Post on 20-Jun-2022
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Quels cancers ?Registre norvégien
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pendant la grossesse
dans les mois qui suivent
0
0,1
0,2
0,3
0,4
%
JCO 2009
Masse ovarienne� Echo suspecte Torsion
� CA125>200
⇒avis spécialisé CHIR
� Imagerie : IRM
CAT� Avant 24 SA: exploration chirurgicale avec chirurgie
sans rupture, coelioscopique si la tumeur mesure moins de 5 à 6 cm de diamètre
� Si stade avancé : IMG / chimiothérapie pendant la grossesse
� Entre 24 et 32SA: laparotomie ou expectative
� Après 32SA: césarienne/accouchement voie basse et annexectomie/extempo
� Chimiothérapie après l’accouchement
Col utérin – dysplasie/cancer� Faire un frottis
� Si HSIL => colposcopie + biopsie
� Si haut grade => colposcopie entre 28 et 32 SA
� Si suspicion de cancer ou cancer stade IA: conisation
SI CANCER:
< 24 SA: traitement et interruption
24/32: expectative / chimiothérapie néoadjuvante
>32 SA: césarienne / curage et/ou colpohystérectomie
Mise en place d’une structure de coordination nationale de prise en charge
Réseau CALG
Incidence des cancers au cours de
la grossesse� Entre de 0,07% et 0,1% des femmes
� En augmentation
� Tumeurs
� gynécologiques (mammaires 500 par an),
� cutanées
� hémopathies malignes
� Nombreuses inconnues:
� ? modification du schéma ou de la stratégie thérapeutique,
� ? traitements autorisés,…
Référence
Période de
l’étude CSAGPoursuite de la grossesse Interruption Issue
Deemarsky 1981
1926-72 22 8 14 Survie inférieure en cas d’interruption
King 1985
1950-80 60 — 27 Pas de différence de survie à 5 ans
Nugent 1985
1970-80 19 Non spécifié Non spécifié Pas de différence de survie
Clark 1989
1931-85 116 21 Survie inférieure en cas d’interruption
Zemlickis 1992
1958-87 154 32 9 Pas de différence de survie
L’interruption de grossesse
Bilan d’un Cancer du Sein au Cours de la Grossesse (CSAG)� Echographie et biopsies,
� Mammographie
� Unilatérale
� Bilatérale (1 cliché oblique?)
� Radiographie pulmonaire,
� Echographie abdomino-pelvienne
� CA 15.3 : normal pendant la grossesse
Bilan � IRM
� Si nécessité, une injection de Gadolinium est envisageable selon les recommandations de la sociétéde radiologie urogénitale.
� +/- Scintigraphie osseuse
� indication pesée en fonction des bénéfices et des risques (European Association of Nuclear Medicine)
� doses reçues par le fœtus très faibles (0,0046 mGy pour un fœtus de 8SA, 0,0026 pour un fœtus de 18SA)
Chirurgie�Les questions spécifiques posées au
chirurgien:
�Possibilité de la réalisation d’une procédure du ganglion sentinelle.
�Possibilité de réalisation d’un traitement conservateur
� Quid de l’irradiation en cours de grossesse
Sentinelle� Faisabilité et risque modélisé
� Capteur sur la vessie et épigastre
� Plusieurs séries dans la littérature
� Pas de problème au moins à la naissance
� Envahissement ganglionnaire est fréquent
� Bleu
� Pas d’AMM
� Déconseillé par l’ ASCO
� CIC étendu avec mastectomie
Traitement conservateur� Le vieux dogme: la grossesse = contre-indication absolue à
la conservation mammaire. � Retard diagnostic � cancer du sein plus avancé que les patientes non enceintes� � candidates à la mastectomie.� Chirurgie plus complexe
� Quid de l’irradiation mammaire durant la grossesse ?� Le traitement conservateur est théoriquement
possible au cours de la grossesse avec une irradiation mammaire différée après l’accouchement ou en cours de grossesse au cas par cas.� Qq case reports pdt la grossesse : 0.28 Gy
Contrôle local après traitement conservateur� Annane et coll
� 16 patientes traitées pour un CS pendant la grossesse.
