Protez Kapak Seçenekleri(Mitral ve Triküspid kapak hastalıkları)

Dr. Mustafa SAÇAR

İdeal protez kapak

• Kalıcı tedavi sağlamalı

• Normal fonksiyonu olmalı

• Yaşam kalitesini artırmalı

• Ömür boyu kullanılabilmeli

• Düşük mortalite ve morbidite

• Kardiyovasküler sistemin diğer kısımlarına zararı olmamalı

• Hastane süresi kısa olmalı

• Maliyeti yüksek olmamalı

• Takip testleri az olmalı/olmamalı

• Ek tedavi gereksinimi az olmalı/olmamalı

• Perkütan takılabilmeli

Kapak seçimi & karşılaştırmalı sonuçlar

• Farklı kapakların sonuçlarını karşılaştırırken– Hastaların özellikleri benzer olmalı

• Yaş• Komorbid durumlar• Protezlerin teknolojileri

– Mortalite nedenleri üzerinde durulmalıdır

Karşılaştırmalı çalışmalar• TThe Edinburgh Heart Valve Trialhe Edinburgh Heart Valve Trial

– 1975-1979 12 yıllık takip• Mitral pozisyonda mekanik kapak & biyoprotez, sağkalım açısından benzer

• The Veteran Affairs (VA) Cooperative Study on The Veteran Affairs (VA) Cooperative Study on Valvular Heart DiseaseValvular Heart Disease– 1979-1982 15 yıllık takip

Birinci jenerasyon porcine heterograft ve Bjork-Shiley tilting-disc mekanik kapak karşılaştırması

– Mekanik kapaklarda kanama oranı yüksek– Biyoprotezli hastalarda reoperasyon oranı yüksek– Yapısal bozulma, tromboembolik komplikasyonlar mitral

pozisyonda daha fazlaHeart 2003;89:715–21.

J Am Coll Cardiol. 2000 Oct;36(4):1152-8.

MVR sonrası Mortalite

Rahimtoola SH. Choice of prosthetic heart valve in adults an update. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun 1;55(22):2413-26.

Mekanik Biyoprotez

Protezle ilişkili %41 %57

Kanama %11 %14

Ani ölüm %38 %26

MVR sonrası sonuçlar

• Hasta yaşı

• Ek kapak hastalığı

• Protez kapak komplikasyonları

• Komorbid durumlar

Kardiyak

– LV Disfonksiyonu (sistolik ve diyastolik), Kalp yetmezliği (NYHA III, IV), KAH, MI, Aritmi (AF..), Pulmoner HT, İnfektif endokardit

Non kardiyak

– Böbrek fonksiyon bozukluğu, Diyaliz, DM, HT, Dislipidemi, Metabolik sendrom, Sigara, KC Hast, KOAH

Protez Kapak Türleri

• Mekanik kapaklarMekanik kapaklar

– Top-kafes: Hufnagel (1952), Smeloff-Cutter, Starr-Edwards (1961)

• Hemodinamik kalite, yüksek tromboemboli riski– Santral akım yok, Kan hücrelerinin mekanik hasarı

• Yüksek ekojenite trombüs, vejetasyonlar atlanabilmekte

• Küçük ventrikül ve dar aort kullanımı kısıtlı

• İnternal orifis dar

Protez Kapak Türleri

• Mekanik kapaklar

– Disk-kafes: Beall-Surgitool, Cooley-Cutter

– Top kafese göre daha küçük hacimli

– Hemodinamik açıdan top kafes kapaklara benzer

– Mekanik problemler

• Mekanik kapaklar– Tilting disk:

• Düşük profilli, santral akım (+)• Medtronic Hall (düşük trombojenite)• Omniscience, Lillehei-Kaster, Bjork-Shiley Monostrut

– Tromboemboli riski yüksek (santralde kapak arkasında stagnasyonı)

• Bjork-Shiley convexo-concav, strut fraktürü1986 Ø

Protez Kapak Türleri

Björk-Shiley (1971 First Successful Tilting Disk)

Medtronic-Hall Pivoting Disc Valve

Björk-Shiley Convexo-concave80.000 hasta619 fraktür2/3 mortalite

• Mekanik kapaklar– Biliflet: St.Jude, Carbomedics, On-X valves...

