Post on 26-Jan-2021
© NPUAP/EPUAP/PPPIA
Prevencija i
liječenje
dekubitusa:
kratki
referentni vodič
PAN PACIFIC Pressure Injury Alliance
© NPUAP/EPUAP/PPPIA
Copyright © National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel i Pan
Pacific Pressure Injury Alliance
ISBN-10: 0-9579343-6-X
ISBN-13: 978-0-9579343-6-8
Prvi put objavljeno 2009.
Drugo izdanje objavljeno 2014.
Nakladnik Cambridge Media u ime: National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer
Advisory Panel i Pan Pacific Pressure Injury Alliance
PAN PACIFIC Pressure Injury Alliance
Sva prava pridržana. Osim za potrebe privatnog proučavanja, istraživanja ili pregleda, kako je dopušteno
Zakonom o autorskim pravima, nijedan se dio ne smije reproducirati ili kopirati u bilo kojem obliku ili na
bilo koji način bez pismenog odobrenja. Zahtjevi za reprodukciju informacija mogu se slati e-poštom na
admin@internationalguideline.com
Preporučeno citiranje:
National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific
Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily
Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia; 2014.
Odricanje od odgovornosti:
Ovaj kratki referentni vodič razvili su Američki savjetodavni odbor za dekubitus (National Pressure Ulcer
Advisory Panel), Europski savjetodavni odbor za dekubitus (European Pressure Ulcer Advisory Panel) i
Panpacifički savez za dekubitus (Pan Pacific Pressure Injury Alliance). On predstavlja sveobuhvatan
pregled i ocjenu najboljih dostupnih dokaza u trenutku pretraživanja literature koja se odnosi na
procjenu, dijagnozu, prevenciju i liječenje dekubitusa. Preporuke u ovom kratkom referentnom vodiču
općeniti su vodič za prikladnu kliničku praksu, a primjenjuju ga kvalificirani zdravstveni stručnjaci u
skladu s kliničkom prosudbom svakog pojedinog slučaja i uzimajući u obzir osobne preferencije pacijenta i
raspoloživa sredstva. Vodič se treba provoditi na način koji je svjestan i poštuje kulturu zemlje u kojoj se
primjenjuje, u skladu s načelima zaštite, sudjelovanja i partnerstva.
Kratki referentni vodič na engleskom jeziku može se naručiti u tiskanom obliku ili preuzeti u obliku PDF-
a na sljedećim web-stranicama:
NPUAP npuap.org
EPUAP epuap.org
Australian Wound Management Association (AWMA) awma.com.au
Hong Kong Enterostomal Therapists Association Society www.etnurse.com.hk
New Zealand Wound Care Society (NZWCS) nzwcs.org.nz
Wound Healing Society Singapore woundhealingsociety.org.sg
International Pressure Ulcer Guideline internationalguideline.com
Kratki referentni vodič preveden je na hrvatski jezik u skladu s uputama NPUAP-a, EPUAP-a i PPPIA. Međutim, NPUAP, EPUAP i PPPIA ne preuzimaju odgovornost za točnost ovog prijevoda. Hrvatski prijevod Kratkog referentnog vodiča nastao je na inicijativu Hrvatske udruge medicinskih sestara – Društva za kvalitetu HUMS-a.
Kratki referentni vodič na hrvatski je preveo Mario Režić. Stručnu korekturu prijevoda obavile su Slađana Režić, Josipa Bišćan, Ivanka Benčić i Dubravka Trgovec.
mailto:admin@internationalguideline.comhttp://www.etnurse.com.hk/
KRATKI REFERENTNI VODIČ UVOD
1 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
UVOD
Predgovor
Ovaj Kratki referentni vodič predstavlja sažet pregled preporuka i izvode iz dokaza za prevenciju i liječenje dekubitusa.
Opširnija verzija ovih smjernica – Smjernice za kliničku praksu – daje detaljnu analizu i raspravu o dostupnim
istraživanjima, kritičku evaluaciju pretpostavki i znanja na tom polju, kao i opis metodologije korištene u izradi smjernica.
Ovaj Kratki referentni vodič namijenjen je zdravstvenim djelatnicima kojima nedostaje vremena i potrebna im je brza
informacija o njezi pacijenata u kliničkom okruženju. Korisnici se ne bi smjeli oslanjati samo na tekst Kratkog
referentnog vodiča.
Prvo izdanje smjernica razvijeno je u sklopu četverogodišnje suradnje između NPUAP-a (National Pressure Ulcer Advisory
Panel, Američki savjetodavni odbor za dekubitus) i EPUAP-a (European Pressure Ulcer Advisory Panel, Europski savjetodavni
odbor za dekubitus). U ovom drugom izdanju smjernica NPUAP-u i EPUAP-u pridružio se i PPPIA (Pan Pacific Pressure Injury
Alliance). Cilj ove međunarodne suradnje bio je razvoj preporuka za prevenciju i liječenje dekubitusa utemeljenih na
dokazima kojima bi se mogli služiti zdravstveni djelatnici širom svijeta. Korištena je eksplicitna znanstvena metodologija u
svrhu identifikacije i kritične evaluacije dostupnih studija. Gdje su nedostajali potpuni dokazi, preporuke su sročene na
osnovi mišljenja stručnjaka (često poduprtih indirektnim dokazima i drugim smjernicama). Nacrti preporuka i pratećih
dokaza stavljeni su na raspolaganje 986 pozvanim dionicima (pojedincima i organizacijama) iz cijelog svijeta. Konačna
verzija smjernica temelji se na dostupnim istraživanjima i prikupljenom znanju NPUAP-a, EPUAP-a, PPPIA-a i međunarodnih
dionika. U ovom izdanju smjernica u svrhu određivanja snage pojedinih preporuka korišten je proces konsensualnog
glasovanja (GRADE). Snaga preporuke identificira važnost izrečene preporuke na osnovi njezina potencijala za poboljšanje
ishoda pacijenata. Ona zdravstvenom djelatniku ukazuje u kojoj mjeri može imati povjerenja u to da će preporuka učiniti
više koristi nego štete te se može koristiti kao pomoć u trijaži intervencija vezanih uz dekubitus.
Preporučeno citiranje
NPUAP, EPUAP i PPPIA odobravaju korištenje i prilagođavanje ovih smjernica na međunarodnoj, nacionalnoj i lokalnoj
razini. Molimo da nas citirate kao izvor na sljedeći način:
National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance.
Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park,
Australia; 2014.
KRATKI REFERENTNI VODIČ UVOD
2 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
Ograničenja i prikladna upotreba ovih smjernica
• Smjernice su sistematski razvijene izjave čija je svrha pomoć u donošenju profesionalnih i korisničkih odluka vezanih za
prikladnu zdravstvenu skrb kod specifičnih kliničkih stanja. Preporuke možda nisu prikladne za upotrebu u svim
okolnostima.
• Odluku o usvajanju bilo koje posebne preporuke mora donijeti zdravstveni radnik, s obzirom na raspoložive resurse i
okolnosti kod pojedinog pacijenta. Sadržaj ovih smjernica ne treba smatrati medicinskim savjetom u konkretnim
slučajevima.
• Zbog rigorozne metodologije koja se koristila za izradu ovih smjernica, članovi Skupine za razvoj smjernica smatraju da su
istraživanja koje podržavaju ove preporuke pouzdana i točna. Uložen je maksimalan trud kako bi se kritički ocijenila
istraživanja sadržana u ovom dokumentu. Međutim, ne jamčimo pouzdanost i točnost pojedinih studija na koje se ovaj
dokument poziva.
• Ove su smjernice namijenjene isključivo edukaciji i informiranju.
• Ove smjernice sadrže informacije koje su bile točne u trenutku objave. Istraživanje i tehnologija brzo se mijenjaju pa
preporuke sadržane u ovim smjernicama možda nisu u skladu s budućim napretkom. Zdravstveni radnik odgovoran je za
održavanje praktičnih saznanja o napretku u istraživanjima i tehnologiji koji mogu utjecati na njegovo donošenje kliničkih
odluka.
• Korišteni su generički nazivi proizvoda. Nijedan dio ovih smjernica nema svrhu promicanja određenog proizvoda.
• Nijedan dio ovih smjernica nema funkciju savjeta u vezi s standardima kodiranja ili propisima za naknadu troškova.
• Ove smjernice nemaju svrhu pružanja potpune sigurnosti i informacije o upotrebi proizvoda i uređaja; međutim uključeni
su opće dostupni savjeti o sigurnosti i uporabi. Neželjeni događaji o kojima se izvještava u uključenim istraživanjima
navedeni su u sažecima dokaza i upozorenjima. Sve proizvode treba upotrebljavati u skladu s uputama proizvođača.
Svrha i opseg
Cilj ovih smjernica je davanje preporuka za prevenciju i liječenje dekubitusa utemeljenih na dokazima kojima bi se mogli
služiti zdravstveni djelatnici širom svijeta. Svrha preporuka za prevenciju je usmjeravanje njege utemeljene na dokazima
radi sprječavanja razvoja dekubitusa, a svrha preporuka usmjerenih na liječenje je pružanje smjernica utemeljenih na
dokazima usmjerenih na najučinkovitije strategije za promicanje liječenja dekubitusa.
Smjernice su namijenjene svim zdravstvenim radnicima, bez obzira na kliničku disciplinu, koji su uključeni u njegu
pacijenata kod kojih postoji rizik od nastanka dekubitusa ili onih kod kojih je dekubitus već nastao. Ove se smjernice odnose
na sve kliničke uvjete, uključujući bolnice, rehabilitacijsku njegu, dugotrajnu njegu, potpomognut život kod kuće, i ako nije
izričito navedeno, može se smatrati prikladnom za sve pojedince, bez obzira na dijagnozu ili druge zdravstvene potrebe.
Poglavlja ovih smjernica koja se odnose na Posebne populacije daju dodatne smjernice za skupine stanovništva s dodatnim
potrebama, uključujući osobe u palijativnoj skrbi, intenzivnoj skrbi, dječjoj sobi, operacijskoj sali, pretile pacijente i
pacijente s ozljedom leđne moždine te starije osobe. Uz to, smjernice se mogu koristiti i kao resurs za pojedince kod kojih
postoji rizik od nastanka ili kod kojih se već razvio dekubitus kako bi se ojačala svijest o nizu dostupnih preventivnih i
terapijskih strategija. Prevencija i liječenje dekubitusa na sluznicama nisu obuhvaćeni ovim smjernicama.
KRATKI REFERENTNI VODIČ UVOD
3 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
Razvoj smjernica
Potpuni metodološki proces objašnjen je u kompletnoj verziji Smjernica za kliničku praksu. Američki savjetodavni odbor
za dekubitus (NPUAP), Europski savjetodavni odbor za dekubitus (EPUAP) i Panpacifički savez za dekubitus (PPPIA) zajedno su
izradili novu verziju ovih smjernica o prevenciji i liječenju dekubitusa i spojili prethodna izdanja dviju smjernica (o
prevenciji i liječenju) u zajedničke smjernice za kliničku praksu.
