Prise en charge du patient avec maladie de l’aorte thoracique

Marie-Félix OuelletR3 Anesthésiologie23 novembre 2016

Objectifs

Plan

– Pathologies aortiques– Considérations anesthésiques des

chirurgies de l’aorte thoracique– Chirurgie ouverte vs traitement

endovasculaire– Conclusion

Questions Collège Royal

Questions Collège Royal

Pathologies aortiques

• Anévrisme• Syndromes aortiques aigus

– Dissection aortique– Hématome intra-mural– Ulcère athérosclérotique pénétrant– Lésion aortique traumatique

• Dissection aortique iatrogénique• Athérome• Pseudoanévrisme• Rupture aortique• Coarctation de l’aorte

Pathologies aortiques

• Anévrisme• Syndromes aortiques aigus

– Dissection aortique– Hématome intra-mural– Ulcère athérosclérotique pénétrant– Lésion aortique traumatique

• Dissection aortique iatrogénique• Athérome• Pseudoanévrisme• Rupture aortique• Coarctation de l’aorte

Anévrisme thoracique

• Dégénération média forces hémodynamiques sur paroi artérielle dilatation– Loi de Laplace = cercle vicieux

• Étiologies– Athérosclérose/dégénérative 80%– Dissection aortique chronique 17%– Autres: connectivite, trauma, syphilis, infection mycotique…

• Complications si non traité– Rupture > 50%– Dissection < 10%

Anévrisme thoracique

• Autres indications chirurgicales– Présence de symptômes (2nd compression,

douleur,…)• Association avec mauvais outcomes

– Augmentation diamètre > 0.5 cm / an

Anévrisme thoraco-abdominal• Classification Crawford

Miller et al. Miller’s Anesthesia. 2015.

Pathologies aortiques

• Anévrisme• Syndromes aortiques aigus

– Dissection aortique– Hématome intra-mural– Ulcère athérosclérotique pénétrant– Lésion aortique traumatique

• Dissection aortique iatrogénique• Athérome• Pseudoanévrisme• Rupture aortique• Coarctation de l’aorte

Dissection

• H > F, âge moyen 63 ans• Incidence 6/100 000 par an• Dégénération média• Brèche intima entrée sang qui dissèque la

média – Vrai lumière et fausse lumière– Dissection antérograde > rétrograde

• Aiguë (< 2 sem) vs chronique (> 2 sem)

Dissection

• Facteurs de risque– HTA, DLP, tabagisme– Maladie des tissus conjonctifs

• Marfan, Ehlers-Danlos, Turner, Loeys-Dietz, coarctation Ao, bicuspidie Ao

– Cocaïne, amphétamines– Inflammation vasculaire

• Auto immune (artérite à cellules géantes, Takayasu, Behçet…)• Infection (TB, syphilis)

Dissection

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. European Heart Journal. 2014

Dissection• Présentation

– DRS ou douleur dorsale ou abdo soudaine déchirante ou en coup de poignard

• Complications– Rupture (cause #1 mortalité)– Insuffisance aortique (cause #2 mortalité)– Tamponnade– Malperfusion

• Myocardique• Cérébrale• Spinale• Mésentérique• Rénal• Membres inférieurs

Dissection

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. European Heart Journal. 2014

Dissection

• Investigations– ECG pour tous (r/o STEMI) +/- RXP– ETT à l’urgence– CT ou IRM

• Équivalent à ETO pour confirmer ou exclure dissection• Supérieur à ETO pour évaluer extension/branches touchées

et pour dx hématome/ulcère/trauma Ao– ETO

• Per-op• Si patient ++ instable• Portion de l’arche non-visualisée (!)

Dissection

• Traitement– Type A: chirurgical

• Mortalité 50% en 48h si pas chx et 25% péri-opératoire– Type B non-compliqué: médical

• Tx douleur• Contrôle TA/RC (dP/dT)

– Débuter bêta-bloqueurs avant vasodilatateurs– Type B compliqué: endovasculaire*

• Échec tx médical (HTA ou douleur persistante)• Malperfusion• Anévrisme• Signes de rupture*Chirurgical si non-adressable en endovasculaire(ex.: anatomie, maladies des tissus conjonctifs )

Pathologies aortiques

• Anévrisme• Syndromes aortiques aigus

– Dissection aortique– Hématome intra-mural– Ulcère athérosclérotique pénétrant– Lésion aortique traumatique

• Dissection aortique iatrogénique• Athérome• Pseudoanévrisme• Rupture aortique• Coarctation de l’aorte

Syndromes aortiques aigus - Autres

• Même prise en charge• Lésion aortique traumatique

– Décélération soudaine (chute, accident haute vélocité)

– Shearing Ao a/n portion immobile• #1: distal sous-clavière G (aorte «fixe» 2nd ligamentum

arteriosum)• #2: aorte ascendante

Pathologies aortiques

• Anévrisme• Syndromes aortiques aigus

– Dissection aortique– Hématome intra-mural– Ulcère athérosclérotique pénétrant– Lésion aortique traumatique

• Dissection aortique iatrogénique• Athérome• Pseudoanévrisme• Rupture aortique (contenue)• Coarctation de l’aorte

Pathologies aortiques

• Athérome– Aorte de porcelaine + chirurgie cardiaque

• Risque augmenté d’ACV et d’embolies distales • Canulation aorte, clampage• Pontages

– Risque ACV embolique : endartériectomie prophylactique NON recommandée

• Rupture aortique– Exsanguination + mort– Si contenue : CTscan +TEVAR > chirurgie si anatomie

favorable (urgent)

Considérations anesthésiques

• Localisation– Ao ascendante– Arche aortique– Ao thx descendante/thoraco-

abdominale• Urgence?

