นายแพทย กฤษฎ ทองบรรจบอาจารยภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม

มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ องครกษ นครนายก

A Comparative Qualitative Research Between

Chronically Ill Elders and Their Physicians towards

Polypharmacy In Family Practice

Polypharmacy in the ElderlyWhat’s the big deal?

Polypharmacy leads to:

More adverse drug reactions

Decreased adherence to drug regimens

Patient outcomes Poor quality of life

(Unnecessary) drug expense

Review Literature

ผปวยนอก หนวยตรวจเวชศาสตรครอบครว ทมอายตงแต 60 ป ขนไป

แจกแจงตามโรคหรออาการ * 10 อบดบแรก และ เพศ : พ.ศ.2550

ล าดบ

รหสโรค

โรค/อาการ ชาย หญง รวม

1 I10 Essential (primary) hypertension 6,773 13,796 20,569

2 E14 Unspecified diabetes mellitus 3,075 6,561 9,636

3 E78 Disorders of lipoprotein metabolism and other lipidaemias 2,636 6,941 9,577

4 K30 Dyspepsia 377 944 1,321

5 N40 Hyperplasia of prostate 723 0 723

6 R42 Dizziness and giddiness 221 444 665

7 M17 Gonarthrosis [arthrosis of knee] 94 392 486

8 J06 Acute upper respiratory infections of multiple and unspecified sites 105 225 330

9 I12 Hypertensive renal disease 115 209 324

10 D64 Other anaemias 65 219 284

จากจ านวนผปวย 43,936 ราย บางรายอาจมมากกวา 1 โรคหรออาการทมา : หนวยบรการขอมล งานเวชสารสนเทศ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาล

รามาธบด

ทมา : หนวยบรการขอมล งานเวชสารสนเทศ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

Inappropriate Prescribing ผปวยสงอายทมอายตงแต 65 ปขนไปทมารบบรการของแผนกผปวยนอก ภาควชา

เวชศาสตรครอบครว รพ.รามาธบด พบวามผปวยสงอายประมาณ 1 ใน 5 ของผปวยสงอายทงหมด (18.5%) ไดรบยาไมเหมาะสม ซงมแนวโนมทอาจจะเกดภาวะอนไมพงประสงคอนเนองมาจากการใชยาตามมาได ตามเกณฑของBeer’s criteria: UPDATE 2002 ( Nataya, 2005)

Drug-Related Hospital Admissions นอกจากนไดมการศกษาถง การเขารบการรกษาในโรงพยาบาลอนเนองมาจากยา

ในผปวยสงอาย แผนกอายรกรรม โรงพยาบาลรามาธบด (Sompol, 1999)

โดยศกษาผปวยทงหมด 331 คน ทเขาพกรกษาตวในหอผปวยอายรกรรม มอายเฉลย 70.4 + 7.8 ป ผปวยรอยละ 73 ไดรบยาทแพทยสงจายโดยเฉลยคนละ 4.4 ชนด

อบตการณการเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลทมสาเหตเนองมาจากยามคา รอยละ 18.1 โดยรอยละ11.2 เปนการเขาพกรกษาตวดวยปญหาของอาการไมพงประสงคจากยา และ

รอยละ 6.9 เปนปญหาความไมรวมมอในการใชยา

Patient factor

Physician factor

ค าถามของการวจยค าถามหลก มมมองของผปวยสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผรกษาตอการไดรบยาหลายชนด มความสอดคลองหรอแตกตางกนอยางไรบาง

ค าถามรอง มมมองของผปวยสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผรกษาตอสาเหตและปจจยทท าใหเกดการไดรบยาหลายชนด มความสอดคลองหรอแตกตางกนอยางไรบาง

วตถประสงคของการวจย เพอศกษาและท าความเขาใจมมมองของทงผปวยสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผรกษาทมตอการไดรบยาหลายชนด โดยเปรยบเทยบมมมองของทงสองฝาย วามความสอดคลองหรอแตกตางกนอยางไรบาง

เพอศกษาและท าความเขาใจมมมองของผปวยสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผรกษาตอสาเหตและปจจยทท าใหเกดการไดรบยาหลายชนด มความสอดคลองหรอแตกตางกนอยางไรบาง

