Post on 28-Sep-2018
PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN PACIENTES
ONCOLÓGICOS: PROGRAMA IVI
Alcoi, 16 de Junio de 2011
PÁG.1
DR. MANUEL MUÑOZ
IVI ALICANTEManuel.Munoz@ivi.es
www.ivi.es
Introducción
•• ConCon lala mejoramejora dede loslos tratamientostratamientos oncológicosoncológicos enen laslas últimasúltimasdécadasdécadas sese haha conseguidoconseguido aumentaraumentar dede formaforma espectacularespectacular laslastasastasas dede curacióncuración dede algunasalgunas patologíaspatologías hematológicas,hematológicas, comocomo lalaenfermedadenfermedad dede HodgkinHodgkin yy ciertosciertos tumorestumores sólidossólidos..
PÁG.2
enfermedadenfermedad dede HodgkinHodgkin yy ciertosciertos tumorestumores sólidossólidos..
•• ActualmenteActualmente sese consideraconsidera queque elel 7070%% dede loslos niñosniños afectosafectos dedecáncercáncer sobreviviránsobrevivirán aa ésteéste..
•• MayorMayor preocupaciónpreocupación porpor lala calidadcalidad dede vidavida dede estasestas pacientespacientes alalhaberhaber mejoradomejorado laslas tasastasas dede supervivenciasupervivencia trastras tratamientostratamientosoncológicosoncológicos..
Introducción
•• AA medidamedida queque laslas tasastasas dede curacióncuración yy supervivenciasupervivencia aumentan,aumentan,cobrancobran mayormayor relevanciarelevancia laslas consecuenciasconsecuencias dede loslos tratamientostratamientos..
PÁG.3
•• LaLa funciónfunción ováricaovárica yy testicular,testicular, yy elel mantenimientomantenimiento dede lala fertilidadfertilidadsonson unosunos dede loslos aspectosaspectos queque másmás preocupanpreocupan aa loslos pacientespacientes quequehanhan superadosuperado lala enfermedad,enfermedad, yy queque puedenpueden afectarafectar susu calidadcalidad dedevidavida yy autoestimaautoestima..
“Libre de cáncer pero estéril” “Libre de cáncer pero estéril” “Libre de cáncer pero estéril” “Libre de cáncer pero estéril”
Oosterhuis et al. Pediatr Blood Cancer 2008;50:85 Oosterhuis et al. Pediatr Blood Cancer 2008;50:85 -- 89.89.
� El cáncer es muy frecuente pero cada vez hay mayor supervivencia.� Difícil predicción de la afectación de la fertilidad masculina tras los tratamientos oncológicos (15-30% no recuperan fertilidad).
PÁG.5
El daño testicular causado por las drogas citotóxicas fue descrito en humanos por primera vez en 1948 donde se describió una azoospermia en 27 de 30 hombres tras el tratamiento
El cáncer afecta a la calidad seminal tanto si éste es testicularcomo sistémico. (Mendoza et al., 2003, Padron et al., 1997)
Varón y Cancer
PÁG.6
La espermatogénesis está dañada antes del tratamientoy la fertilidad es más baja que en hombres sanos.
El deterioro puede ser transitorio o definitivo y depende del tipode cáncer, tratamiento recibido y calidad seminal previa.
RECOMENDACIONES ASCO (JUNIO 06)� En el consentimiento informado del tratamiento oncológico debe describirse la
posibilidad de generación de infertilidad transitoria o definitiva
� Tan pronto como sea posible, debe informarse al paciente de las posibilidadesde preservación de la fertilidad y en su caso remitirle a los Centros especializados
PÁG.7
Serv. Oncología Serv. Reproducción
↑↑↑↑ CALIDAD DE VIDA PACIENTE ONCOLOGICO
Ayuda psicológica
POSIBILIDADES DE PRESERVACION FERTILIDAD EN VARONES
EN INDIVIDUOS POST-PUBERALES
� Criopreservación de semen tras masturbación
� Protección gonadal previo a radioterapia (en det. casos)
� Criopreservación de tejido testicular
� Aislamiento y congelación de células germinales inmaduras
PÁG.8
� Aislamiento y congelación de células germinales inmaduras
EN INDIVIDUOS PRE-PUBERALES
� Protección gonadal previo a radioterapia (en det casos)
� Criopreservación de tejido testicular
� Aislamiento y congelación de células germinales inmaduras
¿CUANDO Y CUANTO CONGELAR?
� Es importante congelar varias muestras:- aumenta el nº de espermatozoides congelados- la tasa de descongelación es variable en cada muestra
� La congelación debe realizarse cuanto antes
PÁG.9
- la tasa de descongelación es variable en cada muestra- las muestras pueden presentar diferentes grados de afectación
� Aunque el nº de espermatozoides sea mínimo, es aconsejable la criopreservación
Es el estudio básico del semen
ESPERMIOGRAMA
PÁG.10
Información esencial del estado clínico del Varón
Recogida de la muestra
* Abstinencia 3-5 días.
