Post on 29-Sep-2020
A
Prevenção e Controlo da Infeção a Nível dos Cuidados Continuados - Perspetiva Nacional
Paulo André Fernandes
ANTIBIÓTICOS: O FUTURO É AGORA!
Dia Europeu dos Antibióticos 2016
Staphylococcus aureus (MRSA)
INSA
EARS Net
(2014)
Escherichia coli: percentagem de
isolados invasivos com resistência a
fluoroquinolonas, por país, UE+EEE, 2014
EARS Net, ECDC
2015
Consumo de antibióticos em Portugal
(DDD/1000 hab./dia)
Ambulatório (93%) Hospital (7%)
Média UE
Portugal
A inclusão dos subsistemas no SNS teve início em Abril de 2013.
INFARMED
Média UE
Portugal
Previsão de mortalidade anual
atribuível a resistência a antibióticos, em 2050
PROGRAMA DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÕES E DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS
PROGRAMA NACIONAL
DE CONTROLO DE INFEÇÃO
PROGRAMA NACIONAL DE PREVENÇÃO DE
RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA
+
8 Fev.
2013
1999 2008
PPCIRA: uma só liderança
Estrutura : GCR, GCL, RL
1. Cada Administração Regional de Saúde deve assegurar a nomeação, no prazo de 30 dias
contados da data de publicação do presente despacho, de um Grupo de Coordenação
Regional do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos
Antimicrobianos (PPCIRA).
2. Todos os serviços e entidades públicas prestadoras de cuidados de saúde, designadamente
os agrupamentos de centros de saúde, os estabelecimentos hospitalares,
independentemente da sua designação, e as unidades locais de saúde, devem assegurar a
nomeação, no prazo de 30 dias contados da data de publicação do presente despacho, de
um Grupo de Coordenação Local do PPCIRA.
3. Nas unidades de cuidados continuados integradas na rede de
cuidados continuados integrados deve ser assegurada a nomeação, no
prazo de 30 dias contados da data de publicação do presente despacho,
(26/11/2013) de um Responsável Local do PPCIRA, que deve,
obrigatoriamente, ser um médico ou um enfermeiro.
Despacho de estrutura e missão PPCIRA
Estrutura de gestão do PPCIRA, em três níveis: Direção PPCIRA, GCR-PPCIRA, GCL-PPCIRA
Extensão aos CSP e às UCCI
Reforço dos RH nos GCR e GCL-PPCIRA
Maior empowerment destas estruturas
Vigilância epidemiológica obrigatória
Sistema de apoio à prescrição antibiótica
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
RNCCI UCCI ECCI ESCP
1º semestre 2015
RNCCI. Utentes assistidos
Desde o início
Monitorização da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI). 1º Semestre de 2015
Administração Central do Sistema de Saúde, IP. 2015 setembro
A AUMENTAR
> 80 anos
> 65 anos
RNCCI. Utentes assistidos
Monitorização da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI). 1º Semestre de 2015
Administração Central do Sistema de Saúde, IP. 2015 setembro
Demora média
97% DEPENDENTES NA ADMISSÃO
Infeção em cuidados continuados
Portugal 2013
47
47
Relatório HALT2
Infeção em cuidados continuados
Portugal 2013
47
Relatório HALT2
Infeção em cuidados continuados
Portugal 2013
47
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2
Infeção em cuidados continuados
Portugal 2013
47
Relatório HALT2
Infeção em cuidados continuados
Portugal 2013
47
Relatório HALT2
Infeção em cuidados continuados
Portugal 2013
Resultados nacionais 2013:
(143 UCC e 3034 residentes)
• Taxa de prevalência
residentes com IACS
10,4%
• Taxa de prevalência
DE IACS 11,3%
Estudo de Prevalência
ECDC 2013 – HALT2
(19 países, 1 181 UCC, 77 264
residentes)
Resultados europeus:
• Taxa de prevalência 3,4%
DGS, ppcira - Relatório do Estudo l de Prevalência de Infeção associada aos cuidados de saúde e do uso de antibióticos em UCC, HALT2 2013
ECDC - Surveillance Report. Point Prevalence Survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European lon-term care facilities. April- May
2013
Portugal: HALT2 - 2013
44
• As UCCI devem cumprir, sem demoras, o despacho 15423/2013
• As UCCI devem implementar, nomeadamente, a campanha das PBCI e um PAPA
• Promover boas práticas de prevenção da transmissão de infeções, nomeadamente ITU e de feridas crónicas.