Semi-Structure In-depth Interview

ขอบเขตการวจย ศกษากลมประชากรผปวยสงอายทมโรคเรอรงซงไดรบยาหลายชนดและแพทยผรกษา ทแผนกผปวยนอก ภาควชาเวชศาสตรครอบครว โรงพยาบาลรามาธบด มกลมตวอยางทงหมด 43 คน

ท าการเกบขอมลดวยการสมภาษณเชงลกผปวยสงอายทมโรคเรอรงซงไดรบยาหลายชนดและแพทยผรกษา ในชวงเดอน กมภาพนธ พ.ศ. 2550 – มนาคม พ.ศ. 2551

ค าจ ากดความ และค านยามศพททเกยวของ มมมอง มมมอง(Perspective) หมายถง ทศนคต ความคดเหน ความรสก

โรคเรอรง โรคเรอรง หมายถง โรคทเปนนานมากกวา 3 เดอนขนไป

ผสงอาย องคการอนามยโลกไดก าหนดวา อาย 60 ป เปนอายเรมตนของ“วยสงอาย” ในการวจยนถอเอาผปวยทมอายตงแต 60 ปขนไปซงเปนเกณฑก าหนดความเปนผสงอายของบคคลในประเทศไทย

ค าจ ากดความ และค านยามศพททเกยวของยาหลายชนด ในการวจยนหมายถง “ ยาจ านวนตงแต 5 ชนดขนไปทรบประทานโดยผปวยคนเดยวกน ”

ตารางท 1 แสดงขอมลพนฐานของกลมตวอยางผปวยสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผดแลรกษาทท าการศกษา

กลมตวอยาง ขอมลพนฐาน จ านวน (ราย)

ผปวย ชาย 9

หญง 18

รวม 27

อาย(ป) 60-69 10

70-79 13

80-89 4

รวม 27

กลมตวอยาง ขอมลพนฐาน จ านวน (ราย)

แพทย ชาย 4

หญง 12

รวม 16

อาย(ป) 20-29 7

30-39 6

40-49 1

50-59 1

> 60 1

ต าแหนง อาจารยแพทย 10

แพทยประจ าบาน 3

แพทยจาง 3

จ านวนยาทใชตอผปวย (ชนด)

จ านวนผปวย (ราย)

5 - 7 8

8 - 10 9

11 - 13 8

14 - 16 2

ตารางท 2 แสดงขอมลจ านวนการใชยาของกลมตวอยางผปวยสงอายทมโรคเรอรงทงหมด

ความเหนสอดคลอง

ยาเยอะผปวย

ยาเยอะแพทย

มมมองดานแนวคด

มมมองดานความรสก

มมมองดานพฤตกรรมการกนยา

มมมองดานความตองการ

ผปวยใหความส าคญกบอาการ แตแพทยใหความส าคญกบโรค

อาการผปวย

โรคแพทย

คกรณศกษาท 13 ผปวยรายท 13.2

พอใชแลวกมนกถกรางกายเราพอ คลายๆวาสมบรณ กนแลวบงคบใหอยได กกนตอไปเรอยๆ รสกวาทานแลวมนกหาย มนกดใจนะ กไมไดคดอะไรมากมาย คดวาถามนหายก ok ท าใหมนมก าลงใจ

แพทยรายท 13

อาว กแบบวา เหนอยต าตาวามไขมนสง และคนไขกเปนเบาหวานดวย มนก High Risk ตอ Cardio Vascular อะไรอยางน อม ถาเกดจะไมใหมนกจะกลายเปนแบบเออ เราดแลคนไขไมด ถาเกดเราไมชวยเขา Control ตรงน กบอกใหเขา Diet Control แลวมนยงไมอยตามเปาหมายทตองการอยางน กเหมอนกบ ตองชวยเขา ไมงนกจะกลายเปน กอตสาหรกษากนมาตงนาน แตวาเราไม Control ปจจยอนๆ ใหด สดทายคนไขกเปนๆ IHD อยด คนไขกเปน CVA อยด มนกแบบ ทผานมาเขาจะเกดประโยชนอะไร มนกเสยเปลา อม

