Post on 07-Apr-2016
Prof. Dr. Fabrício P. Brenelli
Adenomastectomia é considerada cirurgia radical?
Adenomastectomia é considerada cirurgia radical?
SIM!!!!Muito obrigadofabriciobrenelli@hotmail.com
Evolução das mastectomias
Nipple Sparing: novo paradigma
Quando preservar o CAP?
Qual o motivo para remover o CAP?
Conceito de cirurgia radical
• Conceito se origina da palavra raíz
• Segundo Halsted: cirurgia que remove o tumor na sua raíz
• Remoção do tumor com margem
Adenomastectomia
Cirurgia Conservadora: Conservação do parênquima mamário
Veronesi U et al, N Engl J Med, 1981Aitken DR et al, Surg Clin North Am, 1983Fisher B et al, N Engl J Med, 1981
Cirurgia Conservadora
CDI, GH2, 2cm associado a foco de CDIS
Conservadora?
O Grande vilão
Por quê não preservar o CAP?
Dogmas
• Possibilidade de recorrência ou “tumor de novo” na papila: Sem evidencias!!!
• Conceito de drenagem linfática centrípeta (Sappey PC, 1885)
• Comprometimento do CAP de 0 a 58% na literatura
Porque a NSM não seria uma cirurgia radical?
1- Envolvimento do CAP por tumor oculto
2- Recidiva no CAP
3- Recidiva local e sistêmica maior do que das outras mastectomias
4- Necessidade sempre de radioterapia
Atenção!!
Caçadores de mito!!!!
1- ACOMETIMENTO OCULTO DO CAP
Tumor presente no CAP
Paepke S et al, Ann. Surg. Vol. 250, No 2, Aug. 2009
• Pesquisa bibliográfica entre 1978 e 2014 com 165 estudos e n= 7.971
Fatores associados ao envolvimento da papila:
• Distância tumor < 2,5cm (3,65 IC 95% 1,42 – 9,33)
• Axila positiva (2,09 IC 95% 1,71 – 2,57)
• Estádio III ou IV (2,41 IC 95% 1,93 – 3,00)
• T > 5,0cm (2,42 IC 95% 1,95 – 3,02)
• RE negativo (1,19 IC 95% 1,01 – 1,40)
• RP negativo (1,52 IC 95% 1,25 – 1,84)
• HER 2 positivo (1,76 IC 1,46 – 2,12)
• CDIS x CI (1,55 IC 95% 1,16 – 2,08)
AVALIAÇÃO RETROAREOLAR:Intra ou pós operatório
2- RECIDIVA NO CAP3- RECIDIVA LOCAL E SISTÊMICA MAIOR DO QUE DAS OUTRAS MASTECTOMIAS
Diferença entre os tipos de mastectomias e recidiva local?
• Pesquisa bibliográfica entre 1997 e 2009• Critério inclusão: estudos que compararam SSM e NSSM• 9 estudos com 3.739 pacientes (1.104 SSM e 2.635 NSSM)• Todos retrospectivos e não aleatorizados• Grupos homogeneos quanto a estádio e % ca invasor
Taxas de RL:
SSM : 3,8% -10,4% NSSM: 1,7% e 11,5% (OR 1,22 IC 95% 0,85 – 1,74)
Taxas de RD:
SSM : 10,0% NSSM: 12,05% (OR 0,67 IC 95% 0,48 – 0,94)
Problema da NSM
• Não existe estudo clínico prospectivo randomizado!!!!
Últimos estudos prospectivos randomizados comparando
mastectomia!!!!
• Metanálise e revisão sitemática• 851 artigos selecionados• 5594 pacientes selecionados• Metanálise: 8 estudos comparando SG, SLD e RL
entre NSM e No-NSM• Revisão sistemática: 20 estudos avaliação
prospectiva sem comparação
De La Cruz L et al, Ann Surg Oncol, August 2015
3,4% diferença
9,4% diferença
0,4% diferença
De La Cruz L et al, Ann Surg Oncol, August 2015
P: NS
De La Cruz L et al, Ann Surg Oncol, August 2015
QUAIS OS FATORES ASSOCIADOS A RECORRÊNCIA LOCAL?
Desenho do EstudoSujeitos e Métodos
• Estudo prospectivo observacional
• Mar/2002 – Dez/2007: 934 pacientes submetidas a NSM no IEO – Milão
• 772 pacientes com Ca Invasor (Grupo A)
• 162 pacientes com CDIS (Grupo B)
Critérios de inclusão
• Tu localizado clinica ou radiologicamente fora do CAP
• T1, T2 e T3
• Axila + não foi critério de exclusão
Critérios de exclusão
• Retração do CAP• Descarga papilar sanguinolenta• T4• Radioterapia prévia• Ca bilateral• QTx ou RTx neoadjuvante
Resultados
• Seguimento médio de 50 meses• Grupo A: 3,6% RL Mama 0,8% RL CAP• Grupo B: 4,9% RL Mama 2,9% RL CAP
• OS: 96,4%
Ca Inv 4,4%
CDIS 7,8%
Conclusão• NSM: resultados oncológicos semelhantes ao da literatura com
SSM• Risco de recorrência maior:
• Rt (ELIOT) pode estar associada a redução nas recidivas CAP (76 casos de falso – na congelação)
Idade < 45 anosGrau tumoralMarcadores biológicosCIS extenso* Especialmente em casos de
CDIS
• 938 pacientes• 788 NSM• 144 MT• Sem radioterapia• 78 meses F.U. médio
• Coorte retrospectiva pareada 1: 3• 69 casos de NSM• 206 casos de mastectomia total sem reconstrução• Idade, estadiamento e tempo de cirurgia e
seguimento
Adam H et al, EJSO, 2014
Adam H et al, EJSO, 2014
A RADIOTERAPIA É SEMPRE NECESSÁRIA?
• Revisão sistemática• 357 artigos encontrados• 30 selecionados
Gomez C et al, Ann Surg Oncol, 2014
Radioterapia
• Clássico: T > 5cm N > 3LFND +
• Evidências recentes:
• 1 a 3 LFND +• Pacientes jovens (< 45 anos)• IVL + no tumor• Triplo negativo
• Overgaard M, N Eng J Med, 1977• Recht A J Clin Oncol 2001• Ragaz J., J Natl Cancer Inst, 2005• EBCTG, Lancet 2011
Tipo de cirurgia Vs biologia e apresentação clínica do tumor
Obrigado
fabriciobrenelli@hotmail.com