Posicionamiento terapéutico Superioridad y equivalentes terapéuticos

Cecilia Calvo PitaServicio de Farmacia de Atención Primaria

Dirección Asistencial Oeste

cecilia.calvo@salud.madrid.org

SUMARIO

1.Posicionamiento terapéutico: superioridad, inferioridad o equivalencia

2.Criterios para el posicionamiento terapéutico de los medicamentos

3.Documentos de posicionamiento terapéutico en cada ámbito sanitario

4.Aplicación del posicionamiento terapéutico en el hospital

En esta presentación hay diapositivas extraídas de las diferentes ediciones de los cursos de Evaluación y Selección de medicamentos de los hospitales Son Espases y Virgen del Rocío

El posicionamiento terapéutico es la toma de decisiones,

fundamentada en criterios de evidencia científica y eficiencia,

acerca del lugar que debe ocupar un medicamento dentro del esquema

terapéutico de un problema de salud específico

EFICACIASEGURIDAD

CONVENIENCIACOSTE

La evidencia científica del posicionamiento terapéutico

Criterios OMS de selección de medicamentos

Nuestro COMPARADOR es la mejor alternativa

terapéutica para la indicación clínica en la

que estamos evaluando el medicamento, ya sea

farmacológica o no

POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO¿Superioridad, inferioridad o equivalencia

frente nuestro comparador?

Contraste de hipótesis en cada uno de los tipos de ensayos

HIPÓTESIS NULA H(o)

HIPÓTESIS ALTERNATIVA H(a)

SUPERIORIDAD C=ESon iguales

E≠CSon diferentes

HIPÓTESIS NULA H(o)

HIPÓTESIS ALTERNATIVA H(a)

EQUIVALENCIA C ≠ ESon diferentes

C≈E Son equivalentes

Dunnett CW, Gent M. Biometrics 1977;33:593-602. Blackwelder WC. Control Clin Trials 1982;3:345-53.

HIPÓTESIS NULA H(o)

HIPÓTESIS ALTERNATIVA H(a)

NO-INFERIORIDAD C - E ≥ MLa diferencia es mayor de lo

aceptado

C - E < MLa diferencia está en el margen de NI

Ensayos clínicos

Superioridad SuperioridadEquivalencia/No-inferioridad

Tratamiento disponible

NadaTratamiento insuficiente

Buen tratamiento

ObjetivoDemostrar

eficaciaDemostrar mejor

eficacia/seguridad

Demostrar igual eficacia Las mejoras son en otros

aspectos (seguridad, conveniencia)

Comparador PlaceboOtros tratamientos

(no necesariamente la mejor alternativa)

Tratamiento estándar

Delgado O, Puigventós F, Pinteño M, Ventayol P. Equivalencia Terapéutica: Concepto y niveles de evidencia. Med Clin 2007;129:736-45.

¿Superioridad, no inferioridad o equivalencia?*

*Asumimos que hablamos de ensayos clínicos de eficacia, que son los más habituales

Superioridad

Valor deltaumbral de equivalencia, umbral de inferioridad

•Máxima diferencia entre los tratamientos que vamos a considerar clínicamente irrelevante

•Delta no es un valor único: es un intervalo que queda definido entre dos límites: 1 y 2 (en ensayos de equivalencia)

•Se establece al inicio del estudio

•Requiere debate, consenso clínico y aprobación por parte de las Agencias Reguladoras

Cuando la diferencia (de eficacia)* entre ambos tratamientos está dentro de un

margen preestablecido que se considera clínicamente irrelevante

¿Cuándo existe equivalencia terapéutica entre dos medicamentos?

*Los ensayos clínicos generalmente están orientados a la eficacia, pero también podrían ser diferencias en seguridad e incluso en conveniencia (cumplimiento terapéutico).

Ventaja del tenofovir sobre estavudina: una administración diaria

Equivalencia

¿Cuándo se puede decir que un medicamento es no inferior a otro?

Cuando el medicamento no es menos eficaz que el comparador empleado

en el ensayo clínico, o mejor dicho, no es inaceptablemente menos eficaz que

el control

*Los ensayos clínicos generalmente están orientados a la eficacia, pero también podrían ser diferencias en seguridad e incluso en conveniencia (cumplimiento terapéutico).

No inferioridad

El patrón de oro para demostrar superioridad son los ensayos de superioridad que

comparen de forma directa al fármaco analizado con un comparador activo

El patrón de oro de la equivalencia terapéutica son los ensayos de equivalencia que

comparen de forma directa los fármacos para los que queremos establecer dicha propiedad

El patrón de oro para demostrar superioridad son los ensayos de superioridad que

comparen de forma directa al fármaco analizado con un comparador activo

El problema es que el

mundo de los ensayos

clínicos es un mundo

imaginario

Si no tenemos ensayo clínico comparativo, hay que buscar evidencias indirectas

Si no tenemos ensayo clínico comparativo…

¿Y si no tenemos ensayos de equivalencia?