ผปวยเบอกนยา แตแพทยรสกวาไดรบยาอยางนปกตดอยแลว

เบอผปวย

ปกตแพทย

ผปวยเบอกนยามากถงขนาดบนอยากตาย แตแพทยรสกวากนยาแบบนเปนเรองปกต

เบอมาก อยากตาย

ผปวยปกต

แพทย

คกรณศกษาท 15 ผปวยหญง อาย 80 ป มยาดงตอไปน

1. Atenolol(25) 1 x 1

2. Enalapril(5) 1 x 2

3. Cinnarizine 1 xprn

4. Daflon 1 x 2

5. FBC 1 x1

6. CaCO3 (1250) 1 x 1

คกรณศกษาท 15 ผปวยรายท 15

กเฉยๆ กนกวาพยายามกนไป กนมนกวาจะตาย ถงเวลา บอกไมถกเหมอนกนนะ บอกไมถกเหมอนกนหมอ ก เรากนยานด ก ยานดนะ กจะจดแจงไปเถอะ เดยวจะเปนอะไรขนมาก เอา เกดมากนใหตายไปเลย ตงกะ 70 มากนยาไมมหยดเลย คณหมอวาไง หา ลงความเหนวาเปนไง อายปานนตองกนยาอกอะ กอยากจะตาย มนตายๆซะใหรแลวรรอดไป

คกรณศกษาท 15 แพทยรายท 15

ยาประจ าเคากจะมแคยาความดน 2 ตว Atenolol กบ Enalapril ใชปะ แลวกม Ferrus sulfate กนดหนอย แคนเอง 3 ตว และก cinnarizine แคนเองทเคาชอบขอเวลาเวยนหว แตกใหไปแตละครงกไมไดเยอะนะ นดก 3 เดอน 4 เดอน กทเหลอกเปนยาไมไดซ าซอนอะไรกนตอนเปนหวดเฉย ๆ แลวคนไขกคอนขางแบบวาความจ าด ชวยเหลอตวเองไดดจดยากนเองด กไมนามปญหาในการกนยา ไมสบสนเพราะ regimen มนกไมยากน OD อะไรเนย

ตารางท 6 มมมองดานความรสก “กลว” ผลขางเคยงของการกนยาหลายชนดของกลมตวอยางผปวยสงอายทมโรคเรอรง

ผลขางเคยงของยาทผปวย “กลว”

จ านวน (ราย) n = 27

ไตเสย 6

กดกระเพาะ 4

ตบเสย 3

สะสม กลวเปนมะเรง 2

ตกคาง 1

ตกตะกอน 1

ตารางท 7 แหลงทมาขอมลของผลเสยจากการใชยา ในการกนยาหลายชนดของกลมตวอยางผปวยสงอายทมโรคเรอรง

แหลงทมาขอมลของผลเสยจากการใชยา

จ านวน (ราย) n = 27

ชาวบาน 10

โทรทศน 3

หนงสอ 2

คนในครอบครว 2

เอกสารใบก ากบยาในกลองยา 1

ตารางท 8 มมมองดานความรสกของแพทยผรกษาทมตอผปวยสงอายเมอตองกนยาหลายชนด

ความรสกของแพทยผรกษา

จ านวน (ราย) n = 16

หวงผลขางเคยงของยา

10

หวงยามปฏกรยาตอกน

8

กลวแพยา 2

ผปวยกลวเรองผลขางเคยงของการกนยาหลายชนด แตแพทยหวงเรองตองใชยาเมอมขอบงช โดยไมกลวเรองผลขางเคยงของยา