Smjernice je izradila interprofesionalna skupina za razvoj smjernica (GDG) i veći broj manjih radnih skupina (SWG) koje su
činili predstavnici triju organizacija uključenih u razvoj smjernica.
Prvi korak u procesu razvoja smjernica bila je identifikacija novih dokaza. Skupina za razvoj smjernica naručila je
sveobuhvatan pregled literature o prevenciji i liječenju dekubitusa u nekoliko elektroničkih baza podataka korištenjem
osjetljive strategije pretraživanja. Skupina za razvoj smjernica i stručnjaci za metodologiju pregledali su sve dohvaćene
reference prema unaprijed utvrđenim kriterijima uključivanja te su popunjene preliminarne tablice za vađenje podataka. U
drugom koraku dohvaćeni dokazi su ocijenjeni, a nakon toga su cjeloviti tekstovi podijeljeni prema temi i dostavljeni
odgovarajućim radnim skupinama. Uz pomoć stručnjaka za metodologiju članovi radnih skupina izvršili su kritičku procjenu
dokaza, dodijelili razinu dokaza svakoj studiji koristeći klasifikacijski sustav preuzet iz Sackett (1997) te doradili tablice
dokaza.
Sljedeći korak bila je izrada nacrta preporuka. Svaka radna skupina formulirala je zaključke o dostupnim dokazima i razvila
preporuke proizašle iz tih dokaza. Preporuke iz izdanja smjernica za 2009. godinu pregledane su i revidirane na temelju
saznanja iz novih dokaza i analize trenutnih kumulativnih dokaza. Utvrđena je snaga dokaza. Ova ocjena identificira snagu
kumulativnih dokaza koji podržavaju preporuku. Radne skupine izradile su sažetke dokaza koji podržavaju svaku preporuku.
Preporuke i sažetke dokaza pregledali su Skupina za razvoj smjernica i međunarodni dionici, a zatim je Skupina za razvoj
smjernica odobrila konačnu verziju.
U završnoj fazi utvrđena je snaga svake preporuke. Svaka osoba koja je bila uključena u proces razvoja smjernica pozvana je
da pregleda svaku preporuku i sudjeluje u internetskom glasovanju konsenzusom kojim je dodijeljena snaga preporuka. Snaga
preporuke označava koliko se zdravstveni radnik može pouzdati u određenu preporuku s obzirom na snagu potpornih dokaza;
kliničke rizike u odnosu na koristi, isplativost i sustavne implikacije.
KRATKI REFERENTNI VODIČ UVOD
4 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
Snaga dokaza
Snaga preporuke
Razina dokaza, snaga dokaza i snaga preporuka
Cjelovito objašnjenje metodologije dostupno je u kompletnoj verziji Smjernica za kliničku praksu. Individualnim studijama
dodijeljena je „razina dokaza“ na osnovi strukture i kvalitete studije, pomoću klasifikacijskog sustava prilagođenog u skladu
sa Sackett (1989)2.
Razine dokaza
Intervencijske studije Dijagnostičke studije Prognostičke studije
Razina 1 Randomizirano ispitivanje ili
ispitivanja s jasnim rezultatima i
niskim rizikom od pogreške ili
sustavni pregled literature ili
meta-analiza u skladu s Cochrane
metodologijom ili takva koja
ispunjava najmanje 9 od 11
kriterija kvalitete sukladno
AMSTAR-ovom alatu za sustavne
preglede.
Sustavni pregled visoko kvalitetnih
(presječnih) istraživanja na osnovi
alata za procjenu kvalitete s
dosljedno primijenjenim
referentnim standardima i metodom
slijepe studije.
Sustavni pregled visoko
kvalitetnih (longitudinalnih)
prospektivnih kohortnih
istraživanja na osnovi alata za
procjenu kvalitete.
Razina 2 Randomizirano ispitivanje ili
ispitivanja s neizvjesnim
rezultatom i umjerenim do
visokim rizikom od pogreške.
Individualna visokokvalitetna
(presječna) istraživanja na osnovi
alata za procjenu kvalitete s
dosljedno primijenjenim
referentnim standardima i
metodom slijepe studije među
uzastopnim osobama.
Prospektivno kohortno istraživanje.
Razina 3 Nerandomizirano ispitivanje ili
ispitivanja s istodobnom ili
istovremenom kontrolom.
Nekonsekutivne studije ili studije
bez dosljedno primijenjenih
referentnih standarda.
Analiza prognostičkih faktora
među osobama u jednom
ogranku randomiziranog
kontroliranog ispitivanja.
Razina 4 Nerandomizirano ispitivanje ili
ispitivanja s povijesnim kontrolama.
Prikazi slučajeva bez referentnih
standarda.
Serijski prikazi slučajeva ili
prikazi slučajeva, ili loša
prognostička kohortna studija i
retrospektivna kohortna
studija.
Razina 5 Serijski prikazi slučajeva bez
kontrola. Navesti broj subjekata.
Obrazloženje na temelju
mehanizma, proučavanje
dijagnostičkog prinosa (bez
referentnog standarda).
Nije primjenjivo.
Cjelovitom dokaznom materijalu koji podupire određenu preporuku dodijeljena je „snaga dokaza“. Proces glasovanja
konsenzusom (GRADE) u kojem su sudjelovali svi stručnjaci koji su bili formalno uključeni u izradu smjernica korišten je za
dodjelu „snage preporuke“ koja označava koliko se zdravstveni radnik može pouzdati da će preporučene prakse poboljšati
ishode pacijenata (tj. donijeti više koristi nego štete). Općenita svrha „snage preporuke“ je pomoći zdravstvenim radnicima
u određivanju prioriteta intervencija.
A Preporuka je podržana izravnim znanstvenim dokazima iz pravilno osmišljenih i provedenih kontroliranih
ispitivanja dekubitusa u ljudi (ili ljudi kod kojih postoji rizik od dekubitusa) koja pružaju statističke rezultate
koji dosljedno podržavaju preporuku (potrebna je studija razine 1).
B Preporuka je podržana izravnim znanstvenim dokazima iz pravilno osmišljenih i provedenih serija kliničkih
ispitivanja dekubitusa u ljudi (ili ljudi kod kojih postoji rizik od dekubitusa) koja pružaju statističke rezultate
koji dosljedno podržavaju preporuku. (Studije razine 2, 3, 4, 5)
C Preporuku podržavaju indirektni dokazi (npr. studije na zdravim ljudima, ljudima s drugim tipom kroničnih
rana, na životinjama) i/ili mišljenje stručnjaka
Jaka pozitivna preporuka: to svakako treba učiniti
Slaba pozitivna preporuka: to vjerojatno treba učiniti
Nema posebne preporuke
Slaba negativna preporuka: to vjerojatno ne treba učiniti
Jaka negativna preporuka: to svakako ne treba učiniti
KRATKI REFERENTNI VODIČ UVOD
5 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
SADRŽAJ
Predgovor .......................................................................................................................................... 1
Preporučeno citiranje ............................................................................................................................ 1
Ograničenja i prikladna upotreba ovih smjernica ............................................................................................ 2
Svrha i opseg ...................................................................................................................................... 2
Razvoj smjernica ................................................................................................................................. 3
Razina dokaza, snaga dokaza i snaga preporuka ............................................................................................. 4
Razvoj smjernica ................................................................................................................................. 7
Zahvale ............................................................................................................................................. 9
Zahvale sponzorima ............................................................................................................................ 10
Podloga
Prevalencija i incidencija dekubitusa........................................................................................................ 11
NPUAP-ov / EPUAP-ov međunarodni sustav klasifikacije dekubitusa .................................................................... 12
Prevencija dekubitusa
Faktori rizika i procjena rizika ................................................................................................................ 14
Procjena kože i tkiva .......................................................................................................................... 15
Preventivna njega kože ........................................................................................................................ 17
Nove terapijske metode za prevenciju dekubitusa ........................................................................................ 18
Intervencije radi prevencije i liječenja dekubitusa
Prehrana u prevenciji i liječenju dekubitusa ............................................................................................... 20
Promjena položaja i rana mobilizacija ...................................................................................................... 22
Promjena položaja radi prevencije i liječenja dekubitusa na peti ...................................................................... 26
Potporne podloge ............................................................................................................................... 27
Dekubitusi izazvani medicinskim pomagalima .............................................................................................. 30
Liječenje dekubitusa
Klasifikacija dekubitusa ....................................................................................................................... 33
Procjena dekubitusa i praćenje cijeljenja .................................................................................................. 34
Procjena i liječenje boli ....................................................................................................................... 36
Njega rana: čišćenje ........................................................................................................................... 39
Njega rana: debridman ........................................................................................................................ 39
Procjena i tretiranje infekcija i biofilmova ................................................................................................. 41
Obloge za rane u svrhu liječenja dekubitusa ............................................................................................... 43
Biološke obloge za liječenje dekubitusa .................................................................................................... 46
Faktori rasta za liječenje dekubitusa ........................................................................................................ 47
Biofizički agensi u liječenju dekubitusa ..................................................................................................... 47
KRATKI REFERENTNI VODIČ UVOD
5 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
Kirurške metode liječenja ..................................................................................................................... 49
Posebne populacije
Pretili (barijatrijski) pacijenti ................................................................................................................ 53
Pacijenti na intenzivnoj skrbi ................................................................................................................. 54
Starije osobe .................................................................................................................................... 56
Pacijenti u operacijskoj sali .................................................................................................................. 57
Pacijenti na palijativnoj skrbi ................................................................................................................ 59
Pedijatrijski pacijenti .......................................................................................................................... 61
Pacijenti s ozljedom leđne moždine ......................................................................................................... 63
Primjena smjernica
Pružatelji potpore, prisutne barijere i strategija primjene .............................................................................. 66
Edukacija zdravstvenih djelatnika ........................................................................................................... 67
Pacijenti-korisnici i njihovi pružatelji njege ................................................................................................ 68
Indikatori kvalitete za ove smjernice ........................................................................................................ 70
KRATKI REFERENTNI VODIČ UVOD
7 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
Razvoj smjernica
Skupina za razvoj smjernica (GDG)
NPUAP
Diane Langemo, PhD, RN, FAAN (predsj. NPUAP-a)
Professor Emeritus, University of North Dakota College of
Nursing, Grand Forks, ND, USA
Janet Cuddigan, PhD, RN, CWCN, FAAN
Associate Professor, University of Nebraska Medical
Center College of Nursing, Omaha, NE, USA
Laurie McNichol, MSN, RN, GNP, CWOCN, CWON- AP
Clinical Nurse Specialist/WOC Nurse, Cone Health,
Greensboro, North Carolina, USA
Joyce Stechmiller, PhD, ACNP-BC, FAAN
Associate Professor and Chair, Adult and Elderly Nursing,
University of Florida, College of Nursing, Gainseville, FL,
USA
EPUAP
Lisette Schoonhoven, PhD (predsj. EPUAP-a)
Senior Researcher Nursing Science, Radboud University
Medical Center, Scientific Institute for Quality of
Healthcare, Nijmegen, The Netherlands
Associate Professor, University of Southampton, Faculty of
Health Sciences, UK
Michael Clark, PhD
Professor in Tissue Viability, Birmingham City University,
Birmingham, UK
Director, Welsh Wound Network, Welsh Wound Innovation
Centre, Pontyclun, Wales, UK
Jan Kottner, PhD
Scientific Director Clinical Research, Clinical Research
Center for Hair and Skin Science, Department of
Dermatology and Allergy, Charité-Universitätsmedizin
Berlin, Germany
Cees Oomens, PhD, Ir
Associate Professor, Biomedical Engineering Department,
Eindhoven University of Technology, Eindhoven, The
Netherlands
PPPIA
Keryln Carville, PhD, RN (predsj. PPPIA-a)
Professor, Primary Health Care and Community Nursing,
Silver Chain Group and Curtin University, Western Australia,
Australia
Pamela Mitchell, MN, RN, PGDipWHTR (Wales)
Clinical Nurse Consultant, Wound Management, Christchurch
Hospital, Christchurch, New Zealand.
