Post on 26-Jul-2018
Placenta• BASAL KURS I ULTRALJUDSDIAGNOSTIK
• BERGLIND ÁRNADÓTTIR, SPECIALISTLÄKARE CENTRUM FÖR FOSTERMEDICIN, KAROLINSKA UNIVERSITETS SJUKHUSET
Placenta
Normal /tjocklek
Placentaläget
Previa
lågtsittande
Onormal inväxt /Invasiv placenta-accreta
Vasa previa
Placenta tjocklek
Normalt =graviditetsveckan ±10mm (oftast <4cm)
Tjock placenta (placentomegaly)
Macrosomia
Hydrops
Infektioner (CMV), kromosomförändringar
Beckwith-Widemannsx (omfalocele, macroglossia, macrosomia)
Maternella faktorer (diabetes…)
Smal placenta
Membranacea
Kromosomförändringar (T18 ofl)
Infektioner
IUGR
Maternella faktorer (hypertoni, PE…)
Placentaläget
Beskriva:
Fundus
Fram/bakvägg
Höger/vänster
Placenta previa:
Placenta täcker imm (B, C)
Lågtsittande placenta (A):
Placenta sitter i nedre uterinsegmentet men täcker ej imm (<2cm från imm)
Föreliggande placenta („skålformad“) Lågtsittande bakväggsplacenta
Total placenta previa
Placenta previa
Incidens vid ca 1/200-1/300 förlossningar
1/3 tidigare snitt
Om 1 snitt → 1-4% risk
Om >3 snitt → 10% risk
Risker:
Blödning
Prematur förlossning
3x ökad risk för neonatal död
9,3% har invasiv placenta
Om previa efter 1 tidigare snitt: 25% har invasiv placenta (40% om ≥2 snitt)
Previa utan tidigare snitt: 1-4% risk
Placenta bedömning vid RUL
Om misstänkt lågt sittande placenta:
Bedömning av navelsträngsfästet (obs vasa previa)
Vaginalt ultraljud vid RUL
4% previa → ca 2% persisterar
Om placenta ej över/mot imm → avskriva!
Om placenta överlappar <15mm → 40% ej previa i fullgången tid!
Om >25mm över imm → stor risk för kvarstående previa
Om framväggsplacenta: Fråga om tidigare sectio!! Risk för invasiv placenta
”placenta migration”
Uppföljning efter RUL
Läkarbedömning v24-28 (?invasiv placenta):
„skålformad“ placenta (eller placenta som täcker imm >25mm vid
vaginalt ultraljud)
Tidigare snitt och lågtsittande framväggsplacenta/ föreliggande
Andra:
Bedömning v32
Om placenta slutar >2cm från imm: Ej behov av ytterligare kontroll
Kontroll av navelsträngsfästet! Uteslut vasa previa (color doppler)
Om fortsatt previa/lågtsittande
Uppföljning eller snitt planering
Om placenta 1-2cm från imm v36: Kan vaginal förlossning övervägas
Om placenta <1cm från imm: Stor risk för snitt
Invasiv Placenta
Invasiv placenta/accreta
Misstänka om:
Tidigare snitt och framväggsplacenta som sitter över ärret
Lågt sittande framväggsplacenta
Placenta previa
OBS! om ≥2 tidigare snitt och placenta previa: 40% risk för invasiv placenta!!
Tidigare anamnes:
upprepade uterusoperationer /skrapningar
placentalösning
Andra riskfaktorer:
IVF, ålder>35, tidigare stor PP blödning, multipariti, uterusanomalier
Invasiv placenta
Placenta lossnar ej efter partus!
Risk för massiv blödning
Hysterektomi
Morbiditet/mortalitet
Stor fördel att känna till antenatalt (enbart 30-50% kända innan!)
Förlossningsplanering
Multidisciplinärt omhändertagande (kärlkirurger, tumörkirurger, hybridsal,
blodprodukter osv)
• Lacuner
• Avsaknad „clear zone“
• Tunt myometrium (<1mm)
• Blåsväggen oregelbunden
• „Bulging“
• Hypervaskularisering
Vasa previa
Fetala kärl ”oskyddade” över imm
Fetal blödning i samband med vattenavgång
”vasa previa test”
Alltid tänka på om lågt sittande placenta!
1. Velamentös navelsträngsfäste
2. Bilobar placenta (eller mindre extralobe)
Diagnos med doppler över imm
97% överlevnad om diagnosen känd
40% överlevnad om ej känd innan
Fostervatten
Fostervatten
Vätskan flyttas fritt i 1.trimester
Urinproduktion från ca v11
Liten del från lungor, placenta
Medelvolym ca 780ml
Funktion
Skydd (rörelser, trauma, infektioner)
Värme
Lungutveckling
Näring
Fostervatten mätning
SDP (”djupaste pölen”)
>1cm bred
Ej innehållande navelsträng
Vertikalt
<2cm: oligohydramnios (<300ml)
>8cm: polyhydramnios (>2000ml)
AFI: 4 kvadranter summan
Normal : 5-25 cm
Fostervatten mätning
Cochrane analys 2008 (AFI vs SDP)
Hög och lågrisk patienter
Metoderna är likvärdiga att bedöma försämrad
perinatal outcome
Ingen skillnad i sectio, låg apgar score, lågt pH, Neo
vård
AFI hittar fler oligohydramnios
?”onödiga” induktioner
Rekommenderas användning av SDP
Polyhydramnios
Idiopatiskt 30-60%!
DM ca 25%, göra OGTT
Fetal orsak 25%
Tumörer
Esofagus/ duodenal atresia
Diafragma hernia
CNS malformationer
Immunisering
Hjärtmissbildningar/arytmier/hydrops
TTS
Osv….
Oligohydramnios
Isolerad i 40%
IUGR
Överburenhet
Vattenavgång
NSAID
Fetal
Njurmissbildningar
Posterior urethra valves
TTS
Take home message!
Placenta previa kan „migrera“ uppåt
Sällan om „skålformad“ eller om den täcker imm >25mm
Tidigare snitt ökar risken för previa och invasiv placenta
Om placenta previa + 1 tid snitt: 25% risk för invasiv placenta!
Vasa previa: (color doppler över imm, fosterpulsationer i kärlet)
Hinnfäste av navelsträngen, ofta tidigare lågtsittande/föreliggande placenta
Biplacenta
Oligohydramnios om SDP <2cm
Tänk: ?vattenavgång, ?problem med urinproduktionen
Polyhydramnios om SDP >8cm
Tänk: OGTT, problem med mag-tarm kanalen, problem med att svälja vatten