กลวผลขางเคยง

ผปวยไมกลว

ผลขางเคยง

แพทย

คกรณศกษาท 6 ผปวยหญง อาย 61 ป มยาประจ าตวดงน

1. Crestor(10) 1 x 1

2. Primaral 1 x 1

3. Clarityne 1 x 1

4. Sermion (30) 1x1

5. Serc 1 x 3

6. Sibilium 1 x hs

7. Stugeron 1 x prn

8. Cravit (500) 1 x 1

9. Centrum 1 x 1

10. Nasocort 2 x prn

11. Vit E (400 u ) 1 x 1

12. Combizym 1 x 3

13. Rivotril(2) ½ x hs

14. Zinc 1 x hs

15. Mydoclam 1 x prn

คกรณศกษาท 6 ผปวยรายท 6.1 เรองตบ เรองไต งนะ กมกลวเหมอนกน เพราะวาบางครงเนยอดทอง อาการอดขางในกกลว เพราะวา ประวต คณตา กมะเรง แมคณยายกเปนมะเรงตบ อะไรเงยคะ กกลว กปรกษาคณหมออยเรอย กลวอยกหมอสงกตองทานคะ

เคย เคยถามนานแลวคะ กกงวล แพทยบอกวาอยาไปคดอะไรมากอะไรเงย ยาบางตวเนยกคดเหมอนกน แตตองทานนะ มนตอง คอยาตวอนเนยไมเทาไหรนะ แต ยาไขมนนจะคดๆ ตลอด

คกรณศกษาท 6 แพทยรายท6 คอ ไมสนใจวาจะมคนบอกวา เอะ ท าไมใชยาเยอะจง แตทกตวทใชเนยมนอธบายได คอเราไมไดแบบใชยาโดยไมมเหตผล ยงความรมากเทาไหรเนย กอยากจะใหยาไป เพอทจะปองกนเรอง Secondary เปน Secondary prevention หลายๆ อยางดวย ไมใชดแคนวา วา You กลวเหลอเกนทใชยาเยอะ อาจารยไมกลวเรองยาเลย ถาเรารจกยา ยาเปนอาวธทดนะ

ผปวยอยากรเรองผลขางเคยงจากการใชยา แตแพทยไมไดใหความร

อยากไดความร

ผปวย

ไมไดใหความร

แพทย

คกรณศกษาท 1 ผปวยชาย อาย 65 ป มยาประจ าตว

ดงน1. Bercomin 1 x3 2. Miracid (20) 1 x 23. Clonazepam (1) 1 xhs4. Folic acid 1x15. HCTZ(50) ½ x 16. Enalapril(5) 1 x 17. M.carminative 30 cc O tid

8. Senokot 2 xhs

9. Folic a 1 x 1

10. Serc (8) 1 x 2

11. B1-6-12 1 x 2

12. Allopurinol (100) 1 x 1

13. Colchicine(0.6) 1 x 1

14. Viatril-S 1 x1

15. Arcoxia (90) 1 x 1

16. CaCO3 (1250) 1x2

ผปวยรายท 1

บางครงผมกถามหมอวาโอโห กน กนรวมกนไดเหรอเนยหลายสบ เคาบอกวาไมเปนไรเคาบอกมนตางคนตางแบบวา ไปคนละทางอะไรง คนละทางไปแลวมนจะไปคนละทาง

เออ แตกถาม สวนมากผมจะถามเรอยนะ ถามบอยวา กนยาหลายๆตว อยางหลายๆหมอนะ แลวมนจะเปนไรมย เคาบอกไมเปนไร มนไปคนละทางกน มอยบอกวา ถามนไปตรงตวยาเดยวกนละก กงดไปซะตวนงอะไรเงย เรากไมรวา ยาตวเดยวกนตวไหนบาง

ผปวยมนใจวาแพทยตองสงจายทยาไมมอนตรายให แตแพทยไมมนใจวายาอาจมอนตรายส าหรบผปวยได

ยาไมมอนตราย

ผปวยยาอาจมอนตราย

แพทย

คกรณศกษาท 4 ผปวยรายท 4

กทานมาเรอย ทานมาเรอยๆ ไมเคยคดอะไร คณหมอใหไปทานกทานตามก าหนด คณหมอกสงไป ใหทานอนนนะ ทานอนนใหหมดนะ แลวคอยมาทานอนน อะไรเงย คณหมอกสงเงย กไมจะคดอะไร คะ คณหมอใหทานกทานไปตามทสง