• Analisar elevado número doentes com feridas crónicas para identificar causas e definir estratégias de controlo
• Cumprir as NOC da DGS / PPCIRA relativas à prescrição de antibióticos
• Direções UCCI e conselhos diretivos ARS devem ser vigilantes e impor a aplicação destas recomendações
HALT-2. 2013. RECOMENDAÇÕES
Infeção em cuidados continuados.
Portugal
Bundle ou feixe de atividades
PPCIRA para Cuidados Continuados
• Precauções básicas de controlo de infeção
• Programa vacinal
• Prevenção de infeções respiratórias e urinárias
• Prevenção de feridas
Prevenção e controlo de infeção
• Redução do uso de quinolonas
• Tratamento adequado infeções respiratórias, urinárias
• Tratamento adequado de feridas
• Implementação do PAPA nos cuidados continuados
Uso racional dos antibóticos
• Disseminar formação em PCI&RAM
• Formação de formadores
• Iniciativas locais / regionais / nacionais Formação
• PPCIRA dos cuidados continuados
• Fluxo bidirecional local / regional / nacional Organização
Bundle ou feixe de atividades
PPCIRA para Cuidados Continuados
• Precauções básicas de controlo de infeção
• Programa vacinal
• Prevenção de infeções respiratórias e urinárias
• Prevenção de feridas
Prevenção e controlo de infeção
• Redução do uso de quinolonas
• Tratamento adequado infeções respiratórias, urinárias
• Tratamento adequado de feridas
• Implementação do PAPA nos cuidados continuados
Uso racional dos antibóticos
• Disseminar formação em PCI&RAM
• Formação de formadores
• Iniciativas locais / regionais / nacionais Formação
• PPCIRA dos cuidados continuados
• Fluxo bidirecional local / regional / nacional Organização
Auditoria às PBCI por REGIÕES
N.º UCCI existentes%*
N.º UCCI participantes
% adesão das UCCI
ARS Norte 94 37 36,6% ARS Centro 83 23 27,7% ARSLVT 61 13 21,3% ARS Alentejo 42 6 16,7% ARS Algarve 19 19 100,0% Madeira 5 5 100,0%
Açores 14 3 21,4%
TOTAL 318 103 (+ 3 Centros H. de
Reabilitação) 33,3%
• Existem em Portugal Continental, 307 UCCI, com 527 tipologias, das quais, 382 da UMP e 148 da ACSS
• Existem 14 UCCI nos Açores
• Existem 5 pólos de UCCI na Madeira
PPCIRA-DGS 2016
Higiene das mãos UCCI
Taxa de adesão por grupo profissional
76,65% 82,09% 56,21% 58,83% 75,8%
76,03% 84,40%
70,18% 70,79% 78,50%
Adesão 2014 Adesão 2015
PPCIRA-DGS 2016
Antes docontacto com
o doente
Antes de umprocedimento
asséptico
Depois derisco de
exposição asangue efluidos
corporais
Depois docontacto com
o doente
Depois docontacto com
o ambienteenvolvente do
doente
68,96% 92,83% 94,38% 84,88%
66,65%
73,08%
88,66% 94,56% 89,87%
71,01%
Adesão 2014 Adesão 2015
Higiene das mãos UCCI
Taxa de adesão pelos 5 momentos
PPCIRA-DGS 2016
PPCIRA cuidados continuados
Prevenção e controlo de infeção
PROGRAMA VACINAL
• Cumprir programa (gripe / pneumonia)
PREVENÇÃO
DE INFEÇÃO
URINÁRIA
• Feixe de
intervenções
DGS (Adaptar)
TRATAMENTO
DE FERIDAS
•Norma
•Know-how
existente
PREVENÇÃO
DE INFEÇÃO
RESPIRATÓRIA
• Feixe de
intervenções
adaptado
Bundle ou feixe de atividades
PPCIRA para Cuidados Continuados
• Precauções básicas de controlo de infeção
• Programa vacinal
• Prevenção de infeções respiratórias e urinárias
• Prevenção de feridas
Prevenção e controlo de infeção
• Redução do uso de quinolonas
• Tratamento adequado infeções respiratórias, urinárias
• Tratamento adequado de feridas
• Implementação do PAPA nos cuidados continuados
Uso racional dos antibóticos
• Disseminar formação em PCI&RAM
• Formação de formadores
• Iniciativas locais / regionais / nacionais Formação
• PPCIRA dos cuidados continuados
• Fluxo bidirecional local / regional / nacional Organização