� 10 traitements conservateurs (mais 3 interruptions de grossesse).
� Recul médian de 87 mois: aucune récidive locale
� Pas d’ anomalie congénitale ou RCIU pour les 7 patientes qui avaient mené leur grossesse à terme.
� Toutes les patientes ont reçu leur radiothérapie après l’accouchement.
Annane K, et al. Fetal Diagn Ther 2005;20:442-4.
Questions aux oncologues ?
� FEC 50/100 ?
� Taxanes : oui/non, lequel ?
� Quelles données ? qq séries (< 100 patientes)
� Pas de toxicité avec FAC 50, l ’épirubicine est possible
� Taxanes : une vingtaine de cas: RAS (suivi ?)
� Navelbine : 6 cas
Synthèse chimiothérapie� Les recommandations
� Agents cytotoxiques aux mêmes doses que chez les femmes non enceintes.
� En France,
� il pourrait être recommandé de favoriser l’utilisation de l’épirubicine à la dose de 100mg/m²
� En cas d’échappement ou d’inefficacité des anthracyclines, l’administration de taxanes, de platines ou de navelbine en seconde intention peut être envisagée.
� Observatoire pour déterminer l’innocuité de ces thérapeutiques administrés pendant la grossesse.
Moins de 14 SA lors du diagnostic histologique
Tumeur compatible avec un traitement
conservateur
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Questions en suspend
� Le volume de distribution étant plus important chez les femmes enceintes ne les sous-traitons nous pas?
� Faut il augmenter les doses?
� Registre
� Réseau
CALG : CANCERS ASSOCIES A LA GROSSESSE
� Coordination d’un réseau national dans le cadre de l’appel d’offre INCA: Structuration nationale pour la prise en charge des cancers rares de l’adulte
� Réseau national labellisé:
INCA/CNGOF
� But : � aider à une prise en charge homogène et optimale des
patientes sur le territoire national
� soutenir les travaux cognitifs de recherche biologique autour de la thématique des cancers associés à la grossesse (pharmacocinétique, oncogenèse, registres)
Médecin / Service demandeur
Centre de coordination de la prise en charge des cancers chez les femmes enceintes
Protocoles de soins – recommandation de prise en charge
Standard – secrétariat01 56 01 60 19- cancer.grossesse@tnn.aphp.fr
Site Web www.cancer-et-grossesse.fr
Centre satelliteComité expert / organes Prise en charge selon référentiel
Médecin / Service demandeur
EnregistrementSoutien aux programmes de recherche
Collecte et envoi serum, placenta, tumeur après accord patiente
PharmacocinétiqueExemple du cancer du sein:
� FAC ou FEC à partir du 2ème trimestre
� Doxorubicine ou épirubicine ?
� 50 mg/m² ou 100 mg/m² ?
� Modifications pharmacocinétiques ?
� 3ème trimestre
� Tendance à un sous-dosage
� Peut-on augmenter les doses ?
Projet pharmacocinétique� 60 femmes (30 femmes enceintes et 30 témoins)
� Collection de sérum pour pharmacocinétique (2ème et 3ème trimestre, soit 2 prélèvements lors d’une cure soit 6 pour un profil plus précis)
� Estimation de la pharmacocinétique
� Si confirmation du sous-dosage, peut-on augmenter les doses ?
� Modèle ex-vivo et gros animal
� Coût : 150 000 €
� PlacentathèquePHRC demandé (Mir et al.)
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Épidémiologie
� 7% des cancers du sein surviennent avant 40 ans
� Grossesse après cancer du sein et cancer du sein associé à la grossesse sont des situations de plus en plus fréquentes car :
grossesses tardives
Fertilité après cancer
� Effets indésirables à long terme des traitements anti-tumoraux incluent l’insuffisance ovarienne prématurée et l’infertilité.
