Post on 01-May-2015
Pronto soccorso: la diagnostica differenziale
delle urgenze ed emergenze respiratorie
Dr. Stefano La SpadaDirettore U.O. Medicina e Chirurgia di
Accettazione e di UrgenzaAz.U.S.L.n.6 PA - P.O. Ingrassia
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: ASPETTI MULTIDISCIPLINARI IN AMBITO PNEUMOLOGICO
11 – 12 GIUGNO 2004
OSPEDALE BUCCHERI LA FERLA - FATEBENEFRATELLI
Dispnea
Sensazione soggettiva di respiro difficile e/o faticoso, fino al quadro della “fame d’aria”
Fattori patogenetici: Stimoli che aumentano la ventilazione Afferenze da polmone e parete
toracica Componente psicologica e “affettiva”
Emergenza o Urgenza: i Codici Colore
CODICE Indicatori vitali
Indicatori specifici
Indicatori generali Tempo di attesa
ROSSO ABCD non mantenute
Problemi evolutivi
ZERO
GIALLO ABCD mantenute non stabili
Problemi po-tenzialmente evolutivi
Dolore insopporta-bile, T>41, ipotermia, emorragia non arre-stabile, vomito incoer
< 10’
VERDE a 30’ ABCD mantenute stabili
Problema non rilevante per vita,organi,etc
Dolore elevato, emorragia tamponata, T>38,5°
30 ‘
VERDE a 60’ ABCD mantenute stabili
Problema non rilevante per vita,organi,etc
Dolore lieve-moderato, emorra-gia arrestata
60’
BIANCO ABCD mantenute stabili
Problema non rilevante per vita,organi,etc
Non alterazioni di rilievo
Ambu-latorio
Insufficienza respiratoria: DEFINIZIONE
Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosi
Conseguenza: non vengono raggiunti normali livelli di PaO2 e PaCO2
Insufficienza respiratoria
• IR manifesta:
presente anche a riposo
• IR latente:
EGA normale a riposo
IR evidente solo dopo esercizio fisico o durante il sonno
Insufficienza respiratoria
Tipo I (parziale): ipossiemia (PaO2<60 mmHg)
Tipo II (totale): ipossiemia (PaO2<60 mmHg) + ipercapnia (PaCO2>45 mmHg)
Ipossiemia: segni clinici Iperventilazione e dispnea
Cianosi Sudorazione
Conseguenze funzionali Circolo sistemico: tachicardia e
aumento della pressione arteriosa Circolo polmonare: vasocostrizione
arteriolare, rimodellamento se ipossia cronica
Sistema nervoso centrale: modificazioni del tono dell’umore, riduzione della memoria, cefalea, irritabilità, insonnia
Ipercapnia acuta: segni clinici
Dispnea Cefalea frontale sudorazione, salivazione, e
secrezione gastrica Tremori grossolani (flapping) e
ipertono muscolare Vasodilatazione periferica per
livelli ++ di CO2 Progressiva dello stato di
coscienza fino al coma
Ipercapnia cronica: segni clinici
Sono sovrapponibili a quelli dell’ipercapnia acuta ma i pazienti cronicamente ipercapnici tollerano livelli anche elevati di PaCO2 e i segni e sintomi dell’ipercapnia cronica sono molto meno drammatici che per l’aumento acuto della PaCO2. Ciò è dovuto al compenso renale dell’acidosi respiratoria: riassorbimento di HCO3-. Tale compenso è relativamente lento (ore o giorni)
Insufficienza respiratoria
Identificare i componenti del sistema respiratorio coinvolti Parenchima polmonare Gabbia toracica Sistema nervoso
centrale
Insufficienza respiratoria
Supportare il paziente pervietà delle vie aeree adeguato pattern respiratorio mantenimento del circolo verifica dello stato
neurologico
Identificare la patologia sottostante
La metodologia di gestione del paziente critico si differenzia sostanzialmente da quella utilizzata nel paziente in elezione
in quanto la rapidità di stabilizzazione, irrilevante in quest’ultima, rappresenta nella prima un presupposto
fondamentale al buon esito del trattamento. Infatti una volta identificato il paziente critico l’approccio metodologico
richiesto prevede l’attivazione in parallelo dei processi di valutazione e stabilizzazione, seguendo un percorso step by
step, ove l’ordine dei gradini successivi (comprendenti ciascuno specifiche procedure diagnostiche, terapeutiche e di verifica) è rigidamente preordinato secondo una precisa scala di priorità e codificato in algoritmi specifici per ogni
situazione di urgenza/emergenza sanitaria.
Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace
Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace
Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria
EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace
EMOGASANALISI
Scambio gassoso Ventilazione
alveolare pH ed equilibrio
acido-base
Informazioni derivanti da una emogasanalisi arteriosa:
pH e PCO2 negli squilibri acido-base
normale
acidosimetabolica Ipercapnia
acuta
Ipercapniacronica
alcalosimetabolica
Iperventilazioneacuta
Iperventilazionecronica
Insufficienza respiratoriaPOLMONARE
•ACUTA–EPA cardiogeno
–ALI/ARDS
•CRONICA–Fibrosi polmonare
Pa O2
Pa CO2
Insufficienza respiratoria
VENTILATORIA•ACUTA
–Depressione centrale
•CRONICA– BPCO– M.
neuromuscolari
Pa CO2
Pa O2
Insufficienza respiratoria: DEFINIZIONE
Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosi Conseguenza: non vengono raggiunti normali livelli di PaO2 e PaCO2
Diagnosi di IR non clinica, ma basata sui
risultati dell’emogasanalisi
Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria EGA
Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore - torace
Aspetto Rx-grafico del torace di malattie che
causano IRAInfiltrati polmonari
diffusi o parziali• ARDS• Polmonite• EPA• Atelettasia• Aspirazione• Malattia interstiziale
progressiva• Contusione polmonare• Sindrome emorragica
polmonare
Rx relativamente pulita
• Esacerbazione di BPCO
• Asma• Embolia polmonare• Malattia
neuromuscolare• Depressione
respiratoria centrale (overdose)
Rx torace ed EGA Rx torace negativa + ipossiemia con
normocapnia Embolia polmonare, shock, shunt
Rx torace “polmone bianco” + ipossiemia con normocapnia ARDS, EPA, Fibrosi polmonare
progressiva Rx torace con anomalie localizzate +
ipossiemia polmonite, atelectasia, infarto
polmonare, versamento pleurico Rx torace negativa + ipossiemia con
ipercapnia BPCO, asma, malattie
neuromuscolari,avvelenamento da oppioidi
Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria EGA Rx torace
Esami di laboratorio
PEF ECG Ecografia cuore - torace
Esami di Laboratorio Emocromo Enzimi cardiaci Elettroliti, Glicemia, Lattati, D-dimero,
troponina/ mioglobina,
peptide natriuretico (BPN),
dosaggio tossici urinari
Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio
PEF ECG Ecografia cuore - torace
Il PEF è utile in aggiunta ai parametri clinici, per tentare di predire l’evoluzione di un attacco di asma
Il suo ruolo è codificato nelle linee guida GINA 2003 come parametro indicatore nel valutare la severità dell’attacco di asma, la risposta alla terapia, l’indicazione al ricovero e quindi, risolta la crisi, alla dimissione
Le linee guida di riferimento consigliano il ricovero in unità di terapia intensiva per i pazienti con valori di PEF dopo il trattamento, < 30% del teorico
Flusso di Picco Espiratorio (PEF)
Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF
ECG Ecografia cuore - torace
ECG ECG può mostrare anomalie del ritmo
cardiaco o evidenziare ischemie o infarto.
Le anomalie di voltaggio possono suggerire ipertrofia ventricolare destra o sinistra se il voltaggio è aumentato, versamento pericardico o patologia polmonare ostruttiva con incremento dei diametri del torace se il voltaggio è diminuito.