Prevalência de uso de Antibióticos
4,4%
HALT2 ECDC - Surveillance Report. Point Prevalence Survey of healthcare-associated infections and antimicrobial
use in European lon-term care facilities. April- May 2013
Portugal 2013 – HALT2
21% faziam 2 antibióticos
20% uso antibióticos – UP
92% antibióticos via oral
Antibióticos mais prescritos:
- Betalactâmicos (39,1 %)
- Quinolonas (25,5 %)
Prevalência de uso de Antibióticos
9,5%
Europa / Portugal: HALT2 – 2013
Resultados comparativos
Europa 2013 – HALT2
Infeções urinárias em UCC
Prevenção e terapêutica adequada
Infeções respiratórias em UCC
Prevenção e terapêutica adequada
• Implementar feixe de intervenções de prevenção
• Implementar orientações terapêuticas
Infeção de ferida crónica em UCC
Prevenção e terapêutica adequada
• Norma sobre abordagem terapêutica de ferida crónica
PAPA nos cuidados continuados
• O uso desnecessário ou prolongado de
antibióticos é prejudicial:
– principal fator responsável pela emergência de
microrganismos resistentes
– a prazo, compromete a sua eficácia e utilidade
• Uso racional está associado a benefícios para
o doente e para a comunidade:
– melhoria dos resultados assistenciais
– diminuição das resistências e controlo dos
custos
Multidisciplinar
Adaptado
• Formação, formação, formação
• Formação? Sim, mas... por favor, criar também
UM PROCESSO DEDICADO
PROGRAMA
DE APOIO
À PRESCRIÇÃO
ANTIBIÓTICA USAR
AMBOS
PAPA nos cuidados continuados
1. Identificar médicos interessados e equipas motivadas
2. Dimensionar equipa e distribuir tarefas
3. Montar sistemas de vigilância e análise de prescrição por
UCCI, com intervenções correctoras e pedagógicas (q 3-6
meses); usar bons exemplos
4. Montar sistema de consultadoria imediata, para dúvidas ou
questões face a doentes/casos clínicos
5. Estratégia argumentativa, pedagógica e persuasiva
6. Argumentação predominantemente clínica e ecológica
7. Apoiada nas normas PPCIRA/DGS
8. Feedback e discussão de dados, indicadores e resultados
PAPA nos cuidados continuados
Simples
!
Eu disse simples.
Não disse fácil...
Bundle ou feixe de atividades
PPCIRA para Cuidados Continuados
• Precauções básicas de controlo de infeção
• Programa vacinal
• Prevenção de infeções respiratórias e urinárias
• Prevenção de feridas
Prevenção e controlo de infeção
• Redução do uso de quinolonas
• Tratamento adequado infeções respiratórias, urinárias
• Tratamento adequado de feridas
• Implementação do PAPA nos cuidados continuados
Uso racional dos antibóticos
• Disseminar formação em PCI&RAM
• Formação de formadores
• Iniciativas locais / regionais / nacionais Formação
• PPCIRA dos cuidados continuados
• Fluxo bidirecional local / regional / nacional Organização
Formação em PCI & RAM
em cuidados continuados
MELHORAR E POTENCIAR
NÍVEIS DE FORMAÇÃO
JÁ ALCANÇADOS
Formar
formadores
Iniciativas locais,
regionais, nacionais
Bundle ou feixe de atividades
PPCIRA para Cuidados Continuados
• Precauções básicas de controlo de infeção
• Programa vacinal
• Prevenção de infeções respiratórias e urinárias
• Prevenção de feridas
Prevenção e controlo de infeção
• Redução do uso de quinolonas
• Tratamento adequado infeções respiratórias, urinárias
• Tratamento adequado de feridas
• Implementação do PAPA nos cuidados continuados
Uso racional dos antibóticos
• Disseminar formação em PCI&RAM
• Formação de formadores
• Iniciativas locais / regionais / nacionais Formação
• PPCIRA dos cuidados continuados
• Fluxo bidirecional local / regional / nacional Organização
PPCIRA dos cuidados
continuados
Grupos
Coordenadores
Regionais
Direção
nacional
do PPCIRA
Coord. Nac.
