Podaci o osiguraniku

Podaci o šteti

Osiguranik

Adresa nastanka štete (mesto, ulica i broj)

Adresa (mesto, ulica i broj)

naziv marka tip

inv. broj

snaga

god. nab. nabavna sadašnja

fabrički broj god. proizvodnje

vrednost

Predmet štete (mašina, aparat, instalacija)

Koji su delovi mašine, aparata, instalacije oštećenii koje su opravke potrebne

Približan iznos štete

Dan i sat nastanka štete

Tekući račun za uplatu naknade iz osiguranja

Ko je rukovao mašinom u momentu štete?

Kome da se obratimo prilikomnašeg dolaska?

Telefon i e-mail

PRIJAVA ŠTETE iz osnova osiguranja mašina od lomai drugih opasnosti

»SAVA NEŽIVOTNO OSIGURANJE« a.d.o. Beograd, Bul. vojvode Mišića 51, 11000 Beograd, član SAVA RE GRUPE, www.sava-osiguranje.rsSektor za likvidaciju šteta tel: +381 11 36 44 839 fax: +381 11 36 44 841 info@sava-osiguranje.rs 01

/201

7

Šteta broj: LM -

Vaš znak: po polisi broj

U dana pečat i potpis osiguranika

Detaljno objasniti uzrok štete i okolnosti pod kojim je šteta nastala

»SAVA NEŽIVOTNO OSIGURANJE« a.d.o. Beograd, Bul. vojvode Mišića 51, 11000 Beograd, član SAVA RE GRUPE, www.sava-osiguranje.rsSektor za likvidaciju šteta tel: +381 11 36 44 839 fax: +381 11 36 44 841 info@sava-osiguranje.rs 01/2

017