Post on 04-Apr-2015
PRISE EN CHARGE ET IMAGERIE DES TRAUMATISMES MEDULLAIRES
O. LANGERON
Département d'Anesthésie-Réanimation
hôpital Pitié-Salpétrière, Paris
EPIDEMIOLOGIE
Incidence : 40 à 50/million d'habitants/an
2500 nouveaux cas/an
AVP : 60-70%
Suicide, sports, accident travail : 40-30%
Méconnaissance des lésions rachidiennes +++"Preuve" Radiologique
CONTEXTES LESIONNELS
Traumatisme isolé du rachis :
cervical = pronostic fonctionnel
Polytraumatisme :
charnières dorso-lombaire / cervico-thoracique= pronostic vital
ASSOCIATIONS LESIONNELLES
Cervical Thoraco-lombaire
Thorax 5 % 41 %
Abdomen 3 % 15 %
Tête 13 % 24 %
Pelvis-os 13 % 24 %
Pitié-Salpétrière
BILAN SYSTEMATIQUE
789 traumatismes fermés GCS < 10
31 % de lésions osseuses
- rachis (14 %)
- bassin (10 %)
-membres (15 %) Mackersie et al., J Trauma 1988
BIOMECANIQUE
Traumatisme en hyperflexion
Traumatisme en hyperextension
Traumatisme en compression verticale
2 REGLES D'OR
Evaluations clinique et radiologique
systématiques
Limitation de la progression lésionnelle
Maintien de l'axe tête-cou-tronc
Immobilisation du rachis (minerve, coquille)
Contrôle de l'état hémodynamique et respiratoire
PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE
BILAN LESIONNEL CLINIQUE
Contexte fréquent de polytraumatisme
Examen neurologique détaillé (référence / évolutivité) :
motricité,réflexes, sensibilité superficielle et profonde, examen périnéal score ASIA
RADIOLOGIE STANDARD
Examen de référence
Qualité technique essentielle
Lecture difficile : interprétation rigoureuse
- systématisation nécessaire
- idéalement par 2 médecins
Clichés standards : Profil Cervical
Espace prévertébral
Alignement vertébral antérieur
Alignement vertébral postérieur
Alignement massifs articulaires
Alignement épineuses
Clichés standards du Rachis
Lecture difficile : conditions techniques , idéalement par 2 médecins
Rapidité d’obtention, débrouillage
Importance des signes indirects (non osseux)
Lésion ligamentaire possible avec des clichés normaux, intérêt des clichés dynamiques
EXAMEN SCANNOGRAPHIQUE
Après la radiographie standard
Visualisation des traits de fracture
Recul du mur postérieur
Fragment(s) intra-canalaire(s)
IRM
Imagerie remarquable de la moelle en coupe sagittale
En urgence si atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable :
- hernie discale traumatique
- contusion médullaire
- hématome extra-dural
En urgence si atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable :
- hernie discale traumatique
- contusion médullaire
- hématome extra-dural
Imagerie par Résonnance Magnétique
TRAITEMENT MEDICAL
Maintien pression perfusion médullaire, normoxie et euglycémie
Administration précoce de méthylprednisolone
Antagonistes des récepteurs au N-méthyl-D-aspartate
Erythropoïetine
AMELIORATION NEUROLOGIQUE A 6 MOIS
Placebo MéthylP P (n=171) (n=162)
Motricité + 10.7 + 17.2 0.01 (0-70)
Aiguille + 5.9 + 12.9 0.001 (29-87)
Tact + 4.6 + 9.8 0.02 (2-87)
Bracken et al., NEJM, 1990
COMPLICATIONS
Groupe Infection (%) Hémorragie (%)
Placebo (n=171) 3.6 3.0
Naloxone (n=154) 3.3 2.0
MéthylP (n=162) 7.1 4.5
Bracken et al., NEJM, 1990
RECOMMANDATIONS CORTICOTHERAPIE
En termes de médullo-protection pharmacologique, aucune étude n’a démontré l’efficacité d’un médicament en particulier la méthylprednisolone.
La corticothérapie à la posologie préconisée par l’étude NASCIS II n’est pas recommandée au décours d’un traumatisme vertébromédullaire, car les effets secondaires néfastes sont plus évidents que le bénéfice neurologique (grade D)
Cette recommandation s’applique également aux patients victimes d’un traumatisme médullaire sur une myélopathie chronique associée à une anomalie du canal spinal (grade D)
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Pour Contre
Lésion incomplète (+) Lésion complète
Lésion évolutive (+) Délai > 24 h
Délai < 6 h (+) Contusion pulmonaire
Délai < 24 h Traumatisme cranien
CRITERES PREDICTIFS DE TRANSFUSION PERIOPERATOIRE
Traumatisme du rachis dorso-lombaire
Hématocrite préopératoire < 35 %
Injury Severity Score > 20
D'après Cavalierri et al J Trauma 1994
Réchauffement• Hypothermie - Liée au polytraumatisme - Déjà présente lors de l’admission - Aggravée par le remplissage, la durée de la chirurgie
0
25
50
75
100
< 32 32-33 33-34 >34
< 32 32-33 33-34 >34
-> Prévention du refroidissement +++
->
Réchauffement
: - externe - perfusions ...
Temp. (°C)
Mortalité (%)
(Jurkovich et al., J Trauma 1987 ; 27 : 1019-1024)
SOUFFRANCE MEDULLAIRE POST-OPERATOIRE
Cause mécanique (chirurgie, hématome)
Cause vasculaire
Scanner
IRM
Myelographie
CONCLUSIONS (1)
Atteintes préférentielles : les "charnières"
Sous-estimation et aggravation fréquentes
Immobilisation+++ (coût = 0, bénéfice maximum)
Imagerie standard de qualité, lecture rigoureuse
CONCLUSIONS (2)
Imagerie autre selon le contexte
Traitement médical et chirurgical
Centres spécialisés
Coût élevé pour la collectivité