Post on 04-Jun-2018
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
1/25
Laporan Kasus
Kepaniteraan Klinik Senior
Periode 28 Oktober 20132 Desember 2013
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
Disusun oleh :
Ginda Chitra Puspita, S.Ked
Viko Duvadilan Wibowo, S.Ked
Pembimbing :
dr. H. Syafruddin Yunus, Sp.S (K)
BAGIAN NEUROLOGI FK UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2013
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
2/25
I. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. PN
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Luar Kota
Agama : Islam
MRS : 28 Oktober 2013
2
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
3/25
II. ANAMNESIS (Autoanamnesis 30/10/13)
Penderita dirawat di bagian Neurologi RSMH karena
mengalami nyeri pada pinggang yang terjadi secara perlahan-lahan.
3
2 bulan sebelum
masuk rumah sakit(SMRS), penderitamengeluh mengalaminyeri di daerahpinggang. Nyeridirasakan saatpasien menggendong
anaknya
2 minggu SMRS nyeri
pinggang dirasakanmenjalar ke bokong
hingga kedua ujung kakidisertai rasa kesemutan,
terutama kaki sebelah kiri.Nyeri bersifat hilang
timbul, timbul/bertambahpada saat penderita
duduk/berdiri dan hilangsaat tidur. Penderita
mengeluh sulit berjalan.
1 Minggu SMRS nyeripinggang dirasakan makin
bertambah berat dan
dirasakan terus menerus.Penderita merasakan kakisebelah kiri terasa lemah
sehingga pasien tidakbisa berjalan. Nyeri masih
dirasakan walaupunpasien tidur. Saat pasien
batuk dan bersin nyeridirasakan bertambah.
Gangguan BAK (-),gangguan BAB (-),
penurunan berat badandrastis(-)
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
4/25
Cont....
Riwayat trauma (-), riwayat angkat
beban berat (-), riwayat batuk lama (-),
riwayat demam (-), riwayat darah tinggi (-),
riwayat kencing manis (-).
Penyakit ini diderita untuk pertama
kalinya.
4
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
5/25
II. PEMERIKSAAN FISIK (30/10/13)
Status Internus
Kesadaran : GCS = 15 (E4M6V5)
Gizi : Cukup
Suhu Badan : 36,7C Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Tekanan Darah : 100/ 60 mmHg
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
5
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
6/25
II. PEMERIKSAAN FISIK (Cont..)
Jantung : HR 78x/m, Murmur(-), Gallop(-)
Paru-paru : Ves(+)N, Ronkhi (-), Wheezing(-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba Anggota Gerak : lihat status neurologikus