แพทยรายท4

Drug interaction เหรอ ไมรวามหรอเปลานะ พกไมแนใจนะไมรวา อม...กไมนามนะแตจรงๆแลว พยาบาลนาจะแบบถาหลายๆตวม drug alert แบบเออ ใช 2 ตวนคกน หมอนาจะกลบไปคดใหมอะไรอยางเงย แตวาเรากไมรไง ไมมอะ อม นาจะด เออ drug alert อะไรเงย

ผปวยมปญหากนยาไดไมถกตอง แตแพทยเขาใจวาผปวยไมมปญหาการกนยาเพราะไมบน

มปญหา การกนยา

ผปวยเขาใจวาไมม

ปญหา

แพทย

คกรณศกษาท 12 ผปวยหญง อาย 71 ป มยาประจ าตวดงน

1. Zimmex (10) 1 x hs2. Diovan(80) 1 x 13. Amlodipine (5) 1 x1 4. Aspent M 2 x 15. Viatril-S 1 x 26. Ferri-6 1 x 17. Viatril-S (500) 1 ซองละลายน า8. Cereblex(200) 1 x 1

9. B1-6-12 1 x 210. Balm11. Rulid(150) 1 x 212. Paracet (500) 2 x prn13. Bisolvon 1 x 314. Dextrometrophan 1 x 315. M.tussis จบ prn16. Mybacin อมแกเจบคอ17. Loratadine(10) 1 x 2 เชา เยน18. Ventolin ½ x 2

คกรณศกษาท 12 ผปวยรายท 12 เนยมนจะลมนะ พวกทตองกนกอนอาหาร บางทเราลม อาวลมกนยานยากอนอาหาร

พอกนปบกควาขาวเขากอนกนยากอนอาหาร ไมเคยกนครงช วโมงเลย ควาใสปากแลวกมากนขาว มนเปนอยางนจงไมคอยชอบทาน

ไดยา 3 เวลา ทหมอใหไป 3 เวลา ไมกนเลย กนควบก กนเชา เมดนง กลางวนเมดนง ตอนเยนเมดนง อนนตอนเชาไมไดกน กกนไปเลยเมดเดยว เปนอยางน อยางหมอสงครงเมด กกนเมดนง เกนไมเกนไมเหนเปนไร กนอยางน มนบบยาก แลวบางทไปหนมนกแตกเลย กเลยกนเมดนงไปเลย ไมรกนอยางนประจ า กนยา 3 เวลากกนอยางนประจ า ตอนเชาไมทานขาว กกนกลางวน 2 เมดเลยอกเมดกกนมอเยน มอเชากควบ กโดยมากไมไดกนขาว 3 เวลา

คณหมอไมเคยถามเลย ไมเคยถาม โนนไปกนขาวเชาบางทไปกน บาย 2 โมง 3 โมง กนขาวมอเชา มอเยนกลางวน ควบกนเลย กนยาควบกนเลย บางทกลมนะ

คกรณศกษาท 12 แพทยรายท12

มนก OK เปนยาทคนไขจ าเปนตองใชเหมอนกน กอยางเชนใหยา Zimmex อะไรอยางเนยกลดไขมน ใชม ยคะและก Diovan , Amlodipine ก OK เปนยาทใชได อะไรเงย

เคาไมไดบน ไมได Complain ไมไดม Complication อะไร และกดไปมนไมไดเยอะแบบจน ถงข นวาแบบ โอโห Severe รนแรง หรอเกนความจ าเปนของคนไขมาก ๆ อะไรอยางน

คกรณศกษาท 12 ผปวยหญง อาย 71 ป มยาประจ าตวดงน

1. Zimmex (10) 1 x hs2. Diovan(80) 1 x 13. Amlodipine (5) 1 x1 4. Aspent M 2 x 15. Viatril-S 1 x 26. Ferri-6 1 x 17. Viatril-S (500) 1 ซองละลายน า8. Cereblex(200) 1 x 1

9. B1-6-12 1 x 210. Balm11. Rulid(150) 1 x 212. Paracet (500) 2 x prn13. Bisolvon 1 x 314. Dextrometrophan 1 x 315. M.tussis จบ prn16. Mybacin อมแกเจบคอ17. Loratadine(10) 1 x 2 เชา เยน18. Ventolin ½ x 2