Reforma CC
ACSS / UMP
/ Outras
estruturas
PPCIRA dos
cuidados
continuados
Responsáveis
locais em
todas as UCC
CO
OR
DE
NA
ÇÃ
O E
SIN
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GIA
C
OM
UN
ICA
ÇÃ
O E
CO
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EC
IME
NT
O
Organização
PCI & RAM em cuidados continuados
Desafios
Infeção e
colonização por
microrganismos
multirresistentes
Klebsiella pneumoniae
resistente aos carbapenemos
Eurosurveillance, 2015;20(45,12Nov)
INSA 2015
CRE. Epidemiologia
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
Nº isolamentos
Laboratórios participantes na Rede Nacional Vigilância
(numeração aleatória)
Enterobactérias produtoras de carbapenemases - 2015
INSA. 2016
Desafios
© 2004-2016 XanderNatas
Enterobacteriaceas resistentes aos
carbapenemos (CRE, CPE, KPC)
NÃO PODEM
ser admitidos em instituições prestadoras de cuidados continuados
PODEM
ser admitidos em instituições
prestadoras de
cuidados continuados
• INFETADOS POR MoMR
• SOB ANTIBIÓTICOS DE USO
EXCLUSIVO HOSPITALAR
• COLONIZADOS POR MoMR
• SEM ANTIBIÓTICOS DE USO
EXCLUSIVO HOSPITALAR
DGS. Circular Normativa N.º 9/DQS/DSD de 22/07/2009
Enterobacteriaceas resistentes aos
carbapenemos (CRE, CPE, KPC)
• Pessoas saudáveis e que não tomem muitos antibióticos:
– Não estão em risco e têm menor probabilidade de ser portadores
– Se forem portadores, são-no por menos tempo
– Provavelmente não terão infeção
• Internados em instituições com portadores, só serão
portadores ou terão doença:
– Por falha nas medidas indicadas de precaução
– Por ação dos profissionais
– Por insuficiente higiene e limpeza ambiental
Enterobacteriaceas resistentes aos
carbapenemos (CRE, CPE, KPC)
Não desejámos que este problema aparecesse...
...MAS CRIÁMOS CONDIÇÕES PARA O SEU APARECIMENTO
AGORA, VAMOS RESOLVÊ-LO!
Não temos alternativa.
48
CRE. Atenção!
As CRE, especialmente as CR Klebsielas,
têm elevado potencial para causar surtos em
unidades de saúde
NÃO ME DIGAM:
- “Não é possível,
Não se consegue fazer...
Não seria melhor esconder, ignorar?
É tudo muito caro…”
Enterobacteriaceas resistentes aos
carbapenemos (CRE, CPE, KPC)
MANTER
OS COLONIZADOS
NO HOSPITAL ?
PERMITIR
TRANSMISSÃO DE
KPC NAS UCCI ?
PROMOVER BOAS PRÁTICAS
DE PREVENÇÃO E CONTROLO
DA TRANSMISSÃO NAS UCCI
O QUE FAZER ?
A
Enterobacteriaceas resistentes aos carbapenemos.
Israel (2005 – 2008)
Schwaber M. Clin infect Dis 2011;52(7):848-55
51
CRE. Guidelines. ECDC
ECDC (2011 atualizado 2014):
MEDIDAS DE CONTROLO DE
INFEÇÃO EFETIVAS PARA
PREVENIR A DISSEMINAÇÃO
DE CRE
• Comunicação inter-
instituições pré-transferência
• Higiene das mãos
• Precauções básicas
• Precauções de contacto
• Quarto individual ou coorte
de portadores
• Coorte de enfermeiros (?)
• Atenção à higiene ambiental !
• Educação dos profissionais
• Notificação e sinalização de
positivos
• Restrições no uso de
antibióticos
ECDC (2011 atualizado 2015):
MEDIDAS DE CONTROLO
DE INFEÇÃO EFETIVAS
PARA PREVENIR A
DISSEMINAÇÃO DE CRE
PAF.2009
“Quando pode medir aquilo sobre que fala, e
expressá-lo em números, sabe algo sobre o que fala;
mas quando não é possível medi-lo,
quando não é possível expressá-lo em números,
o seu conhecimento é pobre e insatisfatório.”
Lecture to the Institute of Civil Engeneers, 3 Maio 1883
Popular Lectures and Addresses (1891-1894)
William Thomson (Lord Kelvin)
1824-1907
Vigilância epidemiológica de infeção
adquirida em cuidados continuados
Vigilância epidemiológica de infeção
adquirida em cuidados continuados
Infeção urinária (ACV)
Pneumonia
Úlcera de pressão
Estudo de incidência de
infeção adquirida em CC
Estudo de prevalência de
infeção adquirida em CC
HALT 2010
ENPI 2012
HALT-2
HALT-3
Paula Cruz UCCI Uma
Prioridade Nacional
HALT 3
Foco PPCIRA
nos cuidados continuados
Residentes com IACS: taxa de prevalência 10,4%
Taxa de prevalência de IACS 11,3%
HALT-2
2013
Intervenção
nos cuidados
continuados
•Elaboração de procedimentos de
CI & RAM
•PAPA cuidados continuados
•Vigilância epidemiológica
•Preparação para MoMR
•Formação
•Programação do HALT-3
Existe profissional
designado para CI&RAM?
Feixe de
intervenções
PPCIRA/DGS (com Coordenação
Nacional da Reforma,
ACSS, UMP)
“PPCIRA – CC”
PPCIRA
Obrigado.