Equivalente terapéutico

Fármaco diferente en su estructura química del original pero del que se espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos adversos similares cuando se administra a un paciente a dosis equivalentes

Equivalente terapéutico

No estoy hablando de moléculas iguales

No estoy hablando de distintas marcas de un mismo medicamento

No estoy hablando de bioequivalencia

Fármaco diferente en su estructura química del original pero del que se espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos adversos similares cuando se administra a un paciente a dosis equivalentes

Intercambio terapéutico

Intercambio terapéutico

Intercambio terapéutico

Medicamentos homólogos

Aplicación a la gestión

convenienciacoste

Criterios secundarios

eficaciaseguridad

Criterios primarios

LUGAR EN LA TERAPÉUTICA

Proceso de evaluación de medicamentos

Análisis de la información

disponible con el fin de emitir un dictamen

Valoración del balance beneficio-riesgo

Tres ejemplos de posicionamiento precoz

Mejor balance beneficio-riesgo

EFICACIA

¿Mejor balance beneficio-riesgo gracias a la seguridad?

¿Mejor conveniencia y menos costes?

Posicionamiento en la Comunidad de Madrid

Si los presupuestos

empiezan a ser cerrados….

¿Dejará de ser el coste un criterio

de selección secundario?

¿Habrá que valorar el coste de

oportunidad?

El posicionamiento terapéutico es la toma de decisiones,

fundamentada en criterios de evidencia científica y eficiencia,

acerca del lugar que debe ocupar un medicamento dentro del esquema

terapéutico de un problema de salud específico

Documentos de posicionamiento terapéutico

•Guías de práctica clínica•Guías farmacoterapéuticas•Protocolos farmacoterapéuticos•Vías clínicas•Informes-fichas de evaluación de medicamentos•Documentos de recomendaciones sobre el empleo de medicamentos (boletines farmacoterapéuticos, por ej.)•Documentos de indicadores de la calidad de la prescripción

Guías de práctica clínica

Informe del Institute of Medicine (IOM)Muchas guías, pero no todas dicen lo mismoDiferente calidad de las guías (AGREE)Recomendaciones con diferentes niveles de evidencia. Fuerza de la recomendaciónPoco habitual que realicen selección y posicionen el lugar de los medicamentos en cada supuesto concreto. Modelo “café para todos” Calidad de las guías comprometida por los conflictos de intereses de sus autores con la industria farmacéutica. Papel de las sociedades científicas

Ámbitos de prescripción en el SNS español

¿Cómo se aplica el posicionamiento terapéutico en cada ámbito de prescripción?

Selección de medicamentos en el medio hospitalario

•Pacientes hospitalizados•Hospitales de día•Pacientes externos

Comisión de Farmacia y Terapéutica

Servicio de farmacia hospitalaria

Guía Farmacoterapéutica*

*Guía de intercambio terapéutico, protocolos, listados de ATB de uso restringido….

¿Selección? de medicamentos en el medio ambulatorio

•Consultas externas•Urgencias hospitalarias (inducida)•Consultas externas

Oficina de farmacia

Todos los medicamentos financiados a cargo del SNS

( y los no financiados con 100% aportación del usuario)

Prescripción en atención primaria Prescripción externa hospitalaria

•Comisiones de uso racional de medicamentos del área sanitaria (botiquines)•Indicadores de calidad de la prescripción – Contrato Programa•Feed-back de información a los médicos sobre su propia prescripción•Sesiones farmacoterapéuticas•Boletines/hojas de evaluación de medicamentos•Entrevistas face-to-face con los prescriptores•Visado de recetas

•Visado de recetas

Promoción del URM en el medio ambulatorio

Estrategias para realizar posicionamiento terapéutico en los servicios de salud autonómicos

Estrategias para realizar posicionamiento terapéutico en los servicios de salud autonómicos

Estrategias para realizar posicionamiento terapéutico en los servicios de salud autonómicos

Estrategias para realizar posicionamiento terapéutico en los servicios de salud autonómicos

Estrategias para realizar posicionamiento terapéutico en los servicios de salud autonómicos

Estrategias para realizar posicionamiento terapéutico en los servicios de salud autonómicos

Comunidad de Madrid

Comunidad de Madrid

Comunidad de Madrid

Comunidad de Madrid

¿Y hay posicionamientos nacionales para todo el SNS?

¿Y hay posicionamientos nacionales para todo el SNS?

Comisión de Farmacia y Terapéutica

Solicitud de inclusión de un medicamento en la GFT

Dictamen respecto a la incorporación a la GFT del hospital

Informe de evaluación

A. EL FÁRMACO NO SE INCLUYE EN LA GFT por ausencia de algunos requisitos básicos A-1. NO SE INCLUYE EN LA GFT porque no es posible la evaluación por información insuficiente de la solicitud A-2. NO SE INCLUYE EN LA GFT por estar indicado en una patología que no requiere ser atendida desde la hospitalización o las Unidades de Día. B-1. NO SE INCLUYE EN LA GFT por insuficiente evidencia de que exista una mejor relación eficacia/seguridad comparada con el tratamiento actual que se realiza en el hospital