Genitalia : tidak diperiksa
Status Psikiatrikus Sikap : Kooperatif Ekspresi Muka: Wajar
Perhatian : Ada Kontak Psikik : Ada
6
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
7/25
II. PEMERIKSAAN FISIK (Cont..)
Status Neurologis : Kepala : tidak ada kelainan
Leher : tidak ada kelainan
N. I : tidak ada kelainan
N. II : tidak ada kelainan
N. III, IV, VI : pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+
N. V : tidak ada kelainan
N. VII : tidak ada kelainan
N. VIII : tidak ada kelainan
N. IX, X : tidak ada kelainan N. XI : tidak ada kelainan
N. XII : tidak ada kelainan
7
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
8/25
II. PEMERIKSAAN FISIK (Cont..)
Fungsi MotorikFungsi motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri
Gerakan Cukup Cukup Kurang Kurang
Kekuatan 5 5 5 3
Tonus Normal Normal Normal
Klonus -
Refleks
fisiologis
Normal Normal
Normal
Refleks
Patologis
- - - -
8
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
9/25
II. PEMERIKSAAN FISIK (Cont..)
Fungsi sensorik : parestesi mulai dari pingganghingga ujung kaki
Fungsi vegetatif : tidak ada kelainan
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada Gejala rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Kernigs
sign (+/+)
Lasseques sign (+/+),
Gait dan keseimbangan : belum dapat dinilai
Test provokasi nyeri : Patricks sign (+/+),
Kontra Patricks sign (+/+)
VAS Score : 89
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
10/25
III. DIAGNOSIS BANDING
Suspek Hernia Nucleus Pulposus
SpondilitisTB Spondilosis Lumbalis
10
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
11/25
IV. DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinik : Low Back Pain
Diagnosis Topik : Radiks
Diagnosis Etiologi : Suspek Hernia NukleusPulposus
11
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
12/25
IV. RENCANA PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN DARAH RUTIN dan KIMIA KLINIK
BSS : 117 mg/dl Hb : 11.5 g/dl
Kolesterol total : 130 mg/dl Eritrosit : 4.500.000
Kolesterol HDL : 70 mg/dl Ht : 35vol%
Kolesterol LDL : 37 mg/dl Leukosit : 7500 /mm3Trigliserid : 145 mg/dl LED : 15 mm/jam
Natrium : 138 mEq/l Trombosit : 249.000/mm3
Kalium : 4.0 mEq/L Diff count : 0/3/2/61/26/7
Klorida : 96 mmol/L
Kalsium : 9.2 mg/dlAsam urat : 4.7 mg/dl
12
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
13/25
Rontgen Lumbo-Sakral AP/Lateral (30/10/13)
Trabekulasi dan alignment baikSub-chondral bone layer baik
Discus VL5-S1 menyempit
Osteopit (-). Fraktur (-)
Lipping VL 1-5. Fraktur (-)
Batu opaq (-)
Kesan : Susp. HNP VL5-S113
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
14/25
V. PENATALAKSANAANNon Farmakologi :
Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan
nyeri
Menghindari mengangkat beban berat dan melakukan aktivitas yang
memicu kepada nyeri pinggang
Latihan mobilisasi bertahap dengan bantuan korset
Melakukan latihan dan fisioterapi setelah nyeri pinggang sudah stabil
Farmakologi :
IVFD Nacl 0,9% gtt 20x/m
Inj. Ketorolac 3x1 amp (iv) Inj Ranitidin 3x1 amp (iv)
Vitamin B1B6B12 tab 3 x 1
Rencana Pemeriksaan : R/ MRI, R/ Fisioterapi14
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
15/25
VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia
15
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
16/25
ANALISIS KASUS
16
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
17/25
Penegakkan Diagnosis Etiologi
1. Spondilitis TBGejala dan Tanda pada Spondilitis TB
Gejala dan Tanda yang Ditemukan pada Pasien
Nyeri pinggang atau punggung yang onsetnya dapat
bersifat gradual atau mendadak. Nyeri vertebra/lokal
pada lokasi infeksi sering dijumpai dan menghilang
bila istirahat. Terdapat gejala klasik tuberkulosis
berupa penurunan berat badan, keringat malam,
demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak
menonjol. Pada awalnya terjadi nyeri radikuler yang
mengelilingi dada atau perut, kemudian diikuti
paraparesis yang lambat laun semakin memberat,
spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleksi
Babinski bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan
nyeri ketok tulang vertebra.
Nyeri pinggang bawah yang terjadi secara perlahan-lahan
makin lama makin bertambah nyeri dan dirasakan seperti
kena aliran listrik (kesemutan) menjalar dari pinggang ke
bokong sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki
Tidak ada penurunan berat badan, demam, keringat malam,
dan kakeksia. Tidak ada spastisitas, klonus, hiperrefleksia, dan
refleks patologis.
Pemeriksaan laboratorium:
Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai
leukositosis.
Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
17
S diliti TB (C t)
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
18/25
Spondilitis TB (Cont)
Pemeriksaan radiologi :
Foto polos vertebrae, ditemukan
osteoporosis, osteolitik, dan destruksi
korpus vertebrae, disertai penyempitan
diskus interverterbralis, dan mungkin
dapat ditemukan adanya massa absesparavertebral.
Pemeriksaan Rontgen Lumbo-sacral
AP/Lateral
Trabekulasi dan alignment baik
Sub-chondral bone layer baik
Discus V L5-S1 menyempit
Lipping VL1-5. Fraktur (-)
Batu opaq (-)
Jadi kemungkinan etiologi Spondilitis TB dapat disingkirkan.