Considérations anesthésiques

• Localisation– Ao ascendante– Arche aortique– Ao thx

descendante/thoraco-abdominale

Chirurgie aorte ascendante

• Procédure de Bentall– Greffon aortique avec valve

aortique prosthétique intégrée– Réimplantation des coronaires

• Sternotomie médiane• CEC

Chirurgie aorte ascendante

• Optimisation– Traitement médical dissection Ao (dP/dT)– Selon les complications (IA, tamponnade, ischémie

myocardique, insuffisance cardiaque)• Conflit : induction titrée vs estomac plein• Protection cérébrale?

Considérations anesthésiques

• Localisation– Ao ascendante– Arche aortique– Ao thx

descendante/thoraco-abdominale

Chirurgie arche aortique

• Mortalité et risque d’ACV le plus élevé• Sternotomie médiane• CEC et arrêt circulatoire complet avec

hypothermie profonde (18°C)– Besoin d’interrompre débit sanguin cérébral– Perfusion cérébrale antérograde uni vs bilatérale vs

rétrograde avec sang oxygéné froid• Prolonge durée sécuritaire arrêt (30-45 min ad 60-90 min)

– NIRS

Considérations anesthésiques

• Localisation– Ao ascendante– Arche aortique– Ao thx

descendante/thoraco-abdominale

Chirurgie aorte thoracique descendante/thoraco-abdominale

• Approche chirurgicale– Incision thoraco-abdominale extensive G, DLD– Clampage aorte thoracique descendante proximale

• Considérations anesthésiques– Protection moelle épinière– Protection rénale et mésentérique– Risque d’instabilité hémodynamique– Risque de saignements– Exposition chirurgicale

Chirurgie aorte thoracique descendante

• Canule artérielle radiale Dr et fémorale Dr• Voie centrale, gros accès veineux• Swan-ganz +/- ETO• Ventilation uni-pulmonaire Dr, DLT G• Épidurale• Drain lombaire, hypothermie modérée (30-34°C),

SSEPs, MEPs• Cell-saver, Level 1, culots, PFC, plt en réserve

– Autres:• Don de sang autologue pré-opératoire• Hémodilution aiguë normovolémique

Chirurgie aorte thoracique descendante

• Clamp-and-go– Augmentation majeure post-charge– Risque instabilité hémodynamique

• Perfusion distale– Apport sanguin moelle épinière, rénale,

mésentérique, MIs– Diminue pré-charge et travail cardiaque– Types

• Shunt passif hépariné• Bypass partiel (le plus utilisé)

– Ajustement du débit/vasopresseurs/volémie pour cible TAM» 80-100 mm Hg au-dessus» 60 mm Hg en-dessous du clampage

Miller et al. Miller’s Anesthesia. 2015.

Chirurgie aorte thoracique descendante

• Changer DLT TET simple• USI et ventilation mécanique en post-opératoire• Surveillance neurologique

– Épidurale vs ischémie moelle épinière– Drain lombaire x 48-72h post-op

• +/- clampage 24h• Coag

Questions Collège Royal

Questions Collège Royal

EVAR vs chirurgie ouverte (AAA)

• EVAR– Réduction significative de

• Mortalité à 30 jours• Durée procédure• Pertes sanguines et transfusions• Durée ventilation mécanique• Séjour USI et hospitalier

– Pas de différence significative• Mortalité et qualité de vie à 2 et 4 ans

– Augmentation significative de• Complications (41 vs 9% p < 0,0001) et ré-interventions (20

vs 6% p < 0,0001) à 4 ans

Barash. Clinical Anesthesia. 2013.

Conclusion

• Pathologies aortiques se ressemblent• Prise en charge anesthésique dépend de la

localisation anatomique• Protection ischémie cérébrale/moelle

épinière/rénale/mésentérique

Questions Collège Royal

Questions Collège Royal

Questions Collège Royal

Questions Collège Royal

Références

• Miller• Barash• Stoelting’s Anesthesia and co-existing disease• ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. European

Heart Journal. 2014• Canadian Cardiovascular Society Position Statement on the Management of

Thoracic Aortic Disease. Canadian Journal of Cardiology. 2014• Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic

Disease. AHA. 2010• Nienaber et Clough. Management of acute aortic dissection. Lancet. 385:800-

11. 2015• Reed et al. Aortic Surgery and Deep-Hypothermic Circulatory Arrest: Anesthetic

Update. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 18(2):137-145. 2014

Des questions?

Dissection

• TEVAR pour type B non-compliqué– INSTEAD

• 140 pts type B non-compliqué > 14j • TEVAR = tx médical à 2 ans

– INSTEAD-XL• TEVAR > tx médical à 5 ans (mortalité 2nd Ao, progression

maladie Ao)• Pas de différence sur mortalité totale

Chirurgie aorte thoracique descendante

• TEVAR > chirurgie ouverte si anatomie favorable*– Mortalité précoce plus faible, moyen terme semblable

et long terme non connue– Mortalité chx 20%

*Sauf si Marfan ou autre maladie du collagène