Alcuni quadri anche se di non frequente riscontro possono indirizzare verso la petologia trombo-embolica (onda S in D1 e Q in D3) o ipertensione polmonare (p polmonare)
Approccio strumentale diagnostico
Pulsossimetria EGA Rx torace Esami di laboratorio PEF ECG Ecografia cuore -
torace
FASTCRA
SH
ocused ssesment withonography forraumaardiac arrest / failureespiratory arrest / failurecute abdomen andock
ECOGRAFIA in URGENZA INDICAZIONI
0
10
20
30
40
50
60
70%
sindromicritiche
sindromicervicali
sindromitoraciche
sindromiaddominali
sindromidegli arti
ECOGRAFIA in URGENZA TIPOLOGIA ESAMI
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
n°
es
am
i
cuore torace addome arti collo
ECOGRAFIA in URGENZA MODALITA’ INDAGINE
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
n° p
azie
nti
ecografia mono-area ecografia multi-area
totali
cuore+torace
cuore+torace+venecuore+vene
addome+altro
Ecografia toracicaversus
Rx torace Rilevare un Pnx in un
politraumatizzato in posizione supina Identificare un emotorace o
versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina
Distinguere versamento pleurico, consolidamento alveolare o interessamento interstiziale nell’ARDS
Ecografia toracicaversus
Rx torace
Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in posizione supina
Identificare un emotorace o versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina
Distinguere versamento pleurico, consolidamento alveolare o interessamento interstiziale nell’ARDS
Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: correlation with chest radiography and CT--
initial experience.Rowan KR et al.
Radiology. 2002 Oct;225(1):210-4.
L’obbiettivo di questo studio era il confronto tra sensibilità degli ultrasuoni e della RX del torace in posizione supina nell’evidenziare un Pnx traumatico rispetto alla TC come riferimento standard in 27 pazienti con un trauma toracico
L’ecografia toracica si è dimostrata più sensibile rispetto alla Rx del torace supina e sensibile quanto la TC del torace nel diagnosticare un Pnx traumatico
Surgeon-performed ultrasound for pneumothorax in the trauma suite.
Knudtson JL et al.J Trauma. 2004 Mar;56(3):527-30.
Valutare l’efficacia dell’ecografia nell’escludere la presenza di uno pneumotorace in una popolazione di politraumatizzati (328 politrauma consecutivi).
Specificità 99.7% Valore predittivo negativo 99.7% Sensibilità 99.4%
L’obbiettivo dello studio è confrontare sensibilità e specificità dell’ecografia toracica a pz supino rispetto a una radiografia A-P con apparecchio portatile nell’individuare un Pnx traumatico e valutarne l’entità
64 pazienti sono stati arruolati in questo studio in un periodo di quattro mesi
Rx torace: sensibiltà 47% e specificità 100% Eco torace: sensibilità 100% e specificità 98% L’eco toracica sembra essere maggiormente
sensibile rispetto alla radiografia A-P supina nell’evidenziare un pnx traumatico ed è in grado di differenziarne l’entità (parziale, totale)
A Prospective Comparison of Supine Chest X-ray and Bedside Ultrasound for Diagnosis of
Traumatic PneumothoraxS. Duggal et al.
Academic Emergency Medicine Volume 11, Number 5 579, 2004
Ecografia toracicaversus
Rx torace Rilevare un Pnx in un politraumatizzato
in posizione supina Identificare un emotorace o
versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina
Distinguere versamento pleurico, consolidamento alveolare o interessamento interstiziale nell’ARDS
Ecografia toracicaversus
Rx torace Rilevare un Pnx in un
politraumatizzato in posizione supina Identificare un emotorace o
versamento pleurico e guidare la manovra di toracentesi in emergenza in posizione supina
Distinguere versamento pleurico, consolidamento alveolare o interessamento interstiziale nell’ARDS
ARDS
L’ecografia del torace eseguita al letto del pz, è altamente sensibile, specifica e riproducibile per la diagnosi delle principale anomalie polmonari in pz con ARDS e può essere considerata una valida alternativa alla radiografia del torace in posizione supina e alla TC torace.
Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome.
Lichtenstein D, et al. Anesthesiology. 2004 Jan;100(1):9-15.
Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Lichtenstein D, et al.
Anesthesiology. 2004 Jan;100(1):9-15.
Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Lichtenstein D, et al.
Anesthesiology. 2004 Jan;100(1):9-15.
Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Lichtenstein D, et al.
Anesthesiology. 2004 Jan;100(1):9-15.
Sensibilità e Specificità di Ascoltazione, Rx torace ed Ecografia Polmonare per la diagnosi di ARDS.
Lichtenstein D, et al. Anesthesiology. 2004 Jan;100(1):9-15.
