Post on 04-Apr-2015
Place de l’unité de coordination de tabacologie: comment
optimiser la prise en charge tabacologique des fumeurs
V. Boute Makota, A. Schmitt
Dr J. Perriot
TEXTES DE REFERENCE
• Loi EVIN 1991 étape historique dans la lutte contre le tabagisme
• Circulaire DH/E04 n°557 du 10/09/1996 relative à la constitution d’équipes d’alcoologie de liaison.
• Circulaire DH/E02/DGS2000/1820 du 03/04/2000 relative à la lutte contre le tabagisme dans les établissements de santé et au renforcement ou à la création de consultations hospitalières de tabacologie et d’unités de coordination de tabacologie
• Circulaire DHOS/02-DGS/SD6B 2000 460 du 08/09/2000 relative à l’organisation des soins pour les personnes ayant des conduites addictives.
• Décret de compétence infirmier du 29 /07/04
Les UCT
• Les UCT doivent répondre à un ensemble de critères définis par un cahier des charges précisés dans une circulaire (DGS/3 avril 2000).– En particulier, elles doivent organiser la PEC
et l’accompagnement des fumeurs les + dépendants, tant hospitalisés qu’en consultation externe…
– Parmi ces fumeurs se trouvent fréquemment des sujets actuellement ou antérieurement confrontés à d’autres comportements addictifs: OH, cannabis, produits psychotropes, TCA, addictions aux jeu, au sport…
– Patients souvent concernés par des facteurs de vulnérabilité psycho-sociale et/ou psychopathologique souvent cumulés, communs aux autres addictions
– Passage d’une dépendance à une autre
– Importance des polyconsommations
– Similitude de nombreux facteurs de risques
– Comorbidités fréquentes et similaires (trouble anxieux, dépressif, bipolarité….)
• La PEC du patient addict, que ce soit en tabacologie, alcoologie, addictologie, aboutit toujours à une prise en compte des 3 dimensions bio-psycho-sociale, sur un suivi long et obligatoirement pluridisciplinaire
Le risque de dépendance"La toxicomanie c'est la rencontre entre un individu, un environnement
et un produit" Claude Olievenstein
Risque de dépendance = Vulnérabilité (V) x Caractéristiques liées au produit (P) x Exposition (E)
Facteurs de vulnérabilité (et de résistance)
• facteurs génétiques
• biologiques• psychologiques • sociaux
Caractéristiques liées au produit :
• potentialités toxicomanogènes
• quantités consommées• durées de
consommation• modes de
consommation
Facteurs d'exposition
• dans une société ou une micro société donnée
V EP
Sources : Reynaud 1982
Le tabac: une addiction très fréquente
• Le tabac: la drogue la + addictive….
• Grand nombre d’expérimentateurs, d’utilisateurs occasionnels, et de personnes dépendantes
• Le tabac est « nettement la drogue qui accroche le plus… » (Marc Valleur)
• Les consommateurs ne voient pas dans le tabagisme une conduite « autodestructrice », dans laquelle le sujet chercherait la maladie ou la mort .
• « on fume comme on respire, simplement par besoin »
• Le tabac:– Dépendance très forte au sens médical:
• le tabac est devenu un besoin, et s’en priver provoque un malaise important.
• La nicotine interfère avec le système de récompense du cerveau
– N’est pas tout à fait une dépendance au sens du DSM-IV:
• la drogue ne devient pas le centre de l’existence, le sujet ne s’identifie pas forcément à sa dépendance, il reste socialisé, inséré professionnellement, père ou mère de famille, et il fume comme d’autres ne fument pas…
Le rôle des UCT
Exemple de l’UCT du CHU de Clermont-Ferrand
1. Unité Coordination de Tabacologie • Intervention en binôme (IDE / médecin
tabacologue) dans l’aide au sevrage du tabac lors de consultations externes
• Intervention dans les services de soins -auprès du personnel (info, réflexion sur le
tabagisme à l’hôpital ou sur leur tabagisme, repérage des patients fumeurs )
-auprès des patients en difficulté avec leur dépendance au tabac et relais avec les différentes structures de prises en charge de leurs commorbidités .
