PRETERM YENĠDOĞANLARIN BAġLANGIÇ

SOLUNUM DESTEĞĠNDE 3 YAKLAġIMIN RANDOMĠZE

OLARAK KARġILAġTIRILMASI

Michael S. Dunn, Joseph Kaempf, Alan de Klerk, Rose de Klerk, Maureen Reilly, Diantha Howard, Karla

Ferrelli, Jeanette O'Conor, Roger F. Soll and for the Vermont Oxford Network DRM Study Group

Pediatrics 2011;128;e1069

GĠRĠġ

• <30 hafta pretermlerin çoğu solunum desteğine

ihtiyaç duyar

• En iyi yaklaşım hala net değildir

• Eksojen Surfaktan uygulaması RDS

komplikasyonlarını azaltır

• Profilaktik veya selektif surfaktan ?

– Pnömotoraks

– Neonatal mortalite

– BPD & Mortalite

Profilaktik uygulama ile

Cochrane Rev. 2001

Günümüz pratiğine uygun mu?

- Antenatal steroid kullanımının azlığı

- Surfaktan ve mekanik ventilasyon protokollerindeki farklılıklar

• Son 10 yıldır erken CPAP ve surfaktan + CPAP

faydaları ortaya konmuştur

• erken CPAP

• surfaktan + CPAP (INSURE)

• Profilaktik surfaktan + mekanik ventilasyon?

METOD

• Çok merkezli (Vermont Oxford Network merkezleri)

• 26 0/7 - 296/7,

• Hedef Spo2: %86- 94

• ÇalıĢma grupları

Profilaktik

surfaktan (PS)

Entube-Surfaktan-

Ekstübe (ISX)nCPAP

Profilaktik

surfaktan (PS)

Entube-Surfaktan-

Ekstübe (ISX)

•5-15.dk entübasyon +

surfaktan,

• Mekanik vent (min. 6 h)

• Tekrarlayan surfaktan :

FiO2>30 (6h süreyle)

•ayırma: MAP≤7 cm

FiO2<30

•5-15.dk entübasyon +

surfaktan,

•1saat içinde extubasyon

• CPAP (FiO2 <60,

apne, RD yoksa)

•5-15.dk nCPAP

•5- 7 cm H2O

•Binazal kısa prong

•En az 72 saat ,

•O2 ihtiyacı varsa 1 hf.

•BaĢarısızlık:

FiO2>40,

pCO2>65,

>12 apne (6 saat)

nCPAP

• Primer sonuç: – Mortalite veya orta-ağır BPD (36.hafta)

• Sekonder sonuçlar– Surfaktan alan infant sayısı

– Surfaktan doz sayısı

– Postnatal steroid kullanımı

– Asiste ventilasyon, nCPAP ve O2 ihtiyaç günü

– Prematürite komplikasyonları ve mortalite

• İstatistiksel analiz

– Ki kare

– Logistik regresyon analizi

(cins, DA, antenatal steroid, doğum şekli,…)

– Örneklem büyüklüğü: BPD/mortalite’de % 30

azalma sağlamak ( α= 0.05, β=0.95) (292/ grup)

SONUÇLAR

• n= 648 (Eylül 2003 – Mart 2009)

• Ortalama DA: 1055 g, GH: 28 1/7

– 26 0/7-27 6/7 : 301 infant

– 28 0/7-29 6/7: 347 infant

Maternal özellikler

Neonatal özellikler

Demografik verilerPS (n=209) ISX (n=216) nCPAP (n=223)

PS ISX RR (%95 CI) nCPAP RR (%95CI) Genel, N

― Mortalite %

― Mortalite / BPD%

26-27 6/7 hafta

— Mortalite,%

— Mortalite / BPD%

28-28 6/7 hafta

― Mortalite,%

― Mortalite / BPD%

Surfaktan doz sayıları

1. hafta entübasyon ihtiyacı

CPAP: 100/203 infant (%45.1) ; ISX: 75/180 infant (%41.7)

PS ISX RR (%95 CI) nCPAP RR (%95CI)