� Aspect souvent négligé lors de la prise en charge initiale
� Pas d’étude directe
� Marqueur utilisé : aménorrhée
Aménorrhée post-chimiothérapie
6 CMF
4 AC
6-8 FEC/FAC
4 AC4 P
4 AC4 T
6 TAC
8 5 3 1 1 1 Nombre d’études
> 40 ans
< 40 ans
100%
80%
60%
40%
20%
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Informer la patiente
� Désir de grossesse = attendre la fin de l’hormonothérapie ou accepter une petite perte de chance? � Diminution du RR de rechute Tamoxifène 5 ans: 25-30%
� Si Tamoxifène 2-3 ans seulement: 10-15% (soit une perte de la moitié du bénéfice)
� Discussion avec la patiente en matière de bénéfice/risque
JCO 2005
Cft: En cycles naturels: 0.6 embryons / femme
Préservation embryon avant chimiothérapie, Pas plus de récidive
Recommandations ASCO pour préserver la fertilité chez les patients atteints de cancerJCO Jun 2006
La survie est-elle altérée si grossesse ?
BMJ 2007
Toutes les études de cohorte ou cas-contrôle convergent…
Excès d’accouchement prématuré, de petits poids (RR 2.86), et malformations (RR 1.68)
Dalberg et al PLos Med 2006 Cohorte suédoise
Devenir de la grossesse
Avant « feu vert »� Avis spécialisé en reprenant tous les éléments du
dossier
� In situ: OK après 1 - 2 ans
� Invasif et facteurs de bon pronostic: 2-3 ans
� Invasif N- mais facteurs pronostics défavorables: 3-4 ans
� N+ ?? Si oui /4 ans
� Si grossesse survient avant et si « envisageable » pas de gain a une IVG pour …. attendre quelques mois
Dans quel cas préserver la fertilité chez le sujet jeune ?� CANCERS DU TESTICULE
� CANCERS GYNECOLOGIQUES TRAITES PAR CHIRURGIE CONSERVATRICE :
- Sein
- Ovaire : borderline, stades 1A grade 1
- Col 1A-B traités par trachélectomie
- Endomètre : hyperplasies atypiques, stades 1 grade 1
� CANCERS NON GENITAUX :
- hématologiques
- tumeurs solides non urologiques / gynécologiques
Conditions communes aux différentes méthodes de préservation de la fonction ovarienne
� Femme jeune, désireuse de grossesse,
� Perte supposée définitive des possibilités de reproduction,
� Chances de survie compatibles avec l’utilisation ultérieuredes embryons, des ovocytes, ou des ovaires préservés.
� Cancer sans micro-métastases ovariennes (risque de récidive après utilisation des prélèvements),
� Cavité utérine peu ou pas irradiée.
Critères de choix entre les différentes méthodes de préservation de la fonction ovarienne� Age de la patiente
� Vie en couple ou célibat
� Urgence de la mise en route du traitement oncologique supposé stérilisant
� Type de traitement : radio et/ou chimiothérapie
� Hormonodépendance du cancer
� Choix personnels de la patiente ou du couple
Transpo Ovaire
Congélation d’embryons
Congélation d’ovocytes
Congélation d’ovaire
AGE < 35 ANS < 40 ANS PUBERE
< 35 ANS
IMPUBERE
(enfant)
COUPLE NON OUI et STABLE NON NON
Urgence OUI 1 CYCLE FIV 1 CYCLE FIV OUI
non E2
dépendant
chirurgie
+ irradiation pelvienne
sans chimio
cycle stimulé + congélation de
plusieurs embryons
stimulation + congélation
d’ovocytes maturesOUI
E2 dépendant NON
cycle spontané + congélation d’un
embryon
antagoniste GnRH
Tamoxifène
cycle spontané + congélation d’ovocytes immatures
OUI
RESULTAT
+++
Grossesses spontanées
++
Un seul cycle de congélation
+
Un seul cycle de congélation
0
Recherche
CCPPRB
Conclusion
� En dehors des aspects techniques, de nombreux problèmes éthiques sont soulevés :
- Au moment de la découverte d’un cancer, la question de la préservation de la fertilité provoque un stresssupplémentaire chez les jeunes patients et leur famille.
- Elle leur apporte cependant l’idée d’un futur possibleà organiser avant la mise en route du traitement oncologique.
� Intérêt de centres multi-disciplinaires spécialisés pour préserver à la fois la vie et la fertilité :
- oncologues chirurgicaux, médicaux, radiothérapeutes- cliniciens et biologistes de la reproduction