2. Unité Coordination de Tabacologie• Intervention dans la prise en charge de groupes
de sevrage pour le personnel hospitalier• Intervention auprès des étudiants (IFSI) et des
formations (DIU-CFPS)• Intervention dans la prévention en milieu
scolaire• Participation dans la mise en place d’actions de
sensibilisation au tabagisme (journée du 31 mai par ex)
• Poursuite de la mise en place de la charte du RHST (signée en 2004 au CHU Clt-Fd)
• Distribution d’outils
Modalités d’intervention auprès d’un patient fumeur hospitalisé
• Sur appel après repérage du patient fumeur:
- soit en urgence auprès du patient en difficulté car il est interdit de fumer à l’hôpital
- soit qu’il veut profiter de son hospitalisation pour envisager l’arrêt ou arrêter de fumer
- soit pour poursuivre un sevrage Au CHU de Clermont-Ferrand les substituts nicotiniques
sont disponibles pour les patients hospitalisés
fumeurs dépendants
OBJECTIFS
• Tous les soignants ont un rôle dans la prise en charge du tabagisme à l’hôpital Tous devraient être sensibilisés
• Repérage du patient fumeur dès son arrivée
DONNER LE CONSEIL MINIMAL systématiquement à tous les patients =
deux questions : - est ce que vous êtes fumeur ? - envisagez vous l’arrêt de votre tabagisme ? (2 à 5% d’arrêt )
Afin d’optimiser la PEC à l’hopital
– Aider au repérage des co-addictions– PEC des co-addictions et de la double
problématique alcool-tabac– Appels rapides de passage au lit du malade
pour un patient repéré en difficulté vers l’autre équipe de liaison (oh/tabac)
– Intégration rapide et prioritaire des patients difficiles aux consultations externes des uns et des autres
– Repérage des pathologies psychiatriques sous jacentes (mise en route de traitement et suivi)
Intérêt de l’UCT au sein des équipes d’addictologie
• Permet staff addicto, échanges entre professionnels – Médecin, Cadre Infirmier, IDE Tabac, IDE
Alcool, psychologue– Mise en commun
• des outils• des pratiques• interrogations communes aux patients
présentant des problèmes liés à l’alcool, au tabac, cannabis…
Ce qu’il faudrait améliorer
• Proposer aux services médico-chirurgicaux pour les patients hospitalisés une fiche commune pour repérage des comportements addictifs et facteurs de vulnérabilité
• Sensibilisation et formation des équipes • Nommer des référents tabacologie• Motiver les équipes médicales (somatiques) du CHU
à faire le travail de repérage des patients concernés par une pathologie addictive– Former des personnels relais dans chaque
service et leur donner du temps– Les former à proposer une aide sur le registre
empathique– Orienter vers les aides spécialisées pour les
patients les + dépendants
Ce qu’il faudrait améliorer
• Mettre davantage de moyens humains et matériels en commun– Psychologue commun pour approche TCC et
analytique
– Assistante sociale
– Diététicienne
– Secrétariat commun
– Kiné (approche corporelles), Sophrologue (aide à la gestion du stress)…
• Domaine de la recherche (PHRC…)
Comment optimiser la prise en charge des patients fumeurs
Situation actuelle de la lutte contre le tabagisme
• Des progrès incontestables– Plan triennal 1999-2002 de la MILDT– Plan cancer– Augmentation prix du tabac– Et dernièrement: décret applicable au 1/02/2007
→ le niveau de dissonance tabagique augmente chez les fumeurs
→ la demande d’aide augmente
Des difficultés persistantes…
• Recours au tabac à rouler qui se développe (jeunes, classes sociales les plus humbles)
• Multiplication des co-addictions• Cumulation des facteurs péjoratifs au
pronostic du sevrage: situation socio-économique précaire, troubles anxiodépressifs, pathologies somatiques associées, grossesse…
Prise en charge actuelle du sevrage tabagique
• Sevrage tabac: une offre répondant à une demande, mais changement de comportement difficile pour des patients fortement dépendants (20 à 30% des consommateurs), demandant à être médicalement assistés.