B-2. NO SE INCLUYE EN LA GFT porque la evidencia existente indica un peor perfil de eficacia/seguridad respecto al tratamiento actual que se realiza en el hospital

C-1. El medicamento es de una eficacia y seguridad comparable a las alternativas existentes para las indicaciones propuestas. Además, no aporta ninguna mejora en el perfil de coste-efectividad, ni en la organización o gestión de los servicios. Por tanto NO SE INCLUYE EN LA GFT

C-2. El medicamento es de una eficacia y seguridad comparable a las alternativas existentes para las indicaciones propuestas. Además no aporta ninguna mejora en la relación coste-efectividad. Sin embargo, se estima que su incorporación a los procedimientos de compra podría suponer ventajas en la gestión. Por tanto SE INCLUYE EN LA GUÍA COMO EQUIVALENTE TERAPÉUTICO a las opciones existentes, por lo que el fármaco concreto que existirá en cada momento será el que resulte del procedimiento público de adquisiciones

D-1. SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas

D-2. SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas y con el compromiso de reevaluación del mismo tras el periodo que la CFyT estime oportuno

E. SE INCLUYE EN LA GFT sin recomendaciones específicas

Guía para la incorporación de nuevos fármacos a la Guía Farmacoterapéutica Guía GINF versión 3.0

A. EL FÁRMACO NO SE INCLUYE EN LA GFT por ausencia de algunos requisitos básicos A-1. NO SE INCLUYE EN LA GFT porque no es posible la evaluación por información insuficiente de la solicitud A-2. NO SE INCLUYE EN LA GFT por estar indicado en una patología que no requiere ser atendida desde la hospitalización o las Unidades de Día. B-1. NO SE INCLUYE EN LA GFT por insuficiente evidencia de que exista una mejor relación eficacia/seguridad comparada con el tratamiento actual que se realiza en el hospital

B-2. NO SE INCLUYE EN LA GFT porque la evidencia existente indica un peor perfil de eficacia/seguridad respecto al tratamiento actual que se realiza en el hospital

C-1. El medicamento es de una eficacia y seguridad comparable a las alternativas existentes para las indicaciones propuestas. Además, no aporta ninguna mejora en el perfil de coste-efectividad, ni en la organización o gestión de los servicios. Por tanto NO SE INCLUYE EN LA GFT

C-2. El medicamento es de una eficacia y seguridad comparable a las alternativas existentes para las indicaciones propuestas. Además no aporta ninguna mejora en la relación coste-efectividad. Sin embargo, se estima que su incorporación a los procedimientos de compra podría suponer ventajas en la gestión. Por tanto SE INCLUYE EN LA GUÍA COMO EQUIVALENTE TERAPÉUTICO a las opciones existentes, por lo que el fármaco concreto que existirá en cada momento será el que resulte del procedimiento público de adquisiciones

D-1. SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas

D-2. SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas y con el compromiso de reevaluación del mismo tras el periodo que la CFyT estime oportuno

E. SE INCLUYE EN LA GFT sin recomendaciones específicas

Guía para la incorporación de nuevos fármacos a la Guía Farmacoterapéutica Guía GINF versión 3.0

PROTOCOLOS

Establecer mecanismos de seguimiento y control del cumplimiento de las recomendaciones del posicionamiento

terapéutico en el hospital

Sistemas de información

ConsumoPrescripción

Resultados en salud

errores de medicación

Conciliación de la medicación

Tránsitos entre niveles asistenciales

Médico de familia

Farmacéutico hospital

Intercambio terapéuticoSustitución del fármaco prescrito por uno químicamente diferente pero considerado equivalente terapéutico o mejor alternativa terapéutica en base a un protocolo previamente establecido y aceptado

Programa de intercambio terapéutico (PIT)Documento consensuado que establece directrices para la prescripción y dispensación de medicamentos susceptibles de intercambio terapéutico según la información científica disponible y basadas en un procedimiento previamente establecido

Actuaciones ligadas a la aplicación de un programa de intercambio terapéutico

•Sustitución del medicamento prescrito por la alternativa terapéutica incluida en la Guía Farmacoterapéutica, adaptando la dosis y posología

•Suspensión del tratamiento con medicamentos que no han demostrado eficacia en ensayos clínicos o que carecen de interés en pacientes hospitalizados

•Continuación de tratamientos con medicamentos que no es aconsejable modificar

Programa de intercambio terapéutico del Hospital Son Espases, 2001

No sólo de la evidencia científica viven los programas de intercambio

terapéutico

También hay que evaluarlos

¿Y en el medio ambulatorio?

¿Y en el medio ambulatorio?

¿Y en el medio ambulatorio?

Objetivos para el futuro

Avanzar en la elaboración e interpretación de las comparaciones indirectas (o investigación clínica con fondos públicos)Integrar completamente el coste efectividad y otros análisis económicos más complejosAbordar de forma global el posicionamiento terapéutico en los diferentes niveles asistenciales: atención primaria, atención especializada y atención sociosanitariaRomper con la brecha entre primaria y especializada mediante estrategias de continuidad asistencial en farmacoterapia

Gracias