Siu Ming Susan Law, BScN, MScN, RN, RM,ET
Nurse Consultant (Wound Management), Princess Margaret
Hospital, Lai Chi Kok, Kowloon, Hong Kong.
Ai Choo Tay, BN, Oncology Nursing, CWS
Senior Nurse Clinician, Singapore General Hospital,
Singapore, Republic of Singapore.
Japansko društvo za praćenje dekubitusa
Takafumi Kadono, MD, PhD
Associate Professor, Department of Surgical Science,
University of Tokyo, Tokyo, Japan
Stručnjak za metodologiju i glavni urednik
Emily Haesler, BN, PGDipAdvNursing
Honorary Associate, Department of Nursing and Midwifery,
La Trobe University, Victoria, Australia Visiting Fellow,
Academic Unit of General Practice, Australian National
University, Canberra, Australia
Članovi radnih skupina (SWG)
Podloga
Etiologija: Cees Oomens (voditelj), David Brienza, Laura
Edsberg, Amit Gefen i Pang Chak Hau • Prevalencija i
incidencija dekubitusa: Catherine Ratliff (voditelj),
Yufitriana Amir, Margaret Birdsong, Chang Yee Yee, Emily
Haesler, Zena Moore & Lin Perry
Prevencija dekubitusa
Faktori rizika i procjena rizika: Jane Nixon (voditelj),
Katrin Balzer, Virginia Capasso, Janet Cuddigan, Ann Marie
Dunk, Claudia Gorecki, Nancy Stotts & Aamir Siddiqui •
Procjena kože i tkiva: Emily Haesler (Leader), Carina Bååth,
Margaret Edmondson, Emil Schmidt i Ai Choo Tay •
Preventivna njega kože: Emily Haesler • Nove terapijske
metode za prevenciju dekubitusa: Kerrie Coleman
(voditelj), Teresa Conner-Kerr, Susan Law, Anna Polak,
Pamela Scarborough i Jakub Taradaj
KRATKI REFERENTNI VODIČ UVOD
8 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
Intervencije radi prevencije i liječenja
dekubitusa
Prehrana u prevenciji i liječenju dekubitusa: Jos Schols
(voditelj), Mary Ellen Posthauer, Merrilyn Banks, Judith
Meijers, Nancy Munoz i Susan Nelan • Promjena položaja i
rana mobilizacija: Zena Moore (voditelj), Barbara Braden,
Jill Trelease i Tracey Yap • Promjena položaja radi
prevencije i liječenja dekubitusa na peti: Zena Moore
(voditelj), Barbara Braden, Jill Trelease i Tracey Yap •
Potporne podloge: Clarissa Young (voditelj), David Brienza,
Joyce Black, Sandra Dean, Liesbet Demarré, Lena
Gunningberg i Cathy Young
• Dekubitusi izazvani medicinskim pomagalima: Jill Cox
(voditelj), Liesbet Demarré, Tracy Nowicki i Ray Samuriwo
Liječenje dekubitusa
Klasifikacija dekubitusa: Emily Haesler (voditelj), Carina
Bååth, Margaret Edmondson, Emil Schmidt i Ai Choo Tay •
Procjena dekubitusa i praćenje cijeljenja: Kerrie Coleman
(voditelj), Elizabeth Ong Choo Eng, Michelle Lee, Amir
Siddiqui, Mary Sieggreen • Prevencija i liječenje boli:
Carrie Sussman (voditelj), Jane Nixon i Jan Wright • Njega
rana: Čišćenje: Nicoletta Frescos (voditelj), Mona
Baharestani, Catherine Ratliff, Sue Templeton, Martin van
Leen i David Voegeli • Njega rana: Debridman: Sue
Templeton (voditelj)), Mona Baharestani, Nicoletta Frescos,
Catherine Ratliff, Martin van Leen i David Voegeli •
Procjena i tretiranje infekcija i biofilmova: Judith Barker
(voditelj), Virginia Capasso, Erik de Laat i Wan Yin Ping •
Obloge za rane u svrhu liječenja dekubitusa: Erik de Laat
(voditelj), Michelle Deppisch, Margaret Goldberg, Yanting
Quek i Jan Rice • Biološke obloge: Laura Edsberg
(voditelj), Kumal Rajpaul i Colin Song • Faktori rasta: Laura
Edsberg (voditelj), Kumal Rajpaul i Colin Song • Biofizički
agensi u liječenju: Kerrie Coleman (voditelj), Teresa
Conner-Kerr, Anna Polak, Pamela Scarborough, Maria ten
Hove i Jakub Taradaj • Kirurške metode liječenja: Aamir
Siddiqui (voditelj), Emily Haesler i Kok Yee Onn
Posebne populacije
Pretili pacijenti: Mary Ellen Posthauer (voditelj), Jeannie
Donnelly i Tracy Nowicki • Pacijenti na intenzivnoj skrbi:
Jill Cox (suvoditelj), Ang Shin Yuh (suvoditelj), Maarit
Ahtiala, Paulo Alves i Alison Stockley • Starije osobe:
Tracey Yap (voditelj), Jill Campbell , Emily Haesler i Susan
Kennerly • Pacijenti u operacijskoj sali: David Huber
(voditelj), Steven Black, Ray Samuriwo, Susie Scott-Williams
i Geert Vanwalleghem • Pacijenti na palijativnoj skrbi:
Trudie Young (voditelj), Wayne Naylor & Aletha Tippett •
Pedijatrijski pacijenti: Emily Haesler, Mona Baharestani,
Carmel Boylan, Holly Kirkland-Walsh i Wong Ka Wai •
Pacijenti s ozljedom leđne moždine: Emily Haesler
(voditelj), Amy Darvall, Bernadette McNally i Gillian Pedley
Primjena smjernica
Pružatelji potpore, barijere i strategija primjene: Dimitri
Beeckman (voditelj), Nancy Estocado, Morris Magnan, Joan
Webster, Doris Wilborn i Daniel Young
• Edukacija zdravstvenih djelatnika: Dimitri Beeckman
(voditelj), Nancy Estocado, Morris Magnan, Joan Webster,
Doris Wilborn i Daniel Young • Pacijenti korisnici i
pružatelji njege: Nancy Stotts (voditelj), Winnie Siu Wah
Cheng, Michael Clark, Liesbet Demarré, Rebekah Grigsby i
Emil Schmidt • Indikatori kvalitete: Ruud Halfens (voditelj),
Anne Gardner, Heidi Huddleston Cross, Edel Murray, Lorna
Semple i Mary Sieggreen
Dodatno istraživanje
Keryln Carville, Michael Clark, Janet Cuddigan, Emily
Haesler, Jan Kottner, Diane Langemo, Susan Law, Laurie
McNichol, Pamela Mitchell, Cees Oomens, Lisette
Schoonhoven, Joyce Stechmiller, Ai Choo Tay
KRATKI REFERENTNI VODIČ UVOD
9 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
ZAHVALE
Zahvale suradnicima i sudionicima
Posebno zahvaljujemo Skupini za razvoj smjernica i
članovima Radnih skupina 2009. iz NPUAP-a i EPUAP-a koji
su izradili prvo izdanje ovih smjernica. Rad na drugom
izdanju temelji se na istraživanjima koje je procijenio i
sažeo tim za izradu smjernica iz 2009. godine.
Janet Cuddigan, PhD, RN, CWCN, FAAN, Interim
Methodologist
Lisette Schoonhoven, PhD
Kandis McCafferty, PhD, RNC-OB
Paul Haesler, BSc(Hons)
College of Nursing, University of Nebraska Medical Center,
Omaha, NE, USA
McGoogan Library, University of Nebraska Medical Center,
Omaha, NE, USA
La Trobe University, Melbourne, Victoria, Australia
Academic Unit of General Practice, Australian Medical
School, Australian National University, Canberra
Posebno zahvaljujemo Emily Haesler koja je odradila
izvrstan posao upravljanja složenim postupkom sustavnog
pregleda opširne međunarodne istraživačke literature i
razvoja provjerenog i dopunjenog izdanja ovih smjernica za
prevenciju i liječenje dekubitusa.
Prijevod
Zahvaljujemo stručnjacima sa Sveučilišne klinike Charité iz
Berlina koji su smjernice preveli na druge jezike osim
engleskog:
Claudia Richter, MA
Vera Kanti, MD
Eva Katharina Barbosa Pfannes, PhD
Jan Kottner, PhD
Sudionici
Posebno zahvaljujemo brojnim sudionicima koji su
sudjelovali u korekturi procesa i nacrta smjernica. Skupina
za razvoj smjernica pregledala je sve komentare sudionika
te je unijela korekcije na osnovi primljenih komentara.
Zahvalni smo zdravstveni djelatnicima, znanstvenicima,
edukatorima i proizvođačima iz cijelog svijeta, koji su s
nama podijelili svoje stručno znanje i konstruktivnu kritiku.
KRATKI REFERENTNI VODIČ UVOD
10 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
ZAHVALE SPONZORIMA
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) i Pan Pacific Pressure Injury
Alliance (PPPIA) srdačno zahvaljuju doprinosu sljedećih pojedinaca i skupina koje su financijski poduprle prezentaciju i
distribuciju ovih smjernica. Sve novčane donacije dodijeljene su nakon faze razvoja smjernica te ni na koji način nisu
utjecale na razvoj ovih smjernica ili njihov konačni sadržaj. Donacije se koriste za tiskanje i distribuciju smjernica i
povezanih edukativnih proizvoda. Sljedeće tvrtke dodijelile su neograničene stipendije za edukaciju:
Dijamantni sponzori ($20,000 ili više)
EHOB, Inc.
