Post on 11-Feb-2016
description
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWISEKOLAH DASAR NEGERI SAMBIROTO 2
KECAMATAN PADAS KABUPATEN NGAWI
Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Rahabilitasi
Gedung Sekolah
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa TimurJl.
Sehubungan dengan adanya kegiatan Rehabilitasi Gedung Sekolah yang delenggarakan dan di
danai melalui Dana Alokasi Khusus, (DAK) 2009 , dengan hormat kami mengajukan
permohonan memperoleh Dana Rahabilitasi untuk sekolah kami.
Melihat kondisi sekolah kami, Dana rehabilitasi tersebut akan kami gunakan untuk pekerjaan
rehabilitasi sekolah sebagaimana tertuang dalam usulan rencana kegiatan terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini kami sertakan data pendukung sesuai persyaratan yang
tertuang dalam petunjuk teknis.
Atas perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.
Mengetahui,Ketua Komite Sekolah
………………….
Kepala Sekolah
……………………….NIP.
Tembusan : Yth.Dinas Pendidikan Kab. Ngawi
USULAN RENCANA KEGIATAN
Sesuai dengan kondisi sekolah kami yang sebagaimana terlihat dalam Profil Sekolah terlampir serta memperhatikan Petunjuk Teknis Pengunaan Subsidi Dana untuk Rehabilitasi, kami mengajukan usulan rencana kegiatan untuk kegiatan Rehabilitasi Gedung sekolah dengan rincian sebagai berikut :
A. Jenis Kegiatan
No JENIS KEGIATAN VOLUME BIAYA1 Rehabilitasi ruang kelas ……….. M2 Rp.2 Rehabilitasi ruang kantor ……….. M2 Rp.3 Rehab/Pembuatan KM/WC ……….. M2 Rp.4 Pengadaan sarana air bersih Lump Sum Rp.5 Pengadaan perabot ruang kelas ………unit Rp.6 Pembuatan dok. Teknis Lump Sum Rp.7 Klarifikasi dok. Teknis Lump Sum Rp.8 Pengawasan pelaksanaan Rehab Lump Sum Rp.9 Operasianal Komite Sekolah Lump Sum Rp.
Jumlah Rp.
B. Pembiayaan1. Jumlah Biaya yang diperlukan = Rp.2. Dana bantuan dari pemerintah Propinsi = Rp.3. Dana bantuan dari pemerintah Daerah = Rp.4. Partisipasi masyarakat (swadaya) = Rp.
C. Rencana Waktu Pelaksanaan ; (maksimum 3 bulan)
No JENIS KEGIATAN WAKTU PELAKSANAANMULAI SELESAI
1 Pembuatan dokumen teknis dan biaya
2 Rehabilitasi ruang kelas 3 Rehabilitasi ruang kantor 4 Rehab/Pembuatan KM/WC 5 Pengadaan sarana air bersih 6 Pengadaan perabot ruang kelas 7 Pembuatan dok. Teknis 8 Klarifikasi dok. Teknis 9 Pengawasan pelaksanaan Rehab
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWISEKOLAH DASAR NEGERI SAMBIROTO 2
KECAMATAN PADAS KABUPATEN NGAWI
D. Indikator Keberhasilan :Indikator keberhasilan dari subsidi rehabilitasi Gedung Sekolah yang diselenggarakan di sekolah kami adalah sebagai berikut :1.2.3.4.
Mengetahui,Ketua Komite Sekolah
………………….
Yang membuat usulanKepala Sekolah
………………NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWISEKOLAH DASAR NEGERI SAMBIROTO 2
KECAMATAN PADAS KABUPATEN NGAWI
Surat pernyataan Kesediaan unuk memenuhiKetentuan/Persyaratan bagi penerima subsidi Rehabilitasi Gedung Sekolah
Dari Dana Alokasi Khusus (DAK)Tahun 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Tempat/Tgl Lahir : Alamat : Dalam Hal ini bertindak atas Nama SDN Sambiroto 2 NIS : Alamat Sekolah : Jalan :
Kecamatan : PadasKabupaten : Ngawi
Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia memenuhi seluruh ketentuan yang terdapat pada buku petunjuk teknis penggunaan subsidi rehabilitasi gedung SD dari APBD dari pemerintah Prpoinsi Jawa Timur.
Demikian surat pernyataan inikami buat dengan penuh rasa tanggung jawab .
Ngawi, 4 Maret 2006
Mengetahui,Ketua Komite Sekolah
Sukarno
Yang membuat usulanKepala Sekolah
Hasri, S. PdNIP. 131 387 822
PROFIL SEKOLAH USULAN REHABILITASI SEKOLAH1. Nama : Sekolah Dasar Karanggupito III
Alamat : Jl. Kec. KendalKab. Ngawi
2. Status Sekolah : Negeri3. Tahun didirikan: 194. Tahun beroperasi : 195. Status tanah : 6. Jumlah siswa dan Nilai Rata-rata Mata Pelajaran Ujian Nasiaonal/Ujian Sekolah dalam 3
(tiga) tahun terakhir :
Tahun
Jumlah Siswa Seluruhnya
Nilai Rata-rata Mata Pelajaran Ujian Nasional / Ujian Sekolah
L P Jumlah PPKN B.Ind B.ing Mat IPA2003 / 042004 / 052005 / 06
7. Jumlah Rombongan Belajara. Kelas I = rombongan belajar b. Kelas II = rombongan belajar c. Kelas III = rombongan belajar d. Kelas IV = rombongan belajare. Kelas V = rombongan belajarf. Kelas VI = rombongan belajar
8. Data Ruang
No Jenis Ruang Jumlah
Kondisi
BaikRusak
Berat Sedang Ringan1 Ruang kelas 2 Ruang guru - 3 Ruang kepala sekolah - 4 Ruang perpustakan - 5 Ruang tata usaha - 6 Ruang laboraturium - 7 Ruang ketrampilan -
9. Data Guru
No Status GuruTingkat Pendidikan
SMP SLTA D1 D2 D3 S1 S21 Guru tetap 2 Guru tidaktetap 3 Guru bantu sementara
Jumlah
10. Air bersih : sumurDebit air : kurang
11. Dana OPS dan Perawatan : subsidi
12. Akte yayasan : tidak ada
13. Susunan Pengurus : ada
14. Fotokopi Akte Yayasan : tidak ada
15. Fotokopi bukti kepemilikan tanah dan bangunan : tidak ada
16. Foto excising dari kegiatan yang diusulkan
Ngawi, 4 Maret 2006
Mengetahui,Ketua Komite Sekolah
Sukarno
Yang membuat usulanKepala Sekolah
Hasri, S. PdNIP. 131 387 822