• Açılma açısı Disk proteze göre daha vertikal (80º)

Protez Kapak Türleri

Protez Kapak Türleri

**

**

Protez Kapak Türleri

• Biyolojik kapaklar– Perikardiyal kapaklar (stentli/stentsiz)

– Xenogreftler (stentli/stentsiz)

• Domuz, sığır

– Homogreftler, otogregtler

Protez Kapak Türleri

• Biyolojik kapaklar– Sığır Perikardı

• C-E, Ionescu-Shiley Ø, Mitroflow• Trileaflet yapısında şekillendirilir

• Stent ve sütür ringine yerleştirilir

• Küçük çaplarda bile yeterli hemodinami

Protez Kapak Türleri

• Biyolojik kapaklar– Stentsiz domuz kapağı

– Toronto SPV, Freestyle valve• Düşük basınçlı, gluteraldehit fiksasyonu

• Dakron ile desteklenir

• Daha büyük ölçüde kapak kullanılabilir

Toronto SPVToronto SPV

Freestyle valveFreestyle valve

Protez Kapak Türleri

• Biyolojik kapaklar– Stentsiz mitral bioprotez

• Mitral kapak kompleks anatomik yapı

• Anuloventriküler devamlılık

• Anuler fleksibilte

• Kordal destekli, stentsiz protez

• LV geometrisinin korunması?

Quattro™ St. Jude Medical Inc

Circulation. 1999;100[suppl II]:II-78–II-83

Protez Kapak Türleri

• Biyolojik kapaklar– Stentsiz mitral bioprotez

• Kollajen linkleri için gluteraldehit

• Doku kalsifikasyonu için polyol

• Anuler 3 tabaka anuloplasti gibi

Transcatheter mitral valve implantation (TMVI) Edwards FORTIS device

EuroIntervention 2014;10:U120-U128

Bioprotezlerin avantajlarıBioprotezlerin avantajları

• Antikoagülasyon gereksinimi yok

• Düşük basınç gradiyenti

• Santral akım dinamiği

• Yavaş dejenerasyon

• Triküspid ve pulmoner kapaklar için tercih

• Stentsiz kapakların EOA daha büyük– Daha düşük gradient – Ventriküler hipertrofide regresyon daha belirgin

Biyoprotezlerin komplikasyonlarıBiyoprotezlerin komplikasyonları

• Kalsifikasyon/dejenerasyondejenerasyon

• Doku preservasyonu, polipropilen stent ve dakron ring ile çevrelenmesi pliabilitepliabiliteyi düşürür

• İnfektif endokardit– Vejetasyon, ring absesi, fistül

• Dehissens

• Stenotik doğal yapı

Mekanik kapaklarMekanik kapaklar

• AvantajlarıAvantajları– Mekanik komplikasyon nadir– Yeterli EOA– Düşük profil– Laminer akım

– Cerrahi teknik

Mekanik kapaklarMekanik kapaklar

• DezavantajlarıDezavantajları– Kanama– Kapak trombozu– Tromboemboli– INR takibi

– Enfeksiyon

Kapak Seçimi

• Temel faktörler– Sağkalım oranı

– Sağlamlık, kapak dejenerasyonu

– Hasta yaşı

– Beklenen yaşam süresi

– Trombojenite, kanama

– Hasta-protez uyumsuzluğu

– Teknik durumlar/Cerrahi deneyim

Kapak Seçimi & Sağkalım

• AVR veya MVRMVR, Biyolojik veya Mekanik– Uzun dönem sağkalım oranları benzersağkalım oranları benzer– Genç hastalar (40-65 y) sağkalım benzer / mekanik kapak

lehine• 15 yıllık sağkalım (mekanik %19, biyolojik %21) benzer• 20 yıllık sağkalım benzer (Björk-Shiley & Porcine valve)

Twenty year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses. Heart 2003;89:715–21.

Oxenham H, Bloomfield P, Wheatly DJ, et al. Twenty year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses. Heart 2003;89:715–21.

Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WC, Grover FL, Oprian C, Rahimtoola SH. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus bioprosthetic valve: final report of the Vete

Edinburg heart valve trial

Kapak Seçimi & Sağkalım

• 13 merkez, 575 hasta, AVR veya MVR• 15 yıllık sağkalım analizi (tüm nedenlere bağlı mortalite)

– MVR sonrasında mekanik ve biyoprotez kapaklar için benzer– Primer kapak yetmezliği:

• <65 yaş mekanik: %4, biyolojik: %44 (p<0.0001)

Kapak Seçimi & Sağkalım

50-65 yaş protez kapak seçimi

Mechanical versus bioprosthetic valve replacement in middle-aged patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Sep;30(3):485-91.

Sağkalım, embolik olaylar<65 yaş, MVR

• 791 hasta

• 1991-2012

• 141 biyolojik

• Biyolojik kapak takılan hastalar – Reoperasyon oranı yüksek– Sağkalım oranı düşük–

Carrel TP, Englberger L. Mechanical versus bioprosthetic mitral valve replacement in patients younger than 65 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Mar;147(3):853-4.