Smith & Nephew PLC
Platinaski sponzori ($10,000 do $19,999)
ArjoHuntleigh Inc.
Mölnlycke Health Care
Zlatni sponzori do $9,999)
Sage Products LLC
KRATKI REFERENTNI VODIČ PODLOGA
11 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
PREVALENCIJA I INCIDENCIJA DEKUBITUSA
Postoji snažna potreba za dosljednošću u osmišljavanju i izvještavanju kako bi se omogućila pouzdanija međunarodna
usporedba. Osobito tamo gdje se ispituje učinkovitost programa prevencije dekubitusa, potrebno je izvještavati o stopi
dekubitusa stečenih u ustanovi. Detaljnija objašnjenja pojmova prevalencije, incidencije i stope dekubitusa stečenih u
ustanovi potražite u Smjernicama za kliničku praksu. Taj dokument također izvještava o stopama dekubitusa u različitim
sredinama i populacijama.
Preporuke
1. Koristite strogu metodologiju i dosljedne varijable mjerenja kada provodite studije učestalosti i incidencije
dekubitusa. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Rigorozna studija treba uključivati:
• jasnu definiciju populacije koja se istražuje prije prikupljanja podataka;
• edukaciju ispitivača,
• utvrđivanje međusobne pouzdanosti ocjenjivača,
• preglede kože u svrhu kategorizacije/određivanja stupnja dekubitusa, i
• dva ispitivača po svakom pregledu kože.
2. Usporedite rezultate s podacima sakupljenim u ustanovi, odnosno na nacionalnoj i/ili međunarodnoj razini (pomoću slične metodologije) kako biste stekli bolje razumijevanje prevalencije i incidencije dekubitusa. (Snaga dokaza = C;
Snaga preporuke = )
3. Primijenite stope dekubitusa stečenog u ustanovi (a ne stope prevalencije) kako biste procijenili program
prevencije dekubitusa. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
4. Rezultate prikažite prema razini rizika od nastanka dekubitusa prilikom izvještavanja o prevalenciji i incidenciji.
(Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
5. Uključite najčešće anatomske lokacije dekubitusa prilikom izvještavanja o prevalenciji i incidenciji. (Snaga dokaza =
C; Snaga preporuke = )
6. Rezultate prikažite prema kategoriji/stupnju i jasno navedite jesu li dekubitusi I. kategorije/stupnja uključeni ili
isključeni u konačni izračun stope prevalencije i incidencije. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
7. Uključite, ali nemojte kategorizirati/klasificirati dekubituse na sluznicama. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke =
)
KRATKI REFERENTNI VODIČ MEĐUNARODNI SUSTAV KLASIFIKACIJE
12 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
NPUAP-ov / EPUAP-ov MEĐUNARODNI SUSTAV
KLASIFIKACIJE DEKUBITUSA
Dekubitus je lokalizirana ozljeda kože i/ili potkožnog tkiva, u pravilu iznad izbočine kosti, nastala djelovanjem pritiska ili
zajedničkim djelovanjem pritiska i smicanja. Nastanku dekubitusa pomaže i/ili pogoduje niz čimbenika čije sudjelovanje i
značaj se još moraju proučiti.
I. kategorija/stupanj: Eritem koji ne blijedi
Cjelovita koža s lokaliziranim crvenilom koje ne blijedi, u
pravilu iznad izbočine kosti. Na tamno pigmentiranoj koži
katkad ne dolazi do vidljivog blijeđenja; boja takve kože
može se razlikovati od okolne kože.
Područje može biti bolno, čvrsto, meko, toplije ili hladnije
od okolnog tkiva. I. kategorija/stupanj teže se otkriva u
pojedinaca s tamnom puti. Takve osobe mogu se smatrati
“rizičnima” (nagovještaj rizika).
II. kategorija/stupanj: Djelomični gubitak kožnog tkiva
Djelomičan gubitak kožnog tkiva koji se javlja u obliku
plitke otvorene ulceracije s dnom rane crveno-ružičaste
boje, bez fibrina. Također može izgledati kao zatvoren ili
otvoren/puknut mjehur ispunjen prozirnom seroznom
tekućinom.
Izgleda poput sjajne ili plitke suhe ulceracije bez fibrina i
bez ekhimoze.* Ova se kategorija/stupanj ne bi smjela
upotrebljavati za opis dermabrazije, ozljeda od flastera,
perinealnog dermatitisa (dermatitisa vezanog uz
inkontinenciju), maceraciju ili ogrebotine (ekskorijaciju).
*Ekhimoza (ecchymosis), modrica, ukazuje na moguću ozljedu dubokog tkiva.
III. kategorija/stupanj: Potpuni gubitak kožnog tkiva
Potpuni gubitak kožnog tkiva. Supkutano masno tkivo može
biti vidljivo, ali kost, tetive i mišići nisu izloženi. Fibrin
može biti prisutan, a da pritom ne prikriva dubinu gubitka
tkiva. Može uključivati podminiranje ili tuneliranje.
Dubina dekubitusa III. kategorije/stupnja ovisi o
anatomskoj lokalizaciji. Hrbat nosa, uške, potiljak i maleol
(koža na izbočini s vanjske strane gležnja) nemaju
potkožnog tkiva pa dekubitus III. kategorije/stupnja ondje
može biti površinski. S druge strane, na područjima sa
značajnim naslagama masnog tkiva mogu se razviti iznimno
duboki dekubitusi III. kategorije/stupnja. Kost/tetive nisu
vidljivi i ne palpiraju se direktno.
KRATKI REFERENTNI VODIČ MEĐUNARODNI SUSTAV KLASIFIKACIJE
13 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
IV. kategorija/stupanj: Potpuni gubitak tkiva
Potpuni gubitak tkiva sa izlaganjem kostiju, tetiva i
mišića. Može se pojaviti nakupina fibrina ili eschar u
nekim dijelovima dna rane. Često uključuje podminiranje i
tuneliranje.
Dubina dekubitusa IV. kategorije/stupnja ovisi o
anatomskoj lokalizaciji. Hrbat nosa, uške, potiljak i maleol
(koža na izbočini s vanjske strane gležnja) nemaju
potkožnog tkiva pa ondje dekubitusi mogu biti površinski.
Dekubitus IV. kategorije/stupnja može se proširiti na
mišiće i/ili potporne strukture (npr. na ovojnicu mišića,
ligamente ili ovojnice zglobova) te može doći do razvoja
osteomijelitisa. Kosti/tetive su izloženi ili se direktno
palpiraju.
Izvan klasifikacije: dubina nepoznata
Potpuni gubitak tkiva kod kojeg je dno dekubitusa potpuno
prekriveno fibrinom (žutim, bež, sivim, zelenim ili
smeđim) i/ili escharom (bež, smeđom ili crnom) na dnu
rane.
Tako dugo dok se fibrin ili eschar ne uklone da bi postalo
vidljivo dno rane, ne može se utvrditi stvarna dubina pa
tako ni kategorija/stupanj rane. Stabilni (suhi, prianjajući,
intaktni, bez crvenila ili odljepljivanja tkiva) eschar pete
služi kao ‘prirodan (biološki) omotač tijela’ i ne treba se
odvajati.
Moguća duboka oštećenja tkiva: dubina nepoznata
Ograničena zona purpurne ili smeđe-crvene boje s
blijedom netaknutom kožom ili mjehurom krvavog
sadržaja koja je posljedica oštećenja pripadajućih donjih
mekih tkiva uslijed pritiska i/ili smicanja. Tkiva u toj zoni
mogu biti bolna, čvrsta, mekana, gipka, toplija ili hladnija
od okolnih.
Oštećenja dubokih slojeva tkiva otežano se otkrivaju kod
osoba tamnije kože. Rana se može razvijati pokrivajući se
finim slojem nekroze. Moguć je daljnji razvoj rane i
nastanak tankog eschara. Dekubitus može naglo zahvatiti
druge slojeve tkiva usprkos optimalnoj njezi.
KRATKI REFERENTNI VODIČ PREVENCIJA
14 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
PREVENCIJA DEKUBITUSA
FAKTORI RIZIKA I PROCJENA RIZIKA
Uvod
Smjernice za kliničku praksu sadrže opširnu diskusiju teorijskog okvira na kojem se temelji procjena rizika od dekubitusa,
a također sadrži i poglavlje o Etiologiji dekubitusa, koje je tijesno povezano s faktorima rizika za razvoj dekubitusa. Posebne
populacije: U poglavlju smjernica Pedijatrijski pacijenti obrađuju se faktori rizika i procjena rizika u novorođenčadi i djece.
Opće preporuke za strukturiranu procjenu rizika
1. Što prije provedite strukturiranu procjenu rizika (unutar najviše osam sati nakon prijema) radi identifikacije
pojedinaca s rizikom od razvoja dekubitusa. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
2. Ponavljajte procjenu rizika onoliko često koliko zahtijeva stanje pojedinca. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke =
)
3. Ponovite procjenu ako dođe do znatnije promjene stanja pojedinca. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Zbog tereta i učinka razvoja dekubitusa kako na pojedinca tako i na medicinsku službu, prihvaćena je praksa da se
procjena rizika provodi na pojedincima u svrhu identifikacije onih kod kojih postoji rizik radi planiranja i provedbe
individualnih preventivnih intervencija.
4. Uključite cjelovitu procjenu kože u svaku procjenu rizika radi procjene promjena na netaknutoj koži. (Snaga dokaza
= C; Snaga preporuke = )
5. Dokumentirajte sve procjene rizika. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
6. Treba razviti i primijeniti plan prevencije utemeljen na riziku za pojedince kod kojih je prepoznat rizik od razvoja
dekubitusa. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Oprez: Prevenciju utemeljenu na riziku nemojte bazirati samo na rezultatu alata za procjenu ukupnog rizika.
Treba pregledati i rezultate supskala alata za procjenu rizika i druge faktore rizika u svrhu planiranja prevencije
utemeljene na riziku.
Strukturirana procjena rizika
1. Upotrijebite strukturirani pristup procjeni rizika dodatno prilagođen upotrebom kliničkih prosudbi i
poznavanjem relevantnih faktora rizika. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke
= )
Ne postoji univerzalno prihvaćen optimalni pristup procjeni rizika; međutim, konsenzus stručnjaka sugerira da pristup
treba biti ‘strukturiran’ kako bi se moglo uzeti u obzir sve relevantne faktore rizika.