PÁG.11
* Abstinencia 3-5 días.* Por masturbación en un envase de plástico estéril,etiquetado, en salas disponibles en la clínica.
* Tiempo transcurrido < 1hr (x si es en casa)* No preservativos* No coitus interruptus � contaminación bacteriana
SeminogramaSeminograma
PÁG.12
ExamenExamenMacroscópicoMacroscópico
ExamenExamenMicroscópicoMicroscópico
En que consiste la crioconservación de semen
Utilización de temperaturasextremas para disminuirlas funciones vitales de lacélula y poderla manteneren condiciones de “vida
Técnicas de congelación y descongelación de semen.
Técnicas de congelación y descongelación de semen.
PÁG.13
en condiciones de “vidasuspendida” durante años.
H2O
Glicerol
GlicerolGlicerol
Sacarosa
Sacarosa Sacarosa
DATOS ACTUALES
� Falta de información acerca de las consecuencias
� Falta de tiempo antes del tratamiento oncológico
� Unicamente el 10-15% de los pacientes oncológicos criopreservan semenantes del tratamiento oncológico
� Más del 30% de los pacientes no estudian la recuperación espermática tras la enfermedad
¿Razones?
PÁG.16
¿Razones? � Miedo a utilizar las muestras
tras la enfermedad
� Menos del 20% de los pacientes que inicialmente congelaron una muestrade semen utilizaron finalmente ésta para obtener gestaciónes
�recuperación de la función gonadal� no deseo de paternidad�falta de confianza en el material biológico congelado o en las técnicas de RA�muerte del paciente.
ESPERMIOGENESIS TRAS TRATAMIENTO
ESTUDIO DE RECUPERACION FUNCION TESTICULARPARA VALORAR POSIBILIDADES REPRODUCTIVAS
Experiencia equipo IVI: 1,5-2 años después del tratamiento- 30% recuperan valores normales- 33% niveles disminuidos- 37% permanecen azoospérmicos
PÁG.17
Hay estudios que indican que en un porcentaje de pacientes que recupera la fertilidad tras el tratamiento se ha demostrado daño en la integridad del ADN espermático (Kobayashi et al,Fertil Steril 2001)
El daño observado en los espermatozoides (aneuploidías, integridad de ADN) no se ha detectado pasados mas de 1,5 años tras tratamiento
ESTUDIOS DEL DAÑO GENETICO EN ESPERMATOZOIDES
TECNICAS DE ANALISIS DE DAÑO GENETICO
Fragmentación ADN
PÁG.18
FISH
Meiosis testicular
Fragmentación ADN
¿HASTA CUANDO SE DEBEN MANTENER LAS MUESTRAS CONGELADAS?
Las muestras congeladas pueden mantenerse durante muchos años sin pérdida de viabilidad
Aunque se produzca la recuperación espermática, eso no garantiza la posibilidad real de gestación
El 8-10% de los pacientes decide destruir la muestra congelada
PÁG.19
posibilidad real de gestación
LA MUESTRA DEBE MANTENERSE AL MENOS HASTA QUE SE PRODUZCA LA GESTACION A TÉRMINO
OPCIONES REPRODUCTIVAS
NO CONGELACION PREVIA AL TRATAMIENTO: RECUPERACION ESPERMATICA TRAS ENFERMEDAD
NORMAL DISMINUIDA NO RECUPERACIONGestación natural Gestación natural Biopsia testicular
+
PÁG.21
IAH FIV ICSI+
Información: problemática
91% de los oncólogos están de acuerdo en ofrecer criopreservar
espermatozoides por el riesgo de infertilidad.
PÁG.23
�� Sólo el 10% Sólo el 10% mantienen éste mantienen éste estandarestandar en su práctica.en su práctica.
�� Sólo el 57% Sólo el 57% de los pacientes recuerdan haber recibido información de los pacientes recuerdan haber recibido información
sobre el riesgo de infertilidad. sobre el riesgo de infertilidad.
�� Un Un 4040--50%50% de los pacientes no recuerdan ninguna discusión de de los pacientes no recuerdan ninguna discusión de
infertilidad previa.infertilidad previa.
�� Sólo el 24% Sólo el 24% de los pacientes eligen de los pacientes eligen criopreservarcriopreservar esperma antes del esperma antes del
tratamiento oncológico.tratamiento oncológico.
(Fertility Hope 2007)
Información: problemática
�� No es el tema prioritario.No es el tema prioritario.
�� Falta tiempo para discutir.Falta tiempo para discutir.