ผปวยกนยาตามแพทยสง เพราะคดวาแพทยอยากใหกนแบบเดม แพทยไมปรบยาเพราะคดวาผปวยอยากไดยาแบบเดม

กนยาเดมเพราะคดวาแพทยตองการ

ผปวย สงยาเดมเพราะคดวาผปวยตองการ

แพทย

ผปวยอยากลดยา แตแพทยอยากเพมยา

อยากลดยาผปวย

อยากเพมยาแพทย

ผปวยอยากเพมยา แตแพทยอยากลดยา

อยากเพมยาผปวย

อยากลดยาแพทย

ผปวยรสกวามคาใชจายสงจากการใชยาหลายชนด ผปวยรายท 6.1

รสก รสกแยเหมอนกน เพราะวายามนเยอะ เราทานเยอะมากเลยคะ คราวทแลวคายาตวเอง 20,000 คะ เรากตองมาเวชศาสตรครอบครวน เบกไมไดกซก 4-500 นแหละ มบางตวทเบกไมได แตถางนกเบกไดหมด คอจายตรง ถาเบกไมได ก กคงจะมปญหาเหมอนกนคะ

ตารางท 13 ประเดนเรองปจจยดานครอบครวทมผลตอการกนยาหลายชนด ในกลมตวอยางผปวยสงอายทมโรคเรอรง

ปจจยดานครอบครวจ านวนผปวย

(ราย) n = 27

ปจจยบวกชวยจดยา บอกวธกนยา เตอนใหกนยา 4

กนยาเพอไมใหเจบปวย จะไดไมเปนภาระ 2

ชวยดแลเรองสขภาพ ยา และผลขางเคยง 2

ปจจยลบท างานบาน เลยงหลาน ท าใหลมกนยา 1

ตองท างานหาเลยงตนเอง จงกนยาเพอใหท างานไหว ท าใหตองใชยาเพม 1

พอแมตองใชสทธเบกคายา ลกอยากเปลยนงานจงท าไมได 1

ดแลคนปวยในครอบครว เครยด นอนไมหลบ ท าใหตองใชยาเพม 1

หวงลกหลานตกงาน หยาราง ลกหลานทะเลาะกน ท าใหเครยด ปวดวงเวยนศรษะ นอนไมหลบ ท าใหตองใชยาเพม

2

แพทยยอมรบวา ถาเปนตนเองกไมอยากทานยาทสงใหไป

สง ยาหลายชนด

แพทยไมอยากกนยาทสงให

ถาแพทยปวย

แผนภมท 2 แสดงสาเหตและปจจยทท าใหเกดการใชยาหลายชนดของกลมตวอยาง ผปวยสงอายทท าการศกษา

ผปวยสงอาย

โรคเรอรง

ยาหลายชนด

คาใชจายเรองยา

อาการดขนอยากหาย

ประวตการเจบปวยรนแรง

คณภาพชวตดขน

อาการคงเดมหรอไมหาย

ยาสมนไพรแพทยทางเลอก

ไมอยากเปนภาระของครอบครว

อยากมชวตอยดลกหลานท างานไดตามปกต

กลวอาการก าเรบ

แผนภมท 3 แสดงสาเหตและปจจยทท าใหเกดการใชยาหลายชนด ของกลมตวอยางแพทยผรกษา

Copyright ©1997 BMJ Publishing Group Ltd.

Rochon, P. A et al. BMJ 1997;315:1096-1099

The Prescribing Cascade

Conclusion จากการวจยน สะทอนใหเหนถงปญหาจากการใชยาหลายชนดทมอยจรง โดยม

ปจจยทเกยวของ คอ มมมองทแตกตางกนระหวางผปวยสงอายและแพทย ดงนนทกษะการสอสารทดและ มประสทธภาพจะมสวนชวยใหเกดความเขาใจใน

ความเจบปวยทแทจรงของผปวย อนจะสงผลใหการดแลรกษาผปวยสงอายไมตองพบกบปญหาการใชยา “เยอะ”จนอาจเปนอนตรายตอผปวยได

Motto: อาจารย สายพณ หตถรตน