Procjena faktora rizika
1. Upotrijebite strukturirani pristup procjeni rizika koji uključuje procjenu aktivnosti/mobilnosti i stanja kože. (Snaga
dokaza = B; Snaga preporuke = )
1.1. Uzmite u obzir da kod pojedinaca vezanih za krevet i/ili stolac postoji rizik od razvoja dekubitusa. (Snaga
dokaza = B; Snaga preporuke = )
KRATKI REFERENTNI VODIČ PREVENCIJA
15 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
1.2. Uzmite u obzir učinak ograničene pokretljivosti na rizik za dekubitus. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke =
)
Vezanost za krevet ili stolac uobičajeno se opisuju kao ograničenja aktivnosti. Smanjenje u učestalosti
kretanja pojedinca ili sposobnosti kretanja najčešće se opisuje kao ograničenje mobilnosti.
1.3. Obavite cjelovitu procjenu rizika za pojedince vezane za krevet i/ili stolac radi upravljanja preventivnim
intervencijama. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Ograničenja pokretljivosti i aktivnosti mogu se smatrati potrebnim preduvjetom za razvoj dekubitusa.
Izostanu li ovi preduvjeti, ostali faktori rizika ne bi trebali rezultirati razvojem dekubitusa.
1.4. Smatrajte pojedince s dekubitusom I. kategorije/stupnja osobama s rizikom od progresije ili razvoja novog
dekubitusa II. ili više kategorije/stupnja. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke = )
1.5. Smatrajte osobe s postojećim dekubitusom (bilo koje kategorije/stupnja) osobama s rizikom od nastanka
dodatnih dekubitusa. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke = )
1.6. Razmotrite opće stanje kože s obzirom na rizik od razvoja dekubitusa. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke =
)
2. Uzmite u obzir učinak sljedećih faktora na rizik od nastanka dekubitusa kod pojedinca:
• perfuzija i oksigenacija;
• loš nutritivni status;
• pojačana navlaženost kože. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
3. Razmotrite mogući učinak sljedećih faktora na rizik od nastanka dekubitusa kod pojedinca:
• povišena tjelesna temperatura;
• poodmakla dob;
• osjetilna percepcija;
• hematološki postupci;
• opće zdravstveno stanje (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Alati za procjenu rizika
Ako se alati za procjenu rizika odaberu kao strukturirani pristup procjeni rizika, treba uzeti u obzir i dodatne faktore (npr.,
perfuziju, stanje kože i druge relevantne rizike) kao dio cjelovite procjene rizika. Bez obzira na način strukturiranja procjene
rizika, klinička prosudba je od presudne važnosti.
1. Prepoznajte dodatne faktore rizike i upotrijebite kliničku prosudbu prilikom upotrebe alata za procjenu rizika.
(Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Oprez: Prilikom procjene rizika za nastanak dekubitusa u pojedinca ne oslanjajte se samo na rezultate alata
za procjenu rizika.
2. Kad primjenjujete alat za procjenu rizika, odaberite alat koji je prikladan za dotičnu populaciju te validan i pouzdan.
(Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
PROCJENA KOŽE I TKIVA
Uvod
Procjena kože i tkiva važna je u prevenciji, klasifikaciji, dijagnozi i liječenju dekubitusa. U poglavlju smjernica Dekubitusi
izazvani medicinskim pomagalima potražite dodatne informacije o procjeni sluznica i drugim dekubitusa izazvanih
medicinskim pomagalima.
KRATKI REFERENTNI VODIČ PREVENCIJA
16 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
Preporuke za politiku procjene kože
1. Pobrinite se da cjelovita procjena kože bude dio politike praćenja procjene rizika implementiranih u svim
zdravstvenim ustanovama. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
2. Educirajte zdravstvene djelatnike o postupcima cjelovite procjene kože koja uključuje tehnike utvrđivanje crvenila
koje blijedi pri pritisku, lokalizirano povišene topline, edema i induracije. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke =
)
Ove tehnike procjene treba koristiti u procjeni kože svih pojedinaca. Međutim, postoje dokazi da se dekubitusi I.
kategorije/stupnja ne dijagnosticiraju kod osoba s tamnijom kožom, jer zone crvenila nisu tako lako uočljive.
Provedba procjene kože i tkiva
1. U pojedinaca kod kojih postoji rizik od dekubitusa treba provesti cjelovitu procjenu kože:
• što prije, ali svakako unutar osam sati od prijema (ili prvog posjeta u kontekstu patronažne službe),
• kao dio svake procjene rizika,
• kontinuirano na osnovi kliničke situacije i stupnja rizika u pojedinca, te
• prije otpuštanja pojedinca. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
1.1. Povećajte učestalost procjene kože u slučaju bilo kakvog pogoršanja općeg stanja. (Snaga dokaza = C;
Snaga preporuke = )
Provedite procjenu cijelog tijela s osobitim naglaskom na kožu iznad izbočina kosti, uključujući križnu kost, sjednu kost, bokove i pete.3, 4 Svako repozicioniranje pacijenta prilika je za provođenje kratke procjene kože.
1.2. Dokumentirajte nalaze svih cjelovitih procjena kože. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
2. Obratite pozornost na prisutnost eritema na koži u pojedinaca kod kojih je prepoznat rizik razvoja dekubitusa.
(Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Oprez: Izbjegavajte pozicioniranje osobe na područje zahvaćeno eritemom kad god je to moguće.
Kontinuirana procjena kože neophodna je za otkrivanje ranih znakova oštećenja uslijed pritiska, osobito iznad
izbočina kosti.
2.1. Utvrdite uzrok i razmjere eritema. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Utvrdite nestaje li crvenilo kože na pritisak ili ne nestaje.
2.2. Metodom prsta ili diska procijenite nestaje li crvenilo kože na pritisak ili ne nestaje. (Snaga dokaza = C;
Snaga preporuke = )
• metoda pritiska prstom — pritisnite eritem prstom na tri sekunde te nakon uklanjanja prsta procijenite gubitak
crvenila;
• metoda prozirnog diska — pomoću prozirnog diska pritisnite eritem jednako po cijeloj površini te pogledajte je
li crvenilo nestalo na pritisak tijekom primjene diska.
3. Uključite sljedeće faktore u svaku procjenu kože:
• temperaturu kože;
• edem;
• promjene u konzistenciji tkiva u usporedbi s okolnim tkivom. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke = )
KRATKI REFERENTNI VODIČ PREVENCIJA
17 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
3.1. Kod provođenja procjene kože u osoba s tamnom puti prioritet je procijeniti:
• temperaturu kože;
• edem;
• promjene u konzistenciji tkiva u usporedbi s okolnim tkivom. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke = )
Budući da na tamnoj koži nije uvijek moguće identificirati eritem, lokalizirana vrućina, edem i promjene u
konzistenciji tkiva u usporedbi s okolnim tkivom (npr., induracija/tvrdoća) važni su indikatori ranog oštećenja
kože uslijed pritiska u osoba s tamnom puti.
3.2. Procijenite lokaliziranu bol u sklopu svake procjene kože. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Kad je osoba u stanju dati pouzdan odgovor, zamolite je da identificira područja neugode ili boli koja bi se mogla
pripisati oštećenju uslijed pritiska. Druge strategije za procjenu boli povezane s dekubitusima detaljno se
obrađuju u poglavlju ovih smjernica Procjena i tretiranje boli.
4. Pregledajte kožu ispod i oko medicinskih pomagala najmanje dvaput na dan kako biste utvrdili ima li na okolnom
tkivu znakova ozljede izazvane pritiskom. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
4.1. Češće (više od dvaput na dan) provodite procjenu kože na kontaktu koža - pomagalo u pojedinaca koji su osjetljivi na migracije tekućina i/ili pokazuju znakove lokaliziranog/općeg edema. (Snaga dokaza = C; Snaga
preporuke = )
Promjene u statusu volumena tekućine i hipoproteinemija mogu za posljedicu imati lokalizirani ili opći edem te
izazvati da medicinsko pomagalo koji je isprva točno pristajao počne vršiti vanjski pritisak na kožu te stvori
dekubitus.5
PREVENTIVNA NJEGA KOŽE
Preporuke
1. Izbjegavajte pozicioniranje osobe na područje zahvaćeno eritemom kad god je to moguće. (Snaga dokaza = C;
Snaga preporuke = )
Crvenilo ukazuje da se tijelo nije oporavilo od prethodnog opterećenja i da mu je potreban daljnji predah od
ponovljenog opterećenja.
2. Održavajte kožu čistom i suhom. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
2.1. Primjenjujte sredstvo za čišćenje kože s uravnoteženim pH. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
3. Nemojte masirati niti snažno trljati kožu koja je podložna nastanku dekubitusa. (Snaga dokaza = C; Snaga
preporuke = )
Osim što može biti bolno, trljanje kože može izazvati uništenje mekih tkiva ili izazvati upalne reakcije, osobito kod
fragilnih osoba starije životne dobi.
4. Razvijte i primijenite individualizirani plan upravljanja mokrenjem. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
4.1. Očistite kožu promptno nakon slučajeva inkontinencije (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = ) )
5. Zaštitite kožu od izlaganja prevelikoj vlažnosti pomoću odgovarajućih barijera u svrhu smanjenja rizika od
oštećenja uslijed pritiska. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Važno je napomenuti da oštećenje kože uslijed vlažnosti nije dekubitus, ali i da nazočnost oštećenja kože uslijed
vlažnosti može povećati rizik od nastanka dekubitusa.
KRATKI REFERENTNI VODIČ PREVENCIJA
18 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
6. Razmotrite upotrebu sredstva za hidrataciju kože kako biste hidratizirali suhu kožu i tako ublažili rizik od oštećenja
kože. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
6.1. Ne upotrebljavajte kreme na osnovi dimetilsulfoksida (DMSO) u svrhu prevencije dekubitusa. (Snaga dokaza
= B; Snaga preporuke = )
Oprez: DMSO kreme nisu odobrene za upotrebu na ljudima u SAD-u, ali u drugim zemljama ponekad se
primjenjuju lokalno.
NOVE TERAPIJSKE METODE ZA
PREVENCIJU DEKUBITUSA
Uvod
Ovo poglavlje smjernica bavi se novim metodama prevencije dekubitusa, poput regulacije mikroklime, primjene posebnih
tkanina u svrhu smanjenja smicanja i trenja, profilaktičkih obloga i električne stimulacije mišića u osoba s ozljedom leđne
moždine.
Kontrola mikroklime
1. Uzmite u obzir dodatne značajke kao što su sposobnost kontrole vlažnosti i temperature prilikom odabira potporne
podloge. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Upotrebom specijalnih podloga koje dolaze u kontakt s kožom moguće je izmijeniti mikroklimu izmjenom brzine
evaporacije vlage i brzine kojom se toplina raspršuje s kože.6
1.1. Uzmite u obzir potrebu za nadzorom vlažnosti i temperature prilikom odabira pokrova potporne podloge.
(Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Svaka podloga koja dolazi u kontakt s kožom potencijalno utječe na mikroklimu. Opći učinak ovisi o prirodi
potporne podloge i vrste njezina pokrova.6
2. Ne postavljajte grijaća pomagala (npr. termofore, jastučiće za grijanje, ugrađene grijače kreveta) direktno na
površinu kože ili na dekubitus. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Toplina ubrzava metaboličke procese, potiče znojenje i smanjuje toleranciju tkiva na pritisak.