Sağkalım, embolik olaylar<65 yaş, MVR

Carrel TP, Englberger L. Mechanical versus bioprosthetic mitral valve replacement in patients younger than 65 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Mar;147(3):853-4.

Sağkalım Embolik olaylar

biyolojik

mekanik

biyolojik

mekanik

Sağkalım, embolik olaylar<65 yaş, MVR

Carrel TP, Englberger L. Mechanical versus bioprosthetic mitral valve replacement in patients younger than 65 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Mar;147(3):853-4.

Kanama Reoperasyon

biyolojik

mekanik biyolojik

mekanik

Kapak Seçimi & Durabilite

• Mekanik kapakların durabilitesi yüksektir

• Yapısal dejenerasyon

Primer kapak hasarı

Obstrüksiyon

• Biyolojik kapaklarda dejenerasyon–Re-operasyon

–%? Bireysel faktörler

Kapak Seçimi & Durabilite

+ 40 milyon atım / yıl

• Mitral pozisyonda dejenerasyon daha fazla• Hancock II (Medtronic) porcine valve

– Yapısal bozulma: klinik, dopler, reoperasyon, otopsi

– >65 y, %41±11 /20 yıl <65y, %73±9 /20 yıl• Biocor Porcine

– %35.2±5.3 /13 yıl• C-E Perimount valve

– <60 yaş: %21.9

– 60-70 yaş: %10.6– >70 yaş: %0

Kirali K, Güler M, Tuncer A, Dağlar B, Ipek G, Işik O, Yakut C. Fifteen-year clinical experience with the biocor porcine bioprostheses in the mitral position. Ann Thorac Surg. 2001;71(3):811-5.

Kapak Seçimi & Durabilite

Özel durumlarda kapak seçimi

• Son dönem renal yetmezlik– Beklenen yaşam süresi

– Biyolojik veya Mekanik kapak

• Sağkalım oranları benzer bulunmuştur

• Biyolojik kapak tercihi

– Kanama, tromboemboli komplikasyonları daha düşük

– Hızlı dejenerasyon

– Sekonder hiperparatiroidizm (Olgular düzeyinde)

• Mekanik kapaklarda kanama ve tromboembolik olaylar

Özel durumlarda kapak seçimi

• Planlanan gebelik– Gebelikte tromboembolizme yatkınlık ve antikoagülanlara

bağlı riskler– Biyolojik kapakların sınırlı ömrü– Gebelikte riskli olb. kapak hastalıkları (MS, AS..)

– Mümkünse gebelikte cerrahiden kaçınmalı

• Risk hamile olmayanlarla aynı• CPB Fetüs riskli!

– Nonpulsatil akım

– Uteroplasental akım azalır

– 2.5 L/dak/m2, MAP 70 mmHg Plasental perfüzyon maks.

– Derin hipotermi Preterm doğum?

Özel durumlarda kapak seçimi

• Planlanan gebelik– Biyolojik kapak

• Stabil hemodinami• Antikoagülan gereksiz

• Durabilite? REOPERASYON– %30-35 yapısal bozulma /10-15 yıl– Gebelikte kapak dejenerasyonu hızlanmakta?

Özel durumlarda kapak seçimi

• Planlanan gebelik– Mekanik kapak

• Kapak trombozu? • Tromboembolizm? (antikoagülan kullanımına rağmen

yüksek) (ESC 2012)• Antikoagülan gereksinimi Kanama?

– Warfarin gebeler için en güvenilir OAK» Fetal defektler (warfarin embriyopatisi)» Fetüs ölümü

– Heparin, DMAH Kapak tormbozu ve tromboembolizm riski (+)

• Mümkün olduğunca kaçınılmalıdır!

Kapak Seçimi & Reoperasyon

• Bireysel faktörlere dikkat edilmelidir– +CABG

• Mekanik kapak?• Biyolojik kapak?

– Trankateter valve in valve? Uzun dönem?

– Biyolojik kapak kullanıldığında• MVR sonrası sağkalım AVR ye göre daha düşük

– 70 yaş, MVR sağkalım /15 yıl %2.8 reoperasyon?

– 70 yaş, AVR sağkalım /15 yıl %16.1 reoperasyon?