Ascol-tazione %
Rx torace %
Ecografia Polmonare %
VERSAMENTO PLEURICO
Sensibilità 42 39 92
Specificità 90 85 93
Accuratezza diagnostica 61 47 93
Consolidamento alveolare
Sensibilità 8 68 93
Specificità 100 95 100
Accuratezza diagnostica 36 75 97
Sindrome interstizio-alveolare
Sensibilità 34 60 98
Specificità 90 100 88
Accuratezza diagnostica 55 72 95
SEMEIOTICA ECOGRAFICAdella dinamica pleuro-
polmonare
• GLIDING (o SLIDING) scivolamento della pleura viscerale sulla pleura
parietale che si verifica con l’espansione polmonare in assenza di aderenze pleuriche
si evidenzia come movimento dell’interfaccia ecogena pleuro-parenchimale e degli artefatti sottostanti
• PULSE (o LUNG PULSE) movimento originato dalle pulsazioni
cardiache e trasmesso alle strutture pleuriche parietali in assenza di versamento e di pnx
evidenziabile solo in assenza di gliding
SEMEIOTICA ECOGRAFICAdella dinamica pleuro-
polmonare
SEMEIOTICA ECOGRAFICAdella dinamica pleuro-
polmonare
Normale
Polmone inespansibile
Pnx
GLIDING PULSE
SI NO
NO SI
NO NO
POLITRAUMA : CASO CLINICO
M, 68 aa Ipertensione arteriosa in trattamento
farmacologico Investito per strada (furgone contro
pedone), con trauma al fianco e all’emitorace sn
EOC: non significativo, FC 104, PA 100/70 EOP: MV ridotto alla base sn EOA: poco trattabile, diffusamente
dolorabile (in particolare a sn)
Frattura Costale
Corticale della costa
Cute e sottocute
Muscoli e fascia
Frattura
Scansione longitudinale sulla costa
DISPNEA GRAVE: CASO CLINICO
F, 54 aaF, 54 aa Non precedenti patologici di Non precedenti patologici di
rilievorilievo Tosse stizzosa da 2 settimane (in Tosse stizzosa da 2 settimane (in
seguito a sindrome influenzale)seguito a sindrome influenzale) Da 4 ore prima dell’arrivo in PS Da 4 ore prima dell’arrivo in PS
dispnea a riposo ingravescentedispnea a riposo ingravescente Quadro clinico di EPA, PA 130/90, Quadro clinico di EPA, PA 130/90,
FC 114, saO2 86% (a.a.)FC 114, saO2 86% (a.a.)
DOLORE TORACICO: CASO CLINICO
F, 67 aaF, 67 aa Non precedenti patologici di Non precedenti patologici di
rilievorilievo Caduta accidentale una settimana Caduta accidentale una settimana
prima del ricovero, con trauma prima del ricovero, con trauma alla coscia e alla gamba dxalla coscia e alla gamba dx
Da 2 ore dolore intenso Da 2 ore dolore intenso all’emitorace dx, associato a all’emitorace dx, associato a dispnea moderatadispnea moderata
FR 36, FC 120, PA 105/80FR 36, FC 120, PA 105/80
ConclusioniL'ecografia, patrimonio di ogni L'ecografia, patrimonio di ogni
medico specialista dell’urgenza, può medico specialista dell’urgenza, può essere oggi considerata metodica essere oggi considerata metodica indispensabile in un DEA, anche indispensabile in un DEA, anche
nelle urgenze ed emergenze nelle urgenze ed emergenze respiratorie.respiratorie.
Per il suo essere disponibile 24 ore Per il suo essere disponibile 24 ore su 24, per la sua innocuità, su 24, per la sua innocuità,
sensibilità e specificità, se inserita in sensibilità e specificità, se inserita in un preciso contesto clinico, può un preciso contesto clinico, può
rappresentare un rappresentare un SESTO SENSOSESTO SENSO per per ogni operatore del DEAogni operatore del DEA..
Il P.O. Ingrassia
di Palermo
Corso Calatafimi, 1002 – 90132 Palermo
e.mail: psingrassia@libero.it
Sito Web: http://digilander.libero.it/psingrassia
Segreteria 091.7033725 – Fax 091.7033609Sala Emergenze 091.7033613-3669