Profilaktičke obloge
Upotreba profilaktičkih obloga u svrhu zaštite kože od medicinskih pomagala obrađena je u poglavlju smjernica
Dekubitusi nastali djelovanjem medicinskih pomagala.
1. Primijenite oblogu od poliuretanske pjene na izbočine kosti (npr. pete, križne kosti) u svrhu prevencije dekubitusa
na dijelovima tijela koji su učestalo izloženi trenju i smicanju. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke = )
2. Prilikom izbora profilaktičkih obloga uzmite u obzir:
• sposobnost obloge da regulira mikroklimu;
• lakoću postavljanja i skidanja;
• mogućnost redovite procjene kože;
• anatomsku lokaciju primjene obloge; i
• ispravnu veličinu obloge. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Profilaktičke obloge postoje u različitoj kvaliteti; stoga je važno odabrati oblogu prikladnu za dotičnog pacijenta i
za kliničku upotrebu.
KRATKI REFERENTNI VODIČ PREVENCIJA
19 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
3. Nastavite primjenjivati sve druge preventivne mjere koje su neophodne pri upotrebi profilaktičkih obloga. (Snaga
dokaza = C; Snaga preporuke = )
4. Pregledajte kožu ne biste li uočili znakove razvoja dekubitusa prilikom svake zamjene obloga ili najmanje jednom dnevno te potvrdite prikladnost trenutnog režima primjene profilaktičkih obloga. (Snaga dokaza = C; Snaga
preporuke = )
5. Zamijenite profilaktički oblog ako se ošteti, pomakne, olabavi ili previše navlaži. (Snaga dokaza = C; Snaga
preporuke = )
Profilaktički oblozi ne otklanjaju potrebu za temeljitim i redovitim pregledom kože, stoga su često dizajnirani tako da
omogućuju redoviti pregled kože (npr. imaju rubove od mekog silikona koji se lako nadižu u svrhu rutinskih kontrola, a da
pritom ne stvaraju ozljede od flastera ili druge ozljede na koži).
Tkanine i tekstil
1. Dajte prednost upotrebi tkanina sličnih svili pred tkaninama od pamuka ili mješavine pamuka kako biste
smanjili smicanje i trenje. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke = )
Električna stimulacija mišića radi prevencije dekubitusa
Sve je više dokaza da električna stimulacija kojom se induciraju povremene tetaničke kontrakcije mišića smanjuje rizik
od razvoja dekubitusa na ugroženim dijelovima tijela, osobito u pojedinaca s ozljedom leđne moždine.
1. Razmotrite upotrebu električne stimulacije na anatomskim lokacijama na kojima postoji rizik od razvoja
dekubitusa u pacijenata s ozljedom leđne moždine. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
KRATKI REFERENTNI VODIČ PREVENCIJA I LIJEČENJE
20 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
INTERVENCIJE U SVRHU PREVENCIJE I LIJEČENJA DEKUBITUSA
PREHRANA U PREVENCIJI I LIJEČENJU DEKUBITUSA
Uvod
Preporuke u ovom dijelu smjernica pretežito se odnose na odrasle osobe i temelje se na dokazima iz istraživanja provedenih
na odraslim populacijama. Preporuke za prehrambenu procjenu i tretman u pedijatrijskoj populaciji predstavljene su u
poglavlju Posebne populacije: pedijatrijski pacijenti.
Provjera nutritivnog statusa
1. Provjerite nutritivni status svakog pojedinog pacijenta za kojega postoji rizik ili koji već ima dekubitus:
• prilikom prijema u zdravstvenu ustanovu;
• prilikom svake značajnije izmjene kliničkog stanja; i/ili
• kad se ne opaža napredak u cijeljenju dekubitusa. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Provjera nutritivnog statusa je proces identifikacije osoba kojima je potrebna cjelovita nutricionistička procjena zbog
karakteristika koje kod njih izazivaju potencijalni nutritivni rizik. Svaki kvalificirani član zdravstvenog tima smije provesti
cjelovitu provjeru nutritivnog statusa, i to prilikom prijema u zdravstvenu ustanovu ili prilikom prvog posjeta u kontekstu
patronažne službe.
2. Koristite se valjanim i pouzdanim alatom za provjeru nutritivnog statusa kako biste utvrdili nutritivni rizik. (Snaga
dokaza = C; Snaga preporuke = )
3. Osobe za koje se utvrdi rizik od pothranjenosti i osobe s postojećim dekubitusom uputite nutricionistu ili multidisciplinarnom nutricionističkom timu radi cjelovite nutricionističke procjene. (Snaga dokaza = C; Snaga
preporuke = )
Nutricionistička procjena
1. Procijenite tjelesnu težinu svake osobe kako biste utvrdili kretanje tjelesne težine i prepoznali značajan gubitak
težine ( 5% u 30 dana ili 10% u 180 dana). (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke=
)
2. Procijenite sposobnost osobe za samostalno uzimanje hrane. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
3. Procijenite dostatnost ukupnog unosa nutrijenata (npr. hrane, tekućine, oralnih dodataka i enteralne/parenteralne
ishrane). (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Fokus nutricionističke procjene trebao bi biti na procjeni energetskog unosa, neželjenog gubitka težine i učinka
psiholoških stresora ili neuropsiholoških problema. Usto, procjena treba uključivati i određivanje potrebnog unosa
kalorija, bjelančevina i tekućine.
Planiranje njege
1. Razvijte individualizirani plan nutritivne njege za osobe koje imaju dekubitus ili kod njih postoji rizik od nastanka
dekubitusa. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Nutricionist, uz konzultaciju multidisciplinarnog tima (u koji su među ostalim uključeni liječnik, medicinska
sestra/tehničar, logoped, radni terapeut, fizioterapeut i stomatolog) treba razviti i dokumentirati individualizirani plan
intervencija utemeljen na nutritivnim potrebama pacijenta, načinu hranjenja i ciljevima njege utvrđenima
nutricionističkom procjenom.
KRATKI REFERENTNI VODIČ PREVENCIJA I LIJEČENJE
21 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
2. Pratite relevantne smjernice utemeljene na dokazima vezane za nutriciju i hidraciju osoba koje su izložene nutritivnom riziku te riziku od razvoja dekubitusa ili već imaju postojeći dekubitus. (Snaga dokaza = C; Snaga
preporuke = )
Unos energije
1. Omogućite individualizirani unose energije uzimajući u obzir osnovni zdravstveni status i razinu aktivnosti. (Snaga
dokaza = B; Snaga preporuke = )
2. Omogućite unos 30 do 35 kcal po kg tjelesne mase odraslima izloženima riziku od dekubitusa za koje je
procijenjeno da su izloženi riziku od pothranjenosti. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
3. Omogućite unos 30 do 35 kcal po kg tjelesne mase odraslima koji imaju dekubitus za koje je procijenjeno da su
izloženi riziku od pothranjenosti. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke = )
4. Prilagodite unose energije na osnovi promjene tjelesne težine ili razine pretilosti. Odrasli koji imaju premalu
tjelesnu težinu ili su nenamjerno znatno izgubili na težini možda će trebati dodatni unos energije. (Snaga dokaza
= C; Snaga preporuke = )
5. Revidirajte i modificirajte/liberalizirajte ograničenja u ishrani kad ona rezultiraju smanjenim unosom hrane i
tekućine. Navedene prilagodbe treba učiniti u dogovoru sa zdravstvenim djelatnikom te pod nadzorom
nutricionista kad god je moguće. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke=
)
Kalorijske potrebe u idealnom slučaju treba pokriti zdravom prehranom; međutim, neke se osobe ne mogu ili ne
žele pravilno hraniti. Odviše restriktivna prehrana može hranu učiniti neukusnom i neprivlačnom te tako smanjiti
unos.
6. Ponudite obogaćenu hranu i/ili kalorijski bogate oralne dodatke prehrani između obroka ako se prehrambeni
zahtjevi ne mogu ispuniti unosom hrane. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke = )
Oralni dodaci prehrani, poboljšana hrana i obogaćena hrana mogu se primijeniti u borbi protiv nenamjernog gubitka
tjelesne težine i pothranjenosti.
7. Razmislite o primjeni enteralne ili parenteralne ishrane ako je oralni unos neadekvatan. Ta mjera mora biti
usklađena s pacijentovim ciljevima. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Ako je oralni unos neadekvatan, može se preporučiti enteralna ili parenteralna ishrana ako odgovara pacijentovim
željama. Enteralna ishrana preferirani je način hranjenja ako je gastrointestinalni trakt u funkciji. O rizicima i koristima
od dodatne ishrane treba odmah u početku razgovarati s pacijentom i skrbnicima te mjere trebaju odražavati pacijentove
preferencije kao i ciljeve njege.
Unos bjelančevina
1. Osigurajte adekvatan unos bjelančevina radi održavanja pozitivne ravnoteže dušika u odraslih s rizikom od razvoja
dekubitusa. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
2. Osigurajte 1,25 do 1,5 grama bjelančevina po kg tjelesne mase dnevno za odrasle s rizikom od razvoja dekubitusa, za koje je ustanovljen rizik od pothranjenosti ako je to u skladu s ciljevima njege, te ponovite procjenu prema
promjenama stanja. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
3. Osigurajte adekvatan unos bjelančevina radi pozitivne ravnoteže dušika za odrasle s rizikom od razvoja dekubitusa.
(Snaga dokaza = B; Snaga preporuke = )
4. Osigurajte 1,25 do 1,5 grama bjelančevina po kg tjelesne mase dnevno za odrasle s već prisutnim dekubitusom, za koje je ustanovljen rizik od pothranjenosti ako je to u skladu s ciljevima njege, te ponovite procjenu prema
promjenama stanja. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke = )
5. Osigurajte dodatke prehrani bogate kalorijama i bjelančevinama uz uobičajenu prehranu odraslima s rizikom od pothranjenosti i rizikom od dekubitusa ako se nutritivne potrebe ne mogu ispuniti unosom hrane. (Snaga dokaza =
A; Snaga preporuke = )
KRATKI REFERENTNI VODIČ PREVENCIJA I LIJEČENJE
22 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
6. Procijenite renalnu funkciju kako biste osigurali da su visoke razine bjelančevina prikladne za osobu. (Snaga
dokaza = C; Snaga preporuke = )
Neophodna je klinička procjena radi utvrđivanja prikladne razine bjelančevina za svaku osobu, na osnovi prisutnog
broja dekubitusa, općeg nutritivnog statusa, komorbiditeta i podnošenja nutritivnih intervencija.