Prematürite komplikasyonları

• Pnömotoraks

• Pulmoner kanama

•PDA

•NEK

•NEK cerrahisi

•GĠS perforasyonu

•Sepsis

Geç bakteriyel

KNS

Geç fungal

• TF USG

ĠVK

Ağır ĠVK

•PVL

•ROP

•Ağır ROP

! Özellikle pnömotoraks açısından fark yok

TARTIġMA

Gruplar arasında sonuçların farklı olmaması

(örneklem büyüklüğünün etkisi ?)

nCPAP entübasyonu % 48, surfaktan uygulamasını % 54

NCPAP- elektif entübasyon çalıĢmaları

COIN(NEJM, 2008 )

SUPPORT(NEJM, 2010)

VON(Pediatrics, 2010)

Protokol nCPAP vs

entübasyon

+MV

nCPAP vs

surfaktan+MV

nCPAP - ISX

vs PS

GH 25-28 hafta

N=1926

24-28 hafta

N=1316

26-30 hafta

N=648

Mortalite

/BPD

%33.9- %38.9 %48.7-%54.1 Fark yok

Mortalite Fark yok Fark yok%23.9-%32.1 (24-26 hf.)

**

Fark yok

Pnömo-

toraks%9- %3 * %6.8 - %7.4 Fark yok

Prematüre

komp.

Fark yok Fark yok Fark yok

NCPAP vs INSURE çalıĢmaları

Colombian

Network(Pediatrics, 2009)

CURPAP

(Pediatrics, 2010)

VON

(Pediatrics, 2011)

Protokol nCPAP vs INSURE nCPAP vs INSURE nCPAP - ISX vs PS

GH 27-31 hafta

N=279

25-28 hafta

N=208

26-30 hafta

N=648

Mortalite

/BPD

Fark yok Fark yok Fark yok

BPD Fark yok

(30-31 h.da var) *

Fark yok Fark yok

Pnömo-

toraks

% 9- %2 * Fark yok Fark yok

Prematüre

komp.

Fark yok Fark yok Fark yok

ÇeliĢkiler

Metaanaliz sonuçlarındaki farklılıklar

(Cochrane 2001, 2007)

– Erken nCPAP seçeneğinin ve

– Antenatal steroidin yaygın olmaması

Pnömotoraks riskindeki değiĢiklikler

― FiO2 eşiğinin farklılığı

(COIN > %60; VON ve CURPAP %40)

― Surfaktan uygulamasında farklılıklar

Ortak noktalar

Erken NCPAP

Entübasyon ve surfaktan ihtiyacında % 50 azalma

Mortalite ve BPD’de azalma eğilimi

Komplikasyon artıĢı yok

SONUÇ

• 26 - 30 hafta pretermlerde nCPAP veya INSX sonuçlarının

profilaktik surfaktan ve mek.ventilasyon’dan farkı yoktur.

Erken nCPAP: √ Zararsız

√ Az invazif

√ DüĢük maliyetli

olması nedeniyle ilk seçenek olarak önerilebilir.

TEġEKKÜRLER

Non-invaziv solunum desteği

• nCPAP

• nSIPAP

• Yüksek akımlı nazal kanül

• nIPPV

• nSIMV

• nHFO

Kontrol grubu MV olan çalıĢmalar

36. haftada Mortalite veya BPD riski

RR

COIN 0.87 (0.70-1.07)

SUPPORT 0.90 (0.81-1.00)

VON 0.94 (0.60-1.10)

TOTAL 0.89 (0.81-0.97)

36. haftada Mortalite veya BPD riski

RR

ROJAS 0.86 (0.70-1.05)

CURPAP 1.07 (0.63-1.82)

VON 0.94 (0.60-1.10)

TOTAL 0.96 (0.82-1.10)

Kontrol grubu INSURE olan çalıĢmalar

Sonuç

nCPAP

Mekanik ventilasyon ve surfaktan ihtiyacını %50

<28 hafta infantlarda mortalitede azalma eğilimi

Güvenilir, noninvazif ve ekonomik

Preterm yenidoğanların solunum desteğinde ilk

seçenek olarak düĢünülebilir.