Post on 02-May-2022
Siri Rostoft, overlege, professorGeriatrisk avdeling, OUS, Ullevål
Universitetet i Oslosrostoft@gmail.com
Prehabilitering – hvordan foregår det, og hva viser forskningen?
Siri Rostoft 2021
Disposisjon• Del 1 – om prehabilitering– Definisjon– Rasjonale– Hvorfor og hvordan
• Del 2 – hva viser forskningen?– Eksempler på studier– Utfordring: Pasienter som lever med skrøpelighet
• Del 3 – praktiske utfordringer– Hvorfor er ikke prehabilitering bredere implementert?
Siri Rostoft 2021
Aldri for sent ! - 100 år – 5 verdensrekorder
47
Don Pellmann
Definisjon av prehabilitering
En intervensjon som bedrer fysisk funksjonsnivå i perioden før en fysiologisk stressor
- Mest dokumentasjon for kirurgiske inngrep- Kanskje også ved medisinsk kreftbehandling og
strålebehandling?
Carli F, Charlebois P, Stein B, Feldman L, Zavorsky G, Kim DJ, et al. Randomized clinical trial of prehabilitation in colorectal surgery. Br J Surg. 2010;97(8):1187-97
Siri Rostoft 2021
Rasjonale for prehabilitering
Siri Rostoft 2021
Rasjonale for prehabilitering
• Rehabilitering først etter kirurgi – nårpasientens reserver er på sitt laveste
• Å intervenere før det kirurgiske traumet ermer effektivt
• Pasienten blir mer autonom (empowerment)
• Mer reserver vil føre til bedre resultater
Siri Rostoft 2021
MÅLSETNING MED PREHABILITERING
• Bevare funksjonsnivå etter operasjon
• Redusere komplikasjoner etter kirurgi
• Bedret livskvalitet
• Evt gjøre pasienten i stand til å tåle behandling
Siri Rostoft 2021
Kasuistikk prehabilitering
Siri Rostoft 2021
Kvinne i begynnelsen av 70-årene
• Påvist ca recti, 8-10 cm, lokalavansert sykdom. Tentativt T4aN0. Ikke fastsittende i bekkenet.
• Planlegges kirurgi og stomi
• Oppfattes skrøpelig, derfor henvist geriatrisk vurdering og optimalisering før kirurgi
Siri Rostoft 2021
Poliklinisk notat
• Sykehjem siste uker pga ankelbrudd etter fall, tidligere hjemmeboende med samboer
• Avhengig av hjelp i pADL (17/20) og iADL (30/66)
• Komorbiditet:– KOLS (få innleggelser)– HT– Ca vesica– Alkohol overforbruk
Siri Rostoft 2021
Komorbiditet forts.
• Depresjon og angst, suicidalforsøk • DVT • Trombe i M1 (okklusjon av arteria cerebri
media) 3 år siden – antatt storkarsykdom, lite cerebralt infarkt
• Ca mammae 3 år siden – trippelnegativ, mistenkt residiv nå, ikke fulgt opp kontroller
• Fall med ankelfraktur nylig
Siri Rostoft 2021
Geriatrisk vurdering
• Ganghastighet 4 m: 0.5 m/s (langsom)• SPPB 6/12 (4+2+0) (dårlig mobilitet)• Fall siste 6 mnd: 1• Gripestyrke 12.5 kg (sarkopeni)• MMSE: 28/30• Ernæring: MNA 12.5/30. Vekt 52 kg. BMI 18.5
Ned 15 kg på 2 år. Underernært• Skrøpelighetsindeks: 0.45 (alvorlig skrøpelighet)
SPPB: Short physical performace battery, MMSE: Mini mental status
MNA: Mini nutritional assessment
Prehabilitering – hva inngår?
• Individtilpasset trening– Aerob– Styrketrening
• Ernæringsoptimalisering
• Psykologisk støtte
• Røykestopp
3-4 uker før kirurgi
Siri Rostoft 2021
Siri Rostoft 2021
Merk I:All health and careprofessionals for alle tiltakene
Merk II:Supported self-management sentralt
Siri Rostoft 2021
Prehabilitering tilpasset den enkelte pasient
HVA VISER FORSKNINGEN?