7. Dodatak bogat bjelančevinama, argininom i mikronutrijentima za odrasle s dekubitusom kategorije/ stupnja III ili IV ili višestrukim dekubitusima kad se prehrambene potrebe ne mogu ispuniti uzimanjem tradicionalnih dodataka
bogatih kalorijama i bjelančevinama. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke = )
Hidracija
1. Osigurajte i potičite adekvatni dnevni unos tekućine u svrhu hidracije kod osoba s rizikom od razvoja dekubitusa ili s već prisutnim dekubitusom. Ta mjera mora biti usklađena s pacijentovim komorbiditetom i ciljevima. (Snaga
dokaza = C; Snaga preporuke = )
2. Pratite pokazatelje i simptome dehidracije kod pacijenata, uključujući promjene težine, turgora kože, izlučivanje urina, povećanja količine natrija u serumu, i/ili izračunatu osmolarnost seruma. (Snaga dokaza = C; Snaga
preporuke = )
3. Osigurajte dodatnu tekućinu pacijentima koji su dehidrirani, imaju povišenu temperaturu, povraćaju, obilno se
znoje, imaju proljev ili imaju rane koje obilno luče tekućinu. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke
= )
Tekućina služi kao otapalo za vitamine, minerale, glukozu i druge nutrijente te prenosi nutrijente i otpadne proizvode
kroz tijelo. Zdravstveni djelatnici trebaju pratiti pokazatelje i simptome dehidracije kod pacijenata,
uključujući promjene težine, turgora kože, izlučivanje urina, povećanja količine natrija u serumu,
i/ili izračunatu osmolarnost seruma.
Vitamini i minerali
1. Osigurajte/potičite pacijente s rizikom od dekubitusa na uravnoteženu prehranu koja uključuje kvalitetne izvore
vitamina i minerala. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke
= )
2. Osigurajte/potičite pacijente s rizikom od dekubitusa na unos dodataka prehrani koji sadrže vitamine i minerale kad
je unos hrane oslabljen ili postoji sumnja ili potvrda nedostataka. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
3. Osigurajte/potičite pacijenta s dekubitusom na uravnoteženu prehranu koja uključuje kvalitetne izvore vitamina i
minerala. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke = )
4. Osigurajte/potičite pacijente s dekubitusom na unos dodataka prehrani koji sadrže vitamine i minerale kad je unos
hrane oslabljen ili postoji sumnja ili potvrda nedostataka. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke = )
PROMJENA POLOŽAJA I RANA MOBILIZACIJA
Uvod
Preporuke u ovom poglavlju smjernica bave se ulogom promjene položaja i rane mobilizacije u prevenciji i liječenju
dekubitusa. Promjena položaja u slučaju dekubitusa na peti obrađeno je u posebnom poglavlju smjernica, Promjena
položaja u svrhu prevencije i obrade dekubitusa na peti.
KRATKI REFERENTNI VODIČ PREVENCIJA I LIJEČENJE
23 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
Općenita promjena položaja u svih pacijenata
1. Mijenjajte položaj kod svih pacijenata s rizikom od dekubitusa ili s postojećim dekubitusom osim ako ne postoje
kontraindikacije. (Snaga dokaza = A; Snaga preporuke = )
Promjena položaja pacijenta poduzima se radi smanjenja trajanja i snage pritiska na osjetljivim dijelovima tijela i
radi doprinosa udobnosti, higijeni, dostojanstvu i funkcionalnoj sposobnosti.
2. Uzmite u obzir stanje pacijenta i korištenu potpornu podlogu za redistribuciju pritiska prilikom donošenja odluke o
tome treba li primijeniti promjenu položaja kao strategiju prevencije. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Redovita promjena položaja u nekih pacijenata nije moguća zbog njihova zdravstvenog stanja pa je stoga potrebno
razmotriti alternativnu strategiju prevencije, poput primjene madraca od pjene visoke gustoće ili specijalnog
kreveta.
Učestalost promjene položaja
1. Uzmite u obzir korištenu potpornu podlogu za redistribuciju pritiska prilikom određivanja učestalosti promjene
položaja. (Snaga dokaza = A; Snaga preporuke = )
2. Odredite učestalost promjene položaja uzimajući u obzir pacijentovu:
• toleranciju tkiva,
• razinu aktivnosti/mobilnosti,
• opći zdravstveni status,
• sveopće ciljeve liječenja,
• stanje kože
• udobnost. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
3. Odredite raspored ublažavanja pritiska koji propisuje učestalost i trajanje promjena težine. (Snaga dokaza = C;
Snaga preporuke = )
3.1. Naučite pacijente da obavljaju ‘vježbe radi ublažavanja pritiska’ ili druge pokrete u svrhu ublažavanja
pritiska. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
4. Redovito procjenjujte stanje kože pacijenta i opću udobnost. Promijenite učestalost i metodu promjene položaja ako pacijent na režim promjene položaja ne reagira na očekivani način. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke =
)
Česte procjene pacijentova stanja kože pomoći će u identifikacije ranih znakova oštećenja uslijed pritiska te njegova
podnošenja planiranog rasporeda promjene položaja. Ako dođe do promjena u stanju kože, plan njege za promjenu
položaja treba reevaluirati.
Tehnike promjene položaja
1. Promijenite položaj pacijenta tako da se pritisak ublaži ili prerasporedi. (Snaga dokaza
= C; Snaga preporuke = )
Pri izboru određenog položaja za pacijenta, važno je procijeniti je li pritisak doista ublažen ili preraspoređen.
2. Izbjegavajte smještanje pacijenta na izbočine kosti s postojećim crvenilom koje ne nestaje na pritisak. (Snaga
dokaza = C; Snaga preporuke = )
Crvenilo koje ne nestaje na pritisak rani je pokazatelj oštećenja uslijed dekubitusa. Ako se pacijent smjesti direktno na
izbočinu kosti na kojoj već postoji crvenilo koje ne nestaje na pritisak, sile pritiska i/ili smicanja izazvat će dodatnu
okluziju krvotoka prema koži te na taj način pogoršati oštećenje što će rezultirati pogoršanjem vrijeda na koži.
3. Izbjegavajte izlaganje kože silama pritiska i smicanja. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
KRATKI REFERENTNI VODIČ PREVENCIJA I LIJEČENJE
24 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
3.1. Služite se pomagalima za prijenos kako biste ublažili trenje i smicanje. Podižite — nemojte vući — pacijenta
prilikom promjene položaja. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
U većini situacija mogu se primijeniti jednostavne tehnike kao što je podizanje pomoću plahte.
Primjenjujte načela sigurnog prenošenja kako biste osigurali sigurnost pacijenta i zdravstvenog djelatnika.
3.2. Ako vam je dostupan, služite se split leg sling mechanical liftom za premještanje pacijenta u kolica ili stolac uz krevet ako je pacijentu potrebna potpuna pomoć za premještanje. Pomagalo uklonite odmah nakon
premještanja. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
3.3. Ne ostavljajte opremu za premještanje i prenošenje ispod pacijenta nakon uporabe, osim ako oprema nije
posebno dizajnirana za tu svrhu. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke
= )
4. Izbjegavajte smještanje pacijenta direktno na medicinska pomagala, kao što su cijevi, sustavi za dreniranje ili druga
strana tijela. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Poglavlje smjernica Dekubitusi izazvani medicinskim pomagalima uključuje opsežne preporuke za prevenciju
dekubitusa izazvanih pritiskom pomagala prikladnim smještajem pomagala i pacijenta.
5. Ne ostavljajte pacijenta na noćnoj posudi duže nego što je potrebno. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Promjena položaja pacijenta u krevetu
1. Služite se bočnim položajem uz nagib od 30 stupnjeva (mijenjajući položaj s desnog boka, na leđa, pa na lijevi bok) ili u ležećem položaju u mjeri u kojoj pacijent to može podnijeti te ako njegovo zdravstveno stanje to dopušta.
(Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
1.1. Potaknite pacijente koji mogu sami promijeniti položaj neka spavaju u bočnom postavu pod kutom od 30° do
40° ili vodoravno u krevetu ako to nije kontraindicirano. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
1.2. Izbjegavajte položaje koji mogu povećati pritisak, kao što je ležanje na strani pod kutom od 90 stupnjeva ili
polu-ispružen položaj. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
2. Ograničite podizanje zaglavlja kreveta do 30° za pacijenta koji miruje u krevetu osim ako nije kontraindicirano
njegovim zdravstvenim stanjem ili potrebama hranjenja i probave. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke
= )
Podizanje zaglavlja kreveta može biti medicinski neophodno radi olakšavanja disanja i/ili prevenciju aspiracijske i/ili
pneumonije uzrokovane respiratorom. U tim se slučajevima preferira polu-Fowlerov položaj. 8 Pacijente treba
pozicionirati i poduprijeti kako bi se spriječilo klizanje niz krevet i stvaranje sila smicanja.
2.1. Ako osoba treba ostati sjediti u krevetu, izbjegavajte podizanje zaglavlja na krevetu ili zgrbljeni položaj koji
izlaže sakrum i trticu djelovanju pritiska i smicanja. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Položaj na trbuhu
1. Primijenite površinu za redistribuciju pritiska kako biste rasteretili točke pritiska na licu i tijelu prilikom ležanja na
trbuhu. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
2. Prilikom svakog okretanja pregledajte druga tjelesna područja (npr. prsa, koljena, nožne prste, penis, ključne kosti,
ilijačni greben, stidna kost) koja su izložena riziku kad pacijenti leže na trbuhu. (Snaga dokaza
= C; Snaga preporuke = )
3. Prilikom svake rotacije pregledajte ima li kod pacijenata smještenih na trbuh znakova dekubitusa na licu. (Snaga
dokaza = C; Snaga preporuke = )
Osobe smještene na trbuhu imaju pojačan rizik od razvoja dekubitusa na licu.
Promjena položaja osobe u sjedećem položaju
1. Postavite osobu u položaj na način koji jamči stabilnost i u potpunosti joj omogućuje izvršavanje aktivnosti.
(Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
KRATKI REFERENTNI VODIČ PREVENCIJA I LIJEČENJE
25 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
2. Odaberite sjedeći položaj koji je prihvatljiv osobi i umanjuje pritisak i smicanje na kožu i meka tkiva. (Snaga dokaza
= C; Snaga preporuke = )
2.1. Omogućite adekvatan nagib kod sjedenja kako biste spriječili klizanje prema naprijed u kolicima ili stolici te podesite naslone za noge i naslone za ruke radi održavanja ispravnog položaja tijela i redistribucije pritiska.
(Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Sjedne kosti izložene su snažnom pritisku kad osoba sjedi. Pritisak se ne ublažava kad je osoba paralizirana zato
što izostaju mali nesvjesni pokreti koji obnavljaju protok krvi u tkiva.