Causas de la falta de información:
PÁG.24
�� Falta tiempo para discutir.Falta tiempo para discutir.
�� Percepción de alto coste. Percepción de alto coste.
�� Lo incómodo de discutir el tema.Lo incómodo de discutir el tema.
�� Carencia de material educativo detallado (2/3 de los médicos Carencia de material educativo detallado (2/3 de los médicos
estarían más dispuestos a ofrecer opciones).estarían más dispuestos a ofrecer opciones).
�� Altos niveles de ansiedad y dificultad de comunicación con Altos niveles de ansiedad y dificultad de comunicación con
equipo médico.equipo médico.
(Grill, 2007)
Mujer y Cáncer•• SeSe estimaestima queque 11//11..000000 mujeresmujeres concon edadesedades entreentre 2020 yy 3030 añosaños
sobrevivesobrevive alal cáncercáncer trastras haberhaber sidosido tratadastratadas concon agentesagentesgonadotóxicosgonadotóxicos (QT,(QT, RT,RT,……))..
•• ElEl 4242%% dede laslas chicaschicas jóvenesjóvenes trastras tratamientotratamiento concon QTQT yy RTRTpresentapresenta unun FOPFOP..
PÁG.26
presentapresenta unun FOPFOP..
•• UnaUna dede cadacada 5252 mujeresmujeres padecepadece cáncercáncer antesantes dede loslos 3939 añosaños..
•• EnEn USAUSA hayhay 5050..000000 nuevosnuevos casoscasos cadacada añoaño enen personaspersonas enen edadedadreproductivareproductiva
•• AlrededorAlrededor dede unun 44%% dede laslas mujeresmujeres jóvenesjóvenes recibenreciben tratamientotratamientoconcon QTQT yy RTRT concon efectoefecto esterilizadoresterilizador cadacada añoaño enen USAUSA..
Cáncer de mama
•• ElEl CaCa dede mamamama eses lala neoplasianeoplasia másmás frecuentefrecuente durantedurante lala edadedadreproductiva,reproductiva, abarcandoabarcando lala terceratercera parteparte dede loslos cáncerescánceres enenmujeresmujeres jóvenesjóvenes..
PÁG.27
•• MásMás dede unun 1515%% dede loslos casoscasos dede CaCa dede mamamama aparecenaparecen enenpacientespacientes menoresmenores dede 4040 añosaños ((aproxaprox 86008600 casoscasos nuevos/año),nuevos/año), yy600600 enen menoresmenores dede 3030 añosaños..
•• LaLa mayoríamayoría dede estasestas pacientespacientes vanvan aa serser tratadastratadas concon QTQT quequeincluyenincluyen agentesagentes gonadotóxicosgonadotóxicos ((ciclofosfamidaciclofosfamida),), yy queque puedenpuedenocasionarocasionar FOPFOP yy esterilidadesterilidad..
SiteSite 19751975--7777 19841984--8686 19961996--20022002All sites 50 53 66
Breast (female) 75 79 89
Colon 51 59 65
Leukemia 35 42 49
Epidemiología: supervivencia 5 años
PÁG.28
*5-year relative survival rates based on follow up of patients through 2003. †Recent changes in classification of ovarian cancer have affected 1996-2002 survival rates.Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2003, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2006.
Leukemia 35 42 49
Lung and bronchus 13 13 16
Melanoma 82 86 92
Non-Hodgkin lymphoma 48 53 63
Ovary 37 40 45
Pancreas 2 3 5
Prostate 69 76 100
Rectum 49 57 66
Urinary bladder 73 78 82
†
Efecto gonadotóxico
�� Edad. Edad.
�� Estado inicial de la gónada.Estado inicial de la gónada.
�� Tipo de cáncer.Tipo de cáncer.
PÁG.29
�� Tipo de cáncer.Tipo de cáncer.
�� Agente utilizado.Agente utilizado.
-- Asociación con otros quimioterápicos.Asociación con otros quimioterápicos.
-- Combinaciones QTCombinaciones QT--RT. RT.
�� Dosis y ciclos aplicados.Dosis y ciclos aplicados.
Efecto gonadotóxicoIncidencia de FOP en las pacientes que sobreviven a un cáncer.
Tipo de Cáncer: -- 1/6 supervivientes al cáncer en la 1/6 supervivientes al cáncer en la infanciainfancia
-- El 32% en El 32% en adultas adultas supervivientes al supervivientes al HodgkinHodgkin..
-- El 44% de las supervivientes a la LMA.El 44% de las supervivientes a la LMA.Presentan
PÁG.30
-- El 44% de las supervivientes a la LMA.El 44% de las supervivientes a la LMA.
-- El 50% de las supervivientes al Ca de mama.El 50% de las supervivientes al Ca de mama.