Kapak Seçimi & Kanama-tromboz

• Mekanik kapak – ömür boyu antikoagülasyon– Kanama: %1,4-2,6 /yıl%1,4-2,6 /yıl– Mekanik > biyolojikMekanik > biyolojik– Direk trombin inhibitörleri

– Self-INR takibi

• Tromboembolik komplikasyonlar – Mekanik > biyolojik

– Mitral pozisyon > aortik pozisyon– Erken dönem (ilk 3 ay) > uzun dönem

Kapak Seçimi & Kanama-tromboz

Protez kapakların trombojenite oranıProtez kapakların trombojenite oranıKapak türü Model Trombojenite

Mekanik

Top-Kafes StarrEdwards ++++

Single tilting disc Björk-ShileyMedtronic Hall +++

Bileaflet St. JudeSorin BiocarbonCarbomedics

++

Bioprotez

Heterogreft CarpentierEdwardshANCOCKıı + / ++

Homogreft +

Rahimtoola SH. Choice of prosthetic heart valve in adults an update. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun 1;55(22):2413-26.

Kapak Seçimi Kanama x Reoperasyon

Kapak Seçimi & Endokardit riski

• Postoperatif 1. yıl benzer oranlar– Uzun dönemde biyolojik kapaklarda risk

artmaktadır– Mekanik kapaklar sütür halkası, leak,

komşu dokulardan invazyon– Biyoprotezler Genellikle leafletlerde

sınırlı, yapısal dejenerasyona sekonder mg.

Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WC, Grover FL, Oprian C, Rahimtoola SH. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus bioprosthetic valve: final report of the Veteran Affairs .

Kapak Seçimi & Komplikasyonlar

• Starr-Edwards ball-in-cage valve*

• Medtronic-Hall single tilting disc valve

• St. Jude bileaflet valve• Carbomedics bileaflet valve

• St.Jude & Carbomedics– 485 hasta, AVR, MVR

– Sağkalım 10 yıl %65 ve %66

– Kapakla ilişkili komplikasyonsuz yaşam %46 ve %52

Kapak Seçimi & Mekanik kapaklar

Bryan AJ, Rogers CA, Bayliss K, Wild J, Angelini GD. Prospective randomized comparison of CarboMedics and St. Jude Medical bileaflet mechanical heart valve prostheses: ten-year follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Mar;133(3):614-22.

Kapak Seçimi & Mekanik kapaklar

Kapak seçiminde trend

STS DatabaseSTS Database

19921992

20022002

Biyoprotezlere yönelim nedenleri

• Yeni kuşak bioprotezler– Daha dayanıklı

• Yeni fiksasyon teknikleri

• Yeni antikalsifikasyon teknikleri

• Statin kullanımı

– Uzun dönem sonuçları daha iyi• Reoperasyon riskleri azalmakta

• Romatizmal kapak hst Dejeneratif (ileri yaş)• Valve-in valve

Kapak Seçimi & Biyolojik kapaklar

• Perikardial ve porcine protez – Benzer durabilite– Benzer operatif mortalite – Benzer reoperasyon oranı

• Yapısal bozulma– Porcine valve leaflet yırtılması– Perikardial protez fibrozis/kalsifikasyon

Durability of pericardial versus porcine bioprosthetic heart valves. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144(6):1381-6.

Hasta – protez uyumsuzluğu

Hasta – protez uyumsuzluğu

• EOA <0.75 cm2/m2, AVR’ye göre daha kötü sonuçlar– Sağkalım oranı ile ilişkisi,Sağkalım oranı ile ilişkisi,

• Biprotez*: Biprotez*: stentli, destek sistemi• Yaş:Yaş: <60 yaş (daha aktif), erkek cinsiyet• BSA:BSA: Obezite ile ilişkili değildir

– BSA <1,7 m2 PPM sağkalımla ilişkili değil.

– BSA:1,7-2,1 m2 PPM sağkalımla ilişkili (mekanik, biyolojik kapak)

– BSA: >2,1 m2 PPM sağkalımla ilişkili değil.(mekanik kapak)

• Düşük EFDüşük EF’ de daha belirgin

Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(2):153-9

Reineke DC, Heinisch PP, Winkler B, Englberger L, Carrel TP. Mitral valve replacement in patients under 65 years of age: mechanical or biological valves? Curr Opin Cardiol. 2015 Jan 12.

• TVR: – Mekanik kapak trombozu

• MVR %0.54, AVR: %0.33– Biyolojik kapak yapısal bozulma: %1,02 /yıl (p: 0,25)

– Sağkalım: Benzer• Biyolojik: %80 (2,5 yıl), %60 (5 yıl), %45 (10 yıl)• Mekanik: %84 (2,5 yıl), %69 (5 yıl), %59 (10 yıl)

– Farklı çalışma sonuçları biyolojik x mekanik

«