3. Pobrinite se da noge budu adekvatno poduprte bilo direktno o pod ili o tabure ili podložak za noge u sjedećem
položaju (uspravnom) na stolici uz krevet ili na kolicima. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Kako biste izbjegli smicanje i trenje, odaberite stolicu s adekvatnim razmakom između sjedala i poda za osobu. Ako se
noge pacijenta ne mogu smjestiti na tlo, treba prilagoditi visinu podloška za noge tako da se zdjelica blago pomakne
prema naprijed smještanjem bedara u položaj koji je malo niži od vodoravnog.
3.1. Izbjegavajte upotrebu povišenih podložaka za noge ako bedreni mišići nisu dovoljno dugački. (Snaga
dokaza = C; Snaga preporuke = )
Ako bedreni mišići nisu dovoljno dugački, a koriste se povišeni podlošci za noge, zdjelica će se povući u sakralni
sjedeći položaj te tako izazvati pojačani pritisak na trticu i/ili sakrum.
4. Ograničite vrijeme koje osoba provodi u sjedećem položaju na stolici bez ublažavanja pritiska. (Snaga dokaza = B;
Snaga preporuke = )
Dodatne preporuke za osobe s postojećim dekubitusom
1. Ne smještajte osobu direktno na dekubitus. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
1.1. Pozicionirajte osobu dalje od područja s mogućim dubokim oštećenjem tkiva s netaknutom kožom. Ako se pritisak na neko područje ne može ublažiti promjenom položaja, odaberite prikladnu potpornu podlogu.
(Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Pritisak smanjuje perfuziju prema ozlijeđenim tkivima. Stalni pritisak na postojeći dekubitus usporava cijeljenje i
može izazvati dodatno pogoršanje.
2. Nastavite okretati i mijenjati položaj osobe bez obzira na korištenu potpornu podlogu. Definirajte učestalost
okretanja ovisno o značajkama potporne podloge i reakcije pacijenta. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Nijedna potporna podloga ne pruža potpuno rasterećenje od pritiska.
3. Pregledajte ima li na koži dodatnih oštećenja svaki puta kad okrećete osobu ili joj mijenjate položaj. Ne okrećite
osobu na površinu tijela koja je oštećena ili još uvijek crvena od prethodne epizode pritiska, osobito ako područje
crvenila ne blijedi (odnosno ima I. kategoriju/stupanj dekubitusa). (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Kontinuirana procjena kože neophodna je za otkrivanje dodatnih oštećenja na koži.
Promjena položaja osobe s postojećim dekubitusom na stolici
1. Maksimalno skratite vrijeme sjedenja i posavjetujte se sa stručnjakom za sjedenje ako se dekubitus pogorša na
određenoj sjednoj površini. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
2. Omogućite razdoblja odmora u krevetu kako biste potaknuli cijeljenje ishijalnih i sakralnih dekubitusa. (Snaga
dokaza = C; Snaga preporuke = )
2.1. Odvagnite rizike i koristi od poduprtog sjedenja u odnosu na koristi za tjelesno i emocionalno zdravlje.
(Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
KRATKI REFERENTNI VODIČ PREVENCIJA I LIJEČENJE
26 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
3. Ako je sjedenje na stolici neophodno za osobe s dekubitusima na sakrumu/trtici ili ishiji, ograničite sjedenje na tri
puta na dan po 60 minuta ili manje. Posavjetujte se sa stručnjakom za sjedenje koji će propisati prikladnu sjednu
površinu i/ili tehniku pozicioniranja kojim se izbjegava ili na najmanju mjeru smanjuje pritisak na dekubitus. (Snaga
dokaza = C; Snaga preporuke = )
Sjedenje je važno radi ublažavanja rizika od nepokretnosti, olakšavanje hranjenja i disanja te poticanje rehabilitacije.
Iako je sjedenje važno za opće zdravlje, potrebno je na svaki način izbjegavati ili što je moguće više smanjiti pritisak na
dekubitus.
4. Izbjegavajte smještanje osobe s ishijalnim dekubitusom u potpuno uspravan sjedeći položaj (na stolici ili u
krevetu). (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
5. Prilagodite raspored sjedenja i reevaluirajte sjednu površinu i položaj pojedinca ako se dekubitus pogorša ili ne
dođe do poboljšanja. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Pomagala za pozicioniranje
1. Nemojte upotrebljavati prstenasta pomagala. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke=
)
Rubovi ovih pomagala stvaraju područja pojačanog pritiska koja mogu oštetiti tkivo.
2. Sljedeća ‘pomagala’ ne bi trebalo upotrebljavati za podizanje peta:
• jastučiće od sintetičke ovčje kože;
• pomagala s izrezom i prstenasta pomagala;
• vrećice za infuziju; i
• rukavice napunjene vodom. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Svi takvi proizvodi pokazali su se manjkavima.
3. Jastučići od prirodne ovčje kože možda pomažu u prevenciji dekubitusa. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke =
)
Mobilizacija
1. Uspostavite raspored progresivnog sjedenja ovisno o tome kako ga osoba podnosi i kako reagira dekubitus.
(Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
2. Pojačajte aktivnost najbrže što pacijent može podnijeti. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Osobe koje miruju u krevetu neka počnu sjediti i kretati se najbrže što mogu podnijeti. Raspored kretanja može
pomoći u sprječavanju kliničkog propadanja čestog u osoba koje dugo leže u krevetu.
Dokumentiranje promjena položaja
1. Bilježite režim promjena položaja, osobito učestalost i zauzeti položaj, a uključite i evaluaciju ishoda režima
promjena položaja. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Dokumentacija ostavlja pisani zapis izvršene njege te na taj način služi kao dokaz da je promjena položaja
obavljena.
PROMJENA POLOŽAJA RADI PREVENCIJE I LIJEČENJA
DEKUBITUSA NA PETI
Uvod
Ublažavanje pritiska i smicanja na peti važan je postupak u kliničkoj praksi. Uslijed posteriorne izbočenosti na peti se
stvara intenzivan pritisak, čak i prilikom upotrebe površine za redistribuciju pritiska.
KRATKI REFERENTNI VODIČ PREVENCIJA I LIJEČENJE
27 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
Opće preporuke
1. Redovito pregledavajte kožu pete. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Promjena položaja za prevenciju dekubitus na peti
1. Pobrinite se da pete budu odignute od površine kreveta. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Bilo bi idealno da pete budu slobodne od pritiska — u stanju koje se katkad naziva ‘plutajuće pete’.
1.1. Upotrebljavajte pomagala koja dižu petu i u potpunosti je rasterećuju raspoređujući težinu noge duž lista, a
da pritom ne pritišću Ahilovu tetivu. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke = )
Pomagala za dizanje pete prvi su izbor u slučaju dugoročne upotrebe, kao i kod osoba koje vjerojatno neće držati
noge na jastuku.
2. Koljeno treba biti blago savinuto (5° do 10°). (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke
= )
Postoje indirektni dokazi da hiperekstenzija koljena može izazvati opstrukciju poplitealne vene, a to može stvoriti
preduvjete za razvoj duboke venske tromboze (DVT).
3. Izbjegavajte područja snažnog pritiska, osobito ispod Ahilove tetive. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
3.1. Stavite jastuk od pjene cijelom dužinom listova kako biste podigli pete. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke
= )
Jastuci ili jastuci od pjene kojima se dižu pete trebaju se protezati cijelom dužinom lista kako bi se izbjegla
područja snažnog pritiska, osobito ona ispod Ahilove tetive. Blago savinite koljeno kako biste izbjegli kompresiju
poplitealne vene i povećani rizik od DVT-a.
4. Pomagala za dizanje peta upotrebljavajte u skladu s uputama proizvođača. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke =
)
5. Pomagalo za dizanje peta povremeno uklanjajte da biste procijenili cjelovitost kože. (Snaga dokaza = C; Snaga
preporuke = )
Promjena položaja za liječenje postojećeg dekubitusa na peti
1. Ublažite pritisak ispod pete/peta s dekubitusima I. ili II. kategorije/stupnja smještanjem nogu na jastuk kako bi ‘pete
plutale’ iznad kreveta ili upotrebom pomagala za dizanje peta. (Snaga dokaza = B; Snaga preporuke = )
2. Ako je dekubitus III. ili IV. kategorije/stupnja ili se ne može klasificirati, nogu smjestite na pomagalo koje odiže petu od površine kreveta te potpuno rasterećuje dekubitus. Razmotrite i upotrebu pomagala koje ujedno sprječava i pad
stopala. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Pritisak na dekubituse na peti III. i IV. kategorije/stupnja i dekubituse koji se ne mogu klasificirati, treba biti u
potpunosti rasterećen ukoliko je to moguće. Podizanje pete na jastuk u pravilu je nedovoljno.
POTPORNE PODLOGE
Uvod
Rizični faktori za razvoj dekubitusa variraju od osobe do osobe. Potporne podloge su “specijalizirana pomagala za redistribuciju pritiska osmišljena radi upravljanja opterećenjem tkiva, mikroklimom i/ili radi drugih terapijskih funkcija (tj.
bilo koji madrac, integrirani sustav kreveta, zamjena za madrac, nadmadrac, ili jastuk za stolac ili nadjastuk za stolac)”.9
Potporne
KRATKI REFERENTNI VODIČ PREVENCIJA I LIJEČENJE
28 © NPUAP/EPUAP/PPPIA
podloge treba birati individualno ovisno o potrebama osobe za redistribucijom pritiska i drugim terapijskim funkcijama. U
svakom slučaju treba se pridržavati preporuka proizvođača za upotrebu i održavanje. Standardi također služe proizvođačima
kao smjernica za razvoj proizvoda i instrument osiguranja kvalitete.
Opće preporuke za madrace i potporne podloge za krevet
1. Odaberite potpornu podlogu koja odgovara potrebama osobe. Uzmite u obzir potrebe osobe za redistribucijom
pritiska na osnovi sljedećih faktora:
• razina aktivnosti/mobilnosti;
• potreba za kontrolom mikroklime i ublažavanjem smicanja;
• visina i težina osobe;
• rizik od razvoja novih dekubitusa; i
• brojnost, težina i položaj postojećih dekubitusa. (Snaga dokaza = C; Snaga preporuke = )
Odabir potporne podloge treba biti individualiziran na osnovi faktora navedenih u gore navedenoj preporuci. Preporuke za
odabir potporne podloge za osobe s postojećim dekubitusima potražite dolje.
2. Odaberite potpornu podlogu koja je kompatibilna s okolnostima u kojima se pruža njega. (Snaga dokaza = C;
Snaga preporuke = )
Uzmite u obzir težinu kreveta, strukturu zgrade, širinu vrata, dostupnost neprekinutog električnog napajanja te sigurnu
lokaciju za pumpu/motor, uključujući i ventilaciju. Treba usvojiti planove za slučaj nestanka električne energije.
3. Ispitajte prikladnost i funkcionalnost potporne podloge prilikom svakog susreta s osobom. (Snaga dokaza = C;
Snaga preporuke =