• Des progrès récents dans la PEC– Meilleure codification de l’aide à l’arrêt: suivi des
recommandations par le praticien– Des moyens dont l’efficacité est démontrée: SN,
bupropion, varénicline, TCC, groupe de sevrage…– Une alchimie de facteurs conditionne l’arrêt: nécessité
d’une PEC globale et étalée dans le temps
Prise en charge actuelle du sevrage tabagique
• Les acteurs du sevrage tabagique– Le medecin: principal intervenant
• Il organise et conduit le sevrage tabagique– Évaluation initiale de la situation (fagerstrom, Richmond ou Q
mat, HAD, Beck, Angst, Deta, Audit, CO expiré)– Sevrage proprement dit sur 3 à 6 mois– Suivi après l’arrêt: stratégies de prévention de la reprise
(développer le niveau de confiance en soi…)
• Bonne distance dans la relation tabacologie-fumeur– Soutenir et renforcer la tentative d’arrêt– Adaptation aux situations interférant avec le projet– Durée de l’intervention– Ethique dans l’aide à l’arrêt
Prise en charge actuelle du sevrage tabagique
• Les acteurs du sevrage tabagique– Autres acteurs du sevrage tabagique
• Le pharmacien d’officine– Repérage et conseil d’arrêt– Habilité à conduire une SN– Orientation vers un médecin (co dépendance, tb psy,
femmes enceintes…)
• Les acteurs du secteur paramédical– IDE et sages femmes– Psychologues et diététiciennes– Dentistes et kiné…
Comment optimiser la PEC du sevrage tabagique?
• Evaluation des pratiques des différents intervenants– Diversité des intervenants
• Distinguer les intervenants de 1ère ligne (PEC des patients les moins dépendants) et 2nde ligne (tabacologues, cs spécialisées)
– L’omnipraticien: importance de développer la formation médicale continue en tabacologie
– Autres acteurs• Pharmacien d’officine• Les spécialistes en médecine (cardio, pneumo, ORL, gynéco,
anesthésistes…)• Médecins du travail et médecins scolaires• Les acteurs du secteur paramédical
– Consultations spécialisées en tabacologie: elles devraient ne traiter que les patients les plus difficiles (éléments psychopathologiques, co-addictions…). Collaboration nécessaire avec les structures d’addictologie.
Comment optimiser la PEC du sevrage tabagique?
• Vers une meilleure coordination des soins– Développement des acquis de la lutte contre le
tabagisme– En matière de sevrage tabagique
• Améliorer l’efficacité de l’intervention• Améliorer la coordination des soins
– Chaque acteur sanitaire doit traiter la demande d’aide qui lui est faite et identifier le tabagisme
– Evaluation initiale, doit répondre à plusieurs questions (situation psychologique, niveau de dépendance, motivation, difficultés prévisibles, juger de ses propres compétences…)
– Sevrage ou orientation (courrier de liaison)• Autres solutions:
– Thérapie de groupe– Stratégies de réduction
Conclusions
• Nécessité d’une coordination des soins entre les différents acteurs
• Qualité du repérage et de l’identification des difficultés primordiale pour une orientation optimale du patient– Co-addictions (alcool, …)– Troubles psychiatriques– Maladies somatiques– …
• Le mode de fonctionnement des acteurs et/ou des équipes doit se faire de + en + dans la concertation pour des patients qui ont besoin des différentes spécialités dans leur parcours de guérison
• Savoir diriger le patient vers le professionnel adéquat en fonction des difficultés repérées