-- El 80% de las supervivientes a un TMO.El 80% de las supervivientes a un TMO.
El tipo de cáncer que más afecta la fertilidad femenina es el linfoma , seguido del cáncer de mama .
Siguiendo en orden de frecuencia y/o importancia: leucemias, Ca digestivo, ovario, cérvix, hueso y tiroides.
Presentan FOP
Riesgo de esterilidad según el tipo de cáncer
–– BajoBajo riesgoriesgo (<(<2020%%)):: Leucemia linfoblástica aguda, tumor deWilms, sarcoma partes blandas en estadio I, tumores decélulas germianles, retinoblastoma, tumores cerebrales contrat quirúrgico.
PÁG.31
–– RiesgoRiesgo intermediointermedio:: Leucemia mieloblástica aguda,hepatoblastoma, sarcoma de Ewing sin metástasis, sarcomade partes blandas (est II-III), neuroblastoma, linfoma noHodgkin, enfermedad de Hodgkin, tumor cerebral que precisaRT >24 Gy.
–– RiesgoRiesgo altoalto (>(>8080%%)):: Irradiación completa, RT pélvica, QTprevia al trasplante de progenitores de célulashematopoyéticas, Enfermedad de Hodgkin que preciseciclofosfamida, sarcoma de partes blandas estadio IV ysarcoma de Ewing metastático.
Efecto gonadotóxicoQuimioterapia
Agentes:
�� Tipo de agenteTipo de agente : los agentes más tóxicos son los : los agentes más tóxicos son los alquilantesalquilantes((ciclofosfamidaciclofosfamida) que actúan independientemente ) que actúan independientemente del del ciclo celular.ciclo celular.
No cumple la ley del todo o nada. No cumple la ley del todo o nada.
PÁG.32
�� DosisDosis acumulada.acumulada.
�� EdadEdad : Alrededor de un 40% de mujeres <40 años tendrán FOP, : Alrededor de un 40% de mujeres <40 años tendrán FOP, mientras que si >40 años, lo tendrá un 76%.mientras que si >40 años, lo tendrá un 76%.
�� El El mecanismo de acciónmecanismo de acción de la QT: es poco conocido, pero parece de la QT: es poco conocido, pero parece que las células de la granulosa son la principal diana. que las células de la granulosa son la principal diana.
�� APAP : ausencia total o muy reducido número de folículos, inactivos, : ausencia total o muy reducido número de folículos, inactivos, con fibrosis, y sin indicios de maduración folicular. con fibrosis, y sin indicios de maduración folicular.
Efecto gonadotóxico: QuimioterapiaAgentes:
ALTORIESGO
RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO
PÁG.33
RIESGO INTERMEDIO
CiclofosfamidaCiclofosfamida CisplatinoCisplatino
ClorambucilClorambucil AdriamicinaAdriamicina
MelfalánMelfalán DoxorrubicinaDoxorrubicina
MustinaMustina
CiclofosfamidaCiclofosfamidaClorambucilClorambucilMelfalánMelfalán
ProcarbacinaProcarbacinaBusulfánBusulfán
MetotrexateMetotrexate55--fluoruracilofluoruraciloVincristinaVincristinaBleomicinaBleomicina
Actinomicina DActinomicina D
-- Dosis recibidaDosis recibida : la dosis en humanos a partir del a cual se reduce la : la dosis en humanos a partir del a cual se reduce la población folicular a la mitad es de 2 Gy.población folicular a la mitad es de 2 Gy.
-- Edad.Edad.
-- Campo de irradiaciónCampo de irradiación : Si la irradiación es corporal aumenta: Si la irradiación es corporal aumentala probabilidad de FOP.la probabilidad de FOP.
Efecto gonadotóxico: Radioterapia
PÁG.34
Dosis de RT y toxicidad ovárica, respecto la edad
Wallace, 2005Wallace, 2005
la probabilidad de FOP.la probabilidad de FOP.
-- Puede tener efecto sobre Puede tener efecto sobre otras estructuras. otras estructuras.
Dosis Efecto
60 no
60-150 >40: posible
250-500 15-40: 50% estériles
500-800 15-40: 75% estériles
>800 100% estériles
- La RT y QT provocan una destrucción irreversible de las células germinales ocasionando
Efecto gonadotóxico
AntimetabolitosAntimetabolitos
PÁG.35
un fallo ovárico precoz.
- Además, una pérdida de hormonas gonadales, la posibilidad de mutagenicidad en las células germinales y/o posibles efectos teratogénicos. La QT ocasiona daño primario en los folículos
primordiales.
A. AlquilantesA. Alquilantes
Clínica- Amenorrea, ciclos irregulares.
Ecográfica
Valoración del daño ovárico
Clínica
Ecográfica
PÁG.36
Ecográfica- Recuento nº de folículos antrales.
Analítica- FSH y estradiol.- Inhibina B.- Hormona anti-Mülleriana (AMH).
Ecográfica
Analítica
Resultados� Aunque se recupere la función ovárica, la calidad
ovocitaria va a ser subóptima.
� Mayor tasa de abortos (tras afectación de la función ovárica).
PÁG.37
� Mayor tasa de RCIU y parto prematuro en mujeres que tuvieron cáncer en la infancia.
EuropeanEuropean JournalJournal of of CancerCancer
� El tto sistémico (quimioterápicos alquilantes) afecta al ovario pero no al endometrio.
� La RT tiene un efecto dosis-dependiente en los ovarios, endometrio y en el eje hipotálamo-hipofisario.
Posibilidades preservación Posibilidades preservación
fertilidad en la mujerfertilidad en la mujer
Posibilidades preservación Posibilidades preservación
fertilidad en la mujerfertilidad en la mujer
PÁG.38
� Uso de aGnRH
� Ooforopexia
� Congelación tejido ovárico
� Congelación de embriones
� Vitrificación de ovocitos
� Maduración in vitro de ovocitos
� Uso de aGnRH
� Ooforopexia
� Congelación tejido ovárico
� Congelación de embriones
� Vitrificación de ovocitos
� Maduración in vitro de ovocitos
Programa IVI de preservación de la fertilidad
Diagnóstico del cáncer
CongelaciónCongelación de de tejidotejido ováricoovárico
PÁG.39
CongelaciónCongelación de de tejidotejido ováricoovárico
EstimulaciónEstimulación ováricaovárica
VitrificaciónVitrificación
3 semanas
Ventajas:
-- Resultados demostrados.Resultados demostrados.
-- Tasa de éxitos similar a ovocitos Tasa de éxitos similar a ovocitos
Preservación de Fertilidad en Pacientes Oncológicas
CRIOPRESERVACION DE OVOCITOS
CRIOPRESERVACION DE CORTEZA OVARICA
Ventajas:
-- Ciclos no limitados.Ciclos no limitados.
PÁG.40
-- Tasa de éxitos similar a ovocitos Tasa de éxitos similar a ovocitos frescos.frescos.
-- Técnica establecida.Técnica establecida.
Limitaciones:
-- Limitado el nº de ciclos FIV. Limitado el nº de ciclos FIV.
-- No garantiza el embarazo. No garantiza el embarazo.
-- Puede retrasar la QT.Puede retrasar la QT.
-- Precisa estimulación ovárica.Precisa estimulación ovárica.
-- Ciclos no limitados.Ciclos no limitados.
-- Niveles hormonales Niveles hormonales presentes en un futuro.presentes en un futuro.
Limitaciones:
-- Resultados puntuales.Resultados puntuales.
-- Se debe optimizar el método.Se debe optimizar el método.
-- ¿Persistencia de cáncer en el ¿Persistencia de cáncer en el tejido? tejido?
CRIOPRESERVACIÓN
DE
OVOCITOS
Haga clic para agregar título
ESTIMULACIÓN OVÁRICA
PÁG.41
OVOCITOS
TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Protocolos de estimulación
hCG (6.500 UI)
Punc
ión
36 h
Análogos GnRHAgonistas o antagonistas
75 UI FSH
75 UI hMGo LH
PÁG.42
Días de estimulación
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12
Punc
ión
36 h
Control de la estimulación
Medir nº y tamaño folículos
Medir Estradiol en sangre
PÁG.43
Programar el momento adecuado para la punción
Extracción de ovocitos por punción transvaginal
PÁG.44
Transductorde
ultrasonidos
Sistema de aspiración con aguja y soporte fijado al transductor
LíquidoFolicular Aspirador
�� Tiempo hasta inicio de la quimioterapiaTiempo hasta inicio de la quimioterapia.
- Necesitamos 15-20 días.
- SL Tan (ESHRE 2007): media de 21,5 días.
�� Momento del ciclo en que se encuentraMomento del ciclo en que se encuentra.
Preservación de Fertilidad en Pacientes Oncológicas
Problemas con que nos encontramos
PÁG.47
�� Momento del ciclo en que se encuentraMomento del ciclo en que se encuentra.
- Antagonistas: provocar menstruación.
�� Tumores Tumores hormonodependienteshormonodependientes.
- Letrozol.
�� Niñas:Niñas: Criopreservación de ovario: 1ª opción.
�� LeucemiasLeucemias:: No criopreservar tejido ovárico.
Breast Cancer is the Most Common Indication for Breast Cancer is the Most Common Indication for Fertility Preservation in the USFertility Preservation in the US
Breast Cancer Is the Most Common Breast Cancer Is the Most Common Cancer in ReproductiveCancer in Reproductive--Age WomenAge Women
Preservación de la fertilidad en pacientes con cáncer
PÁG.48
�� Breast Ca: 35,000Breast Ca: 35,000
�� HematologicHematologic malignancies: 35,000malignancies: 35,000
�� Solid tumors: > 10,000Solid tumors: > 10,000
–– Cervical ca, endometrial ca, Cervical ca, endometrial ca, osteosarcomaosteosarcoma etc.etc.
�� Childhood cancers: 7,000Childhood cancers: 7,000
�� Recurrence, relapses etcRecurrence, relapses etc
�� NonNon--CancerCancer
�� Affects over 220,000 women/year in the Affects over 220,000 women/year in the United StatesUnited States11
�� 25% of cases occur premenopausally25% of cases occur premenopausally11
�� Adjuvant chemotherapy: ovarian failureAdjuvant chemotherapy: ovarian failure
––CMF: 20CMF: 20--100%, average 68%100%, average 68%
1. Facts about breast cancer in the United States. National Alliance of Breast Cancer Organizations Web site.
Oktay. IVI International Congress. Barcelona 2007.
Letrozole
�� Inhibidor de la Aromatasa, 3ª generación. Inhibidor de la Aromatasa, 3ª generación.
�� Altamente selectivo.Altamente selectivo.
�� Disminuye los niveles E2 hasta en un 90%.Disminuye los niveles E2 hasta en un 90%.
PÁG.49
�� Disminuye los niveles E2 hasta en un 90%.Disminuye los niveles E2 hasta en un 90%.
�� Alternativa al Tamoxifeno en Ca de mamaAlternativa al Tamoxifeno en Ca de mama. .
�� Recientemente, utilizado como inductor de la Recientemente, utilizado como inductor de la
ovulación, sólo o con FSH.ovulación, sólo o con FSH.
�� 5 mg/día más efectivos que 2,5 mg/día.5 mg/día más efectivos que 2,5 mg/día.
Pauta de estimulación ovárica con letrozole
FSH 150 UI
ME
NS
TR
UA
CIO
NM
EN
ST
RU
AC
ION
PÁG.50
-- Antagonistas GnRH cuando folículos Antagonistas GnRH cuando folículos ≥≥14 mm.14 mm.-- hCG cuando los folículos mayores alcancen 19hCG cuando los folículos mayores alcancen 19--21 mm.21 mm.-- Día +3: E2>250 pg/ml, iniciar letrozole hasta que E2<50 pg/ml. Día +3: E2>250 pg/ml, iniciar letrozole hasta que E2<50 pg/ml.
Oktay et al, JCEM 2006Oktay et al, JCEM 2006
LetrozoleLetrozole5 10Letrozole 5 mg/dLetrozole 5 mg/d
1 4 8 122ME
NS
TR
UA
CIO
NM
EN
ST
RU
AC
ION
Comparativa: Ciclo natural, monofolicular y con Letrozol
Ciclo Ciclo NaturalNatural
Estimulación Estimulación MonofolicularMonofolicular
Estimulación Estimulación Letrozol+FSHLetrozol+FSH
Estimulación Estimulación TamoxifenoTamoxifeno
Estimulación Estimulación Tam+FSHTam+FSH
Estradiol (media) 269,4269,4 277.9277.9 380380 419419 1.1821.182
PÁG.51
Estradiol (media) 269,4269,4 277.9277.9 380380 419419 1.1821.182
Estradiol (mediana) 224,5224,5 251251 ------ ------ ------(1) (2) (3) (3) (3)
Nº ovocitos 11 11 12,312,3±±±±±±±±2,52,5 1,71,7±±±±±±±±0,30,3 6,96,9±±±±±±±±1,11,1
Nº ovocitos MII 1*1* 1*1* 8,58,5±±±±±±±±1,61,6 1,51,5±±±±±±±±0,30,3 5,15,1±±±±±±±±1,11,1
(1) Instituto Valenciano de Infertilidad. IVI Valencia.(2) Hospital Universitario Materno Infantil. Las Palmas GC. (3) Oktay et al, J Clin Oncol 2005; 23:4347-4353.
Concepto de vitrificación
• Permitida desde la reforma de la Ley– Ley 14/2006 de 26 de mayo sobre TRHA
• Vitrificación
PÁG.52
• Vitrificación– Velocidad: 23000ºC/min
– Aspecto vidrioso del citoplasma
– No formación de cristales de hielo
• Método lento/vitrificación– 100/10 ovocitos para garantizar un embarazo
40
20
Freezing Protocols
Técnicas de criopreservación
PÁG.53
20
0 oC
-20
-40
30 60 90 120 150
Time (minutes)
Seeding
Vitrification
Slow Freezing
Slow freezing oocytesSlow freezing embryosVitrification
59,062,7
82,6
35,5 36,0 36,760
80
100%
Criopreservación de ovocitosResultados clínicos congelación lenta.
PÁG.54
35,5 36,0
16,8
36,7
0
20
40
SV Fec d2-d3 Blastocisto Gest Impl Abortos
Publicaciones 1992 – 2006Excluidos “case reports”
88+17RNV + ongoing
118 (1,7%)Gestación por ovocito descongelado
6894Nº ovocitos descongelados
23Publicaciones
Eficiencia:Eficiencia: Hacen falta 100 ovocitos descongelados para conseguir 1,7 gestaciones.
Criopreservación de ovocitos
� Preservación de la Fertilidad
� Pacientes con Cáncer, Lupus, Artritis Reumatoide.
� Edad (aspectos sociológicos).
Indicaciones
PÁG.62
� Edad (aspectos sociológicos).
� Transferencia embrionaria en otro ciclo distinto al de la
estimulación (SHO, pólipo, hidrosalpinx, hidrometra,…).
� Acúmulo de ovocitos en bajas respondedoras, FOP, DGP.
� Problema ético y legal de la congelación de embriones.
� Ausencia de espermatozoides en la punción.
� Creación de bancos de ovocitos para Ovodonación.
Embarazo post cáncer mama� El cáncer de mama es tumor hormonosensible.
� Miedo a posibles recurrencias de la enfermedad con el
embarazo.
PÁG.63
� Se precisa un equipo multidisciplinar para valorar el momento
óptimo de gestación y las estrategias a seguir.
� El tiempo desde el diagnóstico del cáncer hasta la gestación
depende de cada caso en particular.
� En diferentes estudios no se encuentra aumento de la
incidencia de recurrencia de la neoplasia post embarazo.
Embarazo post cáncer mamaPronóstico
�� En múltiples estudios no se observa En múltiples estudios no se observa
un aumento de la mortalidad en un aumento de la mortalidad en
pacientes con tratamiento adecuado pacientes con tratamiento adecuado
post gestación. post gestación.
PÁG.64
post gestación. post gestación.
�� Incluso algunos observan un Incluso algunos observan un
descenso en el riesgo. descenso en el riesgo.
�� Se observa un ligero aumento de Se observa un ligero aumento de
abortos espontáneos en pacientes abortos espontáneos en pacientes
que habían recibido tratamiento QT que habían recibido tratamiento QT
respecto a la población general. respecto a la población general.
Plan para la Preservación de la Fertilidad Objetivos
�� Ordenar y Ordenar y difundirdifundir lo que ya hacemos en la lo que ya hacemos en la clínica. clínica. Campaña de Campaña de difusión que llegue a médicos (oncólogos, hematólogos, pediatras, difusión que llegue a médicos (oncólogos, hematólogos, pediatras, cirujanos), psicólogos, y a la población general.cirujanos), psicólogos, y a la población general.
�� 2 áreas: 2 áreas: -- varón.varón.
PÁG.66
-- mujer.mujer.
Plan para la Preservación de la Fertilidad
PÁG.68
Ofrecer de forma GRATUITA la posibilidad de vitrificar ovocitos y congelar semen y su mantenimiento a tod@s aquell@s pacientes que lo deseen.
Plan para la Preservación de la Fertilidad
� 2007
� Un biólogo y un ginecólogo
GRUPO DE TRABAJO GRUPO DE TRABAJO
PÁG.69
� Un biólogo y un ginecólogo por centro.
� Equipo IVI
� Fundación IVI
� Difundir posibilidades de PF a médicos y pacientes.
� Elaboración de materiales clínicos.
Plan para la Preservación de la Fertilidad
www.ivi.eswww.ivi.es
PÁG.71
Teléfono gratuito 900 852 100
de lunes a viernes, en horario de oficina
�� Centro IVI más cercano. Centro IVI más cercano.
�� Cita inmediataCita inmediata--prioritaria. prioritaria.
�� Ginecólogo y Biólogo responsables del programa Ginecólogo y Biólogo responsables del programa
en cada clínica. Y psicólogo.en cada clínica. Y psicólogo.
�� En estrecha colaboración con el oncólogo. En estrecha colaboración con el oncólogo.
Plan para la Preservación de la Fertilidad
�� GinecólogoGinecólogo--BiólogoBiólogo--Psicólogo. Psicólogo.
�� Cita inmediata/prioritaria. Cita inmediata/prioritaria.
Analizar las mejores opciones de Analizar las mejores opciones de
PÁG.72
�� Analizar las mejores opciones de Analizar las mejores opciones de
preservación de la fertilidad.preservación de la fertilidad.
�� Decisiones al unísono con el Decisiones al unísono con el
oncólogo. oncólogo.
�� Congelación tejido ovárico: H.U. Congelación tejido ovárico: H.U.
Dr. Dr. PesetPeset..
Plan para la Preservación de la Fertilidad
�� AndrólogoAndrólogo--BiólogoBiólogo--Psicólogo. Psicólogo.
PÁG.73
�� Cita inmediata/prioritaria. Cita inmediata/prioritaria.
�� Programar fechas para congelar Programar fechas para congelar
espermatozoides previo al inicio espermatozoides previo al inicio
de la QT/RT.de la QT/RT.
Programa Preservación de la Programa Preservación de la Programa Preservación de la Programa Preservación de la
PÁG.74
Fertilidad IVIFertilidad IVIFertilidad IVIFertilidad IVI
Marzo 2007-Enero 2011
Programa Preservación Fertilidad. VARONVARON
IVI Alicante 66
IVI Almería 99
IVI Barcelona 44
IVI Bilbao 55
PÁG.75
165 pacientes
IVI Bilbao 55
IVI Las Palmas 22
IVI Madrid 4646
IVI Murcia 2020
IVI Sevilla 99
IVI Valencia 5050
IVI Vigo 1414
IVI :Programa Preservación Fertilidad.
3%2%
PÁG.76
77%18%
Vitrificación ovocitos
Corteza ovárica
V. Ovoc + Corteza
No realiza
232 pacientes
Tasa de cancelación ciclos: 6.2% (n: 12)
80
100
120
IVI :Programa Preservación Fertilidad. MUJERMUJER
PÁG.77
1
5276
103
0
20
40
60
80
2007 2008 2009 2010
nº casos/añon: 232 pacientes
60
70
80
90
IVI :Programa Preservación Fertilidad. MUJERMUJER
PÁG.78
1
4563
84
0
10
20
30
40
50
60
2007 2008 2009 2010
nº ciclos/añon: 193 ciclos
- Mama (157).
- Linfoma Hodgking (31).
IVI :Programa Preservación Fertilidad.
Tipo de CáncerTipo de Cáncer: :
PÁG.79
- LNH (11)
- Leucemias: (4).
- Ovario-border line (7).
- Digestivo (8).
- Hueso (3).
- Mielitis crónica recurrente (1).
- Esclerosis múltiple (1)
- Otros (9).
IVI :Programa Preservación Fertilidad.
67%67%13%13%
Mama
L. Hodgkin
PÁG.80
13%13%
5%5%
1.7%1.7%
3%3%
3.4%3.4%
1.3%1.3%
0.4%0.4%0.4%0.4%3.8%3.8%
L. Hodgkin
LNH
Leucemia
Ovario
Digestivo
Hueso
Mielitis CR
Esclerosis M.
Otros
IVI :Programa Preservación Fertilidad.
Edad media 30,5 (1630,5 (16--42)42)
Hijos previos 27 (11.6%)27 (11.6%)
Días desde 1ª visita a inicio de la
PÁG.81
Días desde 1ª visita a inicio de la estimulación 8.4 (08.4 (0--77) 77)
Media días de estimulación 9.29.2
Nº ciclos 193193
Ciclo natural 1111
Ciclos cancelados 12 (6.2%)12 (6.2%)
IVI : Programa Preservación Fertilidad.
E2 medio ciclos sin femara 1073.7 pg/ml. 1073.7 pg/ml.
E2 medio ciclos con femara 341 pg/ml.341 pg/ml.
Nº total ovocitos 18491849
PÁG.82
Nº total ovocitos 18491849
Nº total ovocitos vitrificados 1349 (72.9%)1349 (72.9%)..
Promedio ovocitos obtenidos 10.6(010.6(0--34) 34)
Promedio ovocitos vitrificados 7.7 (07.7 (0--34) 34)
Dosis Gn media diaria/total con femara 155 U / 1261 U155 U / 1261 U
Dosis Gn media diaria/total sin femara 188 U /1700 U188 U /1700 U
“El cáncer me quitó tanto, que cuando se me cuestionó “El cáncer me quitó tanto, que cuando se me cuestionó
acerca de mi fertilidad, me sentí absolutamente acerca de mi fertilidad, me sentí absolutamente
devastada. Ahora que tenemos seis embriones devastada. Ahora que tenemos seis embriones
congelados, por lo menos tenemos la esperanza de congelados, por lo menos tenemos la esperanza de
tener un hijo algún día”.tener un hijo algún día”.
PÁG.83
tener un hijo algún día”.tener un hijo algún día”.
““… … De De cualquiercualquier maneramanera no no puedopuedo imaginarimaginar lo lo queque seríasería
mi mi vidavida sisi no se me no se me hubierahubiera dado la dado la oportunidadoportunidad de de porpor lo lo
menosmenos intentarlointentarlo”.”.