Siri Rostoft 2021
Siri Rostoft 2021
Resultater
• 15 randomiserte kontrollerte studier• 457 pasienter gjennomgått prehabilitering, 450
kontroller
• Prehabilitering kan redusere postoperative komplikasjoner og kan innføres rutinemessig (OR 0.63 (0.46-0.87) for komplikasjoner, OR 0.4 (0.23-0-68) for lungekomplikasjoner)
• Ingen effekt på liggetid eller 6 minute walking test
Siri Rostoft 2021
Konklusjoner
• Prehabilitering kan redusere postoperative komplikasjoner og kan innføres rutinemessig
• En presis protokoll for prehabilitering er ikke etablert
• Det trengs flere studier for å undersøke om prehabilitering skal målrettes til ulike typer kirurgi
• Optimalisering av komorbiditet bør inngå
Siri Rostoft 2021
Siri Rostoft 2021
The effects of perioperative exercise on cancer-specific andsurgical outcomes are unknown in patients with GI cancer due tolack of studies and very low certainty of evidence
Outcomes that matter to older patients
• Sykdoms-spesifikke utfall: tid til progresjon, komplikasjoner, overlevelse
• Outcomes that matter: klare seg selv, funksjonsnivå, kognitiv funksjon, kunne gjøre en spesifikk aktivitet, symptomkontroll
• Pasientens eget liv, verdier og prioriteringer
Siri Rostoft 2020
Vår pasient…
• Var hun med i noen av disse studiene?
Siri Rostoft 2021
(2) Gap between research trials and the real world
0-18 years 18 - 64years ≥64years
Clinical Trial Population
Actual users
Why are we performing poorly?
SIOG plenary session, Milan 2016
ISACCO MONTRONI MD,PhD
!
Siri Rostoft 2021
Siri Rostoft 2021
Lever med skrøpelighet• Økt risiko for negative hendelser
• Eldre individer som har redusert evne til å svare på stress, og derfor risiko for negative utfall• Kirurgi, kjemoterapi• Kreftsykdom
• Multisystemreduksjon i reservekapasitet
• Mye “feil” med deg = mer skrøpelig (skrøpelighetsindeks)
Dent, Lancet, 2019
Siri Rostoft 2021
CONCLUSIONS In frail patients undergoing colorectal cancer resection(predominantly minimally invasive) within an enhanced recovery pathway, a multimodalprehabilitation program did not affect postoperative outcomes.
Alternative strategies shouldbe considered to optimize treatment of frail patients preoperatively.
JAMA Surgery 2020
Kommentarer Carli et al 2020
• Skrøpelig: Definert ved 2 eller flere: langsomganghastighet, redusert gripestyrke, utmattet, lavfysisk aktivitet, vekttap
• ERAS (enhanced recovery after surgery) alleredeeffektivt?
• Lav etterlevelse hadde ikke betydning• Kontrollgruppen gjennomførte rehabilitering (kun
14% fullførte)• 4-5 uker for kort tid?
Siri Rostoft 2021
Prehabilitering i praksis
Siri Rostoft 2021
Implementering av prehabilitering
• Implementeringsgrad er lav• Norge: Ahus har prehabilitering for pasienter
med kolorektal kreft, kanskje flere?• Ullevål jobber med dette for de samme
pasientene• Trengs koordinator, fysioterapeut og
ernæringsfysiolog samt lokaler• Høy entusiasme for dette i teamet
Siri Rostoft 2021
Hva trengs for at prehabilitering skal være effektivt?
• Multimodal tilnærming, strukturert trening• Tilpasset intervensjon (jmf Karlsson, Rydwik)• Litt er bedre enn ingenting • Tilleggsfokus på psykososiale aspekter,
ernæring og komorbiditet/medikamenter• Hvor mye tid trenger man?• Hvem er målgruppen?
Siri Rostoft 2021
Eksempel fra UK - POPS
• Proactive care of older people undergoingsurgery
• Geriater er involvert i hele forløpet• Erfaringer herfra: prehabilitering er ikke nok
• Stikkord: komorbiditet, polyfarmasi, kognitiv svikt, skrøpelighet og samvalg
Siri Rostoft 2021
Prehabilitering – vår pasient
• Komorbiditet – reversibilitet?• Funksjonsnivå – trening «alltid» mulig• Slutte å røyke?• Ernæringsstatus – ernæres opp (hvordan?)• Kognitiv funksjon god• Emosjonell funksjon – engstelig, nedfor
• Varighet av prehabilitering? Hvor skal det foregå?
Siri Rostoft 2021
Oppsummering
• Prehabilitering er et intuitivt konsept
• Studier tyder på effekt i utvalgte populasjoner
• Implementering er utfordrende
• Mange pågående studier
• For pasienter med komorbiditet og skrøpelighet er hele forløpet viktig
Siri Rostoft 2021