansiedad/angustia Aislamiento y/o disfunción social Suspicacia Deterioro de su funcionamiento personal Irritabilidad
Fuente. A.R. Yung & H.J. Jackson (1999)
Impacto del primer brote Impacto del primer brote psicóticopsicótico
Precocidad
Intensidad
Continuidad
•Eficacia•Pronóstico•Adherencia terapéutica
Cronicidad*Menor duración crisis*Menor deterioro postcrisis*Mayor espacio inter-crisis
Fuente: J.L. Pedreira, 2004
Cuestiones abiertas al debateCuestiones abiertas al debate
Investigar en las bases:* Vulnerabilidad* Temperamento
¿Cuánto está sustentado en la genética?
¿Cómo se modifica por el entorno?
¿Dónde podemos incidir para intentar
modificarlo?
¿Existe especificidad de riesgos para trastornos?
¿Dónde situamos la predictibilidad?
¿Qué influye en qué, cómo lo hace,
cuánto tiene de impacto?
¿Se pueden identificar “rasgos” de personalidad
mórbida?
¿Cuáles son las relaciones entre los
factores detectados y la presentación clínica?
¿Cómo detectar la posibilidad de resiliencia?
Investigar procesos•Riesgo•Formas de presentación
Investigar resultados•Personalidad•Resiliencia