18
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
19/25
2. Spondilosis Lumbalis
Gejala dan Tanda padaSpondilosislumbalis
Gejala dan Tanda yang DitemukanpadaPasien
Nyeri pinggang setempat terkadang menjalar
ke bokong dan tungkai difus
Nyeri dari pinggang menjalar dari bokong
sampai paha bagian belakang, betis dan
telapak kaki
Sifat nyeri pegal, ngilu, kaku, capek Nyeri seperti terkena aliran listrik
Awal mula timbul dan perkembangan:
Awal hanya sakit pinggang, terkadang
menjalar ke bokong dan tungkai menyerupai
ischialgia
Awal mula timbul nyeri pinggang yang
makin lama makin bertambah nyeri
dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran
listrik (kesemutan) menjalar dari pinggang ke
bokong sampai paha bagian belakang, betis
dan telapak kaki
Faktor yang membangkitkan sakit pinggang
saat menggerakkan pinggang setelah berdiam
dalam sikap duduk atau baring
Faktor yang membangkitkan sakit pinggang
saat mengangkat beban berat, aktivitas,
mengedan, batuk, berjalan
19
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
20/25
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
21/25
3. Hernia Nukleus Pulposus
Gejala dan Tanda pada
HNP
Gejala dan Tanda yang Ditemukan
pada Pasien
Nyeri pinggang setempat atau difus.
Nyeri pinggang yang onsetnya perlahan-lahan
Diperhebat oleh aktivitas/pengerahan tenaga serta
mengedan, batuk atau bersin.
Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidakterkena dengan tungkai yang sakit difleksikan.
Sering terdapat spasme refleks otot-otot
paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga
membuat penderita tidak dapat berdiri tegak secara
penuh. Setelah periode tertentu timbul skiatika atauiskialgia.
Penderita sering mengeluh kesemutan (parestesia)
atau baal bahkan kekuatan otot menurun sesuai
dengan distribusi persarafan yang terlibat.
Nyeri pinggang menjalar dari bokong sampai
paha bagian belakang, betis dan telapak kaki.
Nyeri pinggang dirasakan saat menggendong
anaknya menjalar ke bokong hingga kedua ujung
kaki disertai rasa kesemutan. Nyeri bersifat
hilang timbul, timbul/bertambah pada saat
penderita duduk/berdiri dan hilang saat tidur.
Penderita mengeluh sulit berjalan. 1 minggu
SMRS nyeri pinggang dirasakan makin
bertambah berat terutama kaki sebelah kiridandirasakan terus menerus sehingga penderita
tidak dapat berjalan. Nyeri masih dirasakan
walaupun pasien tidur. Saat pasien batuk dan
bersin nyeri dirasakan bertambah.
21
H i N kl P l (C t)
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
22/25
Hernia Nukleus Pulposus (Cont)
Sifat nyeri menusuk tajam seperti ngilu. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk jarum, atau nyeri seperti
ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada
kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan
meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut,
yang diringankan dengan menekuk punggung atau
duduk.
Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke bokong
hingga kedua ujung kaki disertai rasa
kesemutan. Nyeri bersifat hilang timbul,
timbul/bertambah pada saat penderita
duduk/berdiri dan hilang saat tidur.
Awal mula timbul dan perkembangan:
Awal nyeri setempat, kemudian menjalar ke
bokong, lipatan lutut, ke maleolus interna. Terjadi
unilateral kemudian menjadi bilateral.
Awal mula timbul dan perkembangan :
Awal mula timbul nyeri punggung bawah yang
makin lama makin bertambah nyeri dan lebih
lama, dirasakan seperti kena aliran listrikmenjalar dari pinggang ke bokong sampai paha
bagian belakang, betis dan telapak kaki.
22
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
23/25
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
24/25
Kesimpulan:Diagnosis etiologi dalam kasus ini adalah suspek
hernia nukleus pulposus.
24
8/13/2019 PPT HNP Ginda Viko
25/